術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件

急性疼痛的治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科急性疼痛的治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科1定義

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)急性疼痛的定義為：最近產(chǎn)生并可能持續(xù)時(shí)間較短的疼痛。急性疼痛通常與明確的損傷或疾病有關(guān)。包括手術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷燒傷后疼痛、分娩痛、急性帶狀皰疹痛、心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等。其中手術(shù)后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最需要麻醉醫(yī)師處理的急性疼痛，隨著無(wú)痛分娩技術(shù)的開(kāi)展，分娩痛的治療已經(jīng)積累了豐富的臨床資料定義

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)急性疼痛的定2疼痛治療的現(xiàn)代觀念*疼痛是一種疾病*疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療*疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神—心理改變*慢性疼痛治療更強(qiáng)調(diào)綜合療法，包括：藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)切斷等疼痛治療的現(xiàn)代觀念3術(shù)后疼痛的主要機(jī)制中樞敏化和外周敏化痛覺(jué)過(guò)敏,加重疼痛創(chuàng)傷性疼痛激活外周感受器術(shù)后疼痛的主要機(jī)制中樞敏化和外周敏化痛覺(jué)過(guò)敏,加重疼痛創(chuàng)傷性4感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機(jī)制感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機(jī)制52傳導(dǎo)對(duì)乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多

阿片類(lèi)3感知阿片類(lèi)曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點(diǎn)不同2傳導(dǎo)1轉(zhuǎn)換4下行調(diào)節(jié)3感知Adaptedfrom6術(shù)后疼痛的危害疼痛狀態(tài)是不健康的；

疼痛使病人不敢深呼吸、不敢咳嗽，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥；疼痛會(huì)使交感神經(jīng)興奮，心跳加快、血壓上升，增加心臟的負(fù)擔(dān)，對(duì)有心血管疾病的病人尤其危險(xiǎn)；

疼痛使術(shù)后無(wú)法安眠、焦慮；急性疼痛不僅造成患者的痛苦，還帶來(lái)嚴(yán)重的心理生理?yè)p害，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加致殘率和死亡率。術(shù)后疼痛的危害疼痛狀態(tài)是不健康的；7鎮(zhèn)痛原則和方法確定傷害性刺激的來(lái)源和強(qiáng)度要明確傷害性刺激和其他精神心理痛苦之間的潛在聯(lián)系維持有效的的鎮(zhèn)痛水平用藥個(gè)體化口服靜脈肌肉注射皮下注射給藥硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛物理及電療法鎮(zhèn)痛原則和方法確定傷害性刺激的來(lái)源和強(qiáng)度口服8傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)1.不靈活：因?yàn)椴∪藢?duì)鎮(zhèn)痛藥物的需要可能相差10倍以上；2.依賴(lài)性:病人需要鎮(zhèn)痛時(shí)必須依賴(lài)醫(yī)護(hù)理人員的處方和給藥；3.不及時(shí):病人疼痛時(shí)必須等待護(hù)士按處方準(zhǔn)備藥物,肌肉注射藥物后,藥物尚需要一定的時(shí)間達(dá)到有效血藥濃度,并擴(kuò)散到中樞的作用位點(diǎn)才能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)1.不靈活：因?yàn)椴∪藢?duì)鎮(zhèn)痛藥物的需要可能相9術(shù)后疼痛的全程用藥治療按鐘點(diǎn)給藥術(shù)后疼痛時(shí)間全程用藥持續(xù)性疼痛術(shù)后疼痛的全程用藥治療按鐘點(diǎn)給藥術(shù)后疼痛時(shí)間全程用藥持續(xù)性疼10隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的不斷需求，越來(lái)越多的病人不僅要求術(shù)中無(wú)痛，也更希望術(shù)后繼續(xù)保持無(wú)痛。

病人自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlledanalgesia，PCA)是近年來(lái)新開(kāi)展的技術(shù)，越來(lái)越普遍地應(yīng)用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛和腫瘤慢性疼痛，并發(fā)揮出獨(dú)特而優(yōu)越的作用。PCA的社會(huì)意義隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的不斷需求，越來(lái)越多的病人不11PCA的優(yōu)點(diǎn)1.安全，病人容易接受；2.消除了等待鎮(zhèn)痛的時(shí)間；3.根據(jù)不同病人對(duì)藥物的需求差異，使用最低有效濃度(MEAC)；4.有利于改善肺功能；減少心肌缺血發(fā)生；5.硬膜外鎮(zhèn)痛有利于腸道排氣；6.便于術(shù)后及早活動(dòng)及功能鍛煉；7.減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)；PCA的優(yōu)點(diǎn)1.安全，病人容易接受；12常用PCA分類(lèi)1.靜脈PCA(PCIA)2.硬膜外PCA(PCEA)3.皮下PCA(PCSA)4.區(qū)域PCA(PCNA)常用PCA分類(lèi)1.靜脈PCA(PCIA)13PCA參數(shù)1.負(fù)荷劑量：給予負(fù)荷量旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度即最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC），使病人迅速達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)。2.單次給藥劑量:病人每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量,單次給藥劑量過(guò)大或過(guò)小有可能導(dǎo)致并發(fā)癥或鎮(zhèn)痛效果欠佳。3.鎖定時(shí)間:是指該時(shí)間內(nèi)PCA裝置對(duì)病人再次給藥的指令不作反應(yīng)。鎖定時(shí)間可以防止病人在前一次給藥完全起效之前再次給藥。4.持續(xù)給藥:指PCA泵按衡定的速率注入藥物。5.背景輸注:指PCA除病人自控外,還持續(xù)給藥,其持續(xù)流速稱(chēng)為背景輸注速率。能最大滿足個(gè)體差異。PCA參數(shù)1.負(fù)荷劑量：給予負(fù)荷量旨在迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需要的血14我院PCA常用藥物1.鎮(zhèn)痛藥：麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱龋恢袠行枣?zhèn)痛藥：曲馬多；2.對(duì)抗副作用：氟哌利多、舒歐亭3.局麻：布比卡因；4.稀釋:生理鹽水；我院PCA常用藥物1.鎮(zhèn)痛藥：15PCA泵的安裝PCA泵的安裝16術(shù)前宣教（1）

術(shù)前病人神志清楚，可以正確理解醫(yī)護(hù)人員對(duì)他所做的宣教，雖然術(shù)后病人對(duì)術(shù)前所做的宣教不能全部記起，但是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)對(duì)術(shù)前病人進(jìn)行宣教，加深病人的記憶，對(duì)術(shù)后病人正確使用PCA泵是非常重要的。

術(shù)前宣教（1）術(shù)前病人神志清楚，可以正確17宣教內(nèi)容（2）首先，應(yīng)向病人講明術(shù)后止痛的重要性。疼痛可以引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體代謝明顯增加，并影響病人的休息，嚴(yán)重時(shí)可以使病人失眠，同時(shí)疼痛可以引起或加重病人一些不良情緒如脾氣暴躁或消極悲觀等，上述這些情況都極不利于病人術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，所以術(shù)后有效止痛是非常重要的。護(hù)士應(yīng)向病人講明術(shù)后止痛的重要性，使病人接受并配合麻醉師進(jìn)行PCA治療。

宣教內(nèi)容（2）首先，應(yīng)向病人講明術(shù)后止痛的重要性。18宣教內(nèi)容（3）其次，護(hù)士應(yīng)向病人簡(jiǎn)單介紹一下PCA泵的原理及其安全性。PCA是經(jīng)靜脈或硬膜外留置導(dǎo)管，用一次性專(zhuān)用裝置由醫(yī)師調(diào)節(jié)限時(shí)與定量按需給藥，既能維持穩(wěn)定的血藥濃度，又可確保安全不過(guò)量。也就是說(shuō)PCA泵持續(xù)給藥(此劑量由醫(yī)師通過(guò)計(jì)算維持在最低水平)，自控泵當(dāng)病人仍覺(jué)疼痛時(shí)可隨時(shí)按動(dòng)手柄，追加劑量以達(dá)到止痛作用。病人操作方便，藥物作用迅速。

宣教內(nèi)容（3）其次，護(hù)士應(yīng)向病人簡(jiǎn)單介紹一下PC19宣教內(nèi)容（4）

有些病人擔(dān)心總按手柄（自控泵有）會(huì)造成過(guò)多劑量的止痛藥進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致不良的后果，護(hù)士應(yīng)耐心向病人講解，為了防止過(guò)多劑量的止痛藥進(jìn)入病人體內(nèi)，PCA泵設(shè)有雙保險(xiǎn)：一是鎖定時(shí)間，即在鎖定時(shí)間之內(nèi)病人按動(dòng)手柄不管多少次，只有第1次是有效的。另一個(gè)是單位時(shí)間最大劑量(1h或4h內(nèi)的最大劑量)，當(dāng)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入病人體內(nèi)止痛藥劑量達(dá)此值時(shí)，再按動(dòng)手柄也都是無(wú)效的。所以，病人可以完全放心。

宣教內(nèi)容（4）有些病人擔(dān)心總按手柄（自控泵有20宣教內(nèi)容（5）向病人講明術(shù)后只要感覺(jué)疼痛就可以按手柄，避免跟病人說(shuō)按手柄的時(shí)間一定要超過(guò)鎖定時(shí)間，因?yàn)檫@樣病人會(huì)忍受疼痛而不敢按手柄。還應(yīng)向病人講明術(shù)后使用PCA泵一點(diǎn)不痛是不現(xiàn)實(shí)的，PCA止痛的目的就是當(dāng)病人安靜時(shí)感覺(jué)不痛，活動(dòng)時(shí)會(huì)感覺(jué)有輕微的疼痛。

宣教內(nèi)容（5）向病人講明術(shù)后只要感覺(jué)疼痛就可以21宣教內(nèi)容(6)護(hù)士還可以應(yīng)用衛(wèi)生科普知識(shí)讀物如黑板報(bào)、宣傳冊(cè)等方式向病人進(jìn)行宣教，或請(qǐng)病人與使用過(guò)PCA泵的病人交談，使病人從感性到理性有充分的理解，有利于PCA治療達(dá)到最佳效果。宣教內(nèi)容(6)護(hù)士還可以應(yīng)用衛(wèi)生科普知識(shí)讀物如黑22術(shù)后護(hù)理（1）

疼痛觀察與評(píng)估：使用PCA泵的病人術(shù)后回病房，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人術(shù)后及術(shù)后30min疼痛進(jìn)行評(píng)估并對(duì)比，如果病人疼痛仍未減輕，則應(yīng)通知麻醉醫(yī)師調(diào)整PCA泵止痛藥的劑量或追加鎮(zhèn)痛藥物。

術(shù)后護(hù)理（1）疼痛觀察與評(píng)估：23術(shù)后護(hù)理（2）

觀察病人的呼吸情況：呼吸的觀察對(duì)帶泵的病人尤為重要。因?yàn)镻CA泵使用的止痛藥為中樞性鎮(zhèn)痛藥等，這類(lèi)藥物對(duì)呼吸有明顯的抑制作用，尤其對(duì)老年人、低血容量、劑量過(guò)大、在持續(xù)泵注射基礎(chǔ)上給藥等因素將增高呼吸抑制的發(fā)生率。所以，對(duì)術(shù)后使用PCA泵的病人給予鼻塞或鼻導(dǎo)管吸氧，是有宜的，監(jiān)測(cè)R、BP、P，并有記錄。對(duì)止痛效果不明顯的病人應(yīng)請(qǐng)示麻醉醫(yī)師，絕對(duì)不能再肌注嗎啡、杜冷丁。術(shù)后護(hù)理（2）觀察病人的呼吸情況：24術(shù)后護(hù)理（3）局部穿刺部位的護(hù)理：PCA泵的給藥途徑我院主要有2種：靜脈PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)。1.護(hù)士應(yīng)注意觀察穿刺部位有無(wú)滲出，告訴病人活動(dòng)時(shí)不要牽拉PCA泵的管道，防止將導(dǎo)管從體內(nèi)拔出。術(shù)后護(hù)理（3）局部穿刺部位的護(hù)理：25術(shù)后護(hù)理（3）局部穿刺部位的護(hù)理：2.在9、10兩月中因穿衣、下床等將“帶泵”忘記而導(dǎo)致接頭脫開(kāi)13例，占10%。所以病人回房后應(yīng)將泵放于同側(cè)床上，觀察無(wú)打折后，告訴病人及家屬在活動(dòng)、大小便、穿衣時(shí)注意保護(hù)連接點(diǎn)。一旦出現(xiàn)脫落，應(yīng)將病人端關(guān)閉，如為PICA，將兩頭消毒后再重新連接。如為PECA，立即通知麻醉科醫(yī)師處理。術(shù)后護(hù)理（3）局部穿刺部位的護(hù)理：26術(shù)后護(hù)理（4）輸液三通閾的使用手術(shù)結(jié)束后，大多數(shù)病人帶液送返病室，PCIA接在輸液三通閾上，護(hù)士巡視時(shí)應(yīng)注意三通閾開(kāi)關(guān)位置是否正常，管路有否打折，PCA管路打折將影響鎮(zhèn)痛液的輸入。當(dāng)日輸液結(jié)束后，應(yīng)先轉(zhuǎn)動(dòng)三通閾開(kāi)關(guān)，將三通閾置于“靜脈—鎮(zhèn)痛泵”兩通位置后，再摘掉輸液器，并用三通帽蓋好。第二天需輸液液時(shí)，按常規(guī)輸液管路排氣，再取下三通帽，三通接頭內(nèi)充滿藥液，再把輸液器連接在三通閾上，轉(zhuǎn)動(dòng)三通閾開(kāi)關(guān)，將三通閾置于“輸液器、鎮(zhèn)痛泵、靜脈”三通位置上。然后調(diào)節(jié)輸液滴速。術(shù)后護(hù)理（4）輸液三通閾的使用手術(shù)結(jié)束后，大多數(shù)病人帶液送27鎮(zhèn)痛泵三通閾的使用NS三通帽146中護(hù)士接液回血阻塞3例鎮(zhèn)痛泵三通閾的使用NS三通帽146中護(hù)士接液回血阻塞3例28三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵輸完液后，先轉(zhuǎn)動(dòng)三通閾為此位置→再摘掉輸液器→蓋好三通帽！三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵輸完液后，先轉(zhuǎn)動(dòng)三通閾為此位置→再摘掉輸液29三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵NS第二天用三通連接輸液器的方法三通閾的使用鎮(zhèn)痛泵NS第二天用三通連接輸液器的方法30術(shù)后護(hù)理（5）止痛藥副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

1偶有惡心、嘔吐

2個(gè)別嗜睡現(xiàn)象

PCEA-尿潴留

PCIA腸蠕動(dòng)減弱

術(shù)后護(hù)理（5）止痛藥副反應(yīng)的觀察及護(hù)理31術(shù)后護(hù)理（6）惡心、嘔吐是常見(jiàn)的反應(yīng)。為了預(yù)防該反應(yīng)的發(fā)生，麻醉醫(yī)師一般在止痛藥中加入小劑量的氟哌啶1～3mg，該藥有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜止吐作用。由于個(gè)體差異，護(hù)士仍需注意觀察帶泵病人有無(wú)惡心嘔吐的發(fā)生。如果病人有惡心反應(yīng)，應(yīng)讓病人頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸，嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)生。術(shù)后護(hù)理（6）惡心、嘔吐是常見(jiàn)的反應(yīng)。為了預(yù)防32術(shù)后護(hù)理（7）

麻醉后嗜睡為手術(shù)時(shí)麻醉的后遺作用，部分使用PCA泵的病人也會(huì)出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象。嗜睡的病人呼之能醒，對(duì)病人術(shù)后體力恢復(fù)有一定好處。但護(hù)士應(yīng)經(jīng)常喊醒病人，觀察病人睡眠時(shí)的呼吸情況，必要時(shí)提醒麻醉醫(yī)師是否需要減少鎮(zhèn)靜藥的劑量或暫時(shí)關(guān)閉。

術(shù)后護(hù)理（7）麻醉后嗜睡為手術(shù)時(shí)麻醉的后遺作用33術(shù)后護(hù)理（8）PCEA促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。PCIA可使腸蠕動(dòng)減慢，因此，護(hù)士應(yīng)注意觀察病人的腸蠕動(dòng)情況。尤其是腹部手術(shù)的病人有可能感到腹脹、排氣時(shí)間延長(zhǎng)、便秘等情況。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人在病情允許的情況下多活動(dòng)，如增加翻身次數(shù)或床邊活動(dòng)、熱敷腹部等增進(jìn)腸蠕動(dòng)，嚴(yán)重腹脹的病人可持續(xù)胃腸減壓或肛管排氣。能進(jìn)食的病人可以鼓勵(lì)他多吃一些蔬菜和水果(如香蕉)利于排便。這樣的病人會(huì)出現(xiàn)焦慮和急躁等不良情緒，護(hù)士應(yīng)向病人耐心講解這種情況不會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，急躁反而不利于病情的恢復(fù)，而且PCA治療主要用于術(shù)后前兩天止痛，停止后腸蠕動(dòng)抑制的現(xiàn)象會(huì)逐漸消失。

術(shù)后護(hù)理（8）PCEA促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。PCIA可使34術(shù)后護(hù)理(9)

PCA止痛藥的另一個(gè)副作用就是尿潴留（主要由嗎啡引起），且盆腔手術(shù)也易發(fā)生尿潴留。多發(fā)生于PCEA。一般術(shù)后病人多有留置尿管。未留置尿管的如發(fā)生了尿潴留，可采用以下方法：1.按摩膀胱2.熱敷下腹（下腹無(wú)切口時(shí)）3.導(dǎo)尿4.對(duì)沒(méi)有留置尿管的病人，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄病人排尿的時(shí)間和尿量。5.留置尿管的病人要做好會(huì)陰護(hù)理，超過(guò)3天應(yīng)做膀胱沖洗，預(yù)防逆行感染。術(shù)后護(hù)理(9)PCA止痛藥的另一個(gè)副作用就是35心理護(hù)理

使用PCA泵治療的病人心理護(hù)理也很重要。護(hù)士應(yīng)多安慰和鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疼痛的信心。只有配合心理護(hù)理的PCA治療才能達(dá)到最佳的止痛效果。

心理護(hù)理使用PCA泵治療的病人心理護(hù)理也很重要36術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件37硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證絕對(duì)禁忌證是穿刺部位存在感染相對(duì)禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受者、存在脊柱畸型者硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證絕對(duì)禁忌證是穿刺部位存在感染38硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥39與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷發(fā)生率為0.32-1.23%，可導(dǎo)致病人穿刺后頭痛（Giebleretal,1997）。神經(jīng)根和脊髓損傷暫時(shí)性神經(jīng)根病發(fā)生率為0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外穿刺有關(guān)的并發(fā)癥硬膜損傷硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥40與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫：發(fā)比例為1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染發(fā)生率約為0.01-0.05%（Wangetal,1999）導(dǎo)管脫落發(fā)生率約為0.15-0.18%（Schugetal,1993）硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外導(dǎo)管放置有關(guān)的并發(fā)癥硬膜外血腫：發(fā)比例為1:1741與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的PCEA呼吸抑制發(fā)生率約為0.3%（liuetal,1998）惡心和嘔吐尿儲(chǔ)留瘙癢低血壓其發(fā)生率為6.8%（liuetal,1998）

硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥與硬膜外用藥相關(guān)的并發(fā)癥呼吸抑制:使用芬太尼和局麻藥的42硬膜外鎮(zhèn)痛的常用方法持續(xù)硬膜外輸注Patientcontrolledepiduralanalgesia（PCEA）硬膜外鎮(zhèn)痛的常用方法持續(xù)硬膜外輸注43硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）鎮(zhèn)痛完善

?病人可早期活動(dòng)阿片類(lèi)藥物使用量少?較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過(guò)度鎮(zhèn)靜?阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)?減少阿片類(lèi)藥物所致的便秘的發(fā)生

硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）鎮(zhèn)痛完善硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較44硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）呼吸系統(tǒng)影響小

?鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。

?靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類(lèi)藥物劑量較大，可發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽時(shí)人可引起疼痛。早期下床活動(dòng)和出院

?呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少?腸蠕動(dòng)恢復(fù)快硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）呼吸系統(tǒng)影響小硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較45硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)何時(shí)選用硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇46硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較47硬膜外和靜脈美沙酮術(shù)后鎮(zhèn)痛比較ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P＜０.０５硬膜外和靜脈美沙酮術(shù)后鎮(zhèn)痛比較ParramonF,et48局麻藥可減少阿片藥的用量親脂性高的阿片類(lèi)藥物單獨(dú)用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其劑量比靜脈法高出約50%，但當(dāng)與低濃度局麻藥合用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其劑量?jī)H為靜脈用藥方法的一半（如下圖）

1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446局麻藥可減少阿片藥的用量親脂性高的阿片類(lèi)藥49術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件50胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷等），年齡、傷情、創(chuàng)傷評(píng)分等相近鎮(zhèn)痛方法PCIA：?jiǎn)岱蓉?fù)荷劑量0.1mg/kg，bolus２mg,鎖定時(shí)間10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%嗎啡4-6ml/h，由APS成員根據(jù)VAS評(píng)分結(jié)果調(diào)整給藥速度結(jié)果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,229(5):684胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨51第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組RyanMM,52鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組RyanMM,53鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿IL-8濃度低于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿IL-8濃度低于靜脈組Ryan54老年人PCIA和PCEA比較病例選擇：70歲以上的老人64例，行腹部大手術(shù)分組：PCIA和PCEA組鎮(zhèn)痛方法PCIA組：靜脈嗎啡，負(fù)荷劑量5mg，bolus1.5mg，鎖定時(shí)間8minPCEA組：0.125%布吡卡因+1μg/ml舒芬太尼，背景輸注為3~5ml/h，bolus劑量2~3ml/次，鎖定時(shí)間為12min結(jié)果：PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，病人恢復(fù)快，滿意度高，并發(fā)癥少

MannC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.老年人PCIA和PCEA比較病例選擇：70歲以上的老人64例55術(shù)后0~5天鎮(zhèn)痛效果比較a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.術(shù)后0~5天鎮(zhèn)痛效果比較a=afternoon;e=56ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA?38papersonIVPCAvsepiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecologicalsurgery.PainreliefOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeMobilizationRespiratoryfunctionCardiovascularcomplicationsShortHospitalStayArethereanyevidencesthate57兩組術(shù)后結(jié)果比較項(xiàng)目PCIA組（n=33）PCEA組（n=31）肛門(mén)排氣（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置時(shí)間（h）58（38-72）61（49-73）進(jìn)食后無(wú)惡心、嘔吐（h）182（140-240）142（120-164）*活動(dòng)（h）98（84-144）98（72-120）惡心、嘔吐（例/%）10（30%）10（32%）收縮壓<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）術(shù)后譫妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不張（例/%）6（18%）7（23%）住院天數(shù)（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人滿意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人滿意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P<0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.兩組術(shù)后結(jié)果比較項(xiàng)目PCIA組（n=33）PCEA組（n=358硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動(dòng)脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動(dòng)脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積Da59SummaryIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthanIVPCA.Epiduralisalsouniqueinpreventionthromboemolismandmyocardialischaemia.ThoughitisconceivablethatepiduralwillhaveapositiveimpactonN&V,earlyambulationandearlydischarge,theyarenotconvincinglydemonstratedinallstudies.However,epiduralisnoworsethanIVPCAintermsoftheseparameter.Thereforepatientswithcardiovascular,respiratorydiseases,patientsundergomajoroperationsforlowerlimbsoperations,epiduralanalgesiashouldbeconsideredfirst.SummaryIntermsofpainrelief60硬膜外鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)近年來(lái)硬膜外鎮(zhèn)痛的有效性,安全性及實(shí)用價(jià)值已被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬所接受，術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)性研究已成為麻醉學(xué)科發(fā)展的一個(gè)亮點(diǎn)，隨著新的藥物和給藥途徑的變革,術(shù)后鎮(zhèn)痛的理念和臨床治療水平不斷提高，硬膜外鎮(zhèn)痛一定會(huì)更加完善.硬膜外鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)近年來(lái)硬膜外鎮(zhèn)痛的有效性,安全性及實(shí)用價(jià)值已61術(shù)后鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥注重團(tuán)隊(duì)精神加強(qiáng)對(duì)病人的管理與監(jiān)測(cè)體現(xiàn)人性化服務(wù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥62術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件63疼痛評(píng)價(jià)的特殊工具

面譜表情語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（verbalratingscaleVRS）數(shù)字測(cè)定評(píng)分（numbericalratingscaleNRS）視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是臨床上最常用的評(píng)價(jià)工具，VAS評(píng)分則是基礎(chǔ)的研究工具

疼痛評(píng)價(jià)的特殊工具面譜表情64面譜表情面譜表情65術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件66語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（verbalratingscaleVRS）0級(jí)：無(wú)痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。語(yǔ)言測(cè)定評(píng)分（verbalratingscaleVRS67數(shù)字測(cè)定評(píng)分（numbericalratingscaleNRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字。數(shù)字測(cè)定評(píng)分（numbericalratingscale68視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleVAS)

０１２３４5６７８９１0畫(huà)10cm橫線，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇烈疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescaleV69疼痛的治療疼痛的治療70疼痛治療的目的提高病人的生活質(zhì)量促進(jìn)功能快速完全恢復(fù)減輕癥狀早日出院疼痛治療的目的提高病人的生活質(zhì)量71影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面對(duì)鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識(shí)不足藥品供應(yīng)及管理方面患者及家屬方面影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面72影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面

①不重視疼痛治療工作

②疼痛評(píng)估不足

影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面73影響疼痛治療的障礙因素對(duì)鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥認(rèn)識(shí)不足

①選擇用藥不合理②誤認(rèn)為非阿片類(lèi)藥更安全③不夠重視非阿片類(lèi)藥不良反應(yīng)④誤認(rèn)為阿片藥僅限于癌癥終末期⑤誤認(rèn)為哌替啶是首選止疼藥⑥過(guò)于恐懼阿片藥成癮及呼吸抑制⑦對(duì)阿片藥劑量個(gè)體滴定認(rèn)識(shí)不足

⑧用藥時(shí)機(jī)及方案制定盲目

⑨不熟悉政策過(guò)度擔(dān)心濫用及流弊

影響疼痛治療的障礙因素對(duì)鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥認(rèn)識(shí)不足74影響疼痛治療的障礙因素藥品供應(yīng)及管理方面

①鎮(zhèn)痛藥品種不能充分滿足臨床需要

②患者獲得阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不夠方便

③鎮(zhèn)痛藥費(fèi)用較高，難以長(zhǎng)期治療

④部分常用鎮(zhèn)痛藥未列入醫(yī)保用藥影響疼痛治療的障礙因素藥品供應(yīng)及管理方面75影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬方面

①缺乏疼痛治療常識(shí)

②擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥成癮

③擔(dān)心敘述疼痛被認(rèn)為不堅(jiān)強(qiáng)

④宗教、社會(huì)及教育觀念，忍受疼痛影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬方面76疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評(píng)估和治療疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分要傾聽(tīng)、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人7分以上疼痛按急診處理疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評(píng)估和治療77規(guī)范化疼痛處理(GPM)正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評(píng)估疼痛的強(qiáng)度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評(píng)估的疼痛強(qiáng)度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法規(guī)范化疼痛處理(GPM)正確診斷及鑒別診斷78疼痛治療可供選擇方案藥物治療——急、慢性疼痛，癌痛神經(jīng)阻滯——急、慢性疼痛心理治療——急、慢性疼痛介入治療——慢性疼痛中醫(yī)療法——慢性疼痛物理治療——慢性疼痛疼痛治療可供選擇方案藥物治療——急、慢性疼痛，癌痛79WHO三階梯止痛方案基本原則按階梯給藥，按疼痛分級(jí)，選擇不同治療藥物口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長(zhǎng)期用藥的方便性按時(shí)給藥，而不是按需給藥個(gè)體化給藥，劑量以疼痛消失為標(biāo)準(zhǔn)WHO三階梯止痛方案基本原則按階梯給藥，按疼痛分級(jí)，選擇不同80輕度疼痛：

首選非阿片類(lèi)藥物治療，逐漸提高劑量

中、重度疼痛：

如非阿片類(lèi)藥物不能滿足止痛需要，應(yīng)考慮弱阿片類(lèi)藥物直至強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的使用輕度疼痛：81改良后的三階梯治療方案一階梯藥物疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛輕度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥嗎啡美沙酮芬太尼羥考酮±輔助性藥物選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.改良后的三階梯治療方案一階梯藥物疼難治性疼痛輕度疼痛阿司匹林82慢性疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛藥物的分類(lèi)-麻醉性鎮(zhèn)痛藥-非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥-糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥-輔助用藥：抗抑郁藥、抗驚厥藥、神經(jīng)安定藥物、局麻藥、解痙劑、肌松劑、鈣代謝調(diào)節(jié)藥、二磷酸鹽、放射性核素慢性疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛藥物的分類(lèi)83慢性疼痛的藥物治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)-阿片受體激動(dòng)藥：美施康定（嗎啡）、多瑞吉貼劑（芬太尼）奧施康定（羥考酮）、曲馬多-阿片受體激動(dòng)藥-拮抗藥：丙烯嗎啡-阿片受體拮抗藥：納洛酮慢性疼痛的藥物治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類(lèi)84急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療區(qū)域鎮(zhèn)痛心理治療急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療85全身用藥的藥物選擇阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

強(qiáng)阿片類(lèi)：?jiǎn)岱取⒍阴岱龋êＢ逡颍?、哌替啶、氧可酮弱阿片?lèi)：

可待因、曲馬多非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥

撲熱息痛（醋胺酚）、非甾體消炎藥，包括COX-2抑制劑、加巴噴丁，普瑞巴林輔助藥

氯胺酮、可樂(lè)定

全身用藥的藥物選擇阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥86給藥途徑-口服-肌肉注射-皮下注射-靜脈推注或點(diǎn)滴后三種可應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgsiaPCA）給藥途徑87區(qū)域鎮(zhèn)痛持續(xù)中央神經(jīng)阻滯

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛持續(xù)外周神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)滲透阻滯

切口周?chē)?、關(guān)節(jié)腔內(nèi)區(qū)域鎮(zhèn)痛持續(xù)中央神經(jīng)阻滯88區(qū)域鎮(zhèn)痛的藥物選擇阿片類(lèi)藥物

嗎啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉藥

羅哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因區(qū)域鎮(zhèn)痛的藥物選擇阿片類(lèi)藥物89平衡鎮(zhèn)痛（復(fù)合鎮(zhèn)痛）應(yīng)用兩種或以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥劑以獲得強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果，而與增加單種藥劑的劑量比較并不增大不良效果。例如：硬外應(yīng)用阿片類(lèi)可以給予小量復(fù)合局麻藥；靜脈應(yīng)用阿片類(lèi)可以給予復(fù)合小量非甾體消炎藥平衡鎮(zhèn)痛（復(fù)合鎮(zhèn)痛）應(yīng)用兩種或以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥劑以獲90病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入

PCA成功而安全的應(yīng)用有賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬對(duì)PCA技術(shù)的認(rèn)可和正確而充分的使用。病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanal91PCA的技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量(loadingdose)單次給藥劑量(bolus)鎖定時(shí)間(lockouttime)最大給藥劑量(maximaldose)連續(xù)背景輸注給藥(basalinfusionorbackgroundinfusion)PCA的技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量(loadingdose)92PCA效果的影響PCIA效果的影響-手術(shù)部位、大小、藥物-患者年齡、性別、體重、認(rèn)知等PCEA效果的影響-藥物單純局麻藥/阿片類(lèi)局麻藥+阿片類(lèi)水溶性高的嗎啡和脂溶性高的芬太尼-穿刺點(diǎn)和輸注速度PCA效果的影響PCIA效果的影響93癌痛的治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致的心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量癌痛的治療方法：94疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)①非阿片類(lèi)藥物比阿片類(lèi)藥物更安全②只有疼痛劇烈的時(shí)候才用鎮(zhèn)痛藥③疼痛治療能使疼痛部分緩解即可④應(yīng)用阿片類(lèi)出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜馬上停藥疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)①非阿片類(lèi)藥物比阿片類(lèi)藥物更安全95疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)⑤使用哌替啶是最安全有效的藥物⑥僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類(lèi)藥⑦長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)藥物不可避免成癮⑧阿片類(lèi)藥物廣泛使用必然造成濫用疼痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)⑤使用哌替啶是最安全有效的藥物96阿片類(lèi)藥鎮(zhèn)痛效能和不足比較有效

軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效神經(jīng)病理性疼痛 阿片類(lèi)藥鎮(zhèn)痛效能和不足比較有效97鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)和治療術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件98阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類(lèi)不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥初期和過(guò)量時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生和程度個(gè)體差異性大積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類(lèi)不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥初期和過(guò)量時(shí)99阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢眩暈精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)呼吸抑制阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘100阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘

常見(jiàn)，可能持續(xù)存在于阿片類(lèi)藥治療期預(yù)防：

-多飲水、多攝取纖維素類(lèi)食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)-緩瀉劑：適量番瀉葉、麻仁丸等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘101治療：

-評(píng)估原因和程度-增加刺激性瀉藥的藥量-重度便秘強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、比沙可定、山梨醇-必要時(shí)灌腸-必要時(shí)減少阿片類(lèi)用藥，合并其它鎮(zhèn)痛藥治療：102阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)惡心、嘔吐發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)3-7天發(fā)生嚴(yán)重程度個(gè)體差異性大鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、放療、化療、高鈣血癥等原因所致惡心嘔吐阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)惡心、嘔吐103預(yù)防初用阿片類(lèi)藥第一周內(nèi)，加用止嘔藥治療-輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按時(shí)給止嘔藥，必要時(shí)應(yīng)用H2受體拮抗藥-持續(xù)〉1周：減少阿片類(lèi)藥量、換藥、改給藥途徑預(yù)防104阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜鑒別：其它鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥所致嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)嗜睡和過(guò)度鎮(zhèn)靜105預(yù)防初次用藥劑量不宜過(guò)高，慎滴定劑量治療減少用藥量、換藥、改給藥途徑，茶、咖啡興奮劑：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺預(yù)防106阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)尿潴留風(fēng)險(xiǎn)因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)尿潴留107預(yù)防停鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過(guò)度充盈、保障排尿環(huán)境治療-誘導(dǎo)排尿（流水法、熱水沖法、按摩法）-導(dǎo)尿-換用鎮(zhèn)靜藥預(yù)防108阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)瘙癢預(yù)防：皮膚清潔、避免不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣

治療：

輕度：皮膚護(hù)理，不需用藥嚴(yán)重：局部用藥（凡士林、羊毛脂及尿素脂等潤(rùn)膚藥全身用藥：H1受體拮抗劑類(lèi)抗組胺藥，如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)瘙癢109阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)眩暈預(yù)防：初次用藥不宜過(guò)高治療：輕度：數(shù)日后自行緩解重度：減少阿片類(lèi)藥，換藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)眩暈110阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)危險(xiǎn)因素：老年人、腎功能不全鑒別：高鈣血癥、精神類(lèi)藥物治療：避免選用哌替啶減少阿片類(lèi)用量氟哌啶醇阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)111阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)呼吸抑制危險(xiǎn)因素：用藥過(guò)量、腎功能不全臨床表現(xiàn)：R＜8次/分，潮氣量減少，潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓。嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)呼吸抑制112解救治療：-通暢呼吸道，輔助或控制呼吸-呼吸復(fù)蘇-阿片類(lèi)拮抗藥：納洛酮-注意阿片類(lèi)緩釋劑體內(nèi)持續(xù)釋放問(wèn)題解救治療：113阿片類(lèi)藥物使用的安全性

阿片天使?魔鬼?阿片類(lèi)藥物使用的安全性114阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)無(wú)器官毒性無(wú)封頂效應(yīng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)115阿片類(lèi)藥物使用的安全性身體依賴(lài)：

正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)視為“成癮”更不能成為停藥的理由

精神依賴(lài)：

在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)下，常規(guī)劑量不會(huì)產(chǎn)生精神依賴(lài)（即所謂的成癮）阿片類(lèi)藥物使用的安全性身體依賴(lài)：116精神依賴(lài)發(fā)生的可能性有多少？回顧性調(diào)查24000例使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的患者（無(wú)藥物濫用史)，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029%.(FriedmanDP,1990）調(diào)查12000例使用阿片類(lèi)藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴(lài)性，占0.033%.(PorterJ,JickH,1980)精神依賴(lài)發(fā)生的可能性有多少？回顧性調(diào)查24000例使用阿片類(lèi)117阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)小結(jié)阿片類(lèi)不良反應(yīng)除便秘外，大多短暫且可耐受避免阿片藥血藥峰值濃度過(guò)高可預(yù)防嚴(yán)重的不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可考慮換藥或改給藥途徑阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)小結(jié)118阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的典型代表

嗎啡阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的典型代表1191.阿片（opium）由希臘語(yǔ)而來(lái)，意為漿汁2.阿片是由罌粟花結(jié)果中提取,含有20多種生物堿3.1806德國(guó)sertuener分離出催眠素soporificprinciple,并于1817年命名為嗎啡morphine1.阿片（opium）由希臘語(yǔ)而來(lái)，意為漿汁120嗎啡以其強(qiáng)大的止痛作用及弱的成癮性使其在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，無(wú)論是針對(duì)術(shù)后傷口疼痛，還是晚期癌癥疼痛，也無(wú)論是PCEA或是PCIA，嗎啡都已成為一種首選的止痛藥。嗎啡醫(yī)療消耗量被世界上看作衡量一個(gè)國(guó)家止痛治療水平和患者生活質(zhì)量的標(biāo)志。我國(guó)嗎啡醫(yī)療消耗量低，說(shuō)明止痛治療用藥不合理，患者生活質(zhì)量得不到有效保障。嗎啡以其強(qiáng)大的止痛作用及弱的成癮性使其在臨床上的121阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的比較阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的比較122阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的比較阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的比較123歐洲和美國(guó)麻醉品（嗎啡、可待因、右旋丙氧芬等）醫(yī)療使用情況排名：（資料來(lái)源：參議院《比較法律條例》）每天每百萬(wàn)人平均消耗量(g)1.愛(ài)爾蘭(39675)7.美國(guó)(18368)2.丹麥（30671）8.比利時(shí)(11640)3.瑞士(29725)9.西班牙(5505)4.英國(guó)(27343)10.德國(guó)(5028)5.加拿大(20711)11.意大利(1446)6.法國(guó)(19506)歐洲和美國(guó)麻醉品（嗎啡、可待因、右旋丙氧芬等）醫(yī)療使用情況排124WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo)（中國(guó)醫(yī)用嗎啡的消耗量排名世界后位）WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況125術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件126兩類(lèi)國(guó)家1996年嗎啡消耗量比較國(guó)家人口嗎啡消耗量

類(lèi)別發(fā)達(dá)發(fā)展中國(guó)n2447—人數(shù)(億)8.55454128.4864711.87997占%23.176.932.1kg141011185144kg/100萬(wàn)人16.480.420.12占%百萬(wàn)人均消耗量：發(fā)達(dá)國(guó)家/發(fā)展中國(guó)家=39.2;發(fā)達(dá)國(guó)家/中國(guó)=137.3;發(fā)展中國(guó)家/中國(guó)=3.5兩類(lèi)國(guó)家1996年嗎啡消耗量比較國(guó)家人口127兩類(lèi)國(guó)家2000年嗎啡消耗量比較國(guó)家人口嗎啡消耗量

類(lèi)別發(fā)達(dá)發(fā)展中國(guó)n2652—人數(shù)(億)10.5332.8312.7kg183481242161kg/100萬(wàn)人17.790.380.13發(fā)達(dá)國(guó)家/中國(guó)=161.7;發(fā)展中國(guó)家/中國(guó)=3.5兩類(lèi)國(guó)家2000年嗎啡消耗量比較國(guó)家人口1282000年兩類(lèi)國(guó)家嗎啡人均消耗量發(fā)達(dá)國(guó)家22.28mg/人發(fā)展中國(guó)家0.38mg/人中國(guó)0.13mg/人全部國(guó)家5.79mg/人全球嗎啡消耗量20932kg中國(guó)嗎啡消耗量62kg中國(guó)只占全球消耗量的0.82000年兩類(lèi)國(guó)家嗎啡人均消耗量129國(guó)家藥監(jiān)局1998年已正式通知，對(duì)癌痛患者使用嗎啡類(lèi)藥品止痛無(wú)極量限制，由限量供藥改為按需供藥，新版藥典已作相應(yīng)修改。國(guó)家藥監(jiān)局1998年已正式通知，對(duì)癌痛患者使用嗎啡類(lèi)藥品止痛130NSAIDs的不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛作用相對(duì)較弱，有封頂效應(yīng)長(zhǎng)期或大劑量使用，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)：消化道潰瘍，血小板功能異常，腎毒性NSAIDs的不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛作用相對(duì)較弱，有封頂效應(yīng)131NSAIDs的不良反應(yīng)高?；颊撸豪夏耆?，消化道潰瘍病史，酒精過(guò)量，肝腎功能不全，長(zhǎng)期大劑量使用NSAIDsFDA統(tǒng)計(jì)NSAIDs發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險(xiǎn)，長(zhǎng)期用藥＞3個(gè)月：1%～2%NSAIDs的不良反應(yīng)高危患者：132NSAIDs的不良反應(yīng)預(yù)防措施：-選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類(lèi)-長(zhǎng)期用藥控制用藥劑量-聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等藥物-注意合并癥對(duì)用藥的影響低血容量、低蛋白血癥NSAIDs的不良反應(yīng)預(yù)防措施：133NSAIDs的不良反應(yīng)濫用問(wèn)題NSAIDs常用，容易非處方獲取，因此濫用相對(duì)較多，占藥物濫用人數(shù)的8.6%（阿片類(lèi)藥濫用占3.8%）NSAIDs的不良反應(yīng)濫用問(wèn)題134輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)135輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)136輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)137輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)138輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)139輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)140輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)141我國(guó)疼痛控制成績(jī)喜人我國(guó)疼痛控制成績(jī)喜人142疼痛的外科治療三叉神經(jīng)痛癌性疼痛周?chē)窠?jīng)損傷和血管病變所致的疼痛疼痛的外科治療三叉神經(jīng)痛143三叉神經(jīng)痛

經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)三叉半月神經(jīng)節(jié)后根甘油毀損三叉神經(jīng)痛

經(jīng)皮選擇性半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)144癌性疼痛脊髓后正中后索點(diǎn)狀切開(kāi)術(shù)（PMM)脊髓止痛術(shù)癌性疼痛145周?chē)窠?jīng)損傷和血管病變所致的疼痛灼性神經(jīng)疼痛患肢痛與截肢痛雷諾氏病紅斑性疼痛血管閉塞性脈管炎周?chē)窠?jīng)損傷和血管病變所致的疼痛灼性神經(jīng)疼痛146灼性神經(jīng)疼痛一般封閉無(wú)效者，可考慮行相應(yīng)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。在治療的同時(shí)，應(yīng)對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷作相應(yīng)的處理如神經(jīng)粘連的切除與分解。灼性神經(jīng)疼痛147患肢痛與截肢痛殘端局部痛點(diǎn)阻滯術(shù)體神經(jīng)阻滯術(shù)交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)脊髓電刺激治療截肢殘端探查術(shù)脊髓止痛術(shù)患肢痛與截肢痛殘端局部痛點(diǎn)阻滯術(shù)148雷諾氏病

在中西藥物治療及微波理療治療無(wú)效的情況下，如合并有營(yíng)養(yǎng)障礙者可行相應(yīng)部位的交感神經(jīng)節(jié)封閉或切除術(shù)雷諾氏病

149紅斑性疼痛在使用血管收縮藥及改善微循環(huán)藥物無(wú)效的情況下，可行交感神經(jīng)封閉術(shù)或切斷術(shù)。紅斑性疼痛150血管閉塞性脈管炎

腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)動(dòng)脈旁路移植術(shù)大網(wǎng)膜移植術(shù)分期動(dòng)脈靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)截肢術(shù)血管閉塞性脈管炎

腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)151疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、個(gè)體化醫(yī)學(xué)疼痛：第5生命體征；急性疼痛:一種癥狀;慢性疼痛:一種疾病;規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國(guó)際上鄭重提出跨學(xué)科、多學(xué)科合作已成為規(guī)范化疼痛處理的一種模式對(duì)疼痛以及疼痛治療知識(shí)的了解已經(jīng)成為臨床醫(yī)生特別是腫瘤科醫(yī)生的基本功之一疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展：152疼痛與疼痛治療展望需要一支強(qiáng)有力的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍重視腫瘤患者生存質(zhì)量進(jìn)一步推廣規(guī)范化疼痛處理擴(kuò)大各個(gè)領(lǐng)域臨床醫(yī)生對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)并了解掌握相關(guān)的知識(shí)疼痛與疼痛治療展望需要一支強(qiáng)有力的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍153麻醉藥品使用管理麻醉藥品使用管理154麻醉藥品的定義

(麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例

中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第442號(hào))麻醉藥品是指列入麻醉藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。

目錄由國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院公安部門(mén)、國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)制定、調(diào)整并公布。麻醉藥品的定義

(麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例

中華人民共和國(guó)155麻醉藥品管理宗旨保障合法需求防止非法濫用麻醉藥品管理宗旨保障合法需求156我國(guó)麻醉藥品使用中存在的問(wèn)題①由于歷史原因及其它人為因素，我國(guó)對(duì)麻醉藥品的使用管理過(guò)嚴(yán)，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有主治醫(yī)師以上才具有麻醉藥品的處方權(quán)，這在一定程度上限制了它的廣泛應(yīng)用；②我國(guó)經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，藥品的價(jià)格因素在使用上也受到很大限制；我國(guó)麻醉藥品使用中存在的問(wèn)題157我國(guó)麻醉藥品使用中存在的問(wèn)題③臨床上特別是基層對(duì)癌癥疼痛仍然是應(yīng)急止痛，止痛效果差，維持時(shí)間短，增加了患者的用藥困難，更無(wú)法實(shí)現(xiàn)癌癥患者無(wú)痛生活；④媒體的誤導(dǎo)；⑤對(duì)麻醉藥品的應(yīng)用不當(dāng)易導(dǎo)致藥源性成癮及其它不良副作用。我國(guó)麻醉藥品使用中存在的問(wèn)題③臨床上特別是基層對(duì)癌癥疼痛仍然158術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件159國(guó)家藥品監(jiān)督管理局文件國(guó)藥管安[1998]160號(hào)關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問(wèn)題的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）、醫(yī)藥管理局或相應(yīng)醫(yī)藥管理部門(mén)：

為了提高癌癥病人生活質(zhì)量，推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療方案，經(jīng)研究決定，“對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制），我局將在《中國(guó)藥典》（200年版）《臨床用藥須知》中補(bǔ)充這項(xiàng)內(nèi)容。請(qǐng)各省（區(qū)、市）盡快將上述通知轉(zhuǎn)發(fā)各級(jí)醫(yī)療單位執(zhí)行。一九九八七日主題詞：安全監(jiān)管藥品管理通知抄送：中國(guó)藥品生物制品檢定所，國(guó)家藥典委員會(huì)，本局辦公室、局領(lǐng)導(dǎo)。存檔（2）國(guó)家藥品監(jiān)督管理局辦公室1998年11月10日印發(fā)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局文件國(guó)藥管安[1998]160號(hào)關(guān)于癌癥病160

對(duì)患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個(gè)缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生；不能駕馭疼痛的醫(yī)生是不稱(chēng)職的醫(yī)生重視疼痛，控制疼痛——德技雙馨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本功研究癌痛，戰(zhàn)勝癌痛——對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的基本要求對(duì)患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個(gè)缺乏良好醫(yī)德161常用藥物及方法

1.NSAIDS口服適用于輕,中度疼痛,但對(duì)有消化性潰瘍者及腎病病人相對(duì)禁忌2.阿片類(lèi)(1)口服易受消化系統(tǒng)影響,降低鎮(zhèn)痛水平(2)肌注藥物吸收不完全穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果不可靠(3)皮下優(yōu)于肌注,但長(zhǎng)期使用不推薦,可引起局部注射痛(4)靜脈常用方法,鎮(zhèn)痛完全,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),以免出現(xiàn)呼吸抑制(5)硬膜外或鞘內(nèi)效果好,可引起延遲性呼吸抑制,應(yīng)注意3.局麻藥(1)硬膜外或鞘內(nèi)聯(lián)合阿片類(lèi)效果更好,應(yīng)注意低血壓及……………全.身.麻.木.等并發(fā)癥(2)周?chē)窠?jīng)阻滯局部鎮(zhèn)痛效果較好,注意局麻藥中毒及過(guò)敏常用藥物及方法

1.NSAIDS口服適用于輕,中度疼痛,162病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgesia優(yōu)點(diǎn):1.易于維持在Meac濃度2.用藥?kù)`活,減輕麻醉醫(yī)生工作量3.避免個(gè)體差異病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanal163PCA機(jī)制醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類(lèi)和濃度及給藥間隔病人根據(jù)自身感受控制給藥PCA控制機(jī)制,自行給藥緩解疼痛PCA機(jī)制醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類(lèi)和濃度及給藥間隔164PCA途徑1.PCIA:為全身給藥,適用于身體任何部位的鎮(zhèn)痛.可供選擇的藥物多,操作簡(jiǎn)單,起效快,效果可靠,可長(zhǎng)時(shí)間維持,但易出現(xiàn)全身性不良反應(yīng),如惡性嘔吐.2.PCEA:是現(xiàn)在最受推薦的方法,尤其是在術(shù)后應(yīng)用,目前主要是以局麻藥和阿片類(lèi)藥物復(fù)合使用.其節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果和對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制優(yōu)于PICA.但局限性在于只適用于胸腹以下部位的鎮(zhèn)痛.3.皮下PCA(PCSA):適用慢性疼痛.4.神經(jīng)阻滯PCA(PCNA):在神經(jīng)鞘如臂叢,股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等處留置導(dǎo)管.5.口腔PCA,鼻腔PCA:采用噴霧方法,通過(guò)黏膜吸收,臨床前景不大.PCA途徑1.PCIA:為全身給藥,適用于身體任何部位的鎮(zhèn)痛165臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)1.鎮(zhèn)痛效果好;2.有利于改善肺功能;3.有利于下肢血管手術(shù)后移植組織的存活;4.促進(jìn)腸道排氣,縮短住院時(shí)間;5.減少心肌缺血發(fā)生;6.加速關(guān)節(jié)手術(shù)后的恢復(fù),可以早期進(jìn)行功能鍛煉.臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)166適應(yīng)證及禁忌癥1.胸腹部手術(shù)病人;2.下肢手術(shù)需要早期肢體活動(dòng)的;3.下肢血管手術(shù),需要交感神經(jīng)阻滯的病人;4.未接受抗凝治療且在術(shù)后早期也不會(huì)接受抗凝治療的病人;5.特別適用于心功能或肺功能不良的病人.1.病人拒絕接受;2.凝血功能障礙病人;3.目前正在或準(zhǔn)備接受低分子肝素治療的病人;4.存在菌血癥的病人;5.硬膜外穿刺部位有感染者;6.脊柱存在畸形病變者.適應(yīng)證及禁忌癥1.胸腹部手術(shù)病人;1.病人拒絕接受;167總結(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生的責(zé)任心密切相關(guān).耐心,仔細(xì),理解,病人的痛苦會(huì)盡可能的減到最少.術(shù)后鎮(zhèn)痛的工作=麻醉醫(yī)生+護(hù)士+心理醫(yī)生總結(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生的責(zé)任心密切相關(guān).168急性疼痛管理的未來(lái)急性疼痛管理的未來(lái)169PCA貼劑的特點(diǎn)第一個(gè)病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時(shí)可以6次給藥，每次40-μg每天不超過(guò)80次給藥，然后自動(dòng)失活相對(duì)于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好在歐洲和美國(guó)已有超過(guò)5,000名病人參加研究試驗(yàn)2007年11月22日，強(qiáng)生公司IONSYS在歐洲正式上市PCA貼劑的特點(diǎn)第一個(gè)病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑170超級(jí)恐怖影片超級(jí)恐怖影片171一術(shù)后急性疼痛對(duì)患者的影響1心血管系統(tǒng)影響急性疼痛應(yīng)激反應(yīng)引起機(jī)體釋放內(nèi)源性物質(zhì)：①交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺；②腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮；②下丘腦釋放抗利尿素；④激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)。這些激素直接作用心肌和血管平滑肌，全身血管收縮，使心率加快，心肌耗氧量增加及外周阻力增加，水鈉潴留導(dǎo)致血壓升高，心臟儲(chǔ)備功能差可引發(fā)充血性心力衰竭。一術(shù)后急性疼痛對(duì)患者的影響1心血管系統(tǒng)影響1722呼吸系統(tǒng)影響胸腹部手術(shù)疼痛引起肌張力增加造成肺順應(yīng)性下降、通氣功能下降，促使術(shù)后發(fā)生肺不張，結(jié)果缺氧和二氧化碳蓄積。某些大手術(shù)或高危患者，術(shù)后痛可導(dǎo)致功能殘氣量明顯減少(僅為術(shù)前25％一50％)，缺氧和二氧化碳蓄積刺激每分通氣量代償性增加，長(zhǎng)時(shí)間呼吸功能增加可導(dǎo)致呼吸衰竭。水鈉潴留引起血管外肺水增多，可導(dǎo)致通氣／血流比異常。術(shù)后疼痛延緩呼吸功能恢復(fù)，低通氣狀態(tài)發(fā)生肺實(shí)變和肺炎等呼吸系并發(fā)癥。2呼吸系統(tǒng)影響1733內(nèi)分泌功能影響疼痛引起體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)病理生理變化。腎上腺素、皮質(zhì)醇和胰高血糖素水平升高，促進(jìn)糖元分解和降低胰島素作用，導(dǎo)致高血糖、蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝增加，發(fā)生負(fù)氮平衡，不利機(jī)體康復(fù)。除兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素、抗利尿激素以外，應(yīng)激反應(yīng)可使促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增加。醛固酮、皮質(zhì)醇和抗利尿素使保鈉排鉀，從而影響體液和電介質(zhì)重吸收，引起外周和肺血管外肺水增加。內(nèi)源性?xún)翰璺影肥雇庵軅Ω惺苌窠?jīng)，未梢更加敏感，形成疼痛，并造成局部循環(huán)不良。3內(nèi)分泌功能影響174二術(shù)后鎮(zhèn)痛方法給藥途徑或方法：口服用藥、肌肉注射、靜脈注射(單次、持續(xù)或PCA)或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛(單次、持續(xù)或PCA)。鎮(zhèn)痛藥物：局麻藥、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）。鎮(zhèn)痛新方法：芬太尼透皮貼劑、經(jīng)粘膜通透劑、電離子導(dǎo)入法。二術(shù)后鎮(zhèn)痛方法給藥途徑或方法：口服用藥、肌肉注射、靜脈注射175三患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)定義患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)（PatientControlledAnalgesia

PCA)是借助一些（電子的或機(jī)械的）裝置，由病人自己控制的小劑量使用鎮(zhèn)痛藥的方法，在遵循“按需止痛”（Ondemandanalgesia）的原則下，減少醫(yī)護(hù)人員工作量，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。三患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)定義患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)176

四PCA的心理學(xué)基礎(chǔ)1疼痛是一種主觀心理感受。使用PCA變患者被動(dòng)承受痛苦為主動(dòng)按需要使用鎮(zhèn)痛藥，順利地解除疼痛，有利于消除患者的焦慮與抑郁心情，消除病人的“無(wú)助”感，改善患者抗病力，減輕其痛苦。2疼痛常常伴有情緒反應(yīng)。劇烈的疼痛可使患者陷入絕望之中，此不良情緒又會(huì)加重疼痛感覺(jué)，故PCA可以幫助患者用類(lèi)似進(jìn)食解決饑餓所造成的不適感一樣，有效地自行解除疼痛，消除和減輕其焦慮與抑郁等不良情緒，改善臨床治療效果。四PCA的心理學(xué)基礎(chǔ)1疼痛是一種主觀心理感受。使用PC177五PCA的藥理學(xué)基礎(chǔ)1不同個(gè)體在不同的條件下所需最低有效止痛藥劑量和最低有效血藥濃度迥然不同。2使用常規(guī)方法和劑量止痛藥存在著劑量不足和用藥過(guò)量的雙重危險(xiǎn)，間斷用藥血藥變化如下圖：

藥物濃度

過(guò)量中毒-------------------------------------------------鎮(zhèn)痛--------------------------------------------------

疼痛

時(shí)間五PCA的藥理學(xué)基礎(chǔ)1不同個(gè)體在不同的條件下所需最低有效1783PCA可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，如圖示藥物濃度過(guò)量中毒----------------------------鎮(zhèn)痛____________________________

疼痛時(shí)間3PCA可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度，如圖示179

4靜脈持續(xù)注射藥物患者血藥濃度變化，如圖示：藥物濃度過(guò)量中毒----------------------------鎮(zhèn)痛----------------------------疼痛時(shí)間

180六PCA的適應(yīng)證1術(shù)后疼痛治療2產(chǎn)科鎮(zhèn)痛3癌性痛的處理（住院或門(mén)診）4科學(xué)研究六PCA的適應(yīng)證1術(shù)后疼痛治療181七PCA實(shí)施中的幾個(gè)重要參數(shù)1負(fù)荷量(Loadingdose)（1）概念負(fù)荷量是指PCA開(kāi)始時(shí)鎮(zhèn)痛藥的首次劑量。（2）優(yōu)點(diǎn)迅速止痛（2）劑量與普通單次用藥相似，但以劑量略小為宜。如0.125%Bupivacaine5-10ml+Fentanyl1-2ugie;Tramadol1-2mg/kgiv.七PCA實(shí)施中的幾個(gè)重要參數(shù)1負(fù)荷量(Loading1822背景輸入量(Backgrounddose)（1）概念背景輸入量也可以叫基礎(chǔ)劑量，指由PCA泵持續(xù)小劑量給藥。（2）優(yōu)點(diǎn)血漿鎮(zhèn)痛藥濃度更為穩(wěn)定改善鎮(zhèn)痛效果易于間斷啟動(dòng)PCA泵追加藥，完善止痛效果（3）劑量2ml/hr2背景輸入量(Backgrounddose)1833追加量（Incrementalordemenddose)（1）概念追加量指PCA開(kāi)始后，患者疼痛未完全消除或疼痛復(fù)發(fā)時(shí)所追加的藥物劑量。（2）劑量注意不要太大一般為0.5ml/15min3追加量（Incrementalordemenddo1844鎖定時(shí)間(Lockoutinterval)（1）概念鎖定時(shí)間即兩次追加用藥的時(shí)間間隔。（2）目的防止重復(fù)用藥而造成藥物過(guò)量中毒。（3）間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)所用藥物的藥理性質(zhì)和用藥途徑而定，一般為15-20min.4鎖定時(shí)間(Lockoutinterval)185八PCA的分類(lèi)1PCEA---PatientControlledEpiduralAnalgesia2PCVA/PCIA---PatientControlledIntravenousAnalgesia3PCNA---PatientControlledNervousAnalgesia4PCSA---PatientControlledSubcutanousAnalgesia八PCA的分類(lèi)1PCEA186根據(jù)注射情況分類(lèi)：恒量注射恒量注射+自控注射自控注射根據(jù)注射情況分類(lèi)：187九PCA常用藥物1局麻藥均采用最低有效濃度的長(zhǎng)效藥如：0.125%Bupivacaine0.125%Ropivacaine2麻醉性鎮(zhèn)痛藥小劑量應(yīng)用包括（1）強(qiáng)阿片類(lèi)FentanylMorphine（2）弱阿片類(lèi)Tramadol3合并藥減少副作用如：DroperidolGranisetron九PCA常用藥物1局麻藥均采用最低有效濃度的長(zhǎng)效藥188十幾種常用PCA的實(shí)施1PCVA/PCIA（1）優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單適用藥物較多起效快效果可靠適應(yīng)癥廣（2）缺點(diǎn)用藥針對(duì)性差對(duì)全身影響大（3）實(shí)施過(guò)程十幾種常用PCA的實(shí)施1PCVA/PCIA189術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件190術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件191術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件192術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件193術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件194術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件195術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)學(xué)醫(yī)藥課件196術(shù)后鎮(zhèn)痛講義醫(yī)