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文檔簡介
姚
多技術(shù)輔助下擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路治療顱底病變背景鞍區(qū)是神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的高發(fā)部位,其中又以垂體腺瘤最為常見,垂體腺瘤發(fā)病率在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中占第三位(10~15%),且發(fā)病人數(shù)有逐年上升的趨勢。外科手術(shù)(經(jīng)蝶竇入路和經(jīng)顱入路)是主要治療方法。國際上90%以上垂體腺瘤病例采取經(jīng)蝶竇入路手術(shù)。迄今,我科已累計(jì)完成經(jīng)蝶竇入路手術(shù)5000余例,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),得到國內(nèi)外同行的認(rèn)可。背景傳統(tǒng)的經(jīng)蝶竇手術(shù)存在局限性:1,暴露范圍有限;2,視野窄、深;3,無法切除向海綿竇、顳葉底部、額葉底部和斜坡侵襲的腫瘤,對侵襲性垂體腺瘤治療效果有限。果較差。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng):把影像學(xué)資料與手術(shù)部位的實(shí)際位置通過計(jì)算機(jī)緊密的聯(lián)系起來,能準(zhǔn)確顯示病變?nèi)S空間位置及重要毗鄰結(jié)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)鏡:帶有側(cè)方視角,近距離辨認(rèn)病變側(cè)方和周圍重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu),引導(dǎo)切除周圍病變組織以神經(jīng)內(nèi)鏡為導(dǎo)航棒確定手術(shù)入路,手術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航,傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)發(fā)展成為事先預(yù)知,術(shù)中把握的綜合性微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)
多技術(shù)聯(lián)合經(jīng)鼻-擴(kuò)大蝶竇入路解剖研究內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-擴(kuò)大蝶竇入路解剖研究手術(shù)體位垂體腫瘤侵襲性的疑惑?侵襲性與細(xì)胞增殖標(biāo)記相關(guān)?
Ki-67,MIB-1,MMPs-9,
組織蛋白酶,FGFR4,PTTG?侵襲與局部解剖特點(diǎn)有關(guān)?
垂體前、下、后部具有雙層硬膜和骨質(zhì),結(jié)構(gòu)致密,不易侵襲。
而海綿竇內(nèi)側(cè)壁為單層硬膜。鞍膈雖為雙層硬膜,但有鞍膈孔,大小不一,均為薄弱之處。王任直等.海綿竇內(nèi)側(cè)壁的顯微解剖與擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路治療侵襲海綿竇的垂體腺瘤(附103例分析)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2008,13(3):100-103.
9鞍膈孔較小時(shí),能阻止腫瘤向上擴(kuò)展,從而引導(dǎo)腫瘤向海綿竇方向生長。
MICROSURGICALANATOMYOFTHEDIAPHRAGMA
SELLAEANDITSROLEINDIRECTINGTHEPATTERN
OFGROWTHOFPITUITARYADENOMAS;Neurosurgery62:717–723,2008鞍膈孔大小與侵襲的關(guān)系?多技術(shù)輔助下擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路
治療侵襲性垂體腺瘤
TCD監(jiān)測下明確頸內(nèi)動(dòng)脈位置.mp4術(shù)中完全游離頸內(nèi)動(dòng)脈.mp4
多技術(shù)輔助下擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路治療侵襲性垂體腺瘤術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后10個(gè)月多技術(shù)輔助下擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路治療侵襲性垂體腺瘤術(shù)前術(shù)后一周術(shù)后一年半多技術(shù)輔助下擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路
治療侵襲性垂體腺瘤
術(shù)前術(shù)后一周術(shù)后半年多技術(shù)輔助下擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路治療侵襲性垂體腺瘤術(shù)前術(shù)中導(dǎo)航定位腫瘤切除后術(shù)后3個(gè)月多技術(shù)輔助下擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路
治療侵襲性垂體腺瘤腫瘤切除后顯露終板,視交叉,前交通復(fù)合體擴(kuò)大蝶竇入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是一種良性腫瘤,約占全部腦膜瘤的5-10%;多以視力、視野的減退為首發(fā)癥狀,CT和MRI的廣泛應(yīng)用為其診斷提供了安全可靠的方法,唯一有效的治療是手術(shù)切除。由于腫瘤位于顱底中線部位,且毗鄰視神經(jīng)、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈、垂體柄及海綿竇等重要結(jié)構(gòu),所以手術(shù)切除仍是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。術(shù)中內(nèi)鏡圖像
通過內(nèi)鏡,我們可以清晰的辨認(rèn)額葉直回,視交叉,雙側(cè)視神經(jīng),雙側(cè)大腦前動(dòng)脈及前交通復(fù)合體,并可以從各個(gè)方向檢查腫瘤切除情況。
患者1影像學(xué)資料術(shù)前術(shù)后
患者2影像學(xué)資料術(shù)前術(shù)后患者3影像學(xué)資料術(shù)前術(shù)后一周術(shù)中切除腫瘤顯露視交叉首先電灼腫瘤基底部硬膜,切斷了腫瘤主要供血?jiǎng)用},減少手術(shù)過程中出血完整切除腫瘤的硬膜起源和增生骨質(zhì),獲得SimpsonI級的腫瘤切除減少甚至避免對神經(jīng)血管的操作手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻-擴(kuò)大蝶竇
入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的優(yōu)勢經(jīng)驗(yàn)總結(jié)嚴(yán)格把握該手術(shù)入路指征熟練掌握內(nèi)鏡下蝶竇、鞍底及附近結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)知識和神經(jīng)內(nèi)鏡操作技巧術(shù)中早期定位和發(fā)現(xiàn)垂體組織和垂體柄,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生瘤內(nèi)減壓時(shí)需結(jié)合銳性分離,必須保持腫瘤和正常腦組織或者鞍上池之間蛛網(wǎng)膜的完整完整切除困難時(shí)可行腫瘤次全切除確切的鞍底修補(bǔ)是手術(shù)成功的關(guān)鍵(鼻中隔粘膜瓣的應(yīng)用)近期效果令人滿意,遠(yuǎn)期效果有賴長期隨診擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路鞍區(qū)其它腫瘤切除脊索瘤擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路鞍區(qū)其它腫瘤切除擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路鞍區(qū)其它腫瘤切除軟骨肉瘤擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路鞍區(qū)其它腫瘤切除鞍上顱咽管瘤擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路鞍區(qū)其它腫瘤切除
腫瘤切除三腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)鞍底重建鼻中隔粘膜瓣加強(qiáng)顱咽管瘤擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路鞍區(qū)其它腫瘤切除
海綿竇區(qū)膽脂瘤腫瘤切除背景垂體柄增粗患者很少有確切診斷,多是“摸著石頭過河”的經(jīng)驗(yàn)性診斷或治療性診斷。(1)沒有確切的病理依據(jù),無法精確放化療。(2)
治療有盲目性
試驗(yàn)性治療
經(jīng)驗(yàn)性治療(3)難以取得病理的情況下,多行診斷性放療,有些醫(yī)院行伽馬刀治療。但療效有限,且并發(fā)癥較多。
困惑患者,女,22歲伽馬刀治療10年后全垂體功能低下(身材矮小,原發(fā)閉經(jīng),子宮未發(fā)育等)放療后右眼失明,左眼顳側(cè)偏盲擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路垂體柄占位探查活檢擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路垂體柄占位探查活檢男,15歲,多尿、多飲半年鞍區(qū)MRI:垂體柄呈結(jié)節(jié)樣增粗,直徑約6mm本擬行診斷性放療經(jīng)鼻內(nèi)鏡占位活檢術(shù)后無腦脊液漏病理檢查結(jié)果回報(bào):符合朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。潛水內(nèi)鏡觀察垂體柄占位.mp4男17歲主訴:多尿、煩渴、多飲8月余MRI:松果體區(qū)病灶,強(qiáng)化明顯,垂體柄占位病變,向上累計(jì)第三腦室,并經(jīng)孟氏孔蔓延至雙側(cè)側(cè)腦室壁.術(shù)后無腦脊液漏。病理檢查結(jié)果回報(bào):符合生殖細(xì)胞瘤。鞍上病變活檢經(jīng)蝶竇手術(shù)腦脊液漏術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的表現(xiàn)用“潛水內(nèi)鏡技術(shù)”術(shù)中尋找腦脊液漏的位置常規(guī)術(shù)中腦脊液漏的修補(bǔ)1,將人工硬腦膜覆蓋在鞍底漏口位置2,取自體脂肪或筋膜填塞蝶竇3,用生物蛋白膠封閉鞍底和蝶竇4,術(shù)畢即刻放置蛛網(wǎng)膜下腔引流常規(guī)腦脊液漏的術(shù)后治療措施
1,一般方法:去枕臥位抗生素預(yù)防禁止用力(咳嗽,便秘,打噴嚏等)
2,腰池引流
120-150ml/dX7天觀察后拔管
我院改良的修補(bǔ)方法2,應(yīng)用碘仿紗條填塞蝶竇1,術(shù)中應(yīng)用人工硬膜及自體筋膜加鼻中隔骨片三明治法封閉漏口碘仿紗條支撐據(jù)漏口大小取自體闊筋膜多層修補(bǔ)用術(shù)中修補(bǔ)錄像我院改良的修補(bǔ)方法(鼻中隔粘膜瓣及碘紡紗條填塞)1,術(shù)后患者無需平臥,可正?;顒?dòng)。2,多數(shù)患者無需腰蛛網(wǎng)膜下腔引流。3,術(shù)后5-10天(據(jù)術(shù)中CSF漏程度決定時(shí)間)于神經(jīng)內(nèi)鏡下拔出蝶竇內(nèi)填塞碘紡紗條。同時(shí)清理患者鼻腔,防止鼻粘膜粘連。擴(kuò)大經(jīng)蝶侵襲性垂體腺瘤術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈損傷出血患者為第三次
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