外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持第一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日每日補(bǔ)液量生理需要量額外喪失量已喪失量外科補(bǔ)液第二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。

補(bǔ)液方案的制定第三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日⑴生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl30ml。⑵額外喪失量（全補(bǔ)）：有無(wú)消化液?jiǎn)适?、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無(wú)缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。⑷如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。

第四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)用的外科補(bǔ)液量一、量1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3－5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）

第五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)液的基本原則“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃：一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃第六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日二、質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4。一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。第七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日三、還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科專(zhuān)科會(huì)診。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。第八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒(méi)有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。第九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)液

(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃，包括三個(gè)內(nèi)容：第十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l／2量)第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度．每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5m／液體）。氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日③每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算補(bǔ)什么?補(bǔ)液的具體內(nèi)容?第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或112％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日怎么補(bǔ)?具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時(shí)250m1注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快．第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)①中心靜脈壓(CVP)：正常為5～l0cm水柱CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全②頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過(guò)多③脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)⑤其他：觀察脫水狀態(tài)有無(wú)緩解，有無(wú)肺水腫發(fā)生，有無(wú)心功能不全表現(xiàn)等盡管疾病的類(lèi)別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對(duì)補(bǔ)液時(shí)的具體操作方式途徑提出了分門(mén)別類(lèi)的規(guī)則，章程：就這一點(diǎn)上說(shuō)補(bǔ)液似乎毫無(wú)規(guī)律可言，但補(bǔ)液時(shí)采取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá)到的治療目的在任何時(shí)候，任何病人都是一致的，無(wú)差別的，第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日燒傷的補(bǔ)液國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml）另加水分一般成人需要量為2000ml。小兒依年齡或體重計(jì)算。膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴(yán)重深度燒傷可為0.75∶0.75第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日輸液的速度開(kāi)始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日。營(yíng)養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營(yíng)養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來(lái)考慮氮源（氨基酸）第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出一般不超過(guò)300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）糖的供給第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖異生胰島素抵抗高血糖糖代謝紊亂第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳劑第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后脂肪代謝脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日葡萄糖注射液提供基本的能量復(fù)方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳劑提供了高的能量雙能源能量供應(yīng)更合理營(yíng)養(yǎng)支持效果明顯提高!第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)支持方法

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

PN+EN第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日不能或不宜進(jìn)食>5-7天消化吸收功能障礙尤其是已存在營(yíng)養(yǎng)不良者

PN的適應(yīng)癥第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期(2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營(yíng)養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70%

早期需TPN，TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門(mén)、幽門(mén)梗阻(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻喟l(fā)創(chuàng)傷PN常用適應(yīng)證(1)第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日(6)慢性嚴(yán)重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者(9)炎性腸道疾病(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食PN常用適應(yīng)證(2)第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日能量的供應(yīng)要適當(dāng)“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)總能量供給一般為

30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day總能量供給第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日Ca、Mg、P多種維生素

水溶性、脂溶性微量元素其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）輸注是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療的一種非常成功的方法又稱(chēng)“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素可按患者的個(gè)體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充，尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal，增加補(bǔ)氯化鉀1g第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問(wèn)題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例1的補(bǔ)液方案?總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日生理需要量總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl30ml余用其它液體:糖+其它第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日額外喪失量胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開(kāi)：每天1000ml糖水第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日已喪失量

有無(wú)失水輕度（體重4%）中度（體重6%）重度（體重7%）補(bǔ)什么液體等滲性：補(bǔ)糖鹽各半高滲性：暫不補(bǔ)鹽水低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日特殊的已喪失量

有無(wú)低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則

有無(wú)代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿也是先補(bǔ)1/2量第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例1女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無(wú)眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問(wèn)題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日病例1的補(bǔ)液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）

2.已喪失量:中度等滲性失水

45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）

3.額外喪失量：700ml+200ml=900ml

胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）體溫升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）總液體量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml

葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日總熱卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳劑：

1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml