醫(yī)療質(zhì)量管理手冊范本

醫(yī)療質(zhì)里醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任：副主任：成員：質(zhì)控辦設(shè)在醫(yī)務(wù)科，主任由同志兼任科室質(zhì)控組織及組員兒科：組長：許影像科：組長：檢驗科：組長：麻醉科：組長：護理質(zhì)控：組長：藥劑科：組長：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（一）負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)和主要措施（二）協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動局（三）負(fù)責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。（四）建立修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（五）研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實施質(zhì)量考核和獎懲。（六）負(fù)責(zé)組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析和評價工作。（七）負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。（八）負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進或控制措施。（九）組織質(zhì)量教育培訓(xùn)工作的崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作。（十）委員會主任全面負(fù)責(zé)委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關(guān)工作，秘書在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負(fù)責(zé)會議的記錄和會議文件的保管，履行委員授予的其他職權(quán)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度1、全院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級負(fù)責(zé)制，醫(yī)院設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”及醫(yī)療質(zhì)量檢查小組”，業(yè)務(wù)科室成立以科主任、護士長為核心的醫(yī)療質(zhì)控小組”。2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”辦事機構(gòu)設(shè)在質(zhì)控辦，具體工作由醫(yī)務(wù)科和護理部承擔(dān)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理、資料的匯集、整理、考核評分及信息反饋工作；護理部負(fù)責(zé)護理質(zhì)量管理、資料的匯集、整理、考核評分及信息反饋工作。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃隨時研究、制定、修改、完善各科業(yè)務(wù)工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，推動醫(yī)院發(fā)展。4、委員會應(yīng)堅持原則，秉公辦事，嚴(yán)格按照各項質(zhì)量管理制度和質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真進行各項質(zhì)量檢查。5、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組進行質(zhì)量考核及其評分，必須按國家頒布的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、制度及我院制定的實施方案執(zhí)行：（1）住院部各科室執(zhí)行臨床醫(yī)療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”。（2）門診部執(zhí)行門診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”。（3）醫(yī)技科室分別執(zhí)行相應(yīng)的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn).（4）護理部分別執(zhí)行有關(guān)各項護理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)護質(zhì)量檢查每月1次，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)詳細(xì)記錄，認(rèn)真分析研究，并如實向科室反饋，必要時發(fā)出整改通知，限期糾正。7、委員會制定醫(yī)療糾紛（事故）防范措施，并督促落實。8、委員會在醫(yī)療糾紛（事故）發(fā)生后，立即啟動醫(yī)療糾紛（事故）處理方案”，要求當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員及科室按醫(yī)療過失報告制度及時上報，并組織人員現(xiàn)場進行調(diào)查及封存相關(guān)實物、病歷資料。9、委員會應(yīng)依據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)簽定結(jié)論，對發(fā)生醫(yī)療事故的責(zé)任人及相關(guān)人員進行經(jīng)濟的、行政的處理。10、每月召開醫(yī)療質(zhì)量全委擴大（科主任、護士長）會議，將該月醫(yī)療質(zhì)量檢查的情況及醫(yī)療糾紛（事故）的處理情況進行分析、總結(jié)和通報，作為該月發(fā)放效益工資的獎懲依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理等委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度傳染病登記及報告制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度查對制度醫(yī)患溝通制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照怪師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行蘭基”、三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把三基”、三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師蘭基”能力和三嚴(yán)”作風(fēng)。分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行白查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月白查白評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。醫(yī)務(wù)科工作計劃為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院的發(fā)展，特制定如下工作計劃：一、加強質(zhì)量監(jiān)督、保證措施落實到位：要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期檢查督促落實。1、每月組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)欲業(yè)醫(yī)師法》、輸血管理法》、病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》、處方管理規(guī)定》、麻醉藥品、精神藥品管理條例》等衛(wèi)生法規(guī)，使每個工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。2、每天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進行質(zhì)量大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3、將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。二、加強科研教學(xué)工作：1、每月組織2-3次業(yè)務(wù)講座，每年組織2-3次業(yè)務(wù)考試。2、兩大臨床科室年度開展1-2項新技術(shù)。3、每季度組織一次全院病歷評比活動。4、嚴(yán)把實習(xí)、進修關(guān)，加強實習(xí)、進修生的組織紀(jì)律管理。三、加強中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作：1、爭取選2-3名中青年醫(yī)師到省部級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。2、對進修后返院人員提供幫助，有目標(biāo)進行養(yǎng)。醫(yī)療質(zhì)控工作計劃根據(jù)〈浙江省二級婦幼保健機構(gòu)評審細(xì)則》，配合開展醫(yī)療機構(gòu)管理年”活動及2017年醫(yī)院管理方案的實施，特制定本工作計劃：1、成立以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管量委員會，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎懲制度，制定考評細(xì)則。2、質(zhì)量檢查采取白查與抽查，定期與不定期，重點與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次白查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。3、各科室實行院、科、醫(yī)師三級質(zhì)量管理，采用白控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎金掛鉤。4、各科質(zhì)量考核采取倒扣分形式，在當(dāng)月獎金中兌現(xiàn)，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。5、凡醫(yī)院季度檢查扣分超過70分以上的科室，扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人20%的職務(wù)津貼。6、各科室應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)和措施），如對個人進行考核，對多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處理。醫(yī)療質(zhì)量工作任務(wù)一、有全院的質(zhì)量管理方案及考核細(xì)則，定期檢查考評，獎懲落實。二、門診管理1、院有?？?，科有專室，嚴(yán)格按規(guī)定書寫門診病歷及工作日志，及時規(guī)范填寫各類報告卡并上報。2、各重點區(qū)域急診急救設(shè)施藥械齊全，多用設(shè)備狀態(tài)完好。3、值班人員固定落實，應(yīng)急能力強。三、醫(yī)療文書質(zhì)量1、門診處方合格率＞95%，門診病歷合格率＞90%。2、住院病歷甲級率＞90%,歸檔率為100%,無丙級病歷。3、各種檢查報告合格率＞98%。4、急診危重病人搶救成功率＞80%,病房危重病人搶救成功率A85%,手術(shù)前后診斷符合率＞95%,出入院診斷符合率＞90%。四、醫(yī)療安全管理1、加強全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳，制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，醫(yī)療事故防范措施落實到位，全年無醫(yī)療責(zé)任事故及一級甲等技術(shù)事故發(fā)生。2、依法執(zhí)業(yè)，按規(guī)定科目執(zhí)業(yè)，持證上崗，持證率達100%。3、嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療常規(guī)，落實技術(shù)操作規(guī)程。4、制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行到位。5、嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。6、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點病人診治制度。7、嚴(yán)格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制措施及醫(yī)療安全預(yù)警制度，有差錯事故登記統(tǒng)計分析及獎懲落實。8、有傳染病、傷害監(jiān)測、艾滋病篩查等登記報告。9、加強院內(nèi)感染管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。10、堅持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴(yán)格的，輸血談話簽字率100%,成分血使用率達90%以上。11、合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進行審核，對不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀。五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練計劃并認(rèn)真落實，理論測試與技能考核全員合格度100%。2、每月2-3次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年2-3次三基考試。防范醫(yī)療事故預(yù)案為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。一、目的：杜絕醫(yī)療隱患，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。二、預(yù)案啟動：本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理，應(yīng)常抓不懈。對手術(shù)室、婦產(chǎn)科和兒科進行重點預(yù)防。三、組織管理：我院成立以賁繼宏院長為組長的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：組長：賁繼宏副組長：蘇艷飛成員：孟憲章付艷慧許偉力付丹隋金波孫立祥；四、防范措施及職責(zé)：1、根據(jù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技和藥劑科進行質(zhì)量考核。每天進行業(yè)務(wù)查房，對急危重病人的診治工作會同科主任進行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。定期組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)牧業(yè)醫(yī)師法》、醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，同時組織科內(nèi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提高全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術(shù)水平、加強全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。2、負(fù)責(zé)全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。每日對在崗人員的院紀(jì)院規(guī)、服務(wù)態(tài)度差等進行抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對患者熱心、貼心和盡心。對服務(wù)態(tài)度差、接受患者吃請、索要病人錢物的業(yè)務(wù)人員要堅決查處。努力使醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)，減少糾紛的發(fā)生。3、負(fù)責(zé)全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。能及時為患者排憂解難，讓患者滿意，預(yù)防事故的發(fā)生。五、結(jié)果評價：院領(lǐng)導(dǎo)小組每周五，每月底和每季度對三個工作組的工作進行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生措施制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制及考核標(biāo)準(zhǔn)。處理醫(yī)療事故預(yù)案為了保護患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。一、目的：及時、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大限度保護患者的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序。二、預(yù)案的啟動：發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時即啟動本預(yù)案。三、組織設(shè)置：醫(yī)院成立以賁繼宏院長為組長的處理醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組。名單如下：組長：賁繼宏副組長:蘇艷飛成員：孟憲章付艷慧許偉力四、處理措施及職責(zé)：1、全院所有醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)向科室負(fù)責(zé)人或院領(lǐng)導(dǎo)及時報告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。2、科室負(fù)責(zé)人接到報告后立即向醫(yī)務(wù)科報告，醫(yī)務(wù)科接到報告后立即赴事故現(xiàn)場，同時向院長報告。3、醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即對醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進行調(diào)查核實，得出初步結(jié)論，同時組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，制定進一步診治方案。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對患者的損害擴大，并將調(diào)查結(jié)果及會診結(jié)果向患者家屬解釋，對有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進行封存。爭取采取合法途徑解決糾紛。4、在發(fā)生醫(yī)療事故后的6小時之內(nèi)，領(lǐng)導(dǎo)小組向縣衛(wèi)生局報告，由醫(yī)務(wù)科和護理部配合縣衛(wèi)生局相關(guān)部門作好調(diào)查取證工作。5、如可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者安全的事件，由辦公室向派出所報告。五、結(jié)果評價：對每例醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)寫出書面報告，對發(fā)生事故的原因，責(zé)任人，事故等級、處罰進行分析總結(jié)，及時整改處理預(yù)案，以防止醫(yī)務(wù)事故和再次發(fā)生醫(yī)療安全防范措施一、加強醫(yī)院管理，建立健全、落實醫(yī)院的各項規(guī)章制度（一）院級和職能部門在安全行醫(yī)及醫(yī)療質(zhì)量管理中主要起組織管理、宏觀控制與協(xié)調(diào)、指導(dǎo)作用，并以不同形式參與醫(yī)療質(zhì)量控制，院長必須堅持定期查房，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，職能部門通過日常業(yè)務(wù)活動進行質(zhì)量檢查、組織協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理計劃和標(biāo)準(zhǔn)，定期組織實施全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析，針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的缺陷和問題進行跟蹤檢查分析，并制定改進措施，不斷修改、補充、建立、健全和完善各項規(guī)章制度。（二）科室質(zhì)量控制從某種意義上講，科主任的技術(shù)和管理能力決定了該學(xué)科的質(zhì)量水平。一般業(yè)務(wù)行政職能部門沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理主要靠科室、責(zé)任在科主任，科室醫(yī)療質(zhì)量是以科主任負(fù)責(zé)制形成展開的，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的檢查評價是科主任的職責(zé)，是科主任必須投入較多的時間和精力重點抓好的經(jīng)常性工作。然而正如一個政策執(zhí)行效果的好壞，一方面取決于制定者的素質(zhì)，另一方取決于執(zhí)行者的素質(zhì)，科主任應(yīng)該嚴(yán)于律己，以身作則，帶好頭、把好關(guān)，若一個科室頻繁出現(xiàn)病人投訴、差錯甚至事故的話，科主任負(fù)有不可推卸的責(zé)任。（三）認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行、落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員崗位職責(zé)安全行醫(yī)是最基本的措施，就是嚴(yán)格格執(zhí)行、認(rèn)真落實各項規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的技術(shù)操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的有效措施。臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué)，而這些制度、職責(zé)和常規(guī)是行醫(yī)過程中不斷探索總結(jié)出來的，是用無數(shù)的生命換來的，任何人都不能按照白己的想象，白己的意志來違反這些制度、職責(zé)和常規(guī)，更不能存有僥幸心理而不嚴(yán)格執(zhí)行制度、職責(zé)和常規(guī)。1、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考核細(xì)則1）、各班醫(yī)生必須在崗在位，對病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細(xì)解釋，每班巡視病人不得少于三次。否則每例次扣款50元。2）、對門診病人及住院病人，必須按囑歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》及時書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。所有處方的書寫，必須嚴(yán)格執(zhí)行〈處方管理規(guī)定》。處罰按病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3）、一般急診病人上級醫(yī)生8小時內(nèi)查房，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。如不按時完成每例次扣款20元。4）、對新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應(yīng)記錄，巡視病人后也要及時作好病程記錄。否則每例次扣款50元。5）、住院病人血尿常規(guī)作為必查項目，其它輔助檢查按單病種需要進行，檢查結(jié)果要及時粘貼，如病人不愿檢查，應(yīng)由病人或直系親屬簽字承擔(dān)責(zé)任。否則每例次扣款50元。6）、對疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會診，并作好會診記錄。否則每例次扣款20元。7）、對會診、轉(zhuǎn)診病人要嚴(yán)格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。否則每例次扣款20元。8）、急、危重病人及特檢操作風(fēng)險意外要向病人及家屬交待清楚，履行簽字手續(xù)，必須搬動做檢查時，必須有醫(yī)護人員跟隨搶救，并作15好相關(guān)記錄。否則每例次扣款50元。9）、凡急診搶救病人及告病?；颊邞?yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科，并填寫病危通知書。否則每例次扣款10元。10）、急診病人須他科會診時，被請醫(yī)師須及時應(yīng)邀赴該急診病人所在科室，不得過份強調(diào)會診單”。否則每例次扣款10元。11）、小兒用藥應(yīng)嚴(yán)格按藥典或有據(jù)可查，不得想當(dāng)然套用成人劑量。不得過份向病人強調(diào)某種藥物的療效，用效果可能要好些”介紹為宜。應(yīng)用抗生素時，要嚴(yán)格執(zhí)行〈醫(yī)療機構(gòu)抗生素應(yīng)用指南》相關(guān)規(guī)定。否則每例次扣款20元。12）、夜班醫(yī)生應(yīng)隨叫隨到，不得以任何借口拖延，在非搶救病人時，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。否則每例次扣款20元。13）、危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。否則每例次扣款50元。14）、院外會診或請上級醫(yī)院醫(yī)師會診、手術(shù)，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科同意后方可進行。否則每例次扣款100元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。15）、凡開展新項目、新技術(shù)、新療法，必須上報醫(yī)務(wù)科審批。否則每例次扣款100元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。16）、大手術(shù)、新開展的手術(shù)、難度大的手術(shù)，均應(yīng)認(rèn)真進行術(shù)前討論，討論內(nèi)容應(yīng)認(rèn)真記錄，重大手術(shù)應(yīng)邀請有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、麻醉科及其它相關(guān)科室參加。否則每例次扣款50元。17）、藥劑人員發(fā)現(xiàn)處方用藥量用法不妥或有配伍禁忌錯誤時應(yīng)與醫(yī)16生聯(lián)系，改正后才能配方。否則每例次扣款50元。18）、實習(xí)、見習(xí)醫(yī)生開的處方，下面必須有實習(xí)生、見習(xí)醫(yī)生本人的簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發(fā)藥。實習(xí)醫(yī)生、見習(xí)醫(yī)生原則上不能書寫病歷。否則每例次扣款100元。19）、門診醫(yī)師估計病人病情需要住院或者對預(yù)后難以預(yù)料的，如病人或家屬拒絕住院，應(yīng)寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否則每例次扣款100元，所導(dǎo)致的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。20）、對醫(yī)療過程中發(fā)生的差錯事故，科內(nèi)必須作好登記并及時上報醫(yī)務(wù)科處理。否則每例次扣款20元。21）、嚴(yán)格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁非專業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)，技師只能描述掃描形態(tài)，不得下診斷。否則每例次扣款100元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。22）、不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并履行簽字手續(xù)。否則每例次扣款100元。23）、嚴(yán)格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀等工作。否則每例次扣款50元。24）、嚴(yán)格傳染病預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時限填寫傳染病、傷害監(jiān)測等報告卡，并及時上報。否則每例次扣款5元。25）、臨床工作中，要以病人為中心，滿足患者合理的服務(wù)需求，要維護患者的權(quán)利，及時與病人及家屬溝通并記好談話備忘錄，要尊重病人的知情權(quán)、隱私權(quán)及選擇權(quán)，要及時妥善處理并反饋患者的投訴。否則每例次扣款100元，所發(fā)生的一切后果由責(zé)任人承擔(dān)。26）、要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴(yán)禁開單提成、嚴(yán)禁推諉和拒診病人、嚴(yán)禁私白介紹病人到他處診治，要嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。否則每例次扣款50元。27）、未嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險相關(guān)政策所導(dǎo)致的一切損失由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。28）、科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任（包括病醫(yī)療文書書寫缺陷）或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療管理核心制度1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。(2)建立健全質(zhì)量保證體系，建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人中，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)要求和白身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，強化質(zhì)量意識，積極組織醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理活動。院、科兩級質(zhì)量管理組織定期組織活動?？瀑|(zhì)量管理小組每月進行一次白查，院質(zhì)量管理委員會每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應(yīng)的工作記錄。定期總結(jié)、報告、反饋。實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任落實，層層把關(guān)。質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入院、科兩級評審。2、門診首診負(fù)責(zé)制度首診科室是指患者來院就診的第一個科室，醫(yī)科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進行診治。如首診師經(jīng)診查患者后，判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導(dǎo)，必要時邀請他科會診或報告門診部進行疑難病會診。首診醫(yī)師邀請其他科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進行診治。病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。3、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下20達，形成一個完整的診療體系。下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親白查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，又上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅白更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。4、查對制度開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室a接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。b手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。c凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。⑺藥房a配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。b發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。輸血a血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽”一名工作時要重做1次。b發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科a采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。c檢驗時，查對試劑，項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。d檢驗后，查對目的、結(jié)果。e發(fā)報告時，查對科別、病房。放射科a檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。b療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。c發(fā)報告時，查對科別、病房。門診理療科a進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。b低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。c高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。d針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室a準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。b發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。c收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。功能檢查室(心電圖、超聲波等)a檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。b診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。c發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。5、醫(yī)師值班、交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負(fù)責(zé)制，即一線值班，二線代班，三線咨詢。值班醫(yī)師必須在上班前30min到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準(zhǔn)備。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班薄。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或聽班醫(yī)師處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅白離開，若患者病情有變化時應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。6、三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行白己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。查房頻次及時限主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院2天內(nèi)完成，對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時查房記錄。主治醫(yī)師查房對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成，每周至少2次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房，但至少不少于兩次。住院醫(yī)師對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。查房基本規(guī)范查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到白上而下逐級嚴(yán)格要求，不能越級行使權(quán)利。查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密(必須戴口罩，必要時戴手套進行操作)，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。查房內(nèi)容要求科主任、主任醫(yī)師查房應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。住院醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。7、病歷討論制度為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。病歷討論時限凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓?。疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進行1-2次。討論病歷的確定死亡患者病例。入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。患者入院后1周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。病歷討論要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。病歷討論記錄病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室囑例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況(如姓名，病歷事情等)及病例討論簡單摘要記錄在科室病例討論記錄本》中以便查閱檢索。病歷討論記錄的格式(1)討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。(2)經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。參加人員發(fā)言記錄(如實記錄)。(4)主持人對討論病例的總結(jié)。(5)記錄醫(yī)師簽名。每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。8、處方制度醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。藥劑科不得擅白修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不符合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照〈麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定辦理。一般處方以3日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當(dāng)延長為一周，但醫(yī)師必須注明理由。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價。處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以〈中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的〈中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(四)、納克(ng)為單位；容量以升、毫升(ml)為單位；國際單位(IU)、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。到期登記后由分管院長批準(zhǔn)銷毀。對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。藥劑師(藥劑士)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。9、處方權(quán)審批制度處方權(quán)的申請條件住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。處方權(quán)的申請程序由科室對醫(yī)師臨床能力進行考核，考核合格者到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取處方權(quán)審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權(quán)的意見后送醫(yī)務(wù)科審批。醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進行審驗后，在處方權(quán)審批表上蓋章，并報業(yè)務(wù)院長審批。住院醫(yī)師的處方權(quán)最終審批權(quán)在業(yè)務(wù)院長。經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部(中藥房、西藥房、病房藥房)、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。處方權(quán)的終止(1)醫(yī)師的處方權(quán)一經(jīng)批準(zhǔn)，其在院內(nèi)的處方權(quán)期限與其在醫(yī)院從事醫(yī)師工作的期限相同。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實施。10、醫(yī)囑制度(1)常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2h內(nèi)開出，主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫取銷”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應(yīng)向護理人員交代清楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。每班護理人員應(yīng)認(rèn)真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對1次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護理值班記錄上注明。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。做好記錄，及時向醫(yī)師報告。11、住院病人常規(guī)輔助檢查制度1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片(產(chǎn)科除外)、傳染病四項(HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗)。2、手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。12、會診制度1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準(zhǔn)確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加，業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)部部長作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、外院來院會診：本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務(wù)科主任或業(yè)務(wù)副院長主持。必須時，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及分管院長批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人出院會診。邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報請醫(yī)務(wù)科及主管院長同意后實施。7、院外外出會診：擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。各科室或個人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準(zhǔn)私白外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。13、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)科組織全院病歷討論，以確定診療措施。14、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。15、手術(shù)分級管理制度1、總則為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部〈醫(yī)院分級管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。各科室要組織全科人員認(rèn)真進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實〈各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅白開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。2、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍主任醫(yī)師：按各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。副主任醫(yī)師：按各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師：按各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。住院醫(yī)師：按各專業(yè)手術(shù)分類”參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)、助理醫(yī)師（醫(yī)士）:按各專業(yè)手術(shù)分類”參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)?？紤]到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。(2)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。各種原因?qū)е職莼蛑職埖??？赡芤鹚痉m紛的。同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。局風(fēng)險手術(shù)。外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按楨業(yè)醫(yī)師法》和〈醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。16、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進行。2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。固17、臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本管理辦法（制度）。1、輸血管理認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受齊齊哈爾市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)科辦理申報審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。每周一、三、五上午10點前，檢驗科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報供血計劃。2、輸血申請申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ABO血型、Rh（D）血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在輸血治療同意書》上簽字，〈輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫《宙床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請，醫(yī)務(wù)科審批同意。將〈臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。術(shù)前白身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的白身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野白身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實施?；颊哂H友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫〈患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用白身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?、受血者血樣采集與送檢住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的專用試管(試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改)，采集血樣3-4ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。4、血型檢查與交叉配血血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。受血者交叉配血試驗的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。輸血科要認(rèn)真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進行交叉配血。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。輸血科嚴(yán)格按照實驗操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。5、血液入庫、核對、貯存血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。輸血科認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。6、發(fā)血配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。血液發(fā)出后不得退回。7、輸血輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認(rèn)與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。取回的血液盡快輸用，不得擅白貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。輸血完畢，醫(yī)護人員應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。18、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：1、住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外）。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（