新英格蘭雜志投稿意見

新英格蘭雜志投稿意見新英格蘭雜志投稿意見新英格蘭雜志投稿意見新英格蘭雜志投稿意見編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:摘要:《新英格蘭醫(yī)學雜志》總編輯JeffreyM.Drazen博士２００５年４月７日在京演講報告我認為臨床醫(yī)師對醫(yī)學期刊工作的了解是很重要的。為了便于大家更好地了解我們的工作，我想舉最近在我們刊物發(fā)表的４篇論文作為例子...《新英格蘭醫(yī)學雜志》總編輯JeffreyM.Drazen博士２００５年４月７日在京演講報告我認為臨床醫(yī)師對醫(yī)學期刊工作的了解是很重要的。為了便于大家更好地了解我們的工作，我想舉最近在我們刊物發(fā)表的４篇論文作為例子，來說明這個問題。論文對疾病的診斷或治療產(chǎn)生重大影響第一篇論文是２００５年３月發(fā)表的，論文的題目是“在阿司匹林和纖維蛋白溶解（溶纖）療法的基礎(chǔ)上加氯吡格雷治療ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人”。這項臨床試驗納入了３４９１例心電圖有ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人。病人被隨機分成兩組，一組接受安慰劑，一組接受氯吡格雷，７５ｍｇ／ｄ，同時還接受纖溶藥物和阿司匹林。病人接受治療２?８天時，接受冠狀動脈造影。這項研究的主要療效終點是梗死相關(guān)動脈閉塞、心梗復(fù)發(fā)或死亡組成的復(fù)合終點。治療３０天時對氯吡格雷組和安慰劑組進行比較。結(jié)果顯示，３０天時，安慰劑組大約１３％的病人達到復(fù)合終點，而氯吡格雷組達到終點的病人數(shù)顯著低于安慰劑組，兩組比較有顯著性差異，Ｐ＝０．０３（圖１）。根據(jù)年齡、性別、心肌梗死部位、溶纖藥物的類型等對病人進行分層后，亞組分析也顯示氯吡格雷治療有益。我們?yōu)槭裁纯沁@篇論文因為這篇論文說明了在一種常見疾?。毙孕募」Ｋ溃┲?，氯吡格雷治療可以使梗死相關(guān)動脈閉塞、心梗復(fù)發(fā)或死亡這些事件發(fā)生的危險減少。論文為臨床實踐提供了明確的方向第二篇論文是由香港中文大學的一組研究人員撰寫的，論文的題目是“氯吡格雷與阿司匹林加艾美拉唑相比，防止?jié)儚?fù)發(fā)出血的效果”。研究的設(shè)計是非劣效性，即所研究的治療方法不劣于原有的各種療法。研究者對因服用小劑量阿司匹林（預(yù)防心腦血管疾?。┒鴮?dǎo)致上消化道出血的病人進行胃鏡篩查，如果病人有幽門螺桿菌感染，則接受相應(yīng)的治療，所有病人都接受質(zhì)子泵抑制劑治療以促進潰瘍愈合。治療８周后再次進行胃鏡檢查，如果潰瘍已經(jīng)愈合，則可將病人納入研究。將符合納入標準的病人隨機分為２組，一組病人接受７５ｍｇ氯吡格雷，一組接受８０ｍｇ阿司匹林加艾美拉唑２０ｍｇ，每日２次。治療持續(xù)１２個月，然后對兩組進行比較。結(jié)果顯示，氯吡格雷組１２個月期間潰瘍復(fù)發(fā)出血的累積發(fā)生率為８．６％，阿司匹林加艾美拉唑組為０．７％，Ｐ＝０．００１（圖２）。我們?yōu)槭裁纯沁@篇論文因為這篇論文說明，氯吡格雷用于不同的臨床情況，其效果可能不同。對于急性心肌梗死，需要進行急性溶纖治療，短期使用氯吡格雷，可以使冠狀動脈閉塞、心梗復(fù)發(fā)或死亡這些事件發(fā)生的危險減少。但如果把它用于長期預(yù)防心血管事件，則可能影響潰瘍愈合。因此，臨床醫(yī)師在使用藥物的時候，應(yīng)該權(quán)衡獲益和風險。論文闡明了疾病的生物學原理第三篇論文與前兩篇論文有明顯不同，前兩篇論文為闡明各自的問題都納入了數(shù)百、甚至數(shù)千例病人，而這篇論文只涉及一例病人。它的題目是“表皮生長因子受體（ＥＧＦＲ）基因突變和非小細胞肺癌對吉非替尼耐藥”。研究表明，ＥＧＦＲ對某些腫瘤的發(fā)生起一定作用。一些非小細胞肺癌病人的ＥＧＦＲ發(fā)生ｄｅｌＬ７４７－Ｓ７５２位點缺失突變，使ＥＧＦＲ總是處于被激活的狀態(tài)。吉非替尼可以使被激活的ＥＧＦＲ處于非激活的狀態(tài)，因而對腫瘤有治療作用。這是１例７１歲的男性病人，他在２００１年５月被診斷為非小細胞肺癌，對其經(jīng)支氣管鏡腫瘤活檢標本進行分析，發(fā)現(xiàn)存在ｄｅｌＬ７４７－Ｓ７５２位點缺失突變。病人接受卡鉑、紫杉醇、吉西他濱治療，２００２年３月發(fā)現(xiàn)治療失敗?；熓『罅⒓唇邮芗翘婺嶂委?，病情得到緩解。２００４年８月吉非替尼治療也失敗了，研究者懷疑病人的ＥＧＦＲ在原有突變以外又發(fā)生了新的突變，所以進行了第２次活檢。對活檢標本進行分析后發(fā)現(xiàn)，ＥＧＦＲ在原有突變以外確實發(fā)生了新的基因突變。對外顯子２０的擴增產(chǎn)物進行亞克隆分析發(fā)現(xiàn)，這種新的突變是一個堿基對發(fā)生從胞嘧啶核苷（Ｃ）到胸腺嘧啶核苷（Ｔ）的改變（圖３）。這種突變使ＥＧＦＲ重新處于被激活狀態(tài)。作者為了進一步證實第二種突變導(dǎo)致病人對吉非替尼耐藥，又進行了體外試驗。Ｃ到Ｔ堿基對改變，在蛋白水平就是ＥＧＦＲ酪氨酸激酶功能域７９０位點的蘇氨酸被蛋氨酸取代（Ｔ７９０Ｍ），研究者將構(gòu)建的Ｔ７９０Ｍ突變片斷轉(zhuǎn)染到ＣＯＳ－７細胞內(nèi)，用不同濃度的吉非替尼（從０到２．０μＭ）處理轉(zhuǎn)染的細胞，然后采用Ｗｅｓｔｅｒｎｂｌｏｔｔｉｎｇ方法，檢測磷酸化ＥＧＦＲ的表達情況。實驗結(jié)果見圖４。圖４Ａ顯示發(fā)生Ｔ７９０Ｍ突變的ＥＧＦＲ對吉非替尼耐藥，圖４Ｂ顯示，另外一種ＥＧＦＲ抑制劑ＣＬ－３８７７８５，無論是對單純的ｄｅｌＬ７４７－Ｓ７５２突變，還是對ｄｅｌＬ７４７－Ｓ７５２加Ｔ７９０Ｍ突變均有效。我們?yōu)槭裁纯沁@篇論文這篇論文闡明了肺癌耐藥的生物學原理。雖然只有１例病人，但它為肺癌的新治療方法提供了理論基礎(chǔ)。[page_break]論文解決了臨床上重大的有爭議的問題第４篇論文的題目是“在一項預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的臨床試驗中，與塞來昔布相關(guān)的心血管危險”。這項臨床試驗納入了２０３５例結(jié)直腸腺瘤高危病人，病人被隨機分為３組，一組接受用安慰劑，一組接受２００ｍｇ塞來昔布，一組接受４００ｍｇ塞來昔布。研究的目的是對２００ｍｇ塞來昔布、４００ｍｇ塞來昔布和安慰劑預(yù)防高危病人發(fā)生結(jié)直腸腺瘤樣息肉的療效和安全性進行比較。在萬絡(luò)預(yù)防腺瘤樣息肉臨床試驗（ＡＰＰＲＯＶｅ）中，接受羅非昔布的病人，因心血管原因、心肌梗死或卒中所致死亡的發(fā)生率升高，以及默克公司主動將該藥從市場上撤出，促使這項有關(guān)塞來昔布類似臨床試驗的數(shù)據(jù)和安全性委員會，決定組成一個獨立的委員會，對這項試驗的心血管安全性數(shù)據(jù)進行重新評估。結(jié)果見圖５?？v坐標表示復(fù)合終點發(fā)生的概率，復(fù)合終點包括心血管原因所致死亡、急性心肌梗死、卒中和心力衰竭。結(jié)果顯示，每天接受４００ｍｇ塞來昔布的病人３．４％達到復(fù)合終點；每天接受２００ｍｇ塞來昔布的病人２．３％達到復(fù)合終點；安慰劑組只有１％的病人達到復(fù)合終點，Ｐ＝０．０１。作者的結(jié)論是：使用塞來昔布與下列終點組成的復(fù)合終點發(fā)生危險升高相關(guān)：心血管原因所致死亡、急性心肌梗死、卒中和心力衰竭。這種危險升高與塞來昔布的使用劑量相關(guān)?？紤]到最近有人報道，ＣＯＸ－２抑制劑這類藥物中的其他藥物與心血管危害相關(guān)，這些數(shù)據(jù)進一步證實，使用ＣＯＸ－２抑制劑可能使發(fā)生嚴重心血管事件的危險升高。我們?yōu)槭裁纯沁@篇論文就是因為目前使用塞來昔布這種藥物的病人很多，很多國家的衛(wèi)生管理部門都非常關(guān)注這個藥物的安全性，因而它是一個非常重要的問題?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》嚴格的審稿流程下面我要介紹一下我們怎樣從大量的來稿當中選中要刊登的論文。２００４年我們共收到稿件１２２９５篇，其中包括論著、讀者來信、視點、醫(yī)學影像、文獻綜述、述評等。首先，由我本人對所有投來的稿件進行審核。如果我認為一篇稿件不適合在我們的雜志上刊登，就立即退給作者，建議改投其他雜志。這一過程大約要退掉１０％的稿件。在這個過程中，經(jīng)常被退掉的稿件往往是那些少見病例的病例報告，論文并沒有揭示疾病的生物學原理，僅僅是病例比較特殊而已。如果我認為稿件值得進一步考慮的話，就把這些稿件按專業(yè)分配給特約副總編輯。我們編輯部有９位特約副總編輯，他們都是當?shù)氐尼t(yī)學專家，他們的專業(yè)領(lǐng)域分別是：心血管疾病、感染性疾病、腫瘤、胃腸病、圍產(chǎn)醫(yī)學、內(nèi)分泌、門診實踐、衛(wèi)生政策和血管疾病。特約副總編輯閱讀稿件之后，如果他認為論文有可能發(fā)表，就把稿件交給同行專家審稿；如果他認為不可能刊出，就把稿件交給執(zhí)行副總編輯。執(zhí)行副總編輯是編輯部的全日制工作人員，如果他也認同特約副總編輯的意見，那么就退掉稿件，如果他有不同意見，就把稿件交給同行專家審閱。我們要求審稿人在審稿期間對稿件的內(nèi)容保密，如果沒有得到編輯部的許可，審稿人不能復(fù)印稿件，不能把稿件給別人看。審稿人不能跟作者本人或別人討論他們的審稿意見。如果審稿人和論文作者有個人的、專業(yè)上或經(jīng)濟上的利益沖突，一定要立即打電話告訴編輯部。２００４年我們共向?qū)徃迦税l(fā)出了４３３５份稿件。我們要求審稿人在２周內(nèi)審?fù)瓴⒏寮l(fā)回編輯部。按時審回的占５６％，逾期１周審回的占２４％，逾期１周以上審回的稿件占１５％。有３％的稿件送審后再也沒有返回，我們將這樣的審稿人從審稿人名單里除掉，以后不再找他審稿。送審的稿件返回以后，論文最終是否發(fā)表，由我們的編輯決定，而不是由審稿人決定。我們很重視審稿人的意見，但我們把他們的意見作為重要的參考，而不是最終決定。舉個例子來說明這個問題，我本人是內(nèi)科醫(yī)生，如果我管的病人出現(xiàn)了外科情況，我要請外科醫(yī)生來會診，但外科醫(yī)生的意見只能作為參考，他不能立即把病人拉到手術(shù)室給病人做手術(shù)。最終病人是否轉(zhuǎn)到外科接受手術(shù)，還要由主管醫(yī)生，即我本人來做出決定。稿件經(jīng)過審稿人評審后最終能否刊登，取決于以下四個方面：第一，研究的內(nèi)容必須是重要的。所謂重要是指，這項研究提出了重要的問題，對這個問題的回答能影響我們的臨床實踐，也就是對疾病的診斷或治療產(chǎn)生重大的影響；或者能加深我們對疾病的生物學原理的理解。前面提到的第四篇論文，即關(guān)于ＣＯＸ－２抑制劑的論文，所述那項研究告訴我們，這種藥物的治療具有相當?shù)亩拘?，而我們以前并沒有清楚地認識到這種毒性。這種研究就屬于可能對臨床實踐產(chǎn)生重大影響的研究。第二，研究要提供充足的有意義的信息。首先，論文的研究能補充我們現(xiàn)有的資料，能夠增添新的有用的信息；其次，研究的結(jié)論能夠提供明確的方向，例如，前面提到的第二篇論文，其結(jié)論就提供了明確的方向：氯吡格雷不應(yīng)該用于長期預(yù)防心血管事件，在這種情況下可以使用阿司匹林加艾美拉唑。最后，研究的結(jié)論應(yīng)得自研究本身的數(shù)據(jù)，不含有商業(yè)性或?qū)W術(shù)上的偏見。第三，研究一定要有新穎性。所謂新穎性是指研究開辟了新的領(lǐng)域，或是提出了新的治療方法，或是解決了重大的有爭議的問題。例如前面提到的第三篇論文，用吉非替尼治療非小細胞肺癌，出現(xiàn)第二種突變后，作者發(fā)現(xiàn)使用另外一種藥物針對第二種突變進行治療，結(jié)果仍然有效，這就是提出了新的治療方法。第四，研究要符合倫理學要求。首先研究要獲得病人的知情同意，其次是使病人盡可能少地暴露于經(jīng)受臨床試驗的危險當中。審稿人在評審稿件時，我們要求他們對論文做出等級評定。分為Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｆ和不清楚６個等級。其中Ａ和Ｂ屬于很好，Ｃ和Ｄ不算太好，Ｆ是很差，還有一部分是不清楚，在我們退稿的論文中，對大約一半的稿件審稿人的評定是很好，但我們并沒有刊登。在已經(jīng)發(fā)表的論文中，大部分論文審稿人的評價都是很好，但是也有一些論文審稿人的評價不算太好。我們從來不因為一些小的技術(shù)問題就決定退稿。有的審稿人對某篇論文興趣不大，但如果我們從編輯的角度考慮，對這篇論文很感興趣，我們也會刊登。《新英格蘭醫(yī)學雜志》嚴謹?shù)木庉嬃鞒趟蛯彽母寮祷匾院?，論文最終是否發(fā)表，一般由特約副總編輯決定。如果特約副總編輯認為稿件可以刊登，他就把該稿件提交到特約副總編輯會議上討論批準。這種會議每周開一次（見圖６）。對于特約副總編輯基本不考慮刊登的稿件，把它放在日程上，但不對它進行更多的討論。如果特約副總編輯建議刊登他手中的稿件，但別人有不同意見的話，可能進行相當激烈的討論。我們在告訴作者最終決定之前，必須對稿件進行統(tǒng)計學審查。統(tǒng)計學審查過程由專門的統(tǒng)計學專家進行，主要是審查論文采用的統(tǒng)計學方法是否正確。在這個過程中，大約有五分之一的稿件被退掉。許多稿件被退掉的主要原因是他們的終點指標是“軟指標”，或稱為“軟終點”。例如，研究的主要終點指標是因心肌梗死而住院，或因肺炎而住院，無論是對于心肌梗死，還是對于肺炎，醫(yī)生決定病人是否住院的標準不一定是統(tǒng)一的。對同一例病人，一位醫(yī)生認為應(yīng)該住院，另外一位醫(yī)生可能認為不該住院，這樣即使最終得出的結(jié)果有顯著性差異，但其結(jié)論仍不可靠。稿件處理的最終結(jié)果是，在接受同行專家審稿之前，有３５％的稿件被退掉，同行審稿后有６１％的稿件被退掉，還剩下４％。其中０．５％的稿件需要做補充試驗；３％左右是我們有興趣的，就是說準備刊登，但還需要做大量的編輯修改工作；只有大約０．５％的稿件幾乎不經(jīng)過太多修改就能發(fā)表（見圖７）。我們退稿的主要原因包括以下幾點，第一是論文的質(zhì)量，論文的科學性有問題。因質(zhì)量原因而退稿大約占所有退稿稿件的４０％；第二是新穎性，研究的科學性很好，但是類似的研究結(jié)果過去已經(jīng)有人發(fā)表過了；第三就是專業(yè)性太強的論文，質(zhì)量很好，也很新穎，但是其內(nèi)容屬于很狹窄的專業(yè)范圍，適合在專業(yè)雜志上發(fā)表，不一定適合在綜合性的醫(yī)學雜志上發(fā)表，因這個原因而退稿也占３０％。稿件在刊登之前，要反復(fù)進行修改，稿件在編輯和作者之間要往返３次、４次甚至５次。我想舉例說明這個問題。例如，２００３年，我本人處理一篇稿件，這份稿件講的是在早產(chǎn)兒當中用高頻通氣的方法治療急性呼吸窘迫綜合征。我給作者發(fā)ｅ－ｍａｉｌ，問她１３個問題，作者當天下午就回答了１２個，對于剩下的１個問題，作者說還要查一下數(shù)據(jù)庫，盡快給我答復(fù)，第２天那個問題也得到了答復(fù)（我們對這樣負責任的作者很滿意）。另外一篇稿件描述由藥廠主辦的一項研究。我給作者（用電子郵件）發(fā)信，２個星期都沒有回音，后來我就給他們打電話，接電話的人不是作者，他問：“你到底想要知道什么”我想了一下告訴對方說：“現(xiàn)在我已經(jīng)知道我想要知道的一切了”。我們退掉了那篇稿。２００４年我們刊登稿件的總體情況（見圖８）是：刊登論著２１３篇，占投來的論著稿件的５％；讀者來信９８２篇，占投來的讀者來信的２６％；文獻綜述發(fā)表了８３篇，占綜述投稿的３３％，文獻綜述很多都是編輯部的約稿，但即便是約來的稿件也要經(jīng)過我們嚴格的評審，如果不符合編輯部的要求最終也不予刊登。我們的編輯們通過嚴謹?shù)墓ぷ鹘o我們的讀者提供高質(zhì)量和內(nèi)容清晰明了的論文。論文高質(zhì)量及其內(nèi)容清晰明了使得論文的內(nèi)容值得信賴，論文內(nèi)容值得信賴加上來源的獨立性和完整性，最后形成讀者對我們的信任，而信任就是讀者對我們的最高評價?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》的影響因子影響因子是指過去兩年當中，論文被引用的次數(shù)除以這兩年內(nèi)發(fā)表論文的總數(shù)。影響因子是對學術(shù)期刊進行評價的一個重要指標。在圖９當中，紅色的曲線代表《新英格蘭醫(yī)學雜志》，黃色的曲線是《柳葉刀》雜志，綠色的曲線是《美國內(nèi)科學年鑒》雜志，黑色的曲線是《美國醫(yī)學會雜志》，藍色的曲線是《英國醫(yī)學雜志》?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》的影響因子比這些雜志高得多（見圖９）。在刊登論著的醫(yī)學雜志中，《新英格蘭醫(yī)學雜志》的影響因子最高，比《自然》雜志、《科學》雜志都高。[page_break]臨床試驗論文發(fā)表須先登記注冊最后談一下臨床試驗的登記注冊問題。國際醫(yī)學期刊編輯委員會做出決定，所有的臨床試驗，如果要向這些雜志投稿，發(fā)表研究結(jié)果的話，必須先進行臨床試驗注冊登記。這個決定最初是由十幾家雜志的主編討論后提出的，現(xiàn)在參加這個委員會的有三百多家雜志，其中包括不少專業(yè)雜志。他們聯(lián)合發(fā)出要求，臨床試驗從一開始就要按照規(guī)定的方法，在規(guī)定的時間和地點進行注冊。登記的方法是在美國ＦＤＡ的ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖ網(wǎng)站上免費登記，登記的內(nèi)容包括研究的題目、主辦者、假設(shè)、設(shè)計、方法、關(guān)鍵性的日期、入選病人的標準，研究課題的主要負責人。我希望中國的醫(yī)師設(shè)計和實施一些重要的臨床試驗。如果你們做出的臨床研究水平很高，可以把研究論文投給《新英格蘭醫(yī)學雜志》，《新英格蘭醫(yī)學雜志》有可能發(fā)表這些論文，讓全世界都知道你們的研究結(jié)果。現(xiàn)場問答聽眾：我們看到《新英格蘭醫(yī)學雜志》上每期都有“病例討論（ｃａｓｅｒｅｃｏｒｄｓ）”欄目，我們醫(yī)院如有好的病例，能不能向您那里投稿Ｄｒａｚｅｎ教授：《新英格蘭醫(yī)學雜志》的“病例討論”刊出頻率為每周一次，這個欄目一般都由麻省總醫(yī)院提供，不考慮接受投稿。但有一個“解決臨床難題（ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｓｏｌｖｉｎｇ，刊出頻率為每月一次）”欄目可以接受投稿，但需要遵從本刊特定的寫作格式（注：具體格式可參見本報“新英格蘭醫(yī)學雜志專版”相關(guān)內(nèi)容），這類稿件的刊出率約為１０％。聽眾：如果發(fā)現(xiàn)或發(fā)明了一個新的診斷方法，在尚未來得及進行臨床試驗前將其寫成稿件投給《新英格蘭醫(yī)學雜志》，是否可以考慮予以發(fā)表Ｄｒａｚｅｎ教授：這需要根據(jù)該診斷方法的價值來決定，如果該診斷項目為某一疾病早期診斷的重要生物標志物，且有充分的證據(jù)可以證明之，則可考慮予以發(fā)表。聽眾：《新英格蘭醫(yī)學雜志》文章的發(fā)表周期有多長貴刊的文章錄用率非常低，如果一篇文章在投稿后不予發(fā)表，那么作者大概多長時間可以獲知退稿信息Ｄｒａｚｅｎ教授：文章的發(fā)表周期從數(shù)周至數(shù)年（最長為３年）不等，在２００３年ＳＡＲＳ期間還曾有過２４?４８小時內(nèi)刊出稿件（網(wǎng)上發(fā)表）的先例。一般來說，從決定發(fā)表到正式刊登出來的時間間隔為１２周。至于退稿時間，則與我在演講中講到的稿件流程相關(guān)。如果在初審時就未通過，那么很快就能通過互聯(lián)網(wǎng)獲知退稿信息（因為我們目前都通過互聯(lián)網(wǎng)接受稿件）；如果到了送出去請同行專家審稿這一階段，那么一般需要４周左右決定是否予以發(fā)表。聽眾：您如何看待中藥的療效和臨床應(yīng)用價值西方的臨床試驗大多應(yīng)用單一品種的藥物進行試驗或作為對照，而中藥由于含有多種成分，因此很難進行類似于西藥的臨床試驗，您對此作何感想，有何建議Ｄｒａｚｅｎ教授：我本人對中藥的了解很有限，但是我覺得中藥的應(yīng)用價值是不容抹煞的，例如，我在查閱哮喘歷史相關(guān)文獻時發(fā)現(xiàn)，β２受體激動劑被引入到西方治療哮喘是在１９０８年，而中國人應(yīng)用麻黃治療哮喘已有數(shù)百年的歷史。因此，我認為中藥臨床試驗是