肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件

肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用

呼吸功能測定

呼吸生理各種疾患損害呼吸功能質(zhì)與量的評估

術(shù)前肺功能測定心肺疾患作胸部手術(shù)對呼吸功能損害提高手術(shù)安全性擴大手術(shù)指征術(shù)后療效和術(shù)后生活質(zhì)量維護肺功能肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用呼吸功能測定1肺呼吸功能測定

（一）肺容量：VC、RV、FRC、TLC、RV/TLC

肺呼吸功能測定（一）肺容量：VC、RV、FRC、T2肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件3肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件4 RV/TLC>40~50 輕度肺氣腫RV/TLC>50~60 中度肺氣腫 RV/TLC>60％ 重度肺氣腫 RV/TLC>40~50 輕度肺氣腫5（二）通氣功能

每分鐘靜息通氣量（VE）、肺泡通氣量（VA）、最大通氣量（MVV）用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1.0）、FEV1.0/FVC（FEV1.0％）

??（二）通氣功能每分鐘靜息通氣量（VE）、肺泡通氣量（VA）6肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件7肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件8肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件9（三）換氣功能1.通氣與血流比例（VA/QA）2.靜動脈分流（QS/QT）3.彌散功能（DLco）??????（三）換氣功能1.通氣與血流比例（VA/QA）??10肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件11肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件12肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件13肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件14肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件15肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件16肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件17肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件18500mlTV01”2”3”

VCFVC肺活量用力肺活量正常阻塞性肺病019二、病理生理1.早小氣道功能異常CV↑、V50↓、V25↓CLdyn↓2.累及大氣道：阻塞性通氣功能障礙

氣道阻力↑、FVC↓、FEV1.0↓、FEV1/FVC↓、MEF↓、MVV↓、RV↑RV/TLC↑

?

不同程度通氣阻塞的V－V曲線對照二、病理生理20（四）動脈血氣分析（四）動脈血氣分析21血氣指標1.氧分壓（PaO2)動脈血（肺泡氣于肺循環(huán)）靜脈血（組織與體循－組織代謝）正常值：坐位104－0.27×年齡臥位103.5－0.42×年齡呼衰急PaO2<60mmHg慢PaO2<55mmHg生命極限PaO236mmHgSaO268%

腦O2耗量46ml/分血流量620ml/分勁V、PvO220mmHgSaO232%

靜脈O2含量6.4ml％動脈血O2含量（X－6.4）×620＝46X＝13.8ml％

此時PaO236mmHgSaO268%血氣指標1.氧分壓（PaO2)動脈血（肺泡氣于肺22肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件23肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件242.血氧飽和度（

SaO2）

HbO2SaO2=

×100（Hb不包括高鐵變性血紅蛋白Hb*+HbO2

氧含量或SaO2=

×100（氧容量是Hb完全氧合后的血氧含量）

氧容量3.氧含量（CaO2）血紅蛋白結(jié)合氧量＋血漿中溶解氧〔Hb＋4O24×22393/64458=1.39]1.39×15×SaO2＋100×0.003＝21.5ml％1克Hb結(jié)合1.34－1.35mlO21.39mlO2理論值（包括高鐵Hb）4.P5037℃Ph7.4PaO240mmHgBE=0SaO250%時的氧分壓值正常值26.6mmHg判斷Hb氧離曲線位置2.血氧飽和度（SaO2）255.二氧化碳分壓（PaCO2）正常值35－45mmHg

PaCO2急>50mmHg慢>55mmHg

吸空氣PaCO280mmHgPAO2=50mmHgA－aDO215mmHg

則PaO2=35mmHg所以吸空氣PaCO2<80mmHg5.二氧化碳分壓（PaCO2）正常值35－45mmH266.pH.35－7.45pH＝6.1＋log〔HCO3－〕0.03×PaCO2

酶活動（pH6.8－7.7H+＝160－200mEq/L)(mEq/L＝10－9Eq/L1mEq＝10－3Eq/L）pH0.1血清K＋0.6mEq/LpH0.1血清K＋0.6mEq/LpHCa2＋嚴重手足抽搐

pH

O2心肌收縮力、心率紊亂、酸血癥末梢血管擴張，堿血癥末梢血管收縮pH影響O2釋放pH影響O2攝取6.pH.35－7.45pH＝6.1＋log〔27二、術(shù)前呼吸功能生理及病理生理改變的評價（一）生理性1.

年齡隨年齡上升，成年后VC下降，45y下降加快，70y下降40％

VD/VT↑、VA↓、RV↑、FRC↑、RV/TLC↑

VA=VE(1-VD/VT)

MVV 90y↓50％

Dlco ↑10y↓5～10%

PaO2 ↑10y↓2.1～4.1mmHg

心肺儲備↓、應急反應↓對缺氧、酸堿失衡耐受差咳嗽↓、纖毛運動↓、易并發(fā)呼吸道感染

???二、術(shù)前呼吸功能生理及病理生理改變的評價（一）生理性???28

2.性別呼吸循環(huán)并發(fā)癥 男>女、與吸煙有關(guān)

吸煙比不吸煙的并發(fā)癥多3倍、術(shù)前停2月上升1/4

戒煙6月與不吸煙相仿

3.肥胖限制肺擴張、↑呼吸功、超體重40％預計值60％O2↓、40％伴CO2↑、術(shù)后并發(fā)癥↑、

血容和肺動脈壓↑

2.性別29三、病理性1.呼吸系疾?。鹤枞?、限制、損害程度基本正常 輕 顯著 嚴重極嚴重

MVV（％）80～100%60~79%40~50%20~39% <20%2.心血管疾病

(1)二尖瓣病變VC（肺充血、纖維化）與心胸之比成反比CL↓（肺充血、肺纖維化）Rav↑DLco↑(肺毛細血管流量↑)術(shù)后：淤血改善VT、VC、FEV1.0↑4％、RV↑、DLco↑

(2)主動脈瓣疾病脈楔壓高者可伴VC、TLC和DLco↓

肺間質(zhì)水腫、VC與肺動脈楔壓負相關(guān)

換瓣膜后活動能力↑三、病理性30

(3)左至右分流

肺血流量↑、DLco↑、肺動脈壓逐步↑、VC、TLC逐步↓、CL↓、Rav↓、FEV1.0↓

(4)右至左分流

肺動脈高壓者 DLco正?；蚱头匪穆?lián)征 肺功能輕度↓艾斯曼格綜合征 DLco↓、肺容量偏↓

氣道輕度阻塞

FEV1.0↓、PaO2↓

(3)左至右分流31

心血管疾病：

可影響肺容量、通氣、換氣。若無肺疾病，一般能耐

受心血管手術(shù)，術(shù)后成功者肺動脈壓下降、肺循環(huán)好

轉(zhuǎn)，有利肺功能改善肺動脈狹窄者，肺血流量減少，術(shù)后解除狹窄，肺血

流突然↑，造成淤血，引起VA/Q比例失調(diào)所致缺氧，

嚴重者會致死??心血管疾?。??32三、非切除肺的胸部手術(shù)后的肺功能變化12～48h影響最大、VC↓50％、ERV↓45％、FRC↓20％、

VT↓、VD/VT↑、VA↓、PaO2↓、PaCO2↑，2周后肺功能逐

恢復麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、傷口疼痛影響咳嗽、嘆氣VT↓肺泡萎陷不張 >70y易并發(fā)肺部感染肺不張 >80y胸部手術(shù)約57％需通氣支持體外循環(huán)：血球破壞、血氣屏障、表面活性物質(zhì)↓、氧中毒26例慢阻肺（COPD）FEV1.0<50％pre，進行CAGB術(shù)、縱膈和腹部大手術(shù)，有65％術(shù)后并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，5例死亡、

7例呼衰COPDFEV1.035～49%，有24％需24h機械通氣（心血管胸部手術(shù)）所以，術(shù)前、術(shù)后應吸入支氣管擴張劑，β2激動劑（0.5％沙丁胺醇）、抗膽堿能溴化異丙托品，以保持呼吸道通暢。?三、非切除肺的胸部手術(shù)后的肺功能變化12～48h影響最大、33四、切除肺手術(shù)后的肺功能的改變

1.術(shù)后12～48h生理負擔最重2.肋骨切除，橫膈麻痹、縱膈撲動和反常呼吸3.胸腔積液、積氣影響通氣和VA/QA4.術(shù)后感染??四、切除肺手術(shù)后的肺功能的改變

1.術(shù)后12～34肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件35肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件36肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件37防治胸腹部手術(shù)呼衰機械通氣肺功能障礙,肥胖,老年(>70歲)術(shù)前適應面罩機械通氣術(shù)后支持(PSV+PEEP、Bi-CPAP）胃管引流排氣、小腸管鼻飼營養(yǎng)防治胸腹部手術(shù)呼衰機械通氣肺功能障礙,肥胖,老年(>70歲)38通過呼吸面罩蓋上的胃管通道對病人進行胃減壓或鼻飼通過呼吸面罩蓋上的胃管通道對病人進行胃減壓或鼻飼39胃管小腸管面罩機械通氣胃管小腸管面罩機械通氣40肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件41蓄電池Bi-PAP呼吸機（S/T)蓄電池42機械通氣調(diào)節(jié)原則疾病患者的壓力－容積曲線（P－V）VA與PACO2（PaCO2）關(guān)系曲線Ppeak－Ppause血紅蛋白氧解離曲線PaO2>60mmHgSaO2>90%PEEP與PEEPi機械通氣調(diào)節(jié)原則疾病患者的壓力－容積曲線（P－V）43壓力－V曲線壓力－V曲線44VA與PACO2曲線VA與PACO2曲線45肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件46肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件47氧療VA/QA(COPD,哮喘）低FiO2DLCO（肺纖維化）較高FiO2Qs/QT（肺水腫，不張，實變）高FiO2氧療VA/QA(COPD,哮喘）低FiO248肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件49肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件50肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件51實施肺開放和保護策略

肺損傷（壓力容積傷）PImax<30-35cmH2O(肺水腫、ARDS）PImax<40-45cmH2O（COPD、哮喘）Ppause<30-35cmH2O切變力適宜PEEPPEEPi主自輔通氣模式，面罩MV（氣道阻力）加不同疾病PEEPi的PEEP實施肺開放和保護策略

肺損傷（壓力容積傷）PImax<3052機械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（％）PEEPi范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纖維化11/1（100）11哮喘33/3(100)13.5-20ARDS2815/28(58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10(80)1.0-6.0其他105/10(50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導致急性呼吸衰竭者機械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（％53減少或避免機械通氣對血流動力學的影響PImax，Ppause<30-35cmH2O適宜PEEP<10-15cmH2O維持有效血容量控制補液量和速度利尿劑強心劑，升壓藥減少或避免機械通氣對血流動力學的影響PImax，P54五、術(shù)后定期肺功能維護和提高生命質(zhì)量

六、胸外科和肺功能室密切配合隨訪術(shù)后肺

功能

五、術(shù)后定期肺功能維護和提高生命質(zhì)量

六、胸外科和肺功能55加拿大重癥醫(yī)學會發(fā)布了緊急救護無創(chuàng)通氣指南：1.對于COPD迅速惡化或心源性肺水腫患者，應首選無創(chuàng)正壓通氣；2.對于心源性肺水腫患者，經(jīng)面罩CPAP與無創(chuàng)正壓通氣同樣有效；3.對于急性呼吸窘迫或低氧血癥患者，術(shù)后或存在免疫抑制時均可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣。4.在無創(chuàng)正壓通氣應用經(jīng)驗豐富的醫(yī)院，對COPD患者可考慮早期拔管以換用無創(chuàng)正壓通氣。

2011.2.14《加拿大醫(yī)學會雜志》（CMAJ）加拿大重癥醫(yī)學會發(fā)布了緊急救護無創(chuàng)通氣指南：56謝謝大家謝謝大家57肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用

呼吸功能測定

呼吸生理各種疾患損害呼吸功能質(zhì)與量的評估

術(shù)前肺功能測定心肺疾患作胸部手術(shù)對呼吸功能損害提高手術(shù)安全性擴大手術(shù)指征術(shù)后療效和術(shù)后生活質(zhì)量維護肺功能肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用呼吸功能測定58肺呼吸功能測定

（一）肺容量：VC、RV、FRC、TLC、RV/TLC

肺呼吸功能測定（一）肺容量：VC、RV、FRC、T59肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件60肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件61 RV/TLC>40~50 輕度肺氣腫RV/TLC>50~60 中度肺氣腫 RV/TLC>60％ 重度肺氣腫 RV/TLC>40~50 輕度肺氣腫62（二）通氣功能

每分鐘靜息通氣量（VE）、肺泡通氣量（VA）、最大通氣量（MVV）用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FEV1.0）、FEV1.0/FVC（FEV1.0％）

??（二）通氣功能每分鐘靜息通氣量（VE）、肺泡通氣量（VA）63肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件64肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件65肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件66（三）換氣功能1.通氣與血流比例（VA/QA）2.靜動脈分流（QS/QT）3.彌散功能（DLco）??????（三）換氣功能1.通氣與血流比例（VA/QA）??67肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件68肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件69肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件70肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件71肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件72肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件73肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件74肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件75500mlTV01”2”3”

VCFVC肺活量用力肺活量正常阻塞性肺病076二、病理生理1.早小氣道功能異常CV↑、V50↓、V25↓CLdyn↓2.累及大氣道：阻塞性通氣功能障礙

氣道阻力↑、FVC↓、FEV1.0↓、FEV1/FVC↓、MEF↓、MVV↓、RV↑RV/TLC↑

?

不同程度通氣阻塞的V－V曲線對照二、病理生理77（四）動脈血氣分析（四）動脈血氣分析78血氣指標1.氧分壓（PaO2)動脈血（肺泡氣于肺循環(huán)）靜脈血（組織與體循－組織代謝）正常值：坐位104－0.27×年齡臥位103.5－0.42×年齡呼衰急PaO2<60mmHg慢PaO2<55mmHg生命極限PaO236mmHgSaO268%

腦O2耗量46ml/分血流量620ml/分勁V、PvO220mmHgSaO232%

靜脈O2含量6.4ml％動脈血O2含量（X－6.4）×620＝46X＝13.8ml％

此時PaO236mmHgSaO268%血氣指標1.氧分壓（PaO2)動脈血（肺泡氣于肺79肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件80肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件812.血氧飽和度（

SaO2）

HbO2SaO2=

×100（Hb不包括高鐵變性血紅蛋白Hb*+HbO2

氧含量或SaO2=

×100（氧容量是Hb完全氧合后的血氧含量）

氧容量3.氧含量（CaO2）血紅蛋白結(jié)合氧量＋血漿中溶解氧〔Hb＋4O24×22393/64458=1.39]1.39×15×SaO2＋100×0.003＝21.5ml％1克Hb結(jié)合1.34－1.35mlO21.39mlO2理論值（包括高鐵Hb）4.P5037℃Ph7.4PaO240mmHgBE=0SaO250%時的氧分壓值正常值26.6mmHg判斷Hb氧離曲線位置2.血氧飽和度（SaO2）825.二氧化碳分壓（PaCO2）正常值35－45mmHg

PaCO2急>50mmHg慢>55mmHg

吸空氣PaCO280mmHgPAO2=50mmHgA－aDO215mmHg

則PaO2=35mmHg所以吸空氣PaCO2<80mmHg5.二氧化碳分壓（PaCO2）正常值35－45mmH836.pH.35－7.45pH＝6.1＋log〔HCO3－〕0.03×PaCO2

酶活動（pH6.8－7.7H+＝160－200mEq/L)(mEq/L＝10－9Eq/L1mEq＝10－3Eq/L）pH0.1血清K＋0.6mEq/LpH0.1血清K＋0.6mEq/LpHCa2＋嚴重手足抽搐

pH

O2心肌收縮力、心率紊亂、酸血癥末梢血管擴張，堿血癥末梢血管收縮pH影響O2釋放pH影響O2攝取6.pH.35－7.45pH＝6.1＋log〔84二、術(shù)前呼吸功能生理及病理生理改變的評價（一）生理性1.

年齡隨年齡上升，成年后VC下降，45y下降加快，70y下降40％

VD/VT↑、VA↓、RV↑、FRC↑、RV/TLC↑

VA=VE(1-VD/VT)

MVV 90y↓50％

Dlco ↑10y↓5～10%

PaO2 ↑10y↓2.1～4.1mmHg

心肺儲備↓、應急反應↓對缺氧、酸堿失衡耐受差咳嗽↓、纖毛運動↓、易并發(fā)呼吸道感染

???二、術(shù)前呼吸功能生理及病理生理改變的評價（一）生理性???85

2.性別呼吸循環(huán)并發(fā)癥 男>女、與吸煙有關(guān)

吸煙比不吸煙的并發(fā)癥多3倍、術(shù)前停2月上升1/4

戒煙6月與不吸煙相仿

3.肥胖限制肺擴張、↑呼吸功、超體重40％預計值60％O2↓、40％伴CO2↑、術(shù)后并發(fā)癥↑、

血容和肺動脈壓↑

2.性別86三、病理性1.呼吸系疾?。鹤枞?、限制、損害程度基本正常 輕 顯著 嚴重極嚴重

MVV（％）80～100%60~79%40~50%20~39% <20%2.心血管疾病

(1)二尖瓣病變VC（肺充血、纖維化）與心胸之比成反比CL↓（肺充血、肺纖維化）Rav↑DLco↑(肺毛細血管流量↑)術(shù)后：淤血改善VT、VC、FEV1.0↑4％、RV↑、DLco↑

(2)主動脈瓣疾病脈楔壓高者可伴VC、TLC和DLco↓

肺間質(zhì)水腫、VC與肺動脈楔壓負相關(guān)

換瓣膜后活動能力↑三、病理性87

(3)左至右分流

肺血流量↑、DLco↑、肺動脈壓逐步↑、VC、TLC逐步↓、CL↓、Rav↓、FEV1.0↓

(4)右至左分流

肺動脈高壓者 DLco正?；蚱头匪穆?lián)征 肺功能輕度↓艾斯曼格綜合征 DLco↓、肺容量偏↓

氣道輕度阻塞

FEV1.0↓、PaO2↓

(3)左至右分流88

心血管疾?。?/p>

可影響肺容量、通氣、換氣。若無肺疾病，一般能耐

受心血管手術(shù)，術(shù)后成功者肺動脈壓下降、肺循環(huán)好

轉(zhuǎn)，有利肺功能改善肺動脈狹窄者，肺血流量減少，術(shù)后解除狹窄，肺血

流突然↑，造成淤血，引起VA/Q比例失調(diào)所致缺氧，

嚴重者會致死??心血管疾?。??89三、非切除肺的胸部手術(shù)后的肺功能變化12～48h影響最大、VC↓50％、ERV↓45％、FRC↓20％、

VT↓、VD/VT↑、VA↓、PaO2↓、PaCO2↑，2周后肺功能逐

恢復麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、傷口疼痛影響咳嗽、嘆氣VT↓肺泡萎陷不張 >70y易并發(fā)肺部感染肺不張 >80y胸部手術(shù)約57％需通氣支持體外循環(huán)：血球破壞、血氣屏障、表面活性物質(zhì)↓、氧中毒26例慢阻肺（COPD）FEV1.0<50％pre，進行CAGB術(shù)、縱膈和腹部大手術(shù)，有65％術(shù)后并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，5例死亡、

7例呼衰COPDFEV1.035～49%，有24％需24h機械通氣（心血管胸部手術(shù)）所以，術(shù)前、術(shù)后應吸入支氣管擴張劑，β2激動劑（0.5％沙丁胺醇）、抗膽堿能溴化異丙托品，以保持呼吸道通暢。?三、非切除肺的胸部手術(shù)后的肺功能變化12～48h影響最大、90四、切除肺手術(shù)后的肺功能的改變

1.術(shù)后12～48h生理負擔最重2.肋骨切除，橫膈麻痹、縱膈撲動和反常呼吸3.胸腔積液、積氣影響通氣和VA/QA4.術(shù)后感染??四、切除肺手術(shù)后的肺功能的改變

1.術(shù)后12～91肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件92肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件93肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件94防治胸腹部手術(shù)呼衰機械通氣肺功能障礙,肥胖,老年(>70歲)術(shù)前適應面罩機械通氣術(shù)后支持(PSV+PEEP、Bi-CPAP）胃管引流排氣、小腸管鼻飼營養(yǎng)防治胸腹部手術(shù)呼衰機械通氣肺功能障礙,肥胖,老年(>70歲)95通過呼吸面罩蓋上的胃管通道對病人進行胃減壓或鼻飼通過呼吸面罩蓋上的胃管通道對病人進行胃減壓或鼻飼96胃管小腸管面罩機械通氣胃管小腸管面罩機械通氣97肺呼吸功能在外科手術(shù)的應用課件98蓄電池Bi-PAP呼吸機（S/T)蓄電池99機械通氣調(diào)節(jié)原則疾病患者的壓力－容積曲線