多重耐藥菌與抗菌藥物合理使用

關于多重耐藥菌與抗菌藥物合理使用課件第一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日目前細菌耐藥狀況1抗菌藥物合理應用2菌培標本送檢與診療3主要內容多重耐藥菌預防控制4第二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日一、目前細菌耐藥狀況第三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日目前多重耐藥菌對大環(huán)類脂耐藥的肺炎鏈球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐碳青霉烯銅綠、鮑曼ESBL大腸桿菌、肺克多重耐藥結核分支桿菌第四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日NDM-1菌株（大腸、肺克、鮑曼、屎腸球菌）

屎腸球菌鮑曼不動衛(wèi)生部辦NDM-1診斷技術研討會進行NDM-1細菌的流行狀況調查第五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害相關MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株發(fā)生相關第六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

細菌耐藥的主要機制滅活酶產生抗生素靶位點改變孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變第七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日金黃色葡萄球菌

苯唑西林

R

頭孢唑林R

利福平R

左氧氟沙星R

氨芐西林/舒巴坦R

復方新諾明R

紅霉素R

克林霉素R

慶大霉素R

萬古霉素S

第八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日大腸埃希菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南S

第九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南R

多粘菌素S第十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日鮑曼不動桿菌阿米卡星R

頭孢他啶R

頭孢匹肟R

左氧氟沙星R

哌拉西林/他唑巴坦R

復方新諾明R

四環(huán)素R

亞胺培南R

多粘菌素S第十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日分離的銅綠假單胞菌對泰能

和頭孢他啶的耐藥趨勢第十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日年第十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌對不同藥物的耐藥率（R％）2010第十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

耐藥速度快

多重耐藥

廣泛耐藥細菌耐藥現狀第十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

細菌耐藥形勢嚴峻

對有效抗菌藥物耐藥難治，患者死亡率高

在ICU病房流行嚴重存在醫(yī)院環(huán)境、社區(qū)

第十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部高度重視衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號文件

關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文件（170三甲醫(yī)院哨點）要求開展臨床微生物檢測和細菌耐藥性監(jiān)測《產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南》

（2010、10試行版）《衛(wèi)生部關于開展產NDM-1泛耐藥菌流行狀況調查的通知》

第十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物管理相關規(guī)定《抗菌藥物分級管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》

【2004】《抗菌藥物指導原則實施細則》《處方管理暫行規(guī)定》（省【2007】112號）《關于進一步加強藥品管理的實施方案》《關于進一步落實合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定》（省醫(yī)行【2009】14號）第十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日今年世界衛(wèi)生日主題“抵御耐藥性----今天不采取行動，明天就無藥可用”第十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日二、抗菌藥物合理應用第二十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用狀況2002年對178家醫(yī)院住院病人抗菌藥物橫斷面調查，使用率為56.93%。國外發(fā)達國家醫(yī)院的報道25%-40%WHO調查結果顯示國際平均值約為30％第二十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日我國抗菌藥物使用強度情況WHO推薦藥物應用日處方協定劑量計算：（defineddailydoses,DDD）

2007年我國121家醫(yī)院76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌藥）

近幾年最大167.3DDD，最小24.6DDD歐洲15個國家2002年21DDD/100人/天第二十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

各年度抗菌藥物使用強度比（全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網）第二十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物不合理應用與危害第二十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日控制抗菌藥物不合理使用的對策控制源頭：加強藥品研發(fā)和生產環(huán)節(jié)管理控制流通：流通環(huán)節(jié)處方與非處方藥品管理控制應用：醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理加強農業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)管理第二十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分抗菌藥物臨床應用基本原則

1）有無指征應用抗菌藥物

2）正確選藥品種給藥方案第二部分抗菌藥物臨床應用的管理

1）分級管理原則

2）病原微生物監(jiān)測

3）管理與監(jiān)督第二十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第三部分各類抗菌藥物的適應癥和注意事項

第四部分各類細菌性感染的治療原則及病原治療第二十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理通知》加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理加強對氟喹諾酮藥物臨床應用的管理嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應用的管理加強對抗菌藥物的應用指導和監(jiān)督第二十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制氟喹諾酮藥物臨床應用的管理嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應用預警機制第二十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)定第三十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日常見手術預防用抗菌藥物表第三十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

嚴格控制氟喹諾酮藥物臨床應用的管理

第三十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理嚴格控制臨床應用指征，控制使用品種數量消化系統(tǒng)感染，社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染藥物試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測選用控制氟喹諾酮類作為外科圍手術期預防用藥第三十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

第三十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物分級管理制度第一線藥物（非限制使用）安全、有效、對細菌耐藥性影響較小、價格便宜第二線藥物（限制使用）療效、安全性、價格有局限性，細菌易耐藥第三線藥物（特殊使用）不良反應明顯，臨床需要倍加保護，避免細菌過產生耐藥；新上市的；療效或安全性臨床資少，價格較貴第三十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日38號文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物第三十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物分級管理制度實施第一線藥物（非限制使用）

病房臨床醫(yī)師處方第二線藥物（限制使用）

主治及以上職稱處方第三線藥物（特殊使用）

高級職稱醫(yī)師處方第三十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

使用特殊級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，指定人員會診同意后，有相應處方權醫(yī)師開具處方

門診醫(yī)師不得開具特殊抗菌藥物處方

會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級技術職稱醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任第三十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日掌握聯合應用指征聯合應用指征：一線醫(yī)師：單一抗生素類藥物二線醫(yī)師：二聯抗生素類藥物，科主任：三聯以上抗生素類藥物

使用二聯及二聯以上抗生素或三線抗生藥物必須將用藥理學依據詳細記入病程第三十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日急、住、進修生：用非限制類抗生素專科專家門診：一、二線抗菌藥物，普通門急診：單一抗生素藥物，專家門診：用兩聯，不用三聯以上門診處方不得使用三線抗菌藥物。第四十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

專項整治實施方案住院患者抗菌藥物使用率＜60%門診患者抗菌藥物使用率＜20%抗菌藥物使用強度40DDD一下Ⅰ類切口患者預防用藥＜30%第四十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

加強臨床微生物監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應用預警機制第四十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日20010年共送檢標本>46000份感染患者標本送檢率＞50%使用抗菌素患者標本送檢率＞30%第四十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日病原菌分布第四十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌耐藥趨勢（全國細菌耐藥監(jiān)測網）耐亞胺培南比例在30％以上，歐洲在10％左右。第四十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

對碳青霉烯類的耐藥率（%）第四十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日10409株金黃色葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素第四十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日定期統(tǒng)計分析

多重耐藥菌監(jiān)測情況多重耐藥菌耐藥趨勢第四十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日細菌耐藥趨勢發(fā)出用藥預警信息主要目標細菌耐藥率超過30%預警主要目標細菌耐藥率超過40%慎重主要目標細菌耐藥率超過50%藥敏主要目標細菌耐藥率超過75%暫停追蹤細菌耐藥狀況

第四十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日藥敏試驗的抗菌素品種>50%臨床使用前20種抗菌素，藥敏報告藥物>10種報告相同抗菌藥物如：藥敏報告亞胺培南培是臨床正在使用亞胺培南報告同類或等效抗菌藥物如：大腸桿菌：頭孢噻肟和頭孢曲松（等效互推）

鮑曼不動：四環(huán)素敏感，替加環(huán)素敏感糞腸球菌：氨芐西林S，阿莫西林敏感第五十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日藥敏試驗的抗菌素品種>50%

頭孢替坦頭孢美唑（同類耐藥機制相同互推）頭孢噻肟拉氧頭孢（同類耐藥機制相同互推）青霉素s磺芐西林（青霉素敏感時等效互推）頭孢替坦頭孢西?。ㄍ惸退帣C制相同互推）頭孢噻肟頭孢地尼（同類耐藥機制相同互推）美國實驗室標準化研究所CLSI第五十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日《抗菌藥物臨床應用管理辦法》

醫(yī)師進行抗菌藥物臨床應用相關法規(guī)培訓考核合格,獲得抗菌藥物處方權

藥師經培訓考核合格，獲得抗菌藥物調劑資格

中級以上專業(yè)技術職務醫(yī)師，考核合格，授予使用限制抗菌藥物處方權

高級專業(yè)技術職務醫(yī)師，培訓考核合格，授予使用特殊抗菌藥物處方權

緊急情況下，醫(yī)師越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量第五十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由，取消抗菌藥物處方權第五十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日以下情況者取消抗菌藥物處方權：（一）抗菌藥物培訓考核不合格的（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物致嚴重后果（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的

第五十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日三、病原菌檢測與感染疾病診療

第五十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日細菌培養(yǎng)第五十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

標本送檢與醫(yī)院感染診療關系

某三級醫(yī)院對1232名住院患者的橫斷面調查第五十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日感控更加有效找到病原菌第五十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日正確標本采集和運送

準確的病原學診斷 針對性病原學治療有效預防醫(yī)院感染

第五十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日不合格標本帶來的后果標本不合格結果不準確診斷錯誤治療錯誤第六十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日合格的標本

來自病變部位

不受污染且新鮮

未使用抗菌藥物第六十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日注意事項：

未使用抗菌藥物之前

無菌操作留取標本

標本裝入適當容器

注意生物安全

及時送檢細菌培養(yǎng)標本的采集第六十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)血液標本采集采集時機皮膚準備培養(yǎng)瓶消毒采血量雙瓶（需氧厭氧）采血套數（多部位）振搖及時送檢第六十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第六十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日咳痰標本的采集唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml國內常規(guī)痰標本約半數唾液嚴重汚染現象第六十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日咳痰標本的采集標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本病人先漱口，去除口腔菌深咳，收集下呼吸道痰液及時送檢連續(xù)2-3天第六十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日下呼吸道標本采集

氣管穿刺吸引胸壁針刺吸引支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷開胸肺活檢人工氣道吸引分泌物第六十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日尿培養(yǎng)標本使用抗菌素前流動沖洗清潔中段尿導尿導管尿恥骨穿刺采集膀胱內尿液晨起第一次尿液為佳立即送檢者第六十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日導尿管尿液尿袋內尿液不能用作培養(yǎng)導尿管末端尿液不能培養(yǎng)采樣端口用酒精消毒尿液從采樣端口采集可夾住導尿管將注射器抽吸注入無菌杯或試管中（不能超過30分鐘）第六十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日恥骨上穿刺吸取尿液患兒、脊柱損傷病人、厭氧菌感染等?？杀苊饽虻阑驎幖毦奈廴痉椒ǎ合咀阅氁韵轮聊虻乐g區(qū)域皮膚局麻穿刺點部位，在恥骨聯合與臍連線上高于恥骨聯合2cm處進針刺入膀胱取20ml尿液置于無菌容器中并送檢可用于厭氧菌檢測第七十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日糞便培養(yǎng)標本液體糞便取1-3ml于容器或運送培養(yǎng)基中送檢直采集膿血、粘液、組織碎片的糞便1-3g腸拭子采集：肥皂水和70%酒精將肛門周圍洗凈，用無菌鹽水濕潤的棉拭子插入肛門2-4cm，輕輕旋轉，取出置于運送培養(yǎng)基中送檢第七十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日腦脊液標本

2%碘酊消毒背部下方，麻醉之后輕由第三、四腰椎間的中線部位穿刺入脊髓蛛網膜，采集約3-5ml腦脊液于3支無菌試管立即送至實驗室建議同時做血培養(yǎng)徹底消毒和無菌操作第七十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日穿刺液標本穿刺液的采集方法：2%碘酊消毒穿刺皮膚由臨床醫(yī)生穿刺采集標本（2ml左右）裝無菌密封容器立即送檢必須徹底消毒和無菌操作第七十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日手術切口與軟組織感染標本開放傷口采集前先去除表面菌群閉合膿腫空針取滲出物和膿腫壁標本開放膿腫處理同開放傷口第七十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日燒傷傷口標本采集標本燒傷傷口廣泛清洗和清創(chuàng)術后采集標本多部位采集標本第七十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日生殖道標本前列腺液：肥皂水清洗陰莖頭，直腸按摩前列腺男性尿道分泌物：拭子插入尿道腔2-4cm，旋轉拭子女性陰道：取陰道穹隆部黏膜處分泌物宮頸：用無菌拭子采集宮頸內道分泌物后穹窿：送抽吸液第七十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日涂片檢查室頭孢哌酮亞胺培南環(huán)丙沙星頭孢他啶第七十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日Pneumococcalpneumonia(UrinepneumococcalAg+)涂片檢查室頭孢呋辛頭孢曲松青霉素萬古霉素第七十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日涂片檢查室氟康唑伏立康唑伊曲康唑兩性霉素B第七十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第八十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日感染性疾病診治樣本合格檢出率高送檢率高目標性用藥針對性用藥診斷發(fā)現病原菌藥敏實驗PK/PD臨床指征第八十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日感染性疾病診治細菌耐藥監(jiān)測目標性監(jiān)測抗生素應用指導原則臨床癥狀、體征以往成功治療方案經驗性用藥第八十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日最合適的抗菌藥物挽救生命

第八十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

四、多重耐藥菌預防控制第八十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

1.多重耐藥菌預防控制培訓班第八十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日2.

主動監(jiān)測多重耐藥菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌。耐青霉素肺炎鏈球菌產超廣譜酶大腸肺克泛耐藥鮑曼不動桿菌泛耐藥銅綠假單胞菌第八十六頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日第八十七頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

主動監(jiān)測篩查多重耐藥菌第八十八頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

主動監(jiān)測主動篩查MDRO感染菌MDRO定植菌目標性用藥隔離措施有效清除隔離措施主動監(jiān)測、篩查多重耐藥菌目的第八十九頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日主動篩查定植菌MRSAVREESBL鼻拭子肛拭子標本采集第九十頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

主動篩查感染菌感染菌篩查標本采集感染部位環(huán)境標本第九十一頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日采樣時間入住ICU時、入住ICU期間、出ICU時第九十二頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

多重耐藥菌監(jiān)測信息表多重耐藥菌感染個案登記表

病人信息、患病信息、感染信息、抗菌藥物情況、感染相關危險因素第九十三頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日

實時監(jiān)測和報告第九十四頁，共一百一十二頁，2022年，8月28日醫(yī)院感染暴發(fā)報告3例以上暴發(fā)，5例以上疑似暴發(fā)（12h內）5例以上暴發(fā)、導致死亡、3人以上人身損害（接到報告組織專家調查）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)（2h內報告衛(wèi)生部）報告內容：時間、地點、感染診斷、疑是病原體、感染途徑、原因分析、措施第九十五頁，共一百一十二頁，2022年，8月2