重癥病人的評(píng)價(jià)課件

重癥病人的評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)、監(jiān)測(cè)重癥病人的評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)、監(jiān)測(cè)2目的早期識(shí)別重癥病人-病情評(píng)估（diseaseassessment)早期發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的生理異常確定糾正上述異常的適當(dāng)措施對(duì)基礎(chǔ)病因作出診斷早期識(shí)別具有生命危險(xiǎn)的危重病患者，便于臨床醫(yī)生及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┮苑乐共∏檫M(jìn)一步惡化(吸氧呼吸治療或靜脈輸液)早期干預(yù)的重要性早期識(shí)別具有生命危險(xiǎn)的危重病患者，充分的時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題根本原因針對(duì)性治療（很多研究顯示在呼吸心跳驟停發(fā)生前數(shù)小時(shí)時(shí)，患者常常出現(xiàn)生理學(xué)指標(biāo)的異常，這提示早期干預(yù)可能避免患者病情惡化）病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷常用評(píng)分方法-重癥患者嚴(yán)重性評(píng)估的相關(guān)技術(shù)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分 特定器官功能障礙評(píng)分重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)熟悉重癥監(jiān)測(cè)的目的、專業(yè)特征、一般原則2目的早期識(shí)別重癥病人-病情評(píng)估（diseaseasse第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人4傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體耗時(shí)漫長(zhǎng)，不適用于重癥病人！4傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體耗時(shí)漫長(zhǎng)，不5早期識(shí)別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?5早期識(shí)別重癥病人致死性因素6不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：應(yīng)激反應(yīng)差臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大容易遺漏重要問題特殊疾病（之前很難預(yù)測(cè)）：如嚴(yán)重心律失常，腦出血非進(jìn)行性加重6不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）項(xiàng)目0分

1分2分3分收縮壓（mmHg）101～19981～100≥200或71～80＜70心率（bpm）51～10041～50或101～110＜40或111～129≥130呼吸（bpm）9～1415～2021～29或＜9≥30

體溫（℃）35～38.4＜35或＞38.5

意識(shí)狀態(tài)清醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)7改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarnin提示患者病情危重的指標(biāo)（出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估）指標(biāo)數(shù)值血壓SBP＜90mmHg或MAP＜70mmHg心率＞150次/分或＜50次/分呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分意識(shí)狀態(tài)GCS＜12少尿＜0.5ml/（kg.h）鈉＜120mmol/L或＞150mmol/L鉀＜2.5mmol/L或6mmol/LPH＜7.2碳酸氫根＜18mmol/L護(hù)士擔(dān)憂經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士提示患者病情危重的指標(biāo)（出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗(yàn)豐富的呼叫醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)(mddicalemergencyteamMET對(duì)患者情況感到擔(dān)心氣道發(fā)生危險(xiǎn),出現(xiàn)喉鳴心率發(fā)生急性改變＜40次/分或＞140次/分收縮壓發(fā)生急性改變,＜90mmHg呼吸頻率發(fā)生急性改變,＜8次/分或＞30次/分脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變,吸氧情況下＜90%意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變尿量發(fā)生急性改變,4小時(shí)尿量＜50ml呼叫醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)(mddicalemergency10發(fā)現(xiàn)重癥患者病史了解與復(fù)蘇應(yīng)同步進(jìn)行，明確潛在的問題和病因，并評(píng)估復(fù)蘇的效果-查體（針對(duì)性）病史采集合理復(fù)蘇嚴(yán)重程度時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況-即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間評(píng)價(jià)病理生理打擊嚴(yán)重程度時(shí)代償機(jī)制休克代償失敗病情加重如果患者已經(jīng)接受了支持治療，支持治療的強(qiáng)度非常重要（SaO2=92%）如何合理選擇輔助檢查取決于患者的可能診斷與臨床表現(xiàn)常規(guī)檢查10發(fā)現(xiàn)重癥患者病史了解與復(fù)蘇應(yīng)同步進(jìn)行，明確潛在的問題和病第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià)第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià)12評(píng)價(jià)步驟病史查體表格記錄實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查治療12評(píng)價(jià)步驟病史13一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)疼痛氣短乏力神志改變創(chuàng)傷史手術(shù)史前期服用藥物情況重點(diǎn)應(yīng)放在判斷緊急問題和了解生理儲(chǔ)備方面特別是心肺功能的儲(chǔ)備更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧13一病史采集第一階段——第一分鐘第二階段——隨后回顧主要14二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)14二查體第一階段——第一分鐘第二階段——隨后回顧望，聽，15Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)神志改變聽：呼吸雜音，喘鳴音完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有15Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)16Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等無論患者是否出現(xiàn)呼吸功能衰竭，呼吸頻數(shù)均是病情危重的反映看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染16Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面18Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等注意血壓組織灌注狀態(tài)通過觸診脈搏和外周灌注情況，以及測(cè)定頸靜脈壓，可以對(duì)各種休克（心源性、分布性）作出初步判斷18Circulation循環(huán)病因：19三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄19三表格記錄第一階段——第一分鐘第二階段——隨后回顧基礎(chǔ)20四實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查20四實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查第一階段——第一分鐘第二階段——隨提示患者病情危重的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心動(dòng)過速,低血壓,四肢濕冷,皮膚花斑。心動(dòng)過緩常提示病情進(jìn)入終末期呼吸呼吸頻數(shù),三凹征,輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作,氧飽和度降低。

呼吸頻率減慢常提示即將發(fā)生呼吸驟停內(nèi)臟嘔血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑變，黃疸腎臟少尿神經(jīng)意識(shí)惡化，精神錯(cuò)亂，焦慮，攻擊性行為代謝代謝性酸中毒，嚴(yán)重電解質(zhì)異常（特別是嚴(yán)重低鉀血癥和低鈉血癥），嚴(yán)重貧血，血小板減少，凝血異常，乳酸升高其他大汗提示患者病情危重的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)表現(xiàn)心血管22五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢(shì)提供器官功能支持治療選擇最適合的場(chǎng)所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助22五治療第一階段——第一分鐘第二階段——隨后回顧與上述步總結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)總結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)第三部分：ICU評(píng)分系統(tǒng)第三部分：ICU評(píng)分系統(tǒng)25評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配25評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平26評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)26評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法27ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEII(acutephysiologyandchronichealthevaluation)TISS(therapeuticinterventionscoringsystemMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay27ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHE28急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。28急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcuteP29APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。29APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B30生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.530生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋319、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲）

評(píng)分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評(píng)分；55-64365-745≥756319、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-32Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動(dòng)作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)132Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)33APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）33APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的34多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮34多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(Multipl35MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50035MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO236多臟器功能障礙病情評(píng)分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)6個(gè)器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情36多臟器功能障礙病情評(píng)分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（37SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何劑量

腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6腎臟肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<20037SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO238器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Logisticorgandysfunctionsystem,LODS）1996年LeGall創(chuàng)建經(jīng)過Logistic回歸方程計(jì)算6個(gè)器官，0-5分，最高22分每日記錄單個(gè)器官最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情38器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)（LogisticorganLODS評(píng)分系統(tǒng)器官變量0分1分3分5分呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2（mmHg）MV或CPAP無MV或CPAP≥150血液系統(tǒng)血小板（109/L）≥50＜50＜1白細(xì)胞（109/L）2.5~49.91~2.4，≥50肝膽紅素（μmol/L）＜34.2≥34.2PT超過標(biāo)準(zhǔn)化值（s）或百分比≤3s（≤25%）＞3s（＞25%）心血管系統(tǒng)收縮壓（mmHg）90~23970~89，240~26940~60，≥270＜40心率（bom）30~139≥140＜30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore14~159~136~8＜6腎肌酐（μmol/L）＜106106～140≥141≥20血清尿素或尿素氮（mmol/L）＜66~6.97~19.9＜0.5尿量（L/d）0.75~9.990.5~0.7，≥10LODS評(píng)分系統(tǒng)器官變量0分1分3分5分呼吸系統(tǒng)PaO2/FTISS評(píng)分系統(tǒng)心搏驟?；螂姵澓?8h內(nèi)控制呼吸，用或不用PEEP控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管心房和（或）心室起搏食道靜脈出血，三腔管壓迫止血病情不穩(wěn)定者行血液透析腹膜透析人工低溫加壓輸血抗休克褲（MAST）輸血小板主動(dòng)脈球囊反博術(shù)（IABP）急診手術(shù)（24h內(nèi)）急性消化道出血灌洗急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用血管活性藥物（大于1種）4分標(biāo)準(zhǔn)靜脈營(yíng)養(yǎng)備用起搏器胸腔引流IMV或輔助通氣應(yīng)用CPAP治療經(jīng)中心靜脈輸高營(yíng)養(yǎng)濃度鉀經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量頻繁或急查動(dòng)脈血?dú)?，出凝血指?biāo)（>4次/班）頻繁成分輸血（>5L/24h）非常規(guī)靜脈單次注藥靜脈一種血管活性藥物持續(xù)靜脈滴注抗心律失常藥電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常應(yīng)用降溫毯動(dòng)脈置管測(cè)壓3分標(biāo)準(zhǔn)48h內(nèi)快速洋地黃化測(cè)定心排出量快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫積極糾正代謝性堿中毒積極糾正代謝性酸中毒緊急行胸穿，腹膜后或心包穿刺積極抗凝治療（最初48h）因容量超負(fù)荷行靜脈放血靜脈應(yīng)用2種以上抗生素藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)作24h內(nèi)）復(fù)雜性骨牽引TISS評(píng)分系統(tǒng)心搏驟停或電除顫后48h內(nèi)靜脈營(yíng)養(yǎng)48h內(nèi)快TISS評(píng)分系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CVP同時(shí)開放2條靜脈輸液病情穩(wěn)定者行血液透析48h內(nèi)的氣管切開氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管或面罩自主呼吸鼻飼因體液丟失過多行補(bǔ)液治療靜脈化療每小時(shí)記錄神經(jīng)生命體征頻繁更換敷料靜滴垂體后葉素2分標(biāo)準(zhǔn)1分標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)ECG每小時(shí)記錄生命體征開放1條靜脈輸液慢性抗凝治療常規(guī)記錄24h出入量急查血常規(guī)對(duì)按計(jì)劃間歇靜脈用藥常規(guī)更換敷料常規(guī)骨牽引氣管切開護(hù)理褥瘡留置導(dǎo)尿管吸氧治療（鼻飼或面罩）靜脈應(yīng)用抗生素（小于2種）胸部物理治療傷口、瘺管或腸瘺需加強(qiáng)沖洗、包扎或清創(chuàng)胃腸減壓外周靜脈營(yíng)養(yǎng)或脂肪乳劑輸入TISS評(píng)分系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)ECG42特定器官功能障礙評(píng)分Ranson評(píng)分用來判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度入院時(shí)入院48h年齡>55歲血細(xì)胞比容>10%白細(xì)胞>16*109/l血尿素氮上升>1.785mmol/l血糖>11.2mmol/l血鈣<2mmol/l乳酸脫氫酶>350IU/L氧分壓<60mmHg谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L堿缺失>4mol/l

失液量>6l42特定器官功能障礙評(píng)分Ranson評(píng)分用來判斷急性胰腺炎的重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法目的評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度（連續(xù)動(dòng)態(tài)定性定量病理生理狀態(tài)嚴(yán)重性迫切性評(píng)估調(diào)整規(guī)范的高質(zhì)量的）1、評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù)器官功能損害的程度及其變化為器官功能損害的預(yù)防和治療提供依據(jù)3、早期發(fā)現(xiàn)高危因素—發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者的高危因素及時(shí)干預(yù)，避免疾病進(jìn)一步惡化（外科術(shù)后的高齡患者若心電監(jiān)測(cè)出現(xiàn)新的ST段壓低或ST段明顯壓低，及時(shí)的降低氧耗增加冠脈動(dòng)脈血供預(yù)防AMI的發(fā)生）重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法目的評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度（連續(xù)動(dòng)目的4、指導(dǎo)疾病的診斷和鑒別診斷

MOF↑心肌收縮力

BPSV前負(fù)荷

SVRCO后負(fù)荷

HR5、實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療6、評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療的效果目的4、指導(dǎo)疾病的診斷和鑒別診斷重癥監(jiān)測(cè)的一般原則了解監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥系統(tǒng)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)相結(jié)合根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測(cè)方案合理應(yīng)用無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)早期監(jiān)測(cè)與篩查重癥監(jiān)測(cè)的一般原則了解監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥專業(yè)特征1、早期可預(yù)見性組織低灌注和缺氧→血乳酸?4nmol/L，病死率80%

下垂性肺不張→肺復(fù)張差

CT

彌漫性肺不張→肺復(fù)張好

2、手段適用性：有創(chuàng)→危重病人準(zhǔn)

NBPVSIBPSwan-GanzVSPiccoVSNico

容量肺水肺死腔專業(yè)特征1、早期可預(yù)見性專業(yè)特征

3、監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)和連續(xù)性4、監(jiān)測(cè)的整體性（重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)的突出特點(diǎn)）5、監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確解讀6、監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)和指導(dǎo)治療輸液→心輸出量↑→輸液輸液→心輸出量↓→糾正心功能專業(yè)特征

3、監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)和連續(xù)性血氧飽和度監(jiān)測(cè)適應(yīng)證具有氧合功能障礙的患者。具有潛在氧合功能障礙的重癥患者在診療過程中(如支氣管鏡檢查、吸痰等)需連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧變化者。操作方法設(shè)置報(bào)警固定傳感器識(shí)別正常脈搏信號(hào)血氧飽和度監(jiān)測(cè)適應(yīng)證血氧飽和度監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)1.影響Spo2監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的因素外部因素：“黑色效應(yīng)”監(jiān)測(cè)局部循環(huán)血流監(jiān)測(cè)局部皮膚因素血液因素2.傳感器的使用3.傳感器的保護(hù)4.脈搏血氧飽和度和血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)的關(guān)系

血氧飽和度監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、敏感、持續(xù)、適用范圍廣缺點(diǎn)：易受多種因素影響、受夾部位壓痕血氧飽和度監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)：重癥監(jiān)測(cè)與重癥患者社會(huì)心理需求一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因

二、改善患者心理危機(jī)的主要措施重癥監(jiān)測(cè)與重癥患者社會(huì)心理需求一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因重癥監(jiān)測(cè)和治療以及疾病造成的疼痛和隱匿性疼痛對(duì)重癥監(jiān)測(cè)和治療的無知對(duì)疾病和死亡的恐懼環(huán)境異常與睡眠障礙持續(xù)噪音燈光刺激高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激無家人陪伴的茫然與無助一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因重癥監(jiān)測(cè)和治療以及疾病造成二、改善患者心理危機(jī)的主要措施教育與評(píng)估充分告知監(jiān)測(cè)與治療情況創(chuàng)造良好的監(jiān)測(cè)和治療環(huán)境傾聽與鼓勵(lì)注意保護(hù)患者隱私控制疼痛、焦慮、躁動(dòng)和譫妄二、改善患者心理危機(jī)的主要措施教育與評(píng)估病情簡(jiǎn)介李某，男性，76歲。診斷：1.賁門癌

2.糖尿病

3.高血壓3級(jí)

4.心律失常Ⅰ。房室傳導(dǎo)阻滯

5.前列腺增生

6.肝囊腫

7.腎囊腫病情簡(jiǎn)介李某，男性，76歲。病情簡(jiǎn)介既往史：糖尿病史10年，口服“二甲雙胍”“雙胍唐安”控制血糖。高血壓病史3年，高達(dá)160/100mmHg未予治療.吸煙史20余年，每天20支左右，現(xiàn)已戒煙20余年。

婚育史：適齡結(jié)婚，育有2女1子，子女配偶體健。家族史：否認(rèn)家族中有傳染病及顯性遺傳病史。病情簡(jiǎn)介既往史：糖尿病史10年，口服“二甲雙胍”“雙胍唐安”病情簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：患者于8月18日收治腫外科，入科室患者步入病房，神志清楚，精神尚可，語言清晰流利，對(duì)答切題，查體合作。營(yíng)養(yǎng)適中。測(cè)量生命體征：體溫36.8℃，脈搏60次/分，呼吸21次/分，血壓140/80mmHg。查體無異常。

病情簡(jiǎn)介胃鏡X片心電圖胸、腹部CT賁門癌慢性萎縮性胃竇炎十二指腸球炎病理：（賁門）腺癌免疫組化：CerbB-2竇性心律電軸無偏移考慮左側(cè)少量胸腔積液主動(dòng)脈硬化支氣管炎、肺氣腫、少量心包積液胃小彎側(cè)胃壁增厚肝臟及雙腎多發(fā)囊腫病情簡(jiǎn)介輔助檢查：胃鏡X片心電圖胸、腹部CT賁門癌慢性萎縮性胃竇炎十二01白細(xì)胞3.45*109/L02中性粒細(xì)胞1.67*109/L03淋巴細(xì)胞1.02*109/L04紅細(xì)胞4.52*1012/L病情簡(jiǎn)介05血紅蛋白132g/L06血小板147*109/L07谷丙轉(zhuǎn)氨酶10u/L08谷草轉(zhuǎn)氨酶20u/L09r-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶101u/L10膽堿酯酶5569u/L11白蛋白31.1g/L12球蛋白20.6g/L實(shí)驗(yàn)室檢查：01白細(xì)胞02中性粒細(xì)胞03淋巴細(xì)胞04紅細(xì)胞病情簡(jiǎn)介05血病情簡(jiǎn)介完善相關(guān)檢查后于2014年8月26日9:00在全麻下行“胃癌根治術(shù)”。給予舒芬太尼+瑞芬太尼+得普利麻+咪唑安定應(yīng)用，麻醉成功后行胃癌根治術(shù)。術(shù)中診斷：賁門癌T2N2M0。擬定行胃癌根治術(shù)（D2），近端胃癌根治，食管下段、胃吻合術(shù)，腹腔引流術(shù)。患者手術(shù)3.5小時(shí)，術(shù)中輸注晶體液1200ml，膠體液500ml，出血量約200ml，小便約100ml。病情簡(jiǎn)介完善相關(guān)檢查后于2014年8月26日9:術(shù)畢于2014年8月26日12:45入ICU復(fù)蘇。入室時(shí)患者全麻已醒。測(cè)體溫35.2℃，EKG示脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓166/78mmHg，SpO293%。給予導(dǎo)管吸氧3L/min。術(shù)區(qū)敷料清潔，帶入鎮(zhèn)痛泵。查患者呼喚睜眼，握力弱，肢體抬高時(shí)間<30s，吞咽嗆咳反射存在。于13:15EKG示脈搏91次/分，呼吸18次/分，血壓165/75mmHg，SpO290%。術(shù)區(qū)敷料少量滲出。查患者自主睜眼，握力強(qiáng)，肢體抬高時(shí)間>30s，吞咽嗆咳反射良好。遵醫(yī)囑拔除口腔插管。于13:45測(cè)體溫,36℃，EKG示脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓150/75mmHg，SpO292%。病情簡(jiǎn)介術(shù)畢于2014年8月26日12:45入ICU復(fù)蘇。病情簡(jiǎn)介于14:16查血?dú)馐局蛋噌t(yī)生床旁行深靜脈置管，靜脈補(bǔ)鉀4g。于17:00復(fù)查血?dú)馐居?0:50返回病房，出科時(shí)患者EKG示脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓140/78mmHg，SpO291%，測(cè)體溫37.3℃。PHPCO2PO2Na+K+GLULacSaO2BEHCO3-7.3739641392.3111.691-1.422.5PHPCO2PO2Na+K+GLULacSaO2BEHCO3-7.4235641422.67.80.793-1.422.7PHPCO2PO2Na+K+GLULacSaO2BEHCO3患者于14:20無明顯誘因出現(xiàn)呼吸急促、困難，口唇發(fā)紺。EKG示脈搏143次/分，呼吸30次/分，血壓77/48mmHg，Spo279%。意識(shí)改變，答不切題，雙側(cè)瞳孔等大4.0mm，對(duì)光反射靈敏，立即給于平臥位，給予面罩吸氧，8L/min。給予西地蘭0.4mg靜推?；颊哂?4:20無明顯誘因出現(xiàn)呼吸急促、困難，口唇發(fā)病情簡(jiǎn)介患者腹部敷料清潔，腹腔引流出血性液約30ml，導(dǎo)尿后無尿液引出。聯(lián)系心內(nèi)科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室急會(huì)診，考慮：休克、感染性休克，低血容量性休克、代謝性酸中毒。急查心肌酶示：ＣＫＭＢ１０．８ｎｇ／ｍｌＭＹＯ?５００ｎｇ／ｍｌＢＮＰ９１．２ｎｇ／ｍｌ實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.2*109/L中性粒細(xì)胞7.24*109/L

血?dú)夥治觯喝樗岣?，酸中毒病情?jiǎn)介病情簡(jiǎn)介

綜合會(huì)診意見:14：48地塞米松5mg入壺生理鹽水30ml+多巴胺200mg以10ug/min/kg持續(xù)泵入碳酸氫鈉80mg14:55羥乙基淀粉500ml參麥100ml15:10喘定0.5泵入15:13生理鹽水500ml+10%氯化鉀1.5g15:17去甲腎上腺素20mg15:19西地蘭0.2mg15:47白蛋白20g病情簡(jiǎn)介14：48地塞米松5mg入壺14:55羥乙基淀粉50病情簡(jiǎn)介于１６：１０分，經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)ＩＣＵ治療。入室時(shí)患者神志呈昏迷狀，立即給予口腔插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)為A/C模式，F(xiàn)iO280%,f16次/分，PSV16cmH2O，PEEP8cmH2O。ＥＫＧ示：ＨＲ１３４次／分，Ｒ３１次／分，ＢＰ９１／４２ｍｍＨｇ，Ｓｐｏ２９７％。并給于有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。病情簡(jiǎn)介于１６：１０分，經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)ＩＣＵ治療。入室時(shí)患6616:10~正腎22mg/50ml喘定0.5g/50ml多巴胺400mg/40ml舒芬太尼50ug/50ml5%GS500米ml+佳優(yōu)2支+K11ml+KCL1.5g17：00~泰能1g/50ml得普利麻500mg/50ml白蛋白20g平衡液500ml18:00~血漿210ml19:00~血漿380ml20:00~血漿210ml邦亭2u

甲強(qiáng)龍8ug21:00~0:00血漿440ml埃索美拉唑40mg杜瑪2g免疫球蛋白10g烏司他丁50萬u1:00~5:00脾多肽10ml果糖50g+貝科能200u+復(fù)合維生素1支+B60.2g6616:10~正腎22mg/50ml喘定0.5g/時(shí)間項(xiàng)目16:1017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:000:001:002:003:004:005:006:007:00心率134130151136141120121100102112981001161009896呼吸31303127313031312931253129312831有創(chuàng)血壓91/42107/62101/62103/80148/79159/84122/77125/76133/74121/75125/77117/72122/75121/73120/73122/74SPO2979810010010010010010010010010010010010010098液體量/H6006900214.5163.5150150.5150.5150.5150.3150.3150.3150.3150.3150.3150.3尿量/H3070100708040304010040100100605070入科14小時(shí)50分鐘入：3321.3平衡：1311.3出：2010胃儲(chǔ)留：600腹腔引流（左）:280腹腔引流（右）:150時(shí)間16:1017:0018:0019:0020:008月28日病情摘要患者體溫波動(dòng)在36.2～36.5℃。繼續(xù)給予泰能應(yīng)用。9:00調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)為SPONT模式，F(xiàn)io2401%，PSV1,8cmH2o，PEEP5cmH2o.停止升壓藥泵入，停止得普利麻泵入，患者神志清楚。11:00測(cè)血糖18.4mmol/L，給予胰島素泵入。8月29日2:00給予硝普鈉泵入?；颊?4小時(shí)出入量，入量：3310.3ml，出量：2237ml，平衡正1003.3ml。其中胃腸減壓：150ml，腹腔引流左35ml，腹腔引流右10ml，大便一次300ml。8月28日病情摘要患者體溫波動(dòng)在36.2～36.5℃。繼續(xù)給8月28日24h生命體征8月28日24h生命體征8月29日病情摘要10:00停呼吸機(jī)應(yīng)用，拔除口腔插管，給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，氧流量4L/min。停動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)?；颊唧w溫波動(dòng)在36.9～37.3℃，繼續(xù)給予泰能應(yīng)用。血壓在硝普鈉0.3～3.9ml/h的泵入下控制在164/95～123/62mmHg。血糖在胰島素1.0～3.5ml/h的泵入下控制在7.6～13mmol/L?；颊?4小時(shí)出入量，入量：3694.6ml，出量：5545ml，平衡負(fù)1850.4ml。其中腹腔引流左15ml，腹腔引流右10ml。8月29日病情摘要10:00停呼吸機(jī)應(yīng)用，拔除口腔插管，給予8月30日病情摘要0:00停胰島素泵入。血糖控制在7.1～12.8mmol/L。患者神志清楚，精神尚可。給予霧化吸氧，氧流量4L/min?；颊唧w溫波動(dòng)在37.5～38℃，繼續(xù)給予泰能應(yīng)用。血壓在硝普鈉4.2～4.8ml/h的泵入下控制在162/73～114/67mmHg?；颊?4小時(shí)出入量，入量：3028.5ml，出量：3807ml，平衡負(fù)778.5ml。其中腹腔引流左5ml，腹腔引流右2ml，胃腸減壓：50ml。8月30日病情摘要0:00停胰島素泵入。血糖控制在7.1～9月1日病情摘要患者神志清楚，鼻塞吸氧，氧流量4L/min?；颊唧w溫波動(dòng)在36.2～37.5℃，繼續(xù)給予泰能應(yīng)用。血壓在硝普鈉6.0～7.5ml/h的泵入下控制在178/103～127/70mmHg。患者24小時(shí)出入量，入量：2599.6ml，出量：3150ml，平衡負(fù)550.4ml。其中腹腔引流左5ml，腹腔引流右30ml，胃腸減壓：125ml，大便兩次250ml。9月1日病情摘要患者神志清楚，鼻塞吸氧，氧流量4L/min。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鰧?duì)比項(xiàng)目日期時(shí)間PHPCO2PO2Na+K+GLULacSaO2BEHCO3-8.2613：497.4633541382.99.11.6890.123.58.2717：107.3428611344108.889-9.315.18.2720：067.42271591372.97.56.799-5.817.58.2723：477.45291481353.210.93.999-320.28.2805：257.4333711353.515.43.295-221.98.3009：307.51337714438.91.1963.426.38.3109：157.5432701422.890.596527.4血?dú)夥治鰧?duì)比項(xiàng)目日期時(shí)間PHPCO2經(jīng)過積極治療后現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，已拔出氣管插管，自主呼吸平穩(wěn)，咳痰有力，血壓平穩(wěn)，經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)腫外科繼續(xù)治療。經(jīng)過積極治療后現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，已拔出氣管插管，自主呼吸平穩(wěn)，THEEND謝謝THEEND謝謝重癥病人的評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)、監(jiān)測(cè)重癥病人的評(píng)價(jià)、認(rèn)識(shí)、監(jiān)測(cè)78目的早期識(shí)別重癥病人-病情評(píng)估（diseaseassessment)早期發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的生理異常確定糾正上述異常的適當(dāng)措施對(duì)基礎(chǔ)病因作出診斷早期識(shí)別具有生命危險(xiǎn)的危重病患者，便于臨床醫(yī)生及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┮苑乐共∏檫M(jìn)一步惡化(吸氧呼吸治療或靜脈輸液)早期干預(yù)的重要性早期識(shí)別具有生命危險(xiǎn)的危重病患者，充分的時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題根本原因針對(duì)性治療（很多研究顯示在呼吸心跳驟停發(fā)生前數(shù)小時(shí)時(shí)，患者常常出現(xiàn)生理學(xué)指標(biāo)的異常，這提示早期干預(yù)可能避免患者病情惡化）病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷常用評(píng)分方法-重癥患者嚴(yán)重性評(píng)估的相關(guān)技術(shù)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分 特定器官功能障礙評(píng)分重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)熟悉重癥監(jiān)測(cè)的目的、專業(yè)特征、一般原則2目的早期識(shí)別重癥病人-病情評(píng)估（diseaseasse第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人80傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體耗時(shí)漫長(zhǎng)，不適用于重癥病人！4傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體耗時(shí)漫長(zhǎng)，不81早期識(shí)別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?5早期識(shí)別重癥病人致死性因素82不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：應(yīng)激反應(yīng)差臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大容易遺漏重要問題特殊疾病（之前很難預(yù)測(cè)）：如嚴(yán)重心律失常，腦出血非進(jìn)行性加重6不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）項(xiàng)目0分

1分2分3分收縮壓（mmHg）101～19981～100≥200或71～80＜70心率（bpm）51～10041～50或101～110＜40或111～129≥130呼吸（bpm）9～1415～2021～29或＜9≥30

體溫（℃）35～38.4＜35或＞38.5

意識(shí)狀態(tài)清醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)83改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarnin提示患者病情危重的指標(biāo)（出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估）指標(biāo)數(shù)值血壓SBP＜90mmHg或MAP＜70mmHg心率＞150次/分或＜50次/分呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分意識(shí)狀態(tài)GCS＜12少尿＜0.5ml/（kg.h）鈉＜120mmol/L或＞150mmol/L鉀＜2.5mmol/L或6mmol/LPH＜7.2碳酸氫根＜18mmol/L護(hù)士擔(dān)憂經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士提示患者病情危重的指標(biāo)（出現(xiàn)任何一種表現(xiàn)均應(yīng)盡快由經(jīng)驗(yàn)豐富的呼叫醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)(mddicalemergencyteamMET對(duì)患者情況感到擔(dān)心氣道發(fā)生危險(xiǎn),出現(xiàn)喉鳴心率發(fā)生急性改變＜40次/分或＞140次/分收縮壓發(fā)生急性改變,＜90mmHg呼吸頻率發(fā)生急性改變,＜8次/分或＞30次/分脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變,吸氧情況下＜90%意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變尿量發(fā)生急性改變,4小時(shí)尿量＜50ml呼叫醫(yī)療急救團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)(mddicalemergency86發(fā)現(xiàn)重癥患者病史了解與復(fù)蘇應(yīng)同步進(jìn)行，明確潛在的問題和病因，并評(píng)估復(fù)蘇的效果-查體（針對(duì)性）病史采集合理復(fù)蘇嚴(yán)重程度時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況-即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間評(píng)價(jià)病理生理打擊嚴(yán)重程度時(shí)代償機(jī)制休克代償失敗病情加重如果患者已經(jīng)接受了支持治療，支持治療的強(qiáng)度非常重要（SaO2=92%）如何合理選擇輔助檢查取決于患者的可能診斷與臨床表現(xiàn)常規(guī)檢查10發(fā)現(xiàn)重癥患者病史了解與復(fù)蘇應(yīng)同步進(jìn)行，明確潛在的問題和病第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià)第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià)88評(píng)價(jià)步驟病史查體表格記錄實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查治療12評(píng)價(jià)步驟病史89一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)疼痛氣短乏力神志改變創(chuàng)傷史手術(shù)史前期服用藥物情況重點(diǎn)應(yīng)放在判斷緊急問題和了解生理儲(chǔ)備方面特別是心肺功能的儲(chǔ)備更多細(xì)節(jié)信息主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧13一病史采集第一階段——第一分鐘第二階段——隨后回顧主要90二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環(huán)神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)14二查體第一階段——第一分鐘第二階段——隨后回顧望，聽，91Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)神志改變聽：呼吸雜音，喘鳴音完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有15Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)92Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑兀?，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等無論患者是否出現(xiàn)呼吸功能衰竭，呼吸頻數(shù)均是病情危重的反映看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染16Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面94Circulation循環(huán)病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等注意血壓組織灌注狀態(tài)通過觸診脈搏和外周灌注情況，以及測(cè)定頸靜脈壓，可以對(duì)各種休克（心源性、分布性）作出初步判斷18Circulation循環(huán)病因：95三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄19三表格記錄第一階段——第一分鐘第二階段——隨后回顧基礎(chǔ)96四實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查20四實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查第一階段——第一分鐘第二階段——隨提示患者病情危重的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心動(dòng)過速,低血壓,四肢濕冷,皮膚花斑。心動(dòng)過緩常提示病情進(jìn)入終末期呼吸呼吸頻數(shù),三凹征,輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作,氧飽和度降低。

呼吸頻率減慢常提示即將發(fā)生呼吸驟停內(nèi)臟嘔血，鼻胃管引流物呈咖啡色，黑變，黃疸腎臟少尿神經(jīng)意識(shí)惡化，精神錯(cuò)亂，焦慮，攻擊性行為代謝代謝性酸中毒，嚴(yán)重電解質(zhì)異常（特別是嚴(yán)重低鉀血癥和低鈉血癥），嚴(yán)重貧血，血小板減少，凝血異常，乳酸升高其他大汗提示患者病情危重的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)表現(xiàn)心血管98五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢(shì)提供器官功能支持治療選擇最適合的場(chǎng)所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助22五治療第一階段——第一分鐘第二階段——隨后回顧與上述步總結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的了解病史非常重要注重指標(biāo)對(duì)治療的反應(yīng)總結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)第三部分：ICU評(píng)分系統(tǒng)第三部分：ICU評(píng)分系統(tǒng)101評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性質(zhì)量控制，資源分配25評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平102評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)26評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法103ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEII(acutephysiologyandchronichealthevaluation)TISS(therapeuticinterventionscoringsystemMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay27ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHE104急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。28急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcuteP105APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。29APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B106生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.530生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋1079、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測(cè)GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲）

評(píng)分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評(píng)分；55-64365-745≥756319、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-108Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動(dòng)作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)132Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)109APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利于制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對(duì)照組間的病情可比性預(yù)測(cè)預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）33APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的110多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒有考慮34多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(Multipl111MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50035MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2112多臟器功能障礙病情評(píng)分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)6個(gè)器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情36多臟器功能障礙病情評(píng)分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（113SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何劑量

腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6腎臟肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<20037SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2114器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Logisticorgandysfunctionsystem,LODS）1996年LeGall創(chuàng)建經(jīng)過Logistic回歸方程計(jì)算6個(gè)器官，0-5分，最高22分每日記錄單個(gè)器官最差值趨向于使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情38器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)（LogisticorganLODS評(píng)分系統(tǒng)器官變量0分1分3分5分呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2（mmHg）MV或CPAP無MV或CPAP≥150血液系統(tǒng)血小板（109/L）≥50＜50＜1白細(xì)胞（109/L）2.5~49.91~2.4，≥50肝膽紅素（μmol/L）＜34.2≥34.2PT超過標(biāo)準(zhǔn)化值（s）或百分比≤3s（≤25%）＞3s（＞25%）心血管系統(tǒng)收縮壓（mmHg）90~23970~89，240~26940~60，≥270＜40心率（bom）30~139≥140＜30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore14~159~136~8＜6腎肌酐（μmol/L）＜106106～140≥141≥20血清尿素或尿素氮（mmol/L）＜66~6.97~19.9＜0.5尿量（L/d）0.75~9.990.5~0.7，≥10LODS評(píng)分系統(tǒng)器官變量0分1分3分5分呼吸系統(tǒng)PaO2/FTISS評(píng)分系統(tǒng)心搏驟?；螂姵澓?8h內(nèi)控制呼吸，用或不用PEEP控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管心房和（或）心室起搏食道靜脈出血，三腔管壓迫止血病情不穩(wěn)定者行血液透析腹膜透析人工低溫加壓輸血抗休克褲（MAST）輸血小板主動(dòng)脈球囊反博術(shù)（IABP）急診手術(shù)（24h內(nèi)）急性消化道出血灌洗急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用血管活性藥物（大于1種）4分標(biāo)準(zhǔn)靜脈營(yíng)養(yǎng)備用起搏器胸腔引流IMV或輔助通氣應(yīng)用CPAP治療經(jīng)中心靜脈輸高營(yíng)養(yǎng)濃度鉀經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量頻繁或急查動(dòng)脈血?dú)?，出凝血指?biāo)（>4次/班）頻繁成分輸血（>5L/24h）非常規(guī)靜脈單次注藥靜脈一種血管活性藥物持續(xù)靜脈滴注抗心律失常藥電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常應(yīng)用降溫毯動(dòng)脈置管測(cè)壓3分標(biāo)準(zhǔn)48h內(nèi)快速洋地黃化測(cè)定心排出量快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫積極糾正代謝性堿中毒積極糾正代謝性酸中毒緊急行胸穿，腹膜后或心包穿刺積極抗凝治療（最初48h）因容量超負(fù)荷行靜脈放血靜脈應(yīng)用2種以上抗生素藥物治療驚厥或代謝性腦病（發(fā)作24h內(nèi)）復(fù)雜性骨牽引TISS評(píng)分系統(tǒng)心搏驟?；螂姵澓?8h內(nèi)靜脈營(yíng)養(yǎng)48h內(nèi)快TISS評(píng)分系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CVP同時(shí)開放2條靜脈輸液病情穩(wěn)定者行血液透析48h內(nèi)的氣管切開氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管或面罩自主呼吸鼻飼因體液丟失過多行補(bǔ)液治療靜脈化療每小時(shí)記錄神經(jīng)生命體征頻繁更換敷料靜滴垂體后葉素2分標(biāo)準(zhǔn)1分標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)ECG每小時(shí)記錄生命體征開放1條靜脈輸液慢性抗凝治療常規(guī)記錄24h出入量急查血常規(guī)對(duì)按計(jì)劃間歇靜脈用藥常規(guī)更換敷料常規(guī)骨牽引氣管切開護(hù)理褥瘡留置導(dǎo)尿管吸氧治療（鼻飼或面罩）靜脈應(yīng)用抗生素（小于2種）胸部物理治療傷口、瘺管或腸瘺需加強(qiáng)沖洗、包扎或清創(chuàng)胃腸減壓外周靜脈營(yíng)養(yǎng)或脂肪乳劑輸入TISS評(píng)分系統(tǒng)監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)ECG118特定器官功能障礙評(píng)分Ranson評(píng)分用來判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度入院時(shí)入院48h年齡>55歲血細(xì)胞比容>10%白細(xì)胞>16*109/l血尿素氮上升>1.785mmol/l血糖>11.2mmol/l血鈣<2mmol/l乳酸脫氫酶>350IU/L氧分壓<60mmHg谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L堿缺失>4mol/l

失液量>6l42特定器官功能障礙評(píng)分Ranson評(píng)分用來判斷急性