低溫性損傷-教學(xué)課件

2012.5.24低溫性損傷-教學(xué)課件概念低體溫的利弊病理生理治療及預(yù)后概念[低體溫（Hypothermia）]是指機(jī)體的核心溫度有意或無(wú)意的（unintentional）下降低于35°C。臨床所謂的亞低溫就是指輕-中度的低溫。在此溫度時(shí)，機(jī)體有關(guān)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)衰退，控制熱量丟失的代償性生理應(yīng)答已非常有限。輕度低溫：35-32°C中度低溫：32-28°C重度低溫：<28°C[機(jī)體的核心溫度]是指心臟的溫度，正常范圍波動(dòng)在36.4-37.5°。機(jī)體的溫度是產(chǎn)熱與散熱之間精細(xì)調(diào)節(jié)平衡的結(jié)果。機(jī)體內(nèi)源性產(chǎn)熱主要源于心臟及肝臟的代謝活動(dòng)。機(jī)體90%的散熱經(jīng)皮膚，10%是經(jīng)肺散熱。體溫中樞的調(diào)定點(diǎn)位于下視丘。當(dāng)機(jī)體處于警覺(jué)狀態(tài)時(shí)，機(jī)體可對(duì)寒冷產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，如運(yùn)動(dòng)、增衣、或是進(jìn)入室內(nèi)溫暖的區(qū)域。機(jī)體核心溫度下降時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞可經(jīng)皮膚血管的收縮，以及刺激肌肉產(chǎn)生寒顫的方式保存熱量。寒顫及運(yùn)動(dòng)可使產(chǎn)熱增加2–4倍。[低體溫（Hypothermia）]是指機(jī)體的核心溫度有意或低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點(diǎn)）是在組織血供被有意或無(wú)意減少的情況下可降低組織代謝率與氧耗，體溫每降低1°C，氧耗平均降低7%。適度低溫（33–36°C）可在發(fā)生缺血性或缺氧性損害、神經(jīng)外科或頸動(dòng)脈手術(shù)中對(duì)腦組織提供重要的保護(hù)作用，以及在胸主動(dòng)脈手術(shù)中對(duì)脊髓有保護(hù)作用。低溫體外循環(huán)及冷心臟停跳液可用于使心肌降溫至20°C，以便在主動(dòng)脈夾閉過(guò)程中提供保護(hù)作用。深度低溫（16–20°C，降低腦氧耗至正常的15%左右）用于在兒童心臟手術(shù)或主動(dòng)脈弓重建時(shí)停止循環(huán)的情況下起腦保護(hù)作用。低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點(diǎn)）是在組織血供被有意或無(wú)意減少的情體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機(jī)體核心溫度低于35°C時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。低體溫是因大量補(bǔ)液和因檢查及處理的需要而使身體完全暴露于周圍環(huán)境而在不知不覺(jué)之間產(chǎn)生的后果。創(chuàng)傷病人在受傷現(xiàn)場(chǎng)即可丟失熱量，但在急診科、手術(shù)室及ICU，如果沒(méi)有預(yù)防措施，熱量丟失更為迅速；對(duì)急性腹膜炎的病人行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中給予大量的常溫液體（又稱冷液體）沖洗腹腔，加之又靜脈輸注常溫的液體，可迅速的降低體溫，而出現(xiàn)突然的心跳驟停，且對(duì)血管活性藥物沒(méi)有反應(yīng)。體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機(jī)體核心溫[低體溫的病因]主要由以下三個(gè)方面的原因：產(chǎn)熱下降.有內(nèi)分泌功能減退，如垂體功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺機(jī)能減退；能量底物供給不足，如低血糖癥、營(yíng)養(yǎng)不良；神經(jīng)肌肉效應(yīng)減退，如高齡、寒顫抑制、不能運(yùn)動(dòng)。散熱增多.環(huán)境暴露及血管擴(kuò)張，藥物如酒精、中毒；皮膚散熱障礙，如燒傷、銀屑病、剝脫性皮炎；醫(yī)源性因素，如輸注常溫液體、緊急護(hù)送。[低體溫的病因]主要由以下三個(gè)方面的原因：體溫調(diào)節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷、糖尿?。恢袠行缘乃ネ?，如代謝的減退，巴比妥類、三環(huán)類抗抑郁類、鎮(zhèn)靜類藥物，以及灑精；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的創(chuàng)傷、腦血管意外、帕金森氏病、下丘腦功能障礙、多發(fā)性硬化。值得注意的是老年病人更容易并發(fā)低體溫，尤其是老年男性，其發(fā)生率較女性高出3倍。低體溫實(shí)際上可發(fā)生于任何季節(jié)，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。在臨床診治中，除感染性休克外，應(yīng)充分意識(shí)到甲狀腺機(jī)能減退、酒精性醉酒、以及橫斷性脊髓損傷亦可造成低體溫狀態(tài)。體溫調(diào)節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷[臨床診斷]臨床體征：

測(cè)定機(jī)體的核心溫度是最重要的診斷依據(jù).

體溫意外地降低到33°C以下時(shí)可能會(huì)對(duì)身體的全部器官系統(tǒng)造成副作用。后果與發(fā)生低溫的速度、程度及均勻性有關(guān)。如果低溫一直存在至術(shù)后恢復(fù)期，則會(huì)見(jiàn)到大多數(shù)副作用。人們已經(jīng)意識(shí)到術(shù)后從術(shù)中低溫的狀態(tài)下復(fù)溫實(shí)際可能比低溫本身更有害。臨床體征的變化與低溫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。低體溫常程隱襲性發(fā)生，初期癥狀常無(wú)異性，如表現(xiàn)為饑餓、惡心、頭暈、畏寒、呼吸困難；也可出現(xiàn)肢體的僵硬、無(wú)力及寒顫。[臨床診斷]中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:

輕度低溫（35-32°C）可表現(xiàn)有思維紊亂、構(gòu)語(yǔ)障礙、判斷及記意力受損。隨著體溫的下降，許多病人不再抱怨有寒冷，T<32°C時(shí)，寒顫消失，肌肉開(kāi)始變得僵硬，此時(shí)，意識(shí)水平的下降變得愈加明顯。重度低溫時(shí)，機(jī)體的代謝顯著的降低，腦缺血的耐受明顯延長(zhǎng)，因此，一定要十分謹(jǐn)慎，不要輕易在沒(méi)有復(fù)溫前宣判低體溫病人的腦死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:心血管系統(tǒng)的體征:

低溫所導(dǎo)致的心血管癥狀，初期可有血管收縮、心動(dòng)過(guò)速以及心輸出量（CO）增加。溫度的降低可引起心肌敏感，易于激惹，心血管系統(tǒng)的異常極為多見(jiàn)；還可有進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩及CO降低。重度低溫時(shí)，常有血壓的降低。心電圖的改變有PR、QRS、以及QT間期的延長(zhǎng)。T<32°C時(shí)心律失常頻繁發(fā)生；當(dāng)T<28°C時(shí)，可出現(xiàn)自發(fā)性的心室纖顫。心血管系統(tǒng)的體征:腎臟的體征:

輕度低溫時(shí)，可因腎小管對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)減退，或因外周血管的收縮，而出現(xiàn)寒冷性利尿（Colddiuresis）。重度低溫時(shí)，機(jī)體多為無(wú)尿狀態(tài)，尤其是繼發(fā)于橫紋肌溶解綜合癥所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。呼吸系統(tǒng)的體征:

輕度低溫的初期呼吸頻率可以增快；但在重度低溫時(shí)，呼吸中樞抑制，呼吸減慢；低溫還可導(dǎo)致咳嗽反射減弱，冷刺激性支氣管粘液分泌增多，造成肺不張及肺部感染。在復(fù)溫時(shí)有發(fā)生肺水腫的可能。腎臟的體征:凝血功能障礙:

生理凝血功能在體溫38.5°C時(shí)處于最佳狀態(tài)，當(dāng)核心溫度低于35°C時(shí)，止血就顯得困難。血液的粘度增大，血球壓積增高，血小板及白細(xì)胞減少。胃腸道的體征:

低溫誘導(dǎo)性的腸麻痹、胰腺炎及應(yīng)激性潰瘍。肝臟對(duì)毒物及藥物的清除功能下降。凝血功能障礙:實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，以評(píng)估其代謝狀態(tài)及器官功能不全。推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查有血糖、電解質(zhì)、肝腎功、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觯浑娊赓|(zhì)、血球壓積（Hematocrit,Hct）及凝血狀態(tài)在復(fù)溫時(shí)會(huì)有明顯的變化，是需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。其它的實(shí)驗(yàn)室檢查，如甲狀腺功能，心肌酶學(xué)指標(biāo)，以及毒物的篩查，均應(yīng)參考病史有針對(duì)性地進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，以評(píng)估其代謝狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治鰝鹘y(tǒng)上是在實(shí)驗(yàn)室中37℃時(shí)測(cè)定的，然后校正至病人的溫度。這是基于pH應(yīng)該總是保持于7.40的概念，而不考慮組織溫度—pH補(bǔ)償，溫度每下降1°C，pH升高0.0147、PaO2下降7.2%、PaCO2下降4.4%。低溫體外循環(huán)時(shí)，在較低溫度時(shí)保持堿血癥的動(dòng)物在其后的復(fù)溫中比那些pH保持在7.4的動(dòng)物心肌功能更好，室顫閾值更高。腦自主調(diào)節(jié)功能可能也受益。理論上，低溫時(shí)呼吸性堿中毒會(huì)減少腦血流量并提供更合適的血流—代謝匹配。動(dòng)脈血?dú)夥治鰝鹘y(tǒng)上是在實(shí)驗(yàn)室中37℃時(shí)測(cè)定的，然后校正至病人全血細(xì)胞計(jì)數(shù)溫度每下降1°C，Hct增加2%，血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有短暫的下降。凝血功能低溫狀態(tài)時(shí)，可有生理性凝血功能障礙，但需警惕的是在復(fù)溫后有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的可能。血電解質(zhì)低體溫可并發(fā)高/低鉀血癥。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)溫度每下降1°C，Hct增加2%，血小板及白細(xì)血糖當(dāng)機(jī)體快速降溫，尤其是溫度<30°C時(shí)，因兒茶芬胺類激素的大量分泌，導(dǎo)致糖原的分解，初期血糖增高；亞急性或慢性的低溫時(shí)，因糖原的耗竭，可出現(xiàn)低血糖癥。顯然，對(duì)住院病人而言，低血糖癥又是造成低體溫的主要原因。血糖當(dāng)機(jī)體快速降溫，尤其是溫度<30°C時(shí)，因兒茶芬胺類激素[治療]低溫的的嚴(yán)重程度、臨床體征、以及基礎(chǔ)的疾病是決定是否進(jìn)行快速?gòu)?fù)蘇的重要因素。對(duì)所有的病人均應(yīng)除去潮濕的衣服，保溫的措施以對(duì)抗持續(xù)性的體溫丟失，連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟的功能，避免粗暴的搬運(yùn)病人，因?yàn)槠淠艽侔l(fā)心律失常。[治療]穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準(zhǔn)確的測(cè)量技術(shù)連續(xù)測(cè)定機(jī)體的核心溫度。肛溫應(yīng)放置到足夠的深度，以確保所測(cè)定溫度的盡可能的接近核心體溫；食道測(cè)溫的準(zhǔn)確性要高于肛溫，但應(yīng)注意在氣管插管給予加溫濕化時(shí)，溫度會(huì)有假性的增高；膀胱內(nèi)測(cè)溫可提供精確的核心溫度數(shù)值，該探頭可便捷地測(cè)量所有留置導(dǎo)尿管病人的溫度，減少額外測(cè)量體溫的必要。帶溫度探頭的Foley尿管可連續(xù)性測(cè)定機(jī)體膀胱內(nèi)的溫度，準(zhǔn)確性明顯高于肛溫，是值得推廣的測(cè)溫方法。脈搏血氧胞和度在低體溫及低血液灌注時(shí)缺乏準(zhǔn)確性，此時(shí)，觸摸機(jī)體大動(dòng)脈的搏動(dòng)對(duì)監(jiān)測(cè)機(jī)體重要的生命體征是非常有效的方法。穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準(zhǔn)確的測(cè)量技術(shù)連續(xù)測(cè)定機(jī)體的充分的供氧對(duì)所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并有完整的氣道反射，否則就應(yīng)立即給予氣管插管。低溫病人更易發(fā)生出血，雖然在中-重度低溫時(shí)嚼肌僵硬，加大了經(jīng)口氣管內(nèi)插管的難度，但經(jīng)口氣管內(nèi)插管相對(duì)于經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管仍是首選，因?yàn)榻?jīng)鼻插管易造成出血；若機(jī)體溫度<30°C時(shí)，肌肉松弛劑將不能發(fā)揮作用，應(yīng)避免使用。對(duì)某些有自主呼吸的病人，可在鼻腔給予縮血管活性藥物的前題下，選用較小的氣管導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)鼻插管。氣管插管本身并不會(huì)導(dǎo)致心律失常。機(jī)體在復(fù)溫的過(guò)程中，應(yīng)注意檢查氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)的壓力，以防壓力因復(fù)溫而增高。對(duì)中-重度低溫的病人，應(yīng)放置鼻胃管以減輕胃的擴(kuò)張；多選用外周靜脈置管，中心靜脈置管有導(dǎo)致心律失常及出血不易控制的危險(xiǎn)；切忌粗暴的操作及搬動(dòng)病人，極易導(dǎo)致心律紊亂。積極的尋找需要進(jìn)行緊急處治的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷、低血糖、內(nèi)分泌功能不全等。充分的供氧對(duì)所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行快速的評(píng)估，并給予液體治療。低體溫的病人常有血球壓積（Hct）的增高，若血球壓積偏低常提示有急性的失血，或病人發(fā)病前已有明顯的貧血。合理性的治療途徑是在首先給予5%的糖鹽液（5%GNS）250–500ml靜脈輸注的同時(shí)，進(jìn)行有效的容量狀態(tài)評(píng)估。在復(fù)溫中，增加液體的輸入量對(duì)防治低血壓常常是必要的，但必需仔細(xì)的觀察液體超負(fù)荷的臨床指征。容量替代治療時(shí)應(yīng)注意保溫，生理凝血功能在體溫38.5°C時(shí)處于最佳狀態(tài)。當(dāng)核心溫度<35°C時(shí)，止血就顯得十分困難。在室外環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施救治時(shí)，受傷者發(fā)生低體溫很常見(jiàn)，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。給患者降溫很容易，但復(fù)溫很難，因而預(yù)防低體溫就顯得十分重要。容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對(duì)容量狀所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40-42°C。使用室溫液體就意味著降溫。創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”，是指低體溫、酸中毒和凝血障礙?，F(xiàn)代有關(guān)創(chuàng)傷病人治療的重要進(jìn)展之一就是廣泛接受了富有哲理性的策略性手術(shù)處理，即所謂“損傷控制（Damagecontrol）”策略。該策略包括迅速的臨時(shí)止血及阻止腸漏，繼而盡快關(guān)閉腹腔，將病人送到ICU。而不是對(duì)不穩(wěn)定的嚴(yán)重多發(fā)傷病人立即施行確定性修復(fù)手術(shù)。早期入ICU可糾正（甚至預(yù)防）“致命三聯(lián)癥”。在ICU病情平穩(wěn)之后，病人再轉(zhuǎn)入手術(shù)室在控制的情況下做確定性重建手術(shù)；并且在整個(gè)的救治過(guò)程中均應(yīng)注意保溫。所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40-42°C。使用室循環(huán)支持對(duì)中-重度的低溫病人，只要頸動(dòng)脈的搏動(dòng)消失，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇，而心動(dòng)過(guò)緩常不需要藥物性的處理。雖然在溫度<30-32°C時(shí)，心室除顫極易失敗，但對(duì)心室纖顫、或無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)的室性快速性心律失常，仍應(yīng)試圖給予除顫治療。若初次除顫失敗，應(yīng)在積極的復(fù)溫下，溫度每升高1°C時(shí)，重新給予除顫動(dòng)。在中-重度低溫時(shí)（<30°C），抗心律失常及縮血管藥物通常沒(méi)有作用，因此，當(dāng)體溫<30°C時(shí)，應(yīng)避免或小劑量的使用這類的藥物。循環(huán)支持對(duì)中-重度的低溫病人，只要頸動(dòng)脈的搏動(dòng)消失，應(yīng)立即給最近有新的臨床研究報(bào)道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對(duì)提升血壓有一定的作用。對(duì)于絕大多數(shù)的低溫誘導(dǎo)性的心律失常隨著機(jī)體溫度的升高而自發(fā)性逆轉(zhuǎn)。低溫時(shí)極易并發(fā)心房纖顫，但通常不需要給予特殊的處治，因?yàn)榇藭r(shí)心室反應(yīng)常常是緩慢的。對(duì)室性的心律失常，目前推薦的治療藥物仍舊是溴芐胺（Bretyliumtosylate）。對(duì)中-重度低溫病人的低血壓應(yīng)給予容量替代治療，但對(duì)已處于收縮狀態(tài)的血管，縮血管藥物的作用極為有限，且又增加了心律失常的危險(xiǎn)性。最近有新的臨床研究報(bào)道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對(duì)提升血壓復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動(dòng)的外部復(fù)溫（Passiveexternalrewarming,PER）和主動(dòng)復(fù)溫（Activerewarming），其優(yōu)缺點(diǎn)，以及所適宜的病人均有所不同。被動(dòng)的外部復(fù)溫（PER）是指用衣服等保暖物質(zhì)覆蓋在病人的身上，以防止機(jī)體熱量的進(jìn)一步丟失。對(duì)絕大多數(shù)的輕度低溫的病人通常所采取的復(fù)溫措施就是PER，也是中-重度低溫病人的基礎(chǔ)復(fù)溫措施。實(shí)施PER的前題條件是病人自身有能力產(chǎn)熱復(fù)溫。復(fù)溫的速率約為0.5–2.0℃/h。復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動(dòng)的外部復(fù)溫（Passiveext主動(dòng)復(fù)溫是指主動(dòng)的將外部的熱量傳給機(jī)體。主動(dòng)復(fù)溫適用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、溫度適應(yīng)性變化的低體溫的病人（Poikilothermia,<32°C.）、其它方法復(fù)溫不充分的、內(nèi)分泌功能不全、以及創(chuàng)傷性的外周血管擴(kuò)張的病人（如脊髓損傷）。合并有內(nèi)分泌疾病的病人也許存有體內(nèi)糖原儲(chǔ)備不足，或內(nèi)源性的產(chǎn)熱欠缺。1.主動(dòng)的外部復(fù)溫（Activeexternalrewarming,AER）有許多主動(dòng)的外部復(fù)溫（AER）措施，如浸浴、熱水擦浴、復(fù)溫毯、電熱毯、紅外線加熱、空氣加熱復(fù)溫裝置等，顯然這些措施均有導(dǎo)致熱損傷的可能。主動(dòng)復(fù)溫是指主動(dòng)的將外部的熱量傳給機(jī)體。2.主動(dòng)的核心復(fù)溫（Activecorerewarming,ACR）：液體的加溫輸注、采用40–45℃的液體進(jìn)行腹膜透析/腹腔灌洗、吸入氣體的加溫等均屬于ACR。對(duì)中-重度低溫病人，給予加溫濕化的氧氣吸入是整體治療的一個(gè)重要部分。氣管插管實(shí)施呼吸治療時(shí)，應(yīng)將空氧混合氣體經(jīng)濕化器加溫到40–45℃，其復(fù)溫速度約為1–2.5℃/h。經(jīng)氣道加溫的優(yōu)勢(shì)在于防止熱量經(jīng)呼吸道丟失、熱量可直接傳遞到下丘腦、腦干及延髓。采用40–45℃的液體，以6L/h速度進(jìn)行腹膜透析，復(fù)溫速度約為1–3°C/h，其優(yōu)勢(shì)在于直接給肝臟進(jìn)行加溫，適用于胸外按壓以及腎臟功能支持的透析病人。2.主動(dòng)的核心復(fù)溫（Activecorerewarmi已有閉式胸腔灌注治療低體溫的臨床報(bào)道，在鎖骨中線第二/三肋間，以及腋后線第五/六肋間分別插入粗的胸穿管，經(jīng)上管灌注40–42℃的無(wú)菌生理鹽水，由下胸穿管引出；其優(yōu)點(diǎn)是直接加熱心臟及大血管。胃、膀胱及直腸的液體加溫的作用有限。對(duì)無(wú)血流灌注的病人給予體外血液加溫是非常積極有效的復(fù)溫方法，經(jīng)股動(dòng)脈-股靜脈血液流動(dòng)的方法實(shí)施體外循環(huán)（Cardiopulmonarybypass,CPB），其優(yōu)勢(shì)是在復(fù)溫中提供完全的血液動(dòng)力學(xué)的支持，以及快速的復(fù)溫，血液流速在2–3L/min時(shí)，機(jī)體的核心溫度1–2°C/3–5min。已有閉式胸腔灌注治療低體溫的臨床報(bào)道，在鎖骨中線第二/三肋間支持治療所有中-重度低體溫的病人均需要住院治療，因?yàn)槠淇梢栽斐芍T多的并發(fā)癥。對(duì)代謝及血液動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)估，是治療取得成功的必要前題。應(yīng)注意復(fù)溫的病人有發(fā)生多重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如橫紋肌溶解綜合癥，電解質(zhì)的紊亂，腎臟功能的不全；肌間隔綜合癥亦有可能在治療后數(shù)日趨于明顯；而ARDS、急性的腎小管性壞死、以及DIC則需要強(qiáng)有力的治療。支持治療所有中-重度低體溫的病人均需要住院治療，因?yàn)槠淇梢栽祛A(yù)后：提高臨床對(duì)低溫性損害的認(rèn)識(shí)，以及給予正確有效的診治可改善低溫病人的預(yù)后。低溫致死的危險(xiǎn)因素與年齡、原有的基礎(chǔ)疾病、機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、酒精及藥物的中毒有關(guān)。重度低溫病人的預(yù)后非常難以估計(jì)，死亡率約在40–75%。對(duì)低溫的病人，若出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥（k+>10mmoL/L）、靜脈血pH6.5、以及嚴(yán)重的凝血性疾病，常提示其預(yù)后不好.預(yù)后：提高臨床對(duì)低溫性損害的認(rèn)識(shí)，以及給予正確有效的診治可改此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！2012.5.24低溫性損傷-教學(xué)課件概念低體溫的利弊病理生理治療及預(yù)后概念[低體溫（Hypothermia）]是指機(jī)體的核心溫度有意或無(wú)意的（unintentional）下降低于35°C。臨床所謂的亞低溫就是指輕-中度的低溫。在此溫度時(shí)，機(jī)體有關(guān)的溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)衰退，控制熱量丟失的代償性生理應(yīng)答已非常有限。輕度低溫：35-32°C中度低溫：32-28°C重度低溫：<28°C[機(jī)體的核心溫度]是指心臟的溫度，正常范圍波動(dòng)在36.4-37.5°。機(jī)體的溫度是產(chǎn)熱與散熱之間精細(xì)調(diào)節(jié)平衡的結(jié)果。機(jī)體內(nèi)源性產(chǎn)熱主要源于心臟及肝臟的代謝活動(dòng)。機(jī)體90%的散熱經(jīng)皮膚，10%是經(jīng)肺散熱。體溫中樞的調(diào)定點(diǎn)位于下視丘。當(dāng)機(jī)體處于警覺(jué)狀態(tài)時(shí)，機(jī)體可對(duì)寒冷產(chǎn)生一系列的反應(yīng)，如運(yùn)動(dòng)、增衣、或是進(jìn)入室內(nèi)溫暖的區(qū)域。機(jī)體核心溫度下降時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞可經(jīng)皮膚血管的收縮，以及刺激肌肉產(chǎn)生寒顫的方式保存熱量。寒顫及運(yùn)動(dòng)可使產(chǎn)熱增加2–4倍。[低體溫（Hypothermia）]是指機(jī)體的核心溫度有意或低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點(diǎn)）是在組織血供被有意或無(wú)意減少的情況下可降低組織代謝率與氧耗，體溫每降低1°C，氧耗平均降低7%。適度低溫（33–36°C）可在發(fā)生缺血性或缺氧性損害、神經(jīng)外科或頸動(dòng)脈手術(shù)中對(duì)腦組織提供重要的保護(hù)作用，以及在胸主動(dòng)脈手術(shù)中對(duì)脊髓有保護(hù)作用。低溫體外循環(huán)及冷心臟停跳液可用于使心肌降溫至20°C，以便在主動(dòng)脈夾閉過(guò)程中提供保護(hù)作用。深度低溫（16–20°C，降低腦氧耗至正常的15%左右）用于在兒童心臟手術(shù)或主動(dòng)脈弓重建時(shí)停止循環(huán)的情況下起腦保護(hù)作用。低溫的益處（低溫的基本優(yōu)點(diǎn)）是在組織血供被有意或無(wú)意減少的情體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機(jī)體核心溫度低于35°C時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。低體溫是因大量補(bǔ)液和因檢查及處理的需要而使身體完全暴露于周圍環(huán)境而在不知不覺(jué)之間產(chǎn)生的后果。創(chuàng)傷病人在受傷現(xiàn)場(chǎng)即可丟失熱量，但在急診科、手術(shù)室及ICU，如果沒(méi)有預(yù)防措施，熱量丟失更為迅速；對(duì)急性腹膜炎的病人行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中給予大量的常溫液體（又稱冷液體）沖洗腹腔，加之又靜脈輸注常溫的液體，可迅速的降低體溫，而出現(xiàn)突然的心跳驟停，且對(duì)血管活性藥物沒(méi)有反應(yīng)。體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節(jié)律紊亂；當(dāng)機(jī)體核心溫[低體溫的病因]主要由以下三個(gè)方面的原因：產(chǎn)熱下降.有內(nèi)分泌功能減退，如垂體功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺機(jī)能減退；能量底物供給不足，如低血糖癥、營(yíng)養(yǎng)不良；神經(jīng)肌肉效應(yīng)減退，如高齡、寒顫抑制、不能運(yùn)動(dòng)。散熱增多.環(huán)境暴露及血管擴(kuò)張，藥物如酒精、中毒；皮膚散熱障礙，如燒傷、銀屑病、剝脫性皮炎；醫(yī)源性因素，如輸注常溫液體、緊急護(hù)送。[低體溫的病因]主要由以下三個(gè)方面的原因：體溫調(diào)節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷、糖尿??；中樞性的衰退，如代謝的減退，巴比妥類、三環(huán)類抗抑郁類、鎮(zhèn)靜類藥物，以及灑精；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的創(chuàng)傷、腦血管意外、帕金森氏病、下丘腦功能障礙、多發(fā)性硬化。值得注意的是老年病人更容易并發(fā)低體溫，尤其是老年男性，其發(fā)生率較女性高出3倍。低體溫實(shí)際上可發(fā)生于任何季節(jié)，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。在臨床診治中，除感染性休克外，應(yīng)充分意識(shí)到甲狀腺機(jī)能減退、酒精性醉酒、以及橫斷性脊髓損傷亦可造成低體溫狀態(tài)。體溫調(diào)節(jié)的障礙.非中樞性衰退，如神經(jīng)病變、橫斷性的脊髓損傷[臨床診斷]臨床體征：

測(cè)定機(jī)體的核心溫度是最重要的診斷依據(jù).

體溫意外地降低到33°C以下時(shí)可能會(huì)對(duì)身體的全部器官系統(tǒng)造成副作用。后果與發(fā)生低溫的速度、程度及均勻性有關(guān)。如果低溫一直存在至術(shù)后恢復(fù)期，則會(huì)見(jiàn)到大多數(shù)副作用。人們已經(jīng)意識(shí)到術(shù)后從術(shù)中低溫的狀態(tài)下復(fù)溫實(shí)際可能比低溫本身更有害。臨床體征的變化與低溫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。低體溫常程隱襲性發(fā)生，初期癥狀常無(wú)異性，如表現(xiàn)為饑餓、惡心、頭暈、畏寒、呼吸困難；也可出現(xiàn)肢體的僵硬、無(wú)力及寒顫。[臨床診斷]中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:

輕度低溫（35-32°C）可表現(xiàn)有思維紊亂、構(gòu)語(yǔ)障礙、判斷及記意力受損。隨著體溫的下降，許多病人不再抱怨有寒冷，T<32°C時(shí)，寒顫消失，肌肉開(kāi)始變得僵硬，此時(shí)，意識(shí)水平的下降變得愈加明顯。重度低溫時(shí)，機(jī)體的代謝顯著的降低，腦缺血的耐受明顯延長(zhǎng)，因此，一定要十分謹(jǐn)慎，不要輕易在沒(méi)有復(fù)溫前宣判低體溫病人的腦死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的體征:心血管系統(tǒng)的體征:

低溫所導(dǎo)致的心血管癥狀，初期可有血管收縮、心動(dòng)過(guò)速以及心輸出量（CO）增加。溫度的降低可引起心肌敏感，易于激惹，心血管系統(tǒng)的異常極為多見(jiàn)；還可有進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩及CO降低。重度低溫時(shí)，常有血壓的降低。心電圖的改變有PR、QRS、以及QT間期的延長(zhǎng)。T<32°C時(shí)心律失常頻繁發(fā)生；當(dāng)T<28°C時(shí)，可出現(xiàn)自發(fā)性的心室纖顫。心血管系統(tǒng)的體征:腎臟的體征:

輕度低溫時(shí)，可因腎小管對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)減退，或因外周血管的收縮，而出現(xiàn)寒冷性利尿（Colddiuresis）。重度低溫時(shí)，機(jī)體多為無(wú)尿狀態(tài)，尤其是繼發(fā)于橫紋肌溶解綜合癥所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。呼吸系統(tǒng)的體征:

輕度低溫的初期呼吸頻率可以增快；但在重度低溫時(shí)，呼吸中樞抑制，呼吸減慢；低溫還可導(dǎo)致咳嗽反射減弱，冷刺激性支氣管粘液分泌增多，造成肺不張及肺部感染。在復(fù)溫時(shí)有發(fā)生肺水腫的可能。腎臟的體征:凝血功能障礙:

生理凝血功能在體溫38.5°C時(shí)處于最佳狀態(tài)，當(dāng)核心溫度低于35°C時(shí)，止血就顯得困難。血液的粘度增大，血球壓積增高，血小板及白細(xì)胞減少。胃腸道的體征:

低溫誘導(dǎo)性的腸麻痹、胰腺炎及應(yīng)激性潰瘍。肝臟對(duì)毒物及藥物的清除功能下降。凝血功能障礙:實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，以評(píng)估其代謝狀態(tài)及器官功能不全。推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查有血糖、電解質(zhì)、肝腎功、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?；電解質(zhì)、血球壓積（Hematocrit,Hct）及凝血狀態(tài)在復(fù)溫時(shí)會(huì)有明顯的變化，是需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。其它的實(shí)驗(yàn)室檢查，如甲狀腺功能，心肌酶學(xué)指標(biāo)，以及毒物的篩查，均應(yīng)參考病史有針對(duì)性地進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室檢查臨床上應(yīng)獲得初期的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，以評(píng)估其代謝狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治鰝鹘y(tǒng)上是在實(shí)驗(yàn)室中37℃時(shí)測(cè)定的，然后校正至病人的溫度。這是基于pH應(yīng)該總是保持于7.40的概念，而不考慮組織溫度—pH補(bǔ)償，溫度每下降1°C，pH升高0.0147、PaO2下降7.2%、PaCO2下降4.4%。低溫體外循環(huán)時(shí)，在較低溫度時(shí)保持堿血癥的動(dòng)物在其后的復(fù)溫中比那些pH保持在7.4的動(dòng)物心肌功能更好，室顫閾值更高。腦自主調(diào)節(jié)功能可能也受益。理論上，低溫時(shí)呼吸性堿中毒會(huì)減少腦血流量并提供更合適的血流—代謝匹配。動(dòng)脈血?dú)夥治鰝鹘y(tǒng)上是在實(shí)驗(yàn)室中37℃時(shí)測(cè)定的，然后校正至病人全血細(xì)胞計(jì)數(shù)溫度每下降1°C，Hct增加2%，血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有短暫的下降。凝血功能低溫狀態(tài)時(shí)，可有生理性凝血功能障礙，但需警惕的是在復(fù)溫后有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的可能。血電解質(zhì)低體溫可并發(fā)高/低鉀血癥。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)溫度每下降1°C，Hct增加2%，血小板及白細(xì)血糖當(dāng)機(jī)體快速降溫，尤其是溫度<30°C時(shí)，因兒茶芬胺類激素的大量分泌，導(dǎo)致糖原的分解，初期血糖增高；亞急性或慢性的低溫時(shí)，因糖原的耗竭，可出現(xiàn)低血糖癥。顯然，對(duì)住院病人而言，低血糖癥又是造成低體溫的主要原因。血糖當(dāng)機(jī)體快速降溫，尤其是溫度<30°C時(shí)，因兒茶芬胺類激素[治療]低溫的的嚴(yán)重程度、臨床體征、以及基礎(chǔ)的疾病是決定是否進(jìn)行快速?gòu)?fù)蘇的重要因素。對(duì)所有的病人均應(yīng)除去潮濕的衣服，保溫的措施以對(duì)抗持續(xù)性的體溫丟失，連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟的功能，避免粗暴的搬運(yùn)病人，因?yàn)槠淠艽侔l(fā)心律失常。[治療]穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準(zhǔn)確的測(cè)量技術(shù)連續(xù)測(cè)定機(jī)體的核心溫度。肛溫應(yīng)放置到足夠的深度，以確保所測(cè)定溫度的盡可能的接近核心體溫；食道測(cè)溫的準(zhǔn)確性要高于肛溫，但應(yīng)注意在氣管插管給予加溫濕化時(shí)，溫度會(huì)有假性的增高；膀胱內(nèi)測(cè)溫可提供精確的核心溫度數(shù)值，該探頭可便捷地測(cè)量所有留置導(dǎo)尿管病人的溫度，減少額外測(cè)量體溫的必要。帶溫度探頭的Foley尿管可連續(xù)性測(cè)定機(jī)體膀胱內(nèi)的溫度，準(zhǔn)確性明顯高于肛溫，是值得推廣的測(cè)溫方法。脈搏血氧胞和度在低體溫及低血液灌注時(shí)缺乏準(zhǔn)確性，此時(shí)，觸摸機(jī)體大動(dòng)脈的搏動(dòng)對(duì)監(jiān)測(cè)機(jī)體重要的生命體征是非常有效的方法。穩(wěn)定措施首先是低體溫的確定，應(yīng)用準(zhǔn)確的測(cè)量技術(shù)連續(xù)測(cè)定機(jī)體的充分的供氧對(duì)所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并有完整的氣道反射，否則就應(yīng)立即給予氣管插管。低溫病人更易發(fā)生出血，雖然在中-重度低溫時(shí)嚼肌僵硬，加大了經(jīng)口氣管內(nèi)插管的難度，但經(jīng)口氣管內(nèi)插管相對(duì)于經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管仍是首選，因?yàn)榻?jīng)鼻插管易造成出血；若機(jī)體溫度<30°C時(shí)，肌肉松弛劑將不能發(fā)揮作用，應(yīng)避免使用。對(duì)某些有自主呼吸的病人，可在鼻腔給予縮血管活性藥物的前題下，選用較小的氣管導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)鼻插管。氣管插管本身并不會(huì)導(dǎo)致心律失常。機(jī)體在復(fù)溫的過(guò)程中，應(yīng)注意檢查氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)的壓力，以防壓力因復(fù)溫而增高。對(duì)中-重度低溫的病人，應(yīng)放置鼻胃管以減輕胃的擴(kuò)張；多選用外周靜脈置管，中心靜脈置管有導(dǎo)致心律失常及出血不易控制的危險(xiǎn)；切忌粗暴的操作及搬動(dòng)病人，極易導(dǎo)致心律紊亂。積極的尋找需要進(jìn)行緊急處治的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷、低血糖、內(nèi)分泌功能不全等。充分的供氧對(duì)所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行快速的評(píng)估，并給予液體治療。低體溫的病人常有血球壓積（Hct）的增高，若血球壓積偏低常提示有急性的失血，或病人發(fā)病前已有明顯的貧血。合理性的治療途徑是在首先給予5%的糖鹽液（5%GNS）250–500ml靜脈輸注的同時(shí)，進(jìn)行有效的容量狀態(tài)評(píng)估。在復(fù)溫中，增加液體的輸入量對(duì)防治低血壓常常是必要的，但必需仔細(xì)的觀察液體超負(fù)荷的臨床指征。容量替代治療時(shí)應(yīng)注意保溫，生理凝血功能在體溫38.5°C時(shí)處于最佳狀態(tài)。當(dāng)核心溫度<35°C時(shí)，止血就顯得十分困難。在室外環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施救治時(shí)，受傷者發(fā)生低體溫很常見(jiàn)，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。給患者降溫很容易，但復(fù)溫很難，因而預(yù)防低體溫就顯得十分重要。容量復(fù)蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態(tài)，需要對(duì)容量狀所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40-42°C。使用室溫液體就意味著降溫。創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”，是指低體溫、酸中毒和凝血障礙?，F(xiàn)代有關(guān)創(chuàng)傷病人治療的重要進(jìn)展之一就是廣泛接受了富有哲理性的策略性手術(shù)處理，即所謂“損傷控制（Damagecontrol）”策略。該策略包括迅速的臨時(shí)止血及阻止腸漏，繼而盡快關(guān)閉腹腔，將病人送到ICU。而不是對(duì)不穩(wěn)定的嚴(yán)重多發(fā)傷病人立即施行確定性修復(fù)手術(shù)。早期入ICU可糾正（甚至預(yù)防）“致命三聯(lián)癥”。在ICU病情平穩(wěn)之后，病人再轉(zhuǎn)入手術(shù)室在控制的情況下做確定性重建手術(shù)；并且在整個(gè)的救治過(guò)程中均應(yīng)注意保溫。所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40-42°C。使用室循環(huán)支持對(duì)中-重度的低溫病人，只要頸動(dòng)脈的搏動(dòng)消失，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇，而心動(dòng)過(guò)緩常不需要藥物性的處理。雖然在溫度<30-32°C時(shí)，心室除顫極易失敗，但對(duì)心室纖顫、或無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)的室性快速性心律失常，仍應(yīng)試圖給予除顫治療。若初次除顫失敗，應(yīng)在積極的復(fù)溫下，溫度每升高1°C時(shí)，重新給予除顫動(dòng)。在中-重度低溫時(shí)（<30°C），抗心律失常及縮血管藥物通常沒(méi)有作用，因此，當(dāng)體溫<30°C時(shí)，應(yīng)避免或小劑量的使用這類的藥物。循環(huán)支持對(duì)中-重度的低溫病人，只要頸動(dòng)脈的搏動(dòng)消失，應(yīng)立即給最近有新的臨床研究報(bào)道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對(duì)提升血壓有一定的作用。對(duì)于絕大多數(shù)的低溫誘導(dǎo)性的心律失常隨著機(jī)體溫度的升高而自發(fā)性逆轉(zhuǎn)。低溫時(shí)極易并發(fā)心房纖顫，但通常不需要給予特殊的處治，因?yàn)榇藭r(shí)心室反應(yīng)常常是緩慢的。對(duì)室性的心律失常，目前推薦的治療藥物仍舊是溴芐胺（Bretyliumtosylate）。對(duì)中-重度低溫病人的低血壓應(yīng)給予容量替代治療，但對(duì)已處于收縮狀態(tài)的血管，縮血管藥物的作用極為有限，且又增加了心律失常的危險(xiǎn)性。最近有新的臨床研究報(bào)道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對(duì)提升血壓復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動(dòng)的外部復(fù)溫（Passiveexternalrewarming,PER）和主動(dòng)復(fù)溫（Activerewarming），其優(yōu)缺點(diǎn)，以及所適宜的病人均有所不同。被動(dòng)的外部復(fù)溫（PER）是指用衣服等保暖物質(zhì)覆蓋在病人的身上，以防止機(jī)體熱量的進(jìn)一步丟失。對(duì)絕大多數(shù)的輕度低溫的病人通常所采取的復(fù)溫措施就是PER，也是中-重度低溫病人的基礎(chǔ)復(fù)溫措施。實(shí)施PER的前題條件是病人自身有能力產(chǎn)熱復(fù)溫。復(fù)溫的速率約為0.5–2.0℃/h。復(fù)溫的方法復(fù)溫的措施有被動(dòng)的外部復(fù)溫（Passiveext主動(dòng)復(fù)溫是指主動(dòng)的將外部的熱量傳