十三個(gè)核心醫(yī)療制度

十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度主講人：楊勁松一、首診負(fù)責(zé)制度

1．醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。

2．首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書(shū)寫(xiě)門(mén)(急)診病歷，做到不推不拖。

3．對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門(mén)聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。

4．對(duì)科室之間“臨界病人"應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。

一、首診負(fù)責(zé)制度

5．對(duì)于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。

6．危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取?/p>

7．凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門(mén)人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。

8．首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度1．科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次(上下午各一次)。

2．對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。

3．查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡(jiǎn)明扼要，提出需要解決的問(wèn)題，主(副)任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。

4．護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

5．查房的內(nèi)容：

(1)科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院，重危病員診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

(2)主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是對(duì)新人院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度(3)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

6、院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、分級(jí)護(hù)理制度

1．特別護(hù)理

(1)適應(yīng)對(duì)象

病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。

(2)護(hù)理內(nèi)容

①設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。

②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理錄單。

③備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。

④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。2．一級(jí)護(hù)理

(1)適應(yīng)對(duì)象

病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。

(2)護(hù)理內(nèi)容

①每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。

②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫(xiě)特別護(hù)理記錄單。

③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。

④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。

三、分級(jí)護(hù)理制度3．二級(jí)護(hù)理

(1)適應(yīng)對(duì)象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。

(2)護(hù)理內(nèi)容

①每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。

②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

三、分級(jí)護(hù)理制度4．三級(jí)護(hù)理

(1)適應(yīng)對(duì)象

輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。

(2)護(hù)理內(nèi)容

①每日兩次巡視病人，觀察病情。

②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。

三、分級(jí)護(hù)理制度四、疑難危危重病例討討論制度1．臨床病病例(臨床床病理)討討論(1)醫(yī)院應(yīng)應(yīng)選擇適當(dāng)當(dāng)?shù)脑谠?、、出院的病病例舉行定定期或不定定期的臨床床病例(臨臨床病理)討論會(huì)。。凡死亡的的病例必須須做病例討討論。(2)臨床床病例(臨臨床病理)討論會(huì)，，可以一科科舉行，也也可以幾個(gè)個(gè)科聯(lián)合舉舉行?；蚺c與病理科聯(lián)聯(lián)合舉行。。(3)每次臨床床病例(臨臨床病理)討論會(huì)時(shí)時(shí)，必須事事先做好準(zhǔn)準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)責(zé)主治的科科室應(yīng)將有有關(guān)材料加加以整理，，盡可能作作出書(shū)面摘摘要，事先先發(fā)給參加加討論人員員，預(yù)作發(fā)發(fā)言準(zhǔn)備。。四、疑難危危重病例討討論制度(4)開(kāi)會(huì)會(huì)時(shí)由主治治科的主任任或主治醫(yī)醫(yī)師主持，，負(fù)責(zé)介紹紹及解答有有關(guān)病情、、診斷、治治療等方面面的問(wèn)題并并提出分析析意見(jiàn)(病病歷由住院院醫(yī)師報(bào)告告)。會(huì)議議結(jié)束時(shí)由由主持人作作總結(jié)。(5)臨臨床病例(臨床病理理)講座會(huì)會(huì)應(yīng)有記錄錄，可以全全部或摘要要?dú)w入病歷歷內(nèi)。四、疑難危危重病例討討論制度2．出院病病例討論(1)各各科室定期期舉行出院院病例討論論會(huì)，作為為出院病歷歷歸檔的最最后審查(每月1——2次)。。(2)出院病例例討論會(huì)可可按科舉行行(由主任任主持)或或分病室(組)舉行行(由主治治醫(yī)師主持持)，經(jīng)管管的住院醫(yī)醫(yī)師和實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師參加加。(3)出院病病例討論會(huì)會(huì)對(duì)該期間間出院的病病歷依次進(jìn)進(jìn)行審查。。①①記錄錄內(nèi)容有無(wú)無(wú)錯(cuò)誤或遺遺漏；②②是否按規(guī)規(guī)律順序排排列；四、疑難危危重病例討討論制度③確定出院院診斷和治治療結(jié)果；；④④是否否存在問(wèn)題題，取得那那些經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)。(4)一般般死亡病列列可與其他他出院病例例一同討論論，但意外外死亡的病病例不論有有無(wú)醫(yī)療事事故，均應(yīng)應(yīng)單獨(dú)討論論。

3、、疑難病例例討論會(huì)：：凡遇疑難難病例，由由科主任或或主治醫(yī)師師主持，有有關(guān)人員參參加，認(rèn)真真進(jìn)行討論論，認(rèn)真進(jìn)進(jìn)行討論，，盡早明確確診斷，提提出治療方方案。五、會(huì)診制制度2．科間會(huì)會(huì)診：由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師提提出，上級(jí)級(jí)醫(yī)師同意意，并簽字字后，填寫(xiě)寫(xiě)會(huì)診單。。應(yīng)邀醫(yī)師師在兩天內(nèi)內(nèi)完成，并并寫(xiě)會(huì)診記記錄。如需需?？茣?huì)診診的病人，，可到專科科檢查，由由提出會(huì)診診科室填寫(xiě)寫(xiě)會(huì)診單，，被請(qǐng)科室室接到會(huì)診診單后，應(yīng)應(yīng)填寫(xiě)會(huì)診診人、時(shí)間間、并將附附聯(lián)交給申申請(qǐng)會(huì)診科科室。3．急診會(huì)會(huì)診：被邀邀的人員，，必須隨請(qǐng)請(qǐng)隨到。4．科內(nèi)內(nèi)會(huì)診：由由經(jīng)治醫(yī)師師或主治醫(yī)醫(yī)師提出，，科主任召召集有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員參參加。5．院內(nèi)會(huì)會(huì)診：由科科主任提出出經(jīng)醫(yī)務(wù)處處同意，并并確定會(huì)診診時(shí)間，通通知有關(guān)人人員參加，，一律由申申請(qǐng)科主任任主持，醫(yī)醫(yī)務(wù)科要有有人參加。。6．院院外會(huì)診：：本院一時(shí)時(shí)不能診治治的疑難病病例，由科科主任提出出，經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)處同意，，并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)系系，確定會(huì)會(huì)診時(shí)間。。應(yīng)邀醫(yī)院院指派科主主任或主治治醫(yī)師前往往會(huì)診，會(huì)會(huì)診申請(qǐng)科科主任主持持必要時(shí)攜攜帶病歷，，陪同病員員到院外會(huì)會(huì)診。也可可將病歷資資料、寄發(fā)發(fā)給有關(guān)單單位，進(jìn)行行書(shū)面會(huì)診診。7．．科內(nèi)、院院內(nèi)、院外外集體會(huì)診診：經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師要詳細(xì)細(xì)介紹病史史，做好會(huì)會(huì)診前的準(zhǔn)準(zhǔn)備和會(huì)診診記錄，會(huì)會(huì)診中，要要詳細(xì)檢查查，發(fā)揚(yáng)民民主，明確確提出會(huì)診診意見(jiàn)。主主持人要進(jìn)進(jìn)行小結(jié)，，認(rèn)真組織織實(shí)施。六．術(shù)前病病例討論制制度對(duì)重大、疑疑難及新開(kāi)開(kāi)展的手術(shù)術(shù)，必須進(jìn)進(jìn)行術(shù)前討討論，由科科主任或主主治醫(yī)師主主持，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師、、護(hù)士長(zhǎng)、、護(hù)士及有有關(guān)人員參參加。訂出出手術(shù)方案案，術(shù)后觀觀察事項(xiàng)、、護(hù)理要求求等。討論論情況記入入病歷。一一般手術(shù)，，也要進(jìn)行行相應(yīng)討論論七、死亡病病例討論制制度凡死亡病例例，一般應(yīng)應(yīng)在死亡之之后的一周周內(nèi)召開(kāi)，，特殊病例例應(yīng)及時(shí)討討論。尸檢檢病例，待待病理報(bào)告告后進(jìn)行，，但不遲于于二周。由由科主任主主持，醫(yī)護(hù)護(hù)和有關(guān)人人員參加，，必要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派派人參加，，討論情況況記人病例例。八、危重患患者搶救工工作制度1．各科搶搶救工作應(yīng)應(yīng)由科主任任和護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織織和指揮，，對(duì)重大搶搶救需根據(jù)據(jù)病情提出出搶救方案案，并立即即呈報(bào)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)，凡涉涉及法律規(guī)規(guī)定，要報(bào)報(bào)告有關(guān)部部門(mén)。2．搶救室室專為搶救救病員設(shè)置置，其他情情況一般不不得占用。。3．一一切搶救藥藥品、物品品、器械、、敷料力求求齊全完備備，定人保保管，定位位儲(chǔ)存，不不準(zhǔn)任意挪挪用或外借借。4．．藥品、器器械用后均均需及時(shí)清清理、消毒毒，消耗部部分應(yīng)及時(shí)時(shí)補(bǔ)充，放放回原處，，以備再用用。5．．每日核對(duì)對(duì)一次物品品，班班交交接，做到到帳物相符符。．．6．無(wú)菌物物品須注明明消毒日期期，超過(guò)一一周重新滅滅菌。八、危重患患者搶救工工作制度7．每周須須徹底清掃掃、消毒一一次，室內(nèi)內(nèi)禁止吸煙煙。8．．搶救時(shí)對(duì)對(duì)搶救人員員要按崗定定位，遵照照各種疾病病的搶救程程序進(jìn)行工工作。搶救救過(guò)程中要要嚴(yán)密觀察察病情，記記錄要及時(shí)時(shí)詳細(xì)，用用藥要準(zhǔn)確確。9．．對(duì)危急病病人就地?fù)寭尵?，待病病情穩(wěn)定后后方可移動(dòng)動(dòng)。lO．嚴(yán)格格交接班制制度和查對(duì)對(duì)制度，對(duì)對(duì)病情變化化，搶救經(jīng)經(jīng)過(guò)及各種種用藥等要要詳細(xì)交代代，所有使使用后的藥藥品安瓿，，須經(jīng)二人人核對(duì)后方方可棄去，，執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)，，應(yīng)加以復(fù)復(fù)核。11．要及及時(shí)與病人人家庭及單單位聯(lián)系。。12．．每次搶救救病員完畢畢后，要做做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論論和初步總總結(jié)。九、查對(duì)制制度1．臨床科科室(1)開(kāi)醫(yī)囑囑、處方或或進(jìn)行治療療時(shí)，應(yīng)查查對(duì)病員姓姓名、性別別、床號(hào)、、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。(2)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)進(jìn)行“三查查七對(duì)"：：擺藥后查查。服藥、、注射處置置前查；服服藥、注射射處置后查查。對(duì)床號(hào)號(hào)、姓名和和服用藥的的藥名、劑劑量、濃度度、時(shí)間、、用法。(3)清清點(diǎn)藥品時(shí)時(shí)和使用藥藥品前，要要檢查質(zhì)量量、標(biāo)簽、、失效期和和批號(hào)，如如不符合要要求，不得得使用。(4)用用藥前，注注意詢問(wèn)有有無(wú)過(guò)敏史史；使用毒毒、麻、限限劇藥時(shí)要要經(jīng)過(guò)反復(fù)復(fù)核對(duì)；靜靜脈給藥要要注意有無(wú)無(wú)變質(zhì)，瓶瓶口有無(wú)松松動(dòng)、裂縫縫；給多種種藥物時(shí)，，要注意配配伍禁忌。。九、查對(duì)制制度(5)輸血血前，需經(jīng)經(jīng)兩人查對(duì)對(duì)：①①查查采血日期期、血液有有無(wú)凝血塊塊或溶血及及瓶有無(wú)裂裂痕。②②查輸血單單位與血瓶瓶簽上供血血者姓名、、血型、血血瓶號(hào)、血血質(zhì)量是否否相符及配配血交叉報(bào)報(bào)告有無(wú)凝凝集。③③查病人床床號(hào)、姓名名、住院號(hào)號(hào)及血型。。九、查對(duì)制制度2．手術(shù)室室(1)術(shù)前準(zhǔn)備備及接病人人時(shí)，應(yīng)查查對(duì)病人科科別、床號(hào)號(hào)、姓名、、性別、年年齡、診斷斷、手術(shù)名名稱及及部位(左左右）。(2)查查手術(shù)名稱稱及配血報(bào)報(bào)告、術(shù)前前用藥、藥藥物過(guò)敏試試驗(yàn)結(jié)果等等。(3)查無(wú)菌菌包的滅菌菌指示劑，，以及手術(shù)術(shù)器械是否否齊全。(4)凡凡做體腔深深部組織手手術(shù)，要在在縫合前核核對(duì)紗墊、、紗布、縫縫針、器械械的數(shù)目是是否與術(shù)前前相符。(5)手手術(shù)取下的的標(biāo)本，應(yīng)應(yīng)由洗手護(hù)護(hù)士與手術(shù)術(shù)者核對(duì)后后，再填寫(xiě)寫(xiě)病理檢查查單送驗(yàn)。。九、查對(duì)制制度3.藥房房(1)配方時(shí)查查對(duì)處方的的內(nèi)容、藥藥物劑量、、配伍禁忌忌。(2)發(fā)藥時(shí)時(shí)，查對(duì)藥藥品、規(guī)格格、劑量、、用法與處處方內(nèi)容是是否相符；；查對(duì)標(biāo)簽簽(藥袋)與處方內(nèi)內(nèi)容是否相相符；查對(duì)對(duì)藥品有無(wú)無(wú)變質(zhì)，是是否超過(guò)有有效期；查查對(duì)姓名、、年齡、并并交代用法法及注意事事項(xiàng)。九、查對(duì)制制度4．血庫(kù)(1)血血型鑒定和和交叉配備備試驗(yàn)，兩兩人工作時(shí)時(shí)要“雙查查雙檢"，，一人工作作時(shí)要重做做一次。(2)發(fā)發(fā)血時(shí)，要要與取血人人共同查對(duì)對(duì)科別、病病房、床號(hào)號(hào)、姓名、、血型、交交叉配合試試驗(yàn)結(jié)果、、血瓶號(hào)、、采血日期期、血液質(zhì)質(zhì)量。九、查對(duì)制制度5．檢驗(yàn)科科（（1）采采取標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)科科別、床號(hào)號(hào)、姓名檢檢驗(yàn)?zāi)康??！?2)收集標(biāo)本本時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、姓姓名、性別別、聯(lián)號(hào)、、標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量。。(3)檢驗(yàn)時(shí)，，查對(duì)試劑劑、項(xiàng)目、、化驗(yàn)單與與標(biāo)本是否否相符。(4)檢檢驗(yàn)后查對(duì)對(duì)目的、結(jié)結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)科別、、病房。九、查對(duì)制制度6．病理科科(1)收集標(biāo)本本時(shí)，查對(duì)對(duì)單位、姓姓名、性別別、聯(lián)號(hào)、、標(biāo)本、固固定液。(2)制制片時(shí)，查查對(duì)編號(hào)、、標(biāo)本種類類、切片數(shù)數(shù)量和質(zhì)量量。

(3)診斷時(shí)時(shí)，查對(duì)編編號(hào)、標(biāo)本本種類、臨臨床診斷、、病理診斷斷。(4)發(fā)報(bào)告告時(shí)，查對(duì)對(duì)單位。九、查對(duì)對(duì)制度7．放射射線科(1)檢查查時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房、姓名名、年齡齡、片號(hào)號(hào)、部位位、目的的。(2)治療時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、、病房、、姓名、、部位、、條件、、時(shí)間、、角度、、劑量。。(3)發(fā)發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、、病房。。九、查對(duì)對(duì)制度8．針灸灸科及理理療(1)各種治治療時(shí)，，耷對(duì)科科別、病病房、姓姓名、部部位、種種類、劑劑量、時(shí)時(shí)間、皮皮膚。(2)低低頻治療療時(shí)，查查對(duì)極性性、電流流量、次次數(shù)。(3)高頻頻治療時(shí)時(shí)，檢查查體表、、體內(nèi)有有無(wú)金屬屬異常。。(4)針針刺治療療時(shí)，檢檢查針的的數(shù)號(hào)和和質(zhì)量，，取針時(shí)時(shí)，檢查查針數(shù)和和有無(wú)斷斷針。九、查查對(duì)制制度9．供供應(yīng)室室’’(1)準(zhǔn)準(zhǔn)備器器械包包時(shí)，，查對(duì)對(duì)品名名、數(shù)數(shù)量、、質(zhì)量量、清清潔度度。(2)發(fā)發(fā)器械械包時(shí)時(shí)，查查對(duì)品品名、、消毒毒日期期。(3)發(fā)發(fā)器械械包時(shí)時(shí)，查查數(shù)量量、質(zhì)質(zhì)量清清潔處處理情情況。。九、查查對(duì)制制度lO．．-功功能檢檢查科科(特特殊檢檢查室室)有有：心心電電圖、、腦電電圖、、B超超、超超聲心心動(dòng)、、腦血血流圖圖、肺肺血流流圖、、生理理儀、、多普普勒彩彩超、、頸顱顱腦血血流分分析儀儀一TCD、心心向量量等。。(1)檢查查時(shí)，，查對(duì)對(duì)科別別、床床號(hào)、、姓名名、性性別、、檢查查目的的。(2)診診斷時(shí)時(shí)，查查對(duì)姓姓名、、編號(hào)號(hào)、臨臨床診診斷、、檢查查結(jié)果果。(3)發(fā)發(fā)報(bào)告告時(shí)，，查對(duì)對(duì)科別別、病病房。。其他他科室室亦應(yīng)應(yīng)根據(jù)據(jù)上述述要求求精神神，制制定本本科室室的查查對(duì)制制度。。十、病病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)規(guī)范1、病病歷是是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員在在醫(yī)療療活動(dòng)動(dòng)過(guò)程程中形形成的的文字字、符符號(hào)、、圖表表、影影像、、切片片等資資料的的總和和，包包括門(mén)門(mén)(急急)診診病歷歷和住住院病病歷。。2、病病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)是是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員通通過(guò)問(wèn)問(wèn)診、、查體體、輔輔助檢檢查、、診斷斷、治治療、、護(hù)理理等醫(yī)醫(yī)療活活動(dòng)獲獲得有有關(guān)資資料，，并進(jìn)進(jìn)行歸歸納、、分析析、整整理形形成醫(yī)醫(yī)療活活動(dòng)記記錄的的行為為。3、、病病歷歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)當(dāng)客觀觀、真真實(shí)、、準(zhǔn)確確、及及時(shí)、、完整整。4、、住住院病病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)應(yīng)當(dāng)使使用藍(lán)藍(lán)黑墨墨水、、碳素素墨水水，門(mén)門(mén)(急急)診診病歷歷和需需復(fù)寫(xiě)寫(xiě)的資資料可可以使使用藍(lán)藍(lán)或黑黑色油油水的的圓珠珠筆。。十、病病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)規(guī)范5、病病歷歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用用中文文和醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)。。通用用的外外文縮縮寫(xiě)和和無(wú)正正式中中文譯譯名的的癥狀狀、體體征、、疾病病名稱稱等可可以使使用外外文。。6、病病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)應(yīng)當(dāng)文文字工工整，，字跡跡清晰晰，表表述準(zhǔn)準(zhǔn)確，，語(yǔ)句句通順順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正正確。。書(shū)寫(xiě)寫(xiě)過(guò)程程中出出現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)字時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)用用雙線線劃在在錯(cuò)字字上，，不得得采用用刮、、粘、、涂等等方法法掩蓋蓋或去去除原原來(lái)的的字跡跡。十、病病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)規(guī)范7、病病歷應(yīng)應(yīng)當(dāng)按按照規(guī)規(guī)定的的內(nèi)容容書(shū)寫(xiě)寫(xiě)，并并由相相應(yīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員簽簽名。。實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員員、試試用期期醫(yī)務(wù)務(wù)人員員書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的病病歷，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)經(jīng)過(guò)過(guò)在本本醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)合法法執(zhí)業(yè)業(yè)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員審審閱、、修改改并簽簽名。。進(jìn)進(jìn)修醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)由由接收收進(jìn)修修的醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)根根據(jù)其其勝任任本專專業(yè)工工作的的實(shí)際際情況況認(rèn)定定后書(shū)書(shū)寫(xiě)病病歷。。8、、上級(jí)級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員員有審審查修修改下下級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員書(shū)書(shū)寫(xiě)的的病歷歷的責(zé)責(zé)任。。修改改時(shí)，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)注明明修改改日期期，修修改人人員簽簽名，，并保保持原原記錄錄清楚楚、可可辨。。9、、因因搶搶救急急?；蓟颊撸?，未能能及時(shí)時(shí)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)病歷歷的，，有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員員應(yīng)當(dāng)當(dāng)在搶搶救結(jié)結(jié)束后后6個(gè)個(gè)小時(shí)時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記，，并加加以注注明。。，，十、病病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)規(guī)范10、、對(duì)對(duì)按按照有有關(guān)規(guī)規(guī)定需需取得得患者者書(shū)面面同意意方可可進(jìn)行行的醫(yī)醫(yī)療活活動(dòng)(如特特殊檢檢查、、特殊殊治療療、手手術(shù)、、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性臨臨床醫(yī)醫(yī)療等等)，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由患患者本本人簽簽署同同意書(shū)書(shū)。患患者不不具備備完全全民事事行為為能力力時(shí)，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其其法定定代理理人簽簽字；；患者者因病病無(wú)法法簽字字時(shí)，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其其近親親屬簽簽字，，沒(méi)有有近親親屬的的，由由其關(guān)關(guān)系人人簽字字；為為搶救救患者者，在在法定定代理理人或或近親親屬、、關(guān)系系人無(wú)無(wú)法及及時(shí)簽簽字的的情況況下，，可由由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)責(zé)人或或者被被授權(quán)權(quán)的負(fù)負(fù)責(zé)人人簽字字。因因?qū)崒?shí)施保保護(hù)性性醫(yī)療療措施施不宜宜向患患者說(shuō)說(shuō)明情情況的的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)將將有關(guān)關(guān)情況況通知知患者者近親親屬，，由患患者近近親屬屬簽署署同意意書(shū)，，并及及時(shí)記記錄。?；颊哒邿o(wú)近近親屬屬的或或者患患者近近親屬屬無(wú)法法簽署署同意意書(shū)的的，由由患者者的法法定代代理人人或者者關(guān)系系人簽簽署同同意書(shū)書(shū)。十一、、醫(yī)師師值班班交接接班制制度1．各各科非非辦公公時(shí)間間及假假日，，須設(shè)設(shè)有值值班醫(yī)醫(yī)師，，可根根據(jù)科科室的的大小小和床床位的的多少少單獨(dú)獨(dú)或聯(lián)聯(lián)合值值班。。2．值值班醫(yī)醫(yī)師在在每日日下班班前到到科室室，接接受各各級(jí)醫(yī)醫(yī)師交交辦的的醫(yī)療療工作作。交交接班班時(shí)，，應(yīng)巡巡視病病室，，了解解危重重病員員的情情況，，并做做好床床前交交接。。3．各各科室室醫(yī)師師應(yīng)在在下班班前將將危重重病員員的病病情和和處理理事項(xiàng)項(xiàng)記人人交班班薄，，并做做好交交班上上作。。值班班醫(yī)師師對(duì)危危重病病員應(yīng)應(yīng)作好好病程程記錄錄和醫(yī)醫(yī)療措措施記記錄，，并扼扼要記記人值值班日日志。。4．值值班醫(yī)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)各各項(xiàng)臨臨時(shí)性性醫(yī)療療工作作和病病員臨臨時(shí)情情況的的處理理；對(duì)對(duì)急診診入院院病員員及時(shí)時(shí)檢查查填寫(xiě)寫(xiě)病歷歷，給給予必必要的的醫(yī)療療處置置。十一、、醫(yī)師師值班班交接接班制制度5．值值班醫(yī)醫(yī)師遇遇有疑疑難問(wèn)問(wèn)題時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)請(qǐng)經(jīng)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或或上級(jí)級(jí)醫(yī)師師處理理。6．．值班班醫(yī)師師夜間間必須須在值值班室室留宿宿，不不得擅擅自離離開(kāi)。。護(hù)理理人員員邀請(qǐng)請(qǐng)時(shí)應(yīng)應(yīng)立即即前往往視診診。如如有事事離開(kāi)開(kāi)時(shí)，，必須須向值值班護(hù)護(hù)士說(shuō)說(shuō)明去去向。。7．值值班醫(yī)醫(yī)師不不脫離離日常常工作作。8．．每日日晨，，值班班醫(yī)師師將病病員情情況重重點(diǎn)向向主治治醫(yī)師師或主主任醫(yī)醫(yī)師報(bào)報(bào)告，，并向向經(jīng)治治醫(yī)師師交清清危重重病員員情況況及尚尚待處處理的的工作作。9、、值班班醫(yī)師師與接接班醫(yī)醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行交交接班班時(shí)，，實(shí)行行雙簽簽字制制度。。十二、、手術(shù)術(shù)分級(jí)級(jí)管理理制度度根據(jù)國(guó)國(guó)務(wù)院院《醫(yī)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)管管理?xiàng)l條例》》和衛(wèi)衛(wèi)生部部《醫(yī)醫(yī)院分分級(jí)管管理辦辦法》》的要要求，，提高高醫(yī)院院科學(xué)學(xué)管理理水平平和服服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，，杜絕絕醫(yī)療療事故故，減減少醫(yī)醫(yī)療糾糾紛，，保護(hù)護(hù)醫(yī)患患雙方方的合合法權(quán)權(quán)益，，在總總結(jié)我我院多多年來(lái)來(lái)手術(shù)術(shù)管理理經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的基基礎(chǔ)上上，結(jié)結(jié)合我我院實(shí)實(shí)際工工作的的現(xiàn)狀狀，制制定了了《聊聊城市市人民民醫(yī)院院手術(shù)術(shù)分級(jí)級(jí)制度度》（（一一）手手術(shù)分分類根根據(jù)據(jù)手術(shù)術(shù)過(guò)程程的復(fù)復(fù)雜性性和手手術(shù)技技術(shù)的的要求求，把把手術(shù)術(shù)分為為四類類：1、、四類類手術(shù)術(shù)：手手術(shù)過(guò)過(guò)程簡(jiǎn)簡(jiǎn)單，，手術(shù)術(shù)技術(shù)術(shù)難度度低的的普通通常見(jiàn)見(jiàn)小手手術(shù)。。2、三三類手手術(shù)：：手術(shù)術(shù)過(guò)程程不復(fù)復(fù)雜，，手術(shù)術(shù)技術(shù)術(shù)難度度不大大的各各種中中等手手術(shù)；；3、二二類手手術(shù)：：手術(shù)術(shù)過(guò)程程較復(fù)復(fù)雜，，手術(shù)術(shù)技術(shù)術(shù)有一一定難難度的的各種種重大大手術(shù)術(shù)；4、、一類類手術(shù)術(shù)：手手術(shù)過(guò)過(guò)程復(fù)復(fù)雜，，手術(shù)術(shù)技術(shù)術(shù)難度度大的的各種種手術(shù)術(shù)。十二、、手術(shù)術(shù)分級(jí)級(jí)管理理制度度二）手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師分分級(jí)所所有有手術(shù)術(shù)醫(yī)師師均應(yīng)應(yīng)依法法取得得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師資格格，且且執(zhí)業(yè)業(yè)地點(diǎn)點(diǎn)在本本院。。根據(jù)據(jù)其取取得的的衛(wèi)生生技術(shù)術(shù)資格格及其其相應(yīng)應(yīng)受聘聘職務(wù)務(wù)，規(guī)規(guī)定手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的的分級(jí)級(jí)。1、、住院院醫(yī)師師2、主主治醫(yī)醫(yī)師3、、副主主任醫(yī)醫(yī)師：：(1)低年年資副副主任任醫(yī)師師：擔(dān)擔(dān)任副副主任任醫(yī)醫(yī)師3年以以內(nèi)。。(2)高高年年資副副主任任醫(yī)師師：擔(dān)擔(dān)任副副主任任醫(yī)師師3年年以上上。4、、主任任醫(yī)師師（（三））各級(jí)級(jí)醫(yī)師師手術(shù)術(shù)范圍圍1、住住院醫(yī)醫(yī)師：：在上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指指導(dǎo)下下，逐逐步開(kāi)開(kāi)展并并熟練練掌握握四類類手術(shù)術(shù)。2、、主治治醫(yī)師師：熟熟練掌掌握三三、四四類手手術(shù)，，并在在上級(jí)級(jí)醫(yī)師師指導(dǎo)導(dǎo)下，，逐步步開(kāi)展展二類類手術(shù)術(shù)。3、、低年年資副副主任任醫(yī)醫(yī)師師：熟熟練掌掌握二二、三三、四四類手手術(shù)，，在上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師參參與指指導(dǎo)下下，逐逐步開(kāi)開(kāi)展一一類手手術(shù)。。4、高高年資資副主主任任醫(yī)醫(yī)師：：熟練練完成成二、、三、、四類類手術(shù)術(shù)，在在主任任醫(yī)醫(yī)師師指導(dǎo)導(dǎo)下，，開(kāi)展展一類類手術(shù)術(shù)。亦亦可根根據(jù)實(shí)實(shí)際情情況單單獨(dú)完完成部部分一一類手手術(shù)、、開(kāi)展展新的的手術(shù)術(shù)。5、、主任任醫(yī)醫(yī)師師：熟熟練完完成各各類手手術(shù)，，特別別是完完成開(kāi)開(kāi)展新新的手手術(shù)或或引進(jìn)進(jìn)的新新手術(shù)術(shù)，或或重大大探索索性科科研項(xiàng)項(xiàng)目手手術(shù)。。十二、手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度四）手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限1、正常常手術(shù)：：原則上上經(jīng)科室室術(shù)前討討論，由由科主任任或科主主任授權(quán)權(quán)的科副副主任審審批。2、特特殊手術(shù)術(shù)：凡屬屬下列之之一的可可視作特特殊手術(shù)術(shù)，須經(jīng)經(jīng)科室認(rèn)認(rèn)真進(jìn)行行術(shù)前討討論，經(jīng)經(jīng)科主任任簽字后后，報(bào)醫(yī)醫(yī)政(務(wù)務(wù))科備備案，必必要時(shí)經(jīng)經(jīng)院內(nèi)會(huì)會(huì)診或報(bào)報(bào)主管院院領(lǐng)導(dǎo)審審批。但但在急診診或緊急急情況下下，為搶搶救患者者生命，，主管管醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)機(jī)機(jī)立斷，，爭(zhēng)分奪奪秒，積積極搶救救，并及及時(shí)向上上級(jí)醫(yī)師師和總值值班匯報(bào)報(bào)，不得得延誤搶搶救時(shí)機(jī)機(jī)。(1)手手術(shù)可能能導(dǎo)致毀毀容或致致殘的；；

(2)同一一患者因因并發(fā)癥癥需再次次手術(shù)的的；(3)高高風(fēng)險(xiǎn)手手術(shù)；(4)本單位位新開(kāi)展展的手術(shù)術(shù)；(5)無(wú)無(wú)主患者者、可能能引起或或涉及司司法糾紛紛的手術(shù)術(shù)；(6)被被手術(shù)者者系外賓賓，華僑僑，港、、澳、臺(tái)臺(tái)同胞，，特殊人人士等；；

(7)外院院醫(yī)師來(lái)來(lái)院參加加手術(shù)者者、異地地行醫(yī)必必須按《《中華人人民共和和國(guó)執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法》》有關(guān)規(guī)規(guī)定辦理理相關(guān)手手續(xù)。十三、臨臨床用血血審核制制度根據(jù)《中中華人民民共和國(guó)國(guó)獻(xiàn)血法法》和《《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)臨床床用血管管理辦法法》，結(jié)結(jié)合我院院實(shí)際情情況，特特制定臨臨床用血血審核制制度。一一、血血液資源源必須加加以保護(hù)護(hù)、合理理應(yīng)用，，避免浪浪費(fèi)，杜杜絕不必必要的輸輸血。二二、臨臨床醫(yī)師師和輸血血醫(yī)技人人員應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格掌握握輸血適適應(yīng)證，，正確應(yīng)應(yīng)用成熟熟的臨床床輸血技技術(shù)和血血液保護(hù)護(hù)技術(shù)，，包括成成分輸血血和自體體輸血等等。三三、輸血血科（血血庫(kù)），，負(fù)責(zé)臨臨床用血血的技術(shù)術(shù)指導(dǎo)和和技術(shù)實(shí)實(shí)施，確確保貯血血、配血血和其他他科學(xué)、、合理用用血措施施的執(zhí)行行。四四、輸血血申請(qǐng)應(yīng)應(yīng)由經(jīng)治治醫(yī)師逐逐項(xiàng)填寫(xiě)寫(xiě)《臨床床輸血申申請(qǐng)單》》，由主主治醫(yī)師師核準(zhǔn)簽簽字，連連同受血血者血樣樣于預(yù)定定輸血日日期前送送交輸血血科（血血庫(kù)）備備血。十三、臨臨床用血血審核制制度五、如果果因病情情需要，，輸血量量一次超超過(guò)2000毫毫升時(shí)要要履行報(bào)報(bào)批手續(xù)續(xù)，經(jīng)治治醫(yī)師必必須填寫(xiě)寫(xiě)《臨床床輸血申申請(qǐng)單（（超過(guò)2000毫升以以上）》》，并又又科主任任簽名同同意后，，報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)處批準(zhǔn)準(zhǔn)，申請(qǐng)請(qǐng)單必須須由輸血血科留存存?zhèn)浒??！?/p>

六、、決定輸輸血治療療前，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)向患患者或其其家屬說(shuō)說(shuō)明輸同同種異體體血的不不良反應(yīng)應(yīng)和經(jīng)血血傳播疾疾病的可可能性，，征得患患者或家家屬的同同意，并并在《輸輸血治療療同意書(shū)書(shū)》上簽簽字?！丁遁斞沃委熗庖鈺?shū)》入入病歷。。無(wú)家屬屬簽字的的無(wú)自主主意識(shí)患患者的緊緊急輸血血，應(yīng)報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處處或分管管院長(zhǎng)同同意備案案并