膽道探查后T管放置的改進(jìn)北京醫(yī)院普外科肝膽組課件

T管留置的價(jià)值和歷史沿革1889年Kehr首創(chuàng)T管引流,沿用至今100余年已經(jīng)成為膽道探查手術(shù)之常規(guī)有利于減輕術(shù)后膽道壓力,可降低因反復(fù)探查乳頭開口水腫,膽汁引流不暢而致的膽道壓力增高,降低膽瘺發(fā)生率支架作用,可防術(shù)后膽道狹窄為后續(xù)的膽道鏡治療建立出入口第1頁/共18頁T管留置的價(jià)值和歷史沿革1889年Kehr首創(chuàng)T管引流,沿用1第2頁/共18頁第2頁/共18頁2T管留置后的弊端病人活動不便,痛苦大,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大術(shù)后住院時(shí)間長,一般在2-3周，床位周轉(zhuǎn)慢膽汁丟失,水電解質(zhì)代謝和消化功能異常,影響病人術(shù)后康復(fù)術(shù)中(尤腹腔鏡下)置管操作困難T管相關(guān)并發(fā)癥第3頁/共18頁T管留置后的弊端病人活動不便,痛苦大,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大第3頁/共13T管相關(guān)并發(fā)癥12001.1.-12.25,共135篇有關(guān)T管的報(bào)道,47篇題目是關(guān)于T管并發(fā)癥的,占34.8%.1974-2002.12共880篇/172篇膽瘺/膽汁性腹膜炎:(占并發(fā)癥報(bào)道文章數(shù)的80%以上)可發(fā)生于帶管和拔管時(shí)。原因有拔除Ｔ管時(shí)：拔除過早/瘺道形成不牢(T管材質(zhì)和透明質(zhì)酸鈉)／操作粗暴／放置不當(dāng)（縫合／雙臂過長）帶管時(shí)：活動時(shí)不慎／腹脹／咳嗽/縫合固定不仔細(xì)第4頁/共18頁T管相關(guān)并發(fā)癥12001.1.-12.25,共135篇有關(guān)T4T管相關(guān)并發(fā)癥2十二指腸瘺膽道感染和T管周圍感染T管斷裂殘留于膽管內(nèi)—成石核心/梗阻/感染/肝硬化T管滑脫膽道梗阻T管置入假道狹窄/息肉:30例連續(xù)術(shù)后膽道鏡觀察,2例出現(xiàn)上方狹窄,4例瘺道開口有息肉樣增生物第5頁/共18頁T管相關(guān)并發(fā)癥2十二指腸瘺第5頁/共18頁5T管滑脫后插管造影第6頁/共18頁T管滑脫后插管造影第6頁/共18頁6T管上臂過長第7頁/共18頁T管上臂過長第7頁/共18頁7第8頁/共18頁第8頁/共18頁8解決之道不放置T管改變探查入路膽囊管入路微切開入路一期(直接)縫合其他管道替換支架管膽管內(nèi)置鼻膽管引流術(shù)前PTCDEST逆行經(jīng)肝膽管引流經(jīng)膽囊管引流第9頁/共18頁解決之道不放置T管其他管道替換第9頁/共18頁9膽囊管入路報(bào)道，約1/3病人可獲得成功（1991年,Lennert1023例膽道鏡協(xié)助的膽道探查）我院試行20例（1996-1998.12），均在肉眼認(rèn)為膽囊管增粗的情況下進(jìn)行，成功14例。缺點(diǎn)：受膽囊管內(nèi)徑、螺旋瓣及匯入角影響，操作相當(dāng)困難，手術(shù)時(shí)間長。評價(jià)：少數(shù)自然條件好的病人可取。一般無明顯膽囊管增粗的病人不宜試行，失敗率高。第10頁/共18頁膽囊管入路報(bào)道，約1/3病人可獲得成功（1991年,Lenn10經(jīng)膽囊管匯入部微切開入路1996年底，我院開始試行此入路，1997年8月初步總結(jié)并在上海國際內(nèi)鏡會議交流2000.總結(jié)26例經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表在《中華消化內(nèi)鏡》vol17,No5.280-282。目前46例，另文發(fā)表優(yōu)點(diǎn)：入口足夠，操作方便，膽總管損傷小,可直接縫合.總和了傳統(tǒng)入路和膽囊管入路的優(yōu)點(diǎn),而規(guī)避了兩者的缺點(diǎn)評價(jià)：就目前條件此入路最為理想第11頁/共18頁經(jīng)膽囊管匯入部微切開入路1996年底，我院開始試行此入路，111一期縫合2001.3—2003.1共報(bào)道10篇。5/10為腹腔鏡膽道探查下完成。最多病歷數(shù)為51例（太原鐵12局中心醫(yī)院，周靜國）成都華西醫(yī)院普外科肝膽胰研究室禹正楊等中國實(shí)用外科雜志2003膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管的評價(jià):

采用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型,對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的6篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析。結(jié)果:與常規(guī)T管引流組相比,一期縫合膽管組在住院時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率上差異有顯著性(P=0.001和P=0.03),而在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)死亡率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率上則無顯著差異性(P=0.4,P=0.2,P=0.4)。

結(jié)論:和常規(guī)T管引流相比,膽總管切開探查術(shù)后選擇性一期縫合膽管已安全可行,能縮短住院時(shí)間,降低術(shù)后各種近期并發(fā)癥的發(fā)生率,不會延長手術(shù)時(shí)間、也不會增加手術(shù)死亡率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。第12頁/共18頁一期縫合2001.3—2003.1共報(bào)道10篇。5/10為腹12一期縫合的病例選擇陰性探查(CBD陰性探查率30-50%)膽管結(jié)石取出不困難,而且證實(shí)術(shù)中已取盡下端無狹窄有膽道鏡協(xié)助第13頁/共18頁一期縫合的病例選擇陰性探查(CBD陰性探查率30-50%)第13替代方法1鼻膽管引流:2001年有3篇相關(guān)報(bào)道,均認(rèn)為效果好,術(shù)前放置.要求術(shù)中取凈結(jié)石和無膽管狹窄.兩篇為縣級醫(yī)院.另為南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院(2例)支架內(nèi)置法:2001.3-2002.5相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道3篇,兩篇來自同一家醫(yī)院(北京大學(xué)深圳醫(yī)院,19例/26例),另1篇來自沙市.與傳統(tǒng)比能縮短留院時(shí)間.術(shù)中逆行經(jīng)肝膽管引流:2001年濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附院報(bào)道37例第14頁/共18頁替代方法1鼻膽管引流:2001年有3篇相關(guān)報(bào)道,均認(rèn)為效果好142術(shù)前PTCD術(shù)前EST經(jīng)膽囊管置管引流第15頁/共18頁2術(shù)前PTCD第15頁/共18頁15T管放置的適應(yīng)癥各種原因所至之結(jié)石殘留膽道下端狹窄,擴(kuò)張器擴(kuò)張或括約肌切開成型后急性膽管炎嚴(yán)重梗阻性黃疸膽管成型術(shù)后—支架無膽道鏡/術(shù)中膽道造影條件第16頁/共18頁T管放置的適應(yīng)癥各種原因所至之結(jié)石殘留第16頁/共18頁16T管瘺道形成的相關(guān)因素和判別相關(guān)因素影響創(chuàng)傷愈合的一般因素(年齡,營養(yǎng)狀態(tài),全身性疾病,藥物的應(yīng)用)腹水時(shí)間(2W)T管的材質(zhì)和光滑度,腹腔內(nèi)長度腹腔防止粘連的藥物應(yīng)用判別:T管瘺道造影(雙腔/插管)第17頁/共18頁T管瘺道形成的相關(guān)因素和判別相關(guān)因素第17頁/共18頁17謝謝您的觀看！第18頁/共18頁謝謝您的觀看！第18頁/共18頁18T管留置的價(jià)值和歷史沿革1889年Kehr首創(chuàng)T管引流,沿用至今100余年已經(jīng)成為膽道探查手術(shù)之常規(guī)有利于減輕術(shù)后膽道壓力,可降低因反復(fù)探查乳頭開口水腫,膽汁引流不暢而致的膽道壓力增高,降低膽瘺發(fā)生率支架作用,可防術(shù)后膽道狹窄為后續(xù)的膽道鏡治療建立出入口第1頁/共18頁T管留置的價(jià)值和歷史沿革1889年Kehr首創(chuàng)T管引流,沿用19第2頁/共18頁第2頁/共18頁20T管留置后的弊端病人活動不便,痛苦大,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大術(shù)后住院時(shí)間長,一般在2-3周，床位周轉(zhuǎn)慢膽汁丟失,水電解質(zhì)代謝和消化功能異常,影響病人術(shù)后康復(fù)術(shù)中(尤腹腔鏡下)置管操作困難T管相關(guān)并發(fā)癥第3頁/共18頁T管留置后的弊端病人活動不便,痛苦大,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大第3頁/共121T管相關(guān)并發(fā)癥12001.1.-12.25,共135篇有關(guān)T管的報(bào)道,47篇題目是關(guān)于T管并發(fā)癥的,占34.8%.1974-2002.12共880篇/172篇膽瘺/膽汁性腹膜炎:(占并發(fā)癥報(bào)道文章數(shù)的80%以上)可發(fā)生于帶管和拔管時(shí)。原因有拔除Ｔ管時(shí)：拔除過早/瘺道形成不牢(T管材質(zhì)和透明質(zhì)酸鈉)／操作粗暴／放置不當(dāng)（縫合／雙臂過長）帶管時(shí)：活動時(shí)不慎／腹脹／咳嗽/縫合固定不仔細(xì)第4頁/共18頁T管相關(guān)并發(fā)癥12001.1.-12.25,共135篇有關(guān)T22T管相關(guān)并發(fā)癥2十二指腸瘺膽道感染和T管周圍感染T管斷裂殘留于膽管內(nèi)—成石核心/梗阻/感染/肝硬化T管滑脫膽道梗阻T管置入假道狹窄/息肉:30例連續(xù)術(shù)后膽道鏡觀察,2例出現(xiàn)上方狹窄,4例瘺道開口有息肉樣增生物第5頁/共18頁T管相關(guān)并發(fā)癥2十二指腸瘺第5頁/共18頁23T管滑脫后插管造影第6頁/共18頁T管滑脫后插管造影第6頁/共18頁24T管上臂過長第7頁/共18頁T管上臂過長第7頁/共18頁25第8頁/共18頁第8頁/共18頁26解決之道不放置T管改變探查入路膽囊管入路微切開入路一期(直接)縫合其他管道替換支架管膽管內(nèi)置鼻膽管引流術(shù)前PTCDEST逆行經(jīng)肝膽管引流經(jīng)膽囊管引流第9頁/共18頁解決之道不放置T管其他管道替換第9頁/共18頁27膽囊管入路報(bào)道，約1/3病人可獲得成功（1991年,Lennert1023例膽道鏡協(xié)助的膽道探查）我院試行20例（1996-1998.12），均在肉眼認(rèn)為膽囊管增粗的情況下進(jìn)行，成功14例。缺點(diǎn)：受膽囊管內(nèi)徑、螺旋瓣及匯入角影響，操作相當(dāng)困難，手術(shù)時(shí)間長。評價(jià)：少數(shù)自然條件好的病人可取。一般無明顯膽囊管增粗的病人不宜試行，失敗率高。第10頁/共18頁膽囊管入路報(bào)道，約1/3病人可獲得成功（1991年,Lenn28經(jīng)膽囊管匯入部微切開入路1996年底，我院開始試行此入路，1997年8月初步總結(jié)并在上海國際內(nèi)鏡會議交流2000.總結(jié)26例經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表在《中華消化內(nèi)鏡》vol17,No5.280-282。目前46例，另文發(fā)表優(yōu)點(diǎn)：入口足夠，操作方便，膽總管損傷小,可直接縫合.總和了傳統(tǒng)入路和膽囊管入路的優(yōu)點(diǎn),而規(guī)避了兩者的缺點(diǎn)評價(jià)：就目前條件此入路最為理想第11頁/共18頁經(jīng)膽囊管匯入部微切開入路1996年底，我院開始試行此入路，129一期縫合2001.3—2003.1共報(bào)道10篇。5/10為腹腔鏡膽道探查下完成。最多病歷數(shù)為51例（太原鐵12局中心醫(yī)院，周靜國）成都華西醫(yī)院普外科肝膽胰研究室禹正楊等中國實(shí)用外科雜志2003膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管的評價(jià):

采用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型,對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的6篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析。結(jié)果:與常規(guī)T管引流組相比,一期縫合膽管組在住院時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率上差異有顯著性(P=0.001和P=0.03),而在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)死亡率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率上則無顯著差異性(P=0.4,P=0.2,P=0.4)。

結(jié)論:和常規(guī)T管引流相比,膽總管切開探查術(shù)后選擇性一期縫合膽管已安全可行,能縮短住院時(shí)間,降低術(shù)后各種近期并發(fā)癥的發(fā)生率,不會延長手術(shù)時(shí)間、也不會增加手術(shù)死亡率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。第12頁/共18頁一期縫合2001.3—2003.1共報(bào)道10篇。5/10為腹30一期縫合的病例選擇陰性探查(CBD陰性探查率30-50%)膽管結(jié)石取出不困難,而且證實(shí)術(shù)中已取盡下端無狹窄有膽道鏡協(xié)助第13頁/共18頁一期縫合的病例選擇陰性探查(CBD陰性探查率30-50%)第31替代方法1鼻膽管引流:2001年有3篇相關(guān)報(bào)道,均認(rèn)為效果好,術(shù)前放置.要求術(shù)中取凈結(jié)石和無膽管狹窄.兩篇為縣級醫(yī)院.另為南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院(2例)支架內(nèi)置法:2001.3-2002.5相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道3篇,兩篇來自同一家醫(yī)院(北京大學(xué)深圳醫(yī)院,19例/26例),另1篇來自沙市.與傳統(tǒng)比能縮短留院時(shí)間.術(shù)中逆行經(jīng)肝膽管引流:2001年濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附院報(bào)道37例第14頁/共18頁替代方法1鼻膽管引流:2001年有3篇相關(guān)報(bào)道,均認(rèn)為效果好322術(shù)前PTCD術(shù)前EST經(jīng)膽囊管置管引流第15頁/共18頁2術(shù)前PTCD第15頁/共18頁33T管放置的適應(yīng)癥各種原因所至之結(jié)石殘留膽道下端狹窄,擴(kuò)張器擴(kuò)張或括約肌切開成型后急性膽管炎嚴(yán)重梗阻性黃疸膽管