內科-心律失常

心律失常濱州市人民醫(yī)院索曉霞心臟傳導阻滯按阻滯部位:竇房阻滯、房室阻滯、房內阻滯、室內阻滯按阻滯程度：一度：傳導時間延長，但都能傳導二度：Ⅰ型：傳導時間進行性延長，直到一次沖動不能傳導

Ⅱ型：間歇出現(xiàn)的傳導阻滯三度：全部沖動不能傳導房室傳導阻滯（AVB）病因：正常人或運動員可發(fā)生二度Ⅰ型AVB；其他病變：AMI、冠脈痙攣、心肌炎、心內膜炎、心肌病、心臟腫瘤、先心病、HP、手術、電解質紊亂、藥物、Lyme病、Chagas病、黏液性水腫等。Lev病、Lenegre病房室傳導阻滯（AVB）臨床表現(xiàn)：一度無癥狀；二度有心悸與心搏脫漏感；三度取決于室率的快慢及有無伴隨病變：疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛，合并室性心律失常時可有心悸感，或出現(xiàn)A-S綜合征。一度第一心音強度減弱；二度Ⅰ型第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏，二度Ⅱ型第一心音強度恒定并有間歇性心搏脫漏；三度第一心音強度經常變化，可有大炮音，頸靜脈巨大a波。房室傳導阻滯（AVB）一度AVB房室傳導阻滯（AVB）一度ＡＶＢ心電圖特點：Ｐ－Ｒ＞0.20s房室傳導阻滯（AVB）二度AVB房室傳導阻滯（AVB）二度Ⅰ型AVBⅡ°Ⅰ型房室傳導阻滯特征:P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，

P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始房室傳導阻滯（AVB）二度Ⅰ型心電圖特點：①Ｐ－Ｒ逐漸延長直至一個Ｐ波不能下傳②Ｒ－Ｒ間期進行性縮短，直至一個Ｐ波不能下傳③長R-R小于竇性Ｐ－Ｐ間期的２倍．房室傳導阻滯（AVB）二度Ⅱ型AVBⅡ°Ⅱ型房室傳導阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常房室傳導阻滯（AVB）高度AVB房室傳導阻滯（AVB）二度Ⅱ型AVB心電圖特點：①Ｐ－Ｒ間期不變②突然出現(xiàn)ＱＲＳ波群脫漏．房室傳導阻滯（AVB）三度AVB特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導阻滯（交界性心律）房室傳導阻滯（AVB）三度AVB心電圖特點：①房室分離②房率＞室率③心室起搏點位于阻滯部位以下（房室交界區(qū)或心室）房室傳導阻滯（AVB）三度AVB伴交界性逸搏房室傳導阻滯（AVB）治療：病因治療；一度和二度Ⅰ型無需治療；二度Ⅱ型和三度應予起搏治療：藥物或起搏器．室內傳導阻滯病因：右束支阻滯：風心、高心、冠心、肺心、心肌病、肺梗死、ＡＭＩ；正常人左束支阻滯：心衰、ＡＭＩ、急性感染、奎尼丁中毒、ＨＰ、風心ＣＨＤ。臨床表現(xiàn)：單支、雙支阻滯無癥狀；三支阻滯與三度ＡＶＢ相似，心室節(jié)律更慢。束支阻滯右束支阻滯和左前分支阻滯右束支和左后分支阻滯完全性左束支阻滯室內傳導阻滯右束支傳導阻滯室內傳導阻滯LBBB室內傳導阻滯左前分支傳導阻滯室內傳導阻滯RBBB加LAFB室內傳導阻滯心電圖特點RBBB：QRS≥0.12s;V1、V2導聯(lián)rsR,R波粗鈍;V5、V6導聯(lián)qRS,S波寬闊;T波與QRS主波方向相反。不完全阻滯圖形與之相似，但QRS＜0.12s。LBBB:QRS≥0.12s;V5、V6導聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前無q波;V1、V2導聯(lián)呈寬闊QS或rS波形;Ｖ５、Ｖ６T波與QRS主波方向相反。不完全阻滯圖形與之相似，但QRS＜0.12s。室內傳導阻滯心電圖特點LAFB：額面電軸左偏-45°～-90°；I.aVL導聯(lián)呈qR波；Ⅱ.Ⅲ.aVF導聯(lián)呈rS圖形;QRS＜0.12sLPFB:額面電軸右偏﹢90°～﹢120°；I導聯(lián)呈rS波；Ⅱ.Ⅲ.aVF導聯(lián)呈qR圖形;QRS＜0.12s。診斷前排除其他疾病。雙支和三支阻滯室內傳導阻滯治療：單支阻滯無需治療；雙支與不完全三支阻滯，不必預防性起搏治療；雙支、三支阻滯伴有癥狀，起搏器治療。心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療抗心律失常藥物的作用比較分類藥物I類作用膜作用II類作用B阻滯III類作用延長復極IV類作用鈣拮抗IA奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺++++

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+O↑↑↑↑↑↑???IB利多卡因美西律妥卡尼O/+O/+O/+OOO↓↓↓OOOIC氟卡尼恩卡尼普羅帕酮++++++++OO+O/↑O/↑↑↑??+II心得安等O/++++O/↑OIII胺碘酮索他樂爾溴芐胺++OO++++++↑↑↑↑↑↑↑↑↑+?OIV維拉帕米地爾硫卓O/+O/++

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+++藥物作用部位SN：B阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、洋地黃A：IA、普羅帕酮、胺碘酮AVN：洋地黃、B阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓AP：普羅卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮V：IA普羅卡因胺、奎尼丁、丙吡胺

IB利多卡因、美西律、妥卡因

IC普羅帕酮

III胺碘酮、索他樂爾、溴芐胺心臟電復律機制:全部或大部心肌瞬間除極,然后自律性最高的起搏點主導心臟節(jié)律.

可有同步與非同步直流電復律.種類:交流和直流電除顫;體外與體內電復律和電除顫;同步電復律與非同步電除顫;經食管內低能量電復律;經靜脈電極導管心臟內電復律;植入式心臟復律除顫器心臟電復律適應癥:惡性室性心律失常;房顫;房撲;室上性心動過速操作方法:①患者準備:禁食6小時,停用洋地黃24-48小時②設施③麻醉:異丙酚.咪唑安定④操作要點:電極位置,監(jiān)護,能量選擇并發(fā)癥:心律失常,肺水腫,低血壓,體循環(huán)栓塞,肺動脈栓塞,心肌酶↑,皮膚燒傷心臟電復律埋藏式自動心臟復律除顫器(ICD)適應癥:非AMI發(fā)生室性快速心律失常致心臟驟停復蘇者;經規(guī)則藥物治療仍反復發(fā)作并可用電生理檢查誘發(fā)的室性快速心律失常能量:20-30J功能:起搏,復律,除顫起搏治療脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導線陰極（負電極）陽極（正電極）人體組織脈沖發(fā)生器電極陽極陰極起搏系統(tǒng)

各部分與人體

組織結合形成一個完整的電路起搏治療起搏治療概述:世界約幾百萬人,我國新增1萬/年.VVI→生理性起搏緩慢性心律失常→快速心律失常,心衰目的:通過不同的起搏方式糾正心率和心律異常,以提高患者的生存質量,減少病死率起搏治療適應癥:①伴癥狀的完全或高度AVB②束支-分支水平阻滯,間歇發(fā)生二度Ⅱ型AVB,有癥狀者;阻滯程度進展,H-V＞100ms③竇房結功能障礙，室率＜50bpm，有癥狀④病竇或AVB，間歇發(fā)生室率＜40bpm，或R-R間期達３秒⑤頸動脈竇過敏引起心率減慢，室率＜40bpm，或R-R間期達３秒，伴有癥狀⑥有竇房結功能障礙及／或ＡＶＢ，必須用減慢心率藥物起搏治療適應癥：其他：房顫，長ＱＴ所致惡性室性心律失常，肥厚梗阻性心肌病，DCM，頑固心衰臨時起搏器：ＡＭＩ伴三度ＡＶＢ，某些室速的轉復，心肺復蘇的搶救CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心衰和CRT作用機制房室之間左、右室之間左心室內心臟收縮不同步，心肌做功效率降低，心室舒張充盈時間縮短，二尖瓣返流增加，心功能降低。促進收縮同步化，增加充盈時間改善左室舒張功能，減少二尖瓣反流，提高心功能起搏治療起搏器命名代碼：５抗心動過速和除顫功能（Ｏ、Ｐ、Ｓ、Ｄ）起搏器性能分類：單、雙、三腔起搏器起搏方式選擇：AAI、VDD、DDD、R隨訪：１－３月→６月→１年電池耗竭：頻率降低導管消融適應癥：①預激合并陣發(fā)性房顫和快速心室率②AVRT、AVNRT、