精神分析的治療課件

精神分析的治療治療方法節(jié)制與自由聯(lián)想移情、防御和阻抗的早期體驗(yàn)夢(mèng)解釋阻抗和防御機(jī)制客體關(guān)系幼年客體關(guān)系對(duì)孩子心理發(fā)展形成的影響客體關(guān)系和神經(jīng)癥的關(guān)系自我意識(shí)的發(fā)展與形成出生時(shí)的狀態(tài)先天條件反射視覺(jué)、味覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等第一個(gè)條件反射的建立:15-17天自我意識(shí)的發(fā)展與形成共生期:出生后至3或6個(gè)月內(nèi)自我意識(shí)的發(fā)展與形成共生期特點(diǎn):體驗(yàn)是第一位的：快樂(lè)還是痛苦?四種基本情緒：興趣、痛苦、厭惡、（反射）微笑無(wú)法區(qū)分我與非我，無(wú)具體對(duì)象自我意識(shí)的發(fā)展與形成依戀-分離階段:出生后6個(gè)月至18或36個(gè)月聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)：6個(gè)月視崖：6-7個(gè)月物體恒常性：8-9個(gè)月自我意識(shí)的發(fā)展與形成依戀類型：安斯沃斯“陌生情景”法

安全型依戀：比較快樂(lè)自信，對(duì)外界積極反應(yīng)?；乇苄鸵缿伲喝狈σ缿?，與母親沒(méi)有建立親密聯(lián)系。反抗型依戀：離開母親后焦慮，母親出現(xiàn)后反對(duì)母親的愛(ài)撫。超我的構(gòu)成超我的形成（3、6個(gè)月至18、36個(gè)月）：嚴(yán)厲懲罰的媽媽理想化的自我無(wú)情的客觀現(xiàn)實(shí)被內(nèi)化客體關(guān)系與神經(jīng)癥的關(guān)系沒(méi)有矛盾沖突就沒(méi)有神經(jīng)癥沒(méi)有刺激就沒(méi)有神經(jīng)癥沒(méi)有人格基礎(chǔ)就沒(méi)有神經(jīng)癥客體關(guān)系幼年客體關(guān)系對(duì)孩子心理發(fā)展形成的影響客體關(guān)系和神經(jīng)癥的關(guān)系精神分析的實(shí)施與評(píng)估治療對(duì)象的選擇操作程序治療安排實(shí)施精神分析的發(fā)展與評(píng)價(jià)理論的提出與發(fā)展精神分析在中國(guó)心理咨詢與精神分析臨床病例分析一般資料：某女，３６歲，商場(chǎng)營(yíng)業(yè)員，已婚。主訴：控制不住地反復(fù)檢查、洗滌１年余?，F(xiàn)病史：病人１年前給孩子治病打針時(shí)，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)交錢（實(shí)際已交，醫(yī)生忘記了），病人感到委屈，自己又拿不出憑證，當(dāng)時(shí)十分著急。醫(yī)生是丈夫的好友，病人回家后又讓丈夫領(lǐng)她再去診所，說(shuō)明情況。醫(yī)生也沒(méi)說(shuō)是自己忘記了，只是說(shuō)：你快回去吧，我相信你。從此，病人在工作時(shí)反復(fù)數(shù)錢，不敢?guī)蛣e人領(lǐng)工資，總怕出錯(cuò)，怕給了別人錢后別人不承認(rèn)。自己不敢去銀行取錢，不敢去商場(chǎng)買東西。尚能堅(jiān)持上班。病人得病后，丈夫調(diào)動(dòng)到郊區(qū)工作，每天早出晚歸，工作很忙。病人病情加重，感到自己無(wú)依無(wú)靠，特別難受。曾一次自己的家被盜，失竊手表一只，房間被小偷翻得亂七八糟，從此以后病人又增添了反復(fù)檢查鎖門的問(wèn)題。有時(shí)反復(fù)檢查達(dá)二、三十次。每次出門都讓丈夫鎖門。家族史：一、二級(jí)親屬中無(wú)精神疾病及其它遺傳性疾病患者。既往史：７歲時(shí)患有哮喘病，直至２年前服中藥“蛤蚧精”后痊愈。無(wú)其它疾病。個(gè)人史：姐弟２人，排行第一。足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。出生后，白天在姥姥家，晚上回到父母身邊，直至上小學(xué)。小時(shí)候從記事起父親對(duì)病人特別嚴(yán)厲，經(jīng)常訓(xùn)斥病人。病人不聽(tīng)母親的話，母親看不慣病人。病人７歲時(shí)，弟弟出生。病人得了感冒，后來(lái)逐漸變成了“哮喘”，憋得喘不過(guò)氣來(lái)。因?yàn)橛胁?，父親更心疼病人。母親對(duì)弟弟更加關(guān)心。平時(shí)外祖母最關(guān)心病人。小時(shí)候多與大病人８歲的小姨一起玩耍，晚上睡在一起。睡前小姨總是把鞋子擺的整整齊齊，病人也學(xué)著小姨的樣子做。到現(xiàn)在，自己的說(shuō)話聲音都與小姨無(wú)異。病人大約在１３歲時(shí)，到一位教授醫(yī)生家去看病，醫(yī)生家有一位比病人大三歲的兒子。醫(yī)生對(duì)病人很是喜歡，經(jīng)常留下吃飯。醫(yī)生的兒子特別靦腆，羞得象大姑娘。吃飯時(shí)不肯主動(dòng)上桌。吃過(guò)飯后，醫(yī)生的兒子送病人回家。病人堅(jiān)決不讓他送。這段時(shí)間病人的病情在醫(yī)生的治療下有所減輕。后來(lái)，大約是病人１５歲的時(shí)候，醫(yī)生的兒子考上了?？茖W(xué)校。曾一次到病人家去玩，與病人的母親交談，病人不好意思與他說(shuō)話。后來(lái)醫(yī)生的兒子就沒(méi)有再去病人家。大約在病人１６歲時(shí)，父親的一位朋友，一位男性知青，比病人大１０多歲。求病人的父親幫忙辦理回城安排工作的手續(xù)。經(jīng)常到病人家，與病人交談。那位知青特別健談，知識(shí)也非常豐富，研究《易經(jīng)》，經(jīng)常教病人練習(xí)毛筆書法，寫諸如“有志者事竟成”、“滴水穿石”之類的話，當(dāng)時(shí)不理解什么意思。病人回想說(shuō)，如果當(dāng)時(shí)能按照他的意思去做的話，也許自己的病早好了。他預(yù)言病人３０歲以后會(huì)轉(zhuǎn)運(yùn)的，病也會(huì)痊愈。結(jié)果真是靈驗(yàn)，２年前真的治好了“哮喘”病?？墒遣痪糜值昧藦?qiáng)迫癥。初步診斷：強(qiáng)迫癥。病人多年來(lái)經(jīng)常做的兩個(gè)夢(mèng)：夢(mèng)１：夢(mèng)到一條彎彎曲曲的路怎么也走不到盡頭。病人聯(lián)想：那條路是當(dāng)時(shí)去教授醫(yī)生家的路。是自從見(jiàn)了教授醫(yī)生后才有了這個(gè)夢(mèng)。含義：生活的艱險(xiǎn)，希望得到父愛(ài)，得到異性之愛(ài)。也代表著現(xiàn)在的病讓病人感到?jīng)]有希望。夢(mèng)２：經(jīng)常夢(mèng)到升高中考試，題目發(fā)下來(lái)，一個(gè)題也不會(huì)做。特別的緊張焦慮。含義：病人感到缺乏處理現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的信心和能力，沒(méi)有安全感。包括可能內(nèi)心深處仍然在考慮是否與丈夫離婚的問(wèn)題。是否再與那位教授醫(yī)生的兒子聯(lián)絡(luò)的問(wèn)題。心理分析：１．強(qiáng)迫癥與肛欲期的管教太嚴(yán)有關(guān)。如父親的嚴(yán)厲訓(xùn)斥。導(dǎo)致病人的強(qiáng)迫性格，做事認(rèn)真仔細(xì)。形成遇到事情不放心，怕承擔(dān)責(zé)任。２．病人得病的誘發(fā)因素是：給孩子看病時(shí)交錢的問(wèn)題。病人怕被人誤解，是病人沒(méi)有安全感的表現(xiàn)。加重因素是外祖母的去世，失竊，丈夫調(diào)到郊區(qū)工作。（客體喪失）３．病人在口欲期沒(méi)有得到足夠的母親的關(guān)心，而是白天在姥姥家，晚上在父母那里，這會(huì)形成病人的“不安全感”。形成病人對(duì)他人的過(guò)度依賴。４．病人與丈夫的關(guān)系：尋求關(guān)心愛(ài)護(hù)，尋求依賴。是幼年母愛(ài)不足的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)移。５．病人在俄底浦斯期沒(méi)有很好地完成向母親的認(rèn)同，也沒(méi)有得到足夠的父愛(ài)。病人與小姨的認(rèn)同：病人在小時(shí)候沒(méi)有很好地向母親認(rèn)同，但是向小姨認(rèn)同。2004年10月10日首次就診

精神科門診

病人，男，17歲，高二學(xué)生。由母親陪伴來(lái)就診。

主訴：頭痛三年

現(xiàn)病史：三年前起，無(wú)明誘因地出現(xiàn)頭暈、頭昏、頭痛，呈持續(xù)性，可長(zhǎng)達(dá)幾天，短則十多分鐘，可自行緩解。三年來(lái)時(shí)輕時(shí)重。頭痛時(shí)伴心煩、著急，砸自己的頭。近四個(gè)月來(lái)，頭痛頻繁發(fā)作，上午時(shí)較重。曾就診于神經(jīng)內(nèi)科，未見(jiàn)腦器質(zhì)性病變，診斷不明，服用中藥等治療，無(wú)效。服用去痛片，效果短暫。今來(lái)診。飲食睡眠尚好。案例:頭痛三年家族史：母親、姥姥都患頭痛多年。

既往史：素健，無(wú)腦外傷、腦炎、抽搐史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：獨(dú)生子，現(xiàn)為高二學(xué)生，學(xué)習(xí)成績(jī)較好，性格內(nèi)向，不太愛(ài)說(shuō)話，同學(xué)相處好。高一因頭痛曾休學(xué)一年。

查體：心肺及神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。

精神檢查：意識(shí)清，言談切題，主動(dòng)講述自己的病狀，否認(rèn)幻覺(jué)、妄想，記憶智能良好，內(nèi)感不適，行為無(wú)怪異，自知力存在。

初步診斷：軀體形式障礙

處理：喜普妙20mg

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醫(yī)生：叢中2004年11月25日精神科門診，母伴診

自述：最近又持續(xù)性緊張性頭痛，心情煩躁較前明顯減輕，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，尚能堅(jiān)持上學(xué)。服藥后難以入睡，余無(wú)不適，前來(lái)復(fù)診。

處理：喜普妙20mg

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建議心理治療

醫(yī)生：叢

2004年12月17日心理治療特需門診，母伴診，會(huì)談50分鐘

母親先進(jìn)來(lái)。母親面容清秀，表情和善，話語(yǔ)較輕，有些急切。她介紹說(shuō)：孩子現(xiàn)在存在厭學(xué)情緒，經(jīng)常請(qǐng)假不去上學(xué)，請(qǐng)求醫(yī)生幫助。然后母親把病人叫進(jìn)來(lái)，母親主動(dòng)到外面等候。病人進(jìn)來(lái)，衣著整潔，穿藍(lán)色校服運(yùn)動(dòng)衫。估計(jì)身高約170cm，體重約65公斤，偏胖。入座。坐在椅子上，比較放松，稍后仰。平頭，臉龐比較豐滿，像一個(gè)營(yíng)養(yǎng)比較好的胖小子，面色紅潤(rùn)，面帶微笑，眼不大，眼神有些緊張、羞怯，能夠直視醫(yī)生。說(shuō)話不太主動(dòng)，聲音稍小，話語(yǔ)速度較緩慢。能主動(dòng)講述自己的病情，在介紹病情的過(guò)程中，顯得有些得意。

病人：現(xiàn)在仍心煩、頭痛，堅(jiān)持服藥，感到效果不如以前好，有時(shí)不能堅(jiān)持上學(xué)，在家時(shí)心煩加重，在學(xué)校則頭痛加重，晨重晚輕。沒(méi)有感到大腦反應(yīng)遲緩，現(xiàn)在經(jīng)常以聽(tīng)音樂(lè)、上網(wǎng)來(lái)自我調(diào)節(jié)，沒(méi)有別的興趣、愛(ài)好。至于頭痛，不知道是什么原因或事情引起的。

在醫(yī)生的詢問(wèn)下，病人介紹說(shuō)：家里有三口人，我和父母。奶奶是最關(guān)心理解我的人。小時(shí)候多是由奶奶和姥姥帶養(yǎng)。9歲后，父母搬家，離姥姥家遠(yuǎn)了，不常見(jiàn)面，而奶奶則經(jīng)常來(lái)我家住些日子?，F(xiàn)在到奶奶家去的時(shí)候，頭痛、心煩等會(huì)減輕。母親也比較理解我，父親經(jīng)常著急發(fā)脾氣，有糖尿病，可能是病的原因，他控制不住發(fā)脾氣，他也經(jīng)常說(shuō)心煩。母親和姥姥經(jīng)常說(shuō)頭痛。病人介紹：記得從小時(shí)候記事開始，父母經(jīng)常吵架?？吹剿麄兂臣埽液苄奶蹕寢?。我不愿意高中畢業(yè)后離開家去獨(dú)立生活，覺(jué)得還是在家更好，因?yàn)樵诩依镒约焊械奖容^輕松。母親及伯父希望我大學(xué)畢業(yè)后出國(guó)讀研究生，而我自己更希望在國(guó)內(nèi)生活，因?yàn)槌鰢?guó)后生活環(huán)境變化太大了，自己英語(yǔ)又極差。目前這樣的成績(jī)考大學(xué)還是能夠考上的，我也想考大學(xué)，考重點(diǎn)，一年考不上就多考幾年。

現(xiàn)在我想復(fù)讀高二，可父母不同意，我想讓自己多輕松一些。高一已經(jīng)讓自己復(fù)讀了一年了。當(dāng)時(shí)就是因?yàn)轭^痛，后來(lái)又因?yàn)楹韲堤?，再后?lái)就趕上“非典”放假，我的學(xué)習(xí)就跟不上了。我很關(guān)心自己、心疼自己。感到自己頭痛得沒(méi)有精力去上學(xué)，想放松休息，上網(wǎng)的時(shí)候心情會(huì)好一些，頭痛、心煩都會(huì)好一些。

父親的糖尿病比較輕，能堅(jiān)持上班。他經(jīng)常很強(qiáng)硬地說(shuō)“你落下的課要趕上！”當(dāng)父親說(shuō)這些的時(shí)候，我就感到心情不好了，就會(huì)變得頭痛難受，一聽(tīng)父親說(shuō)這些，我就跟他吵，或者我就躲出去了?？吹轿腋赣H吵架，媽媽有時(shí)在旁邊勸解，這樣她也卷入進(jìn)來(lái)了，媽媽總會(huì)站在我這邊幫我說(shuō)話。

從記事開始，我就記得父母經(jīng)常吵架，偶爾一次看到父親生氣后把玻璃砸了，他們倆一般只是口頭吵架。我經(jīng)常覺(jué)得媽媽更有道理。爸爸媽媽吵架經(jīng)常是難分勝負(fù)，看到他們吵架，我小時(shí)候就是躲開到別的屋，靜靜地聽(tīng)著他們吵架，最近我也是躲在一邊。初中時(shí)經(jīng)常站出來(lái)幫助媽媽，自己也卷入進(jìn)去，然后，三方再慢慢?；?。父母吵架從不提離婚的事情，我也不清楚他們的感情是好還是壞。病人說(shuō)：感到跟醫(yī)生談?wù)勥@些事情，現(xiàn)在心里寬松多了。醫(yī)生問(wèn)：你對(duì)未來(lái)有什么打算？你有愿望將來(lái)離開家獨(dú)立生活嗎？病人回答：我自己有60%的愿望想長(zhǎng)大后離開家，去獨(dú)立生活，但也有40%的愿望是想留在家里，自己也會(huì)感到比較輕松，因?yàn)樵诩依餂](méi)有什么壓力，也能多給媽媽一些關(guān)心，當(dāng)他們吵架的時(shí)候，我可以多安慰媽媽。醫(yī)生：你認(rèn)為，你爸爸和媽媽，誰(shuí)對(duì)你不去上學(xué)的事情更著急？

病人：沒(méi)想過(guò)，他倆都差不多（著急）吧。醫(yī)生：爸爸和媽媽，他們誰(shuí)對(duì)你的頭痛病更著急和關(guān)心？

病人：媽媽。醫(yī)生：是誰(shuí)決定讓你來(lái)看病的？

病人：媽媽。醫(yī)生：是誰(shuí)決定的讓你去上學(xué)或者休學(xué)？病人：是我自己提出來(lái)要休學(xué)，最終由父母還有伯父他們一起來(lái)商量決定。醫(yī)生：他們商量、決定的時(shí)候，你參加討論嗎？

病人：我不參加，他們不跟我商量。醫(yī)生：通過(guò)這次談話，我們大概能夠明白，你的頭痛，是跟一些心煩的事連在一起的，比如你心里正在想著“我是否該去上學(xué)?。俊薄拔覍?lái)要不要離開家出去獨(dú)立生活?。俊边@樣一些事情，真的是很讓人頭痛的。當(dāng)你說(shuō)你頭痛的時(shí)候，其實(shí)是你正面對(duì)這些麻煩事，你還沒(méi)有想好該怎么辦呢。醫(yī)生：還有，我能看到你是很心疼媽媽的，媽媽也是很心疼你，看到爸爸媽媽吵架的時(shí)候，你雖然采取了躲開他們的辦法，可是你的心里還在掛牽著媽媽。如果你將來(lái)上了大學(xué)、離開家了，或許你會(huì)更加擔(dān)心媽媽，可能會(huì)擔(dān)心媽媽失去了你的支持和關(guān)心。當(dāng)然，你將來(lái)工作后，也可以把媽媽接到你工作和居住的地方去，這樣你就可以繼續(xù)關(guān)心她了，她也能繼續(xù)關(guān)心你，我也說(shuō)不準(zhǔn)，這些都是今后的事情了。謝謝你跟我談這么多心理話，我不知道我是否理解你了，如果你愿意的話，我們下次再談吧。你還愿意下次再來(lái)嗎？病人：愿意。這樣談一談，我的心情輕松多了。醫(yī)生：那好，請(qǐng)你去掛號(hào)室約下次見(jiàn)面的時(shí)間。

處理：繼續(xù)服用喜普妙治療。約下次心理治療會(huì)談。

醫(yī)生：叢

請(qǐng)發(fā)表對(duì)此案例的分析討論：

1、這個(gè)男孩的頭痛和心煩是怎樣形成的，是什么樣的心理機(jī)制？

2、下一步該如何幫助他？

3、采用什么樣的療法估計(jì)效果會(huì)比較好？

歡迎大家提出自己的看法。關(guān)于病例報(bào)告的要求

1、臨床癥狀/心理問(wèn)題的詳細(xì)描述（相當(dāng)于病歷中的現(xiàn)病史部分，請(qǐng)按時(shí)間順序描寫，要有故事性，但是要真實(shí)，不允許進(jìn)行文學(xué)修飾。一定要隱去來(lái)訪者/病人的真實(shí)姓名）。

2、首次訪談第一印象：來(lái)訪者/病人的長(zhǎng)相、身材、衣著、神情等的描寫，包括治療師、咨詢師與來(lái)訪者首次見(jiàn)面時(shí)的個(gè)人感受。治療關(guān)系的建立：訪談是如何逐步展開的。

3、每次訪談的主要內(nèi)容，治療/咨詢關(guān)系的發(fā)展、演變（包括移情、阻抗等）。注意按照時(shí)間順序，把每次訪談的過(guò)程、要點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題、解決的方法等寫出來(lái)。

4、誘發(fā)事件：出現(xiàn)心理問(wèn)題或障礙之前或當(dāng)時(shí)所遇到的生活事件。

5、個(gè)人成長(zhǎng)史、重大生活事件。

6、來(lái)訪者/病人的人格特點(diǎn)、人格結(jié)構(gòu)（可以是精神分析的、認(rèn)知的、行為學(xué)觀