左側(cè)氣胸心電圖表現(xiàn)-教案之十五

左側(cè)氣胸的心電圖特征及產(chǎn)生原理廣西醫(yī)科大學(xué)三附院

正常心臟位于左右胸腔之間偏左的位置，一側(cè)氣胸可使心臟向另一側(cè)移位。右側(cè)氣胸時(shí)心臟向左側(cè)移位，氣體使右肺壓縮，右肺門處肺組織密度增加，可影響右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖改變。由于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄位置都在正中線以左，右側(cè)胸部導(dǎo)聯(lián)除V1外均不常規(guī)記錄，故常規(guī)心電圖對右側(cè)氣胸難以診斷。

左側(cè)氣胸時(shí)心臟向右側(cè)移位，氣體使左肺壓縮，左肺門處肺組織密度增加。由于大多數(shù)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖在正中線左側(cè)，故左側(cè)氣胸在胸導(dǎo)心電圖可發(fā)生相應(yīng)改變。根據(jù)作者近兩年觀察21例自發(fā)性氣胸及29例外傷性左側(cè)氣胸心電圖，左胸腔積氣少至8%就可以有心電圖改變。作者認(rèn)為左側(cè)氣胸心電圖改變原理是：

1、左肺被壓縮到肺門附近，使V2-V3導(dǎo)聯(lián)下面肺組織密度增高，電導(dǎo)能力增加，故V2、V3導(dǎo)聯(lián)QRS電壓相應(yīng)增高，如心臟右移，Ｖ１導(dǎo)聯(lián)電壓也增高。2、左胸腔氣體(壓力)增加,心臟受壓而向右移位，心臟相對變懸垂位，左心緣離左胸導(dǎo)聯(lián)距離增加，加上平臥位時(shí)氣體則可浮在上面而影響到相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)。由于氣體的電導(dǎo)力比正常肺組織低，從而使遠(yuǎn)離左心緣的I、aVL、V5-V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓明顯降低，而產(chǎn)生左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓，胸導(dǎo)聯(lián)RV2>RV3>RV4>RV5，以至>RV6，即胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或逆遞增(R波丟失)現(xiàn)象。同時(shí)呈現(xiàn)QRS電壓算術(shù)和V2>V3>V4>V5,以至>V6現(xiàn)象。心臟移位不明顯，氣體上浮可僅影響V3、V4導(dǎo)聯(lián)，而使胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓呈兩側(cè)高中間低的反?，F(xiàn)象。

3、心臟轉(zhuǎn)為相對懸垂位，并呈順鐘向轉(zhuǎn)動，故氣胸患者往往發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位。

4、氣胸，特別是開放性氣胸可使縱隔隨呼吸左右擺動，V1-V3導(dǎo)聯(lián)以至大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸改變。

5、大多數(shù)無明顯ST-T改變。

6、產(chǎn)生心動過速的原因，與疼痛、肺組織壓縮后，有效呼吸面積減少有關(guān)。不同患者，氣胸原因不同，積氣程度、心臟移位程度不同，或伴胸腔積液、積血程度不一，故不同氣胸患者心電圖表現(xiàn)不大一致。

作者對50多例左側(cè)氣胸心電圖分析總結(jié)后認(rèn)為，左側(cè)氣胸患者的最有特征性的心電圖改變是胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失（遞減）、左側(cè)或左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，只是發(fā)生電壓降低或R波遞減的導(dǎo)聯(lián)、遞減程度不同而已。其次為順鐘向轉(zhuǎn)位、竇性心動過速、心電軸改變等心電圖改變。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸發(fā)生明顯變動處決于縱隔是否發(fā)生隨呼吸擺動。

至于肺型P波、異常Q波、ST-T改變則極少見?？赡芘c氣胸發(fā)生時(shí)間長短、心臟右移或轉(zhuǎn)位程度、是否及時(shí)處理及有無原發(fā)心臟疾病有關(guān)。

值得注意的是：產(chǎn)生胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減心電圖除左側(cè)氣胸外，尚可在右位心、右旋心、心臟右移、懸垂位心、右心室肥大、不典型的前壁心肌梗死、左胸腔積液、心包積液、左胸壁皮下氣腫及顯著或極度電軸左偏等。個(gè)別RV3>RV4>RV5>RV6者可為正常變異。故診斷左側(cè)氣胸還需與這些疾病及正常變異心電圖鑒別。本教案除介紹各種常見左側(cè)氣胸心電圖外，同時(shí)介紹容易與左側(cè)氣胸心電圖混淆的各種心電圖。

一、常見左側(cè)氣胸心電圖病例介紹例1-1、左肺震裂傷致氣胸：顱腦外傷患者，胸部無傷口,首次圖無氣胸表現(xiàn)。本圖為復(fù)查圖。胸片示:左肺壓縮70%。心電特征：(1)竇性心動過速。(2)RV2＞RV3＞RV4＞RV5＞RV6。(3)多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變，互差約0.3-1.4mV。(4)）順鐘向轉(zhuǎn)位。(5)ST-T等正常。1-2、左肺震裂傷氣胸治療前胸片圖（仰臥位X線片）：心臟明顯右移，呈相對懸垂位。左肺壓縮75%，左肺被壓縮到肺門附近，橫隔明顯下降。例1-3、左肺震裂傷氣胸治療后圖：左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓消失，QRS電壓符合正常規(guī)律(RV4＞RV5＞V6)，QRS波電壓隨呼吸改變不明顯，順鐘向轉(zhuǎn)位改善。1-4、左肺震裂傷氣胸治療后胸片圖；心影位置正常，左肺已復(fù)張。例1-5、顱腦外傷(急診)未產(chǎn)生氣胸時(shí)首次心電圖。心電圖特征：（1）竇性心動過緩伴不齊。（2）交界性逸搏心律。（3）不完全性干擾性房室脫節(jié)。本圖無氣胸心電圖特征。（平均心室率49次/分）例2-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸心電圖：左肺壓縮95%。特征:(1)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減RV1＞RV2＞RV3＞RV4＞RV5＞RV6。(2)顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型。(3)V5、V6導(dǎo)聯(lián)低電壓。(4)無ST-T等異常。例2-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸X線胸片：心臟明顯向右移位，呈懸垂位心樣，橫隔下移，左肺幾乎全呈透亮區(qū)，左肺被壓縮到肺門處，壓縮95%，

。

例3-1：外傷性左側(cè)氣胸心電圖：左肺壓縮90%。心電圖特征：(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2)胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失，RV1>RV2，RV3>RV4>RV5(3)各導(dǎo)聯(lián)，特別V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變互差0.5-1.0mV。(4)無ST-T等改變。例3-2：外傷性左側(cè)氣胸胸導(dǎo)聯(lián)心電圖：左胸導(dǎo)聯(lián)（V4-V6）低電壓，R波顯著遞增不足或丟失，RV1>RV2，V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓隨呼吸明顯改變,互差0.5-1.0mV。例3-3：外傷性左側(cè)氣胸X線胸片：左肺壓縮90%，心臟明顯右移，左肺被壓縮到肺門呈三角形，左心緣變平直。

例4-1、自發(fā)左側(cè)氣胸：男45歲。左肺壓縮60%。心電圖特征為:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低壓。(2)RV2>RV3>RV4>RV5。(3)輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(4)V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓隨呼吸改變，互差0.5mV。例4-2、自發(fā)左側(cè)氣胸X線胸片：左肺被壓縮到肺門附近中下部，壓縮60%，心臟明顯右移，心臟呈相對懸垂位，左心緣離左胸壁距離增加。例5-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸心電圖(左肺壓縮90%）。心電圖特征表現(xiàn)為：(1)RV1>

RV2>RV3>RV4>RV5(2)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(3)順鐘向轉(zhuǎn)位。(4無明顯ST-T等改變。例5-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸胸片：心臟明顯向右移位，左肺壓縮90%，退到肺門附近，左心緣變直呈相對垂位心樣。

例6、左側(cè)外傷性血?dú)庑兀耗?8歲。左肺壓縮50%。心電圖特征為:(1)竇性心動過速。(2)胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失,V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R波≦1mm，V4呈QS型。(3)RV5電壓約為RV6的50%。(4)無ST-T異常。例7、外傷性左側(cè)血?dú)庑兀鹤蠓螇嚎s50%。心電圖特征:(1)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減（丟失），呈RV1>

RV2>RV3>RV4。(2)V4、V5導(dǎo)聯(lián)低電壓，RV5電壓不到RV6的50%。(3)V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈rS型，呈輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(4)無ST-T等異常改變。例8-1、雙側(cè)外傷性氣胸：右肺壓縮50%,左肺壓縮40%.心電圖表現(xiàn)為竇性心動過速，顯著電軸左偏,I、aVL及全胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈RS型(順鐘向轉(zhuǎn)位)，R波電壓差別不大，無ST-T等異常改變。(45歲)例8-2、雙側(cè)外傷性氣胸X線胸片示：右2-5后肋骨折，左1-3側(cè)肋骨折，右肺尖及右肺外帶肺紋理消失，壓縮50%，左肺上部肺紋理消失。例9-1、自發(fā)性左側(cè)氣胸：左肺壓縮8%。心電圖顯示:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2)RV1>RV2>RV3>RV4。(3)胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓呈典型兩側(cè)高中間低。(4)輕度順鐘向轉(zhuǎn)位。(5)無ST-T等異常改變。例9-2、自發(fā)性左側(cè)氣胸X線胸片示：左上肺野可見新月無肺紋理透亮帶，左肺壓縮約8%，左橫隔降低。心影呈相對懸垂位。例10、自發(fā)性左側(cè)氣胸：左肺壓縮15%。心電圖特征為:(1)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。(2)胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足，V1-V4均呈rS型（輕度順鐘向轉(zhuǎn)位），R波電壓幾乎相等。(4)胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓隨呼吸改變。(5)無ST-T等異常改變。例10、自發(fā)性左側(cè)氣胸左肺壓縮15%胸片示：左上肺野外帶見無肺紋理透亮帶，左肋膈角變鈍，左第