深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件

DVT的預防措施內容概念及國內外發(fā)展動態(tài)評估方法肺栓塞的護理及緊急處理1325

DVT觀察要點，宣教內容4DVT的預防措施內容概念及國內外發(fā)展動態(tài)評1骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高2國內

邱貴興等報道

THA及TKA術后DVT發(fā)生率

LMWH（低分子肝素鈣）預防組11.8%(8/68)

未預防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

國內邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發(fā)生率37規(guī)范下肢止血帶的應用肺栓塞的護理及緊急處理左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。臍左右兩側5cm外（5~7cm）反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術時間<45’40~60歲無危險因素稍摒息1~2s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中）一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運動血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式7規(guī)范下肢止血帶的應用一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

4DVT形成的機制靜脈血流滯緩

手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學性損傷、b機械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVTDVT形成的機制靜脈血流滯緩手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周5深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件6深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件7深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件8A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜9深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件10現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合深靜脈血栓重在預防預防在先

加強評估

及時處理現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合深靜脈血栓重在預防預防在先11預防DVT首先：二、正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？預防DVT首先：二、正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危12預防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術后各種臥床病人預防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術后各種臥床病人13評估內容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施評估內容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。14DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定15下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表16骨科大手術患者VTE的危險分度危險度

判斷指標低度危險手術時間<45’

＜40歲無危險因素中度危險手術時間<45’40~60歲無危險因素手術時間<45’

有危險因素手術時間>45’

＜40歲無危險因素高度危險手術時間<45’

＞60歲有危險因素手術時間＞45’40~60歲有危險因素

極高危骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術時間＞45’

＞40歲有多項危險因素骨科大手術患者VTE的危險分度危險度17深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件18應與中樞神經系統(tǒng)疾病鑒別。鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。4注射完畢應適當延長按壓時間手術時間＞45’40~60歲有危險因素②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：脂肪栓塞3%下肢長骨骨折急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。6手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷8鼓勵患者早期活動盡早下床b足踝關節(jié)旋轉運動：30次/組，6組/d，三、觀察要點

——觀察是重點1用1ml注射器，細針頭三、觀察要點

——觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。應與中樞神經系統(tǒng)疾病鑒別。三、觀察要點

——觀察是重點1、患19三、觀察要點

——觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀三、觀察要點

——觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢20四、加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知四、加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起21五、預防DVT的措施

基本預防

物理預防

藥物預防

五、預防DVT的措施基本預防22基本預防物理預防

藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥基本預防物理預防藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊23血管解剖（為什么左側高于右側）左下肢深靜脈血栓高于右側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致血管解剖（為什么24早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關節(jié)旋轉運動：30次/組，6組/d，早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床25早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：a股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關節(jié)旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床26物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預防方法梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵271、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個概念1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉28幾個概念3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。

檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。4．足踝關節(jié)旋轉運動：由踝關節(jié)屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節(jié)“環(huán)轉”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節(jié)旋轉運動。幾個概念3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節(jié)，繃大腿肌29藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙絕30藥物預防禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L

類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證藥物預防禁忌證既往顱內出血相31六、DVT護理措施1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。六、DVT護理措施1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°32溶栓護理——DVT護理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫(yī)師匯報。（3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。溶栓護理——DVT護理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首33七、肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長骨骨折七、肺栓塞血栓栓塞82%34七、肺栓塞（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分七、肺栓塞（一）癥狀35七、肺栓塞2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛七、肺栓塞2.胸痛：36七、肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應與中樞神經系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣七、肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血37七、肺栓塞巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。七、肺栓塞巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發(fā)生：38肺栓塞的護理

PE患者發(fā)生PE猝死按肺栓塞護理常規(guī)護理肺栓塞的護理按肺栓塞護理常規(guī)護理39急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術急性肺栓塞的急救處理立即避免報告醫(yī)生同時配合急性呼吸窘迫者行40急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別血壓下降急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別血壓下降41DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預防措施DVT治療、護理措施發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞肺栓塞的緊急處理DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發(fā)生DV42低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。注射部位臍左右兩側5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。注射方法1用1ml注射器，細針頭2注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針3排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導致淤斑。4注射完畢應適當延長按壓時間低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射部位臍左右兩43有效深呼吸及咳嗽方法一、有效深呼吸訓練方法：縮唇呼吸運動可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，減少呼吸功耗由鼻深吸氣直到無法吸入為止稍摒息1~2s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中）縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時完全排空。每天6~8次，每次10min。（雜志）（每做5次深呼吸后休息一下，如此重復15回合。手術前每天訓練2次。宣教手冊）隨意呵欠運動是最簡單的深呼吸運動，若每5~10mim故意呵欠1次，使持續(xù)吸氣約5s，即能維持適當水平功能殘氣量。膈肌呼吸

腹式呼吸

吹氣球對兒童、老人可采取吹氣球等一些趣味性的深呼吸運動。有效深呼吸及咳嗽方法一、有效深呼吸訓練方法：448鼓勵患者早期活動盡早下床（雜志）（每做5次深呼吸后休息一下，如此重復15回合。是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。骨科大手術患者VTE的危險分度三、觀察要點

——觀察是重點三、觀察要點

——觀察是重點如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。加強宣教，保證安全，防范糾紛加強對DVT及PE的認識7規(guī)范下肢止血帶的應用b足踝關節(jié)旋轉運動：30次/組，6組/d，流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發(fā)生率物理預防縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時完全排空。預防DVT首先正確評估病人：有效深呼吸及咳嗽方法二、有效的咳嗽方法：深呼吸訓練時配合做咳嗽訓練，正確有效的咳嗽及排痰方法：即在排痰前，先輕輕咳幾次，使痰松動，再用口深吸一口氣，摒氣，稍停片刻，短絀用力的咳嗽一兩次，排出痰液。咳嗽時應短促有力，但并不需要劇烈咳嗽，如咳嗽時氣體不是突然沖出，或在喉頭發(fā)出假聲都不是有效的咳嗽。應避免連續(xù)無效的咳嗽，既增加患者的疲勞，消耗體力，又達不到目的。8鼓勵患者早期活動盡早下床有效深呼吸及咳嗽方法二、有效的45掌握DVT、PE預防措施目的加強對DVT及PE的認識掌握DVT預防和護理流程加強宣教，保證安全，防范糾紛1426引起對DVT及PE的重視5了解哪些病人易發(fā)生DVT3掌握DVT、PE預防措施目的加強對DVT及46謝謝謝謝47DVT的預防措施內容概念及國內外發(fā)展動態(tài)評估方法肺栓塞的護理及緊急處理1325

DVT觀察要點，宣教內容4DVT的預防措施內容概念及國內外發(fā)展動態(tài)評深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者早期活動盡早下床DVT觀察要點，宣教內容近期活動性出血及凝血障礙指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.（3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。早期活動重要性、指導功能鍛煉。一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。早期功能鍛煉——基本預防措施DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影7規(guī)范下肢止血帶的應用DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定五、預防DVT的措施

基本預防

物理預防

藥物預防

五、預防DVT的措施基本預防早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側a人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關節(jié)旋轉運動：30次/組，6組/d，早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個概念1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉七、肺栓塞2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛七、肺栓塞2.胸痛：DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預防措施DVT治療、護理措施發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞肺栓塞的緊急處理DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發(fā)生DVDVT的預防措施內容概念及國內外發(fā)展動態(tài)評估方法肺栓塞的護理及緊急處理1325

DVT觀察要點，宣教內容4DVT的預防措施內容概念及國內外發(fā)展動態(tài)評56骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術患者必需常規(guī)預防DVT骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高57國內

邱貴興等報道

THA及TKA術后DVT發(fā)生率

LMWH（低分子肝素鈣）預防組11.8%(8/68)

未預防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

國內邱貴興等報道THA及TKA術后DVT發(fā)生率587規(guī)范下肢止血帶的應用肺栓塞的護理及緊急處理左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。臍左右兩側5cm外（5~7cm）反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術時間<45’40~60歲無危險因素稍摒息1~2s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中）一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VET）是指血液在靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多深靜脈血栓塞形成DVT是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺運動血栓栓塞癥PE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PE是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式7規(guī)范下肢止血帶的應用一、概念：深靜脈血栓形成—肺栓塞

59DVT形成的機制靜脈血流滯緩

手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，而其可能是DVT的首要因素

靜脈壁的損傷

a化學性損傷、b機械性損傷c感染性損傷血液高凝狀態(tài)

是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術可引起高凝狀和血小板黏聚能力增強；術后，血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制劑水平均升高，從而使纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVTDVT形成的機制靜脈血流滯緩手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周60深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件61深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件62深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件63A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜64深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件65現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合深靜脈血栓重在預防預防在先

加強評估

及時處理現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結合深靜脈血栓重在預防預防在先66預防DVT首先：二、正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？預防DVT首先：二、正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危67預防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術后各種臥床病人預防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術后各種臥床病人68評估內容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護理措施評估內容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。69DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定70下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表71骨科大手術患者VTE的危險分度危險度

判斷指標低度危險手術時間<45’

＜40歲無危險因素中度危險手術時間<45’40~60歲無危險因素手術時間<45’

有危險因素手術時間>45’

＜40歲無危險因素高度危險手術時間<45’

＞60歲有危險因素手術時間＞45’40~60歲有危險因素

極高危骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術時間＞45’

＞40歲有多項危險因素骨科大手術患者VTE的危險分度危險度72深靜脈血栓及肺栓塞的預防授課課件73應與中樞神經系統(tǒng)疾病鑒別。鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。4注射完畢應適當延長按壓時間手術時間＞45’40~60歲有危險因素②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：脂肪栓塞3%下肢長骨骨折急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。6手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷骨科大手術重度創(chuàng)傷脊髓損傷8鼓勵患者早期活動盡早下床b足踝關節(jié)旋轉運動：30次/組，6組/d，三、觀察要點

——觀察是重點1用1ml注射器，細針頭三、觀察要點

——觀察是重點1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。應與中樞神經系統(tǒng)疾病鑒別。三、觀察要點

——觀察是重點1、患74三、觀察要點

——觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀三、觀察要點

——觀察是重點3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢75四、加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多欽水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知四、加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起76五、預防DVT的措施

基本預防

物理預防

藥物預防

五、預防DVT的措施基本預防77基本預防物理預防

藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥基本預防物理預防藥物預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊78血管解剖（為什么左側高于右側）左下肢深靜脈血栓高于右側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致血管解剖（為什么79早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床①被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側a人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。b足踝關節(jié)旋轉運動：30次/組，6組/d，早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床80早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床②主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h：a股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。b主動做足踝關節(jié)旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分c如病情允許可做膝關節(jié)伸屈運動。早期功能鍛煉——基本預防措施8鼓勵患者早期活動盡早下床81物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預防方法梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底靜脈泵821、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

2、測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm幾個概念1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉83幾個概念3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節(jié)，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。

檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。4．足踝關節(jié)旋轉運動：由踝關節(jié)屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節(jié)“環(huán)轉”運動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節(jié)旋轉運動。幾個概念3．股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節(jié)，繃大腿肌84藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L

肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙絕85藥物預防禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L

類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證藥物預防禁忌證既往顱內出血相86六、DVT護理措施1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。六、DVT護理措施1絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°87溶栓護理——DVT護理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。（2）療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫(yī)師匯報。（3）并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間。（4）為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。（5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。溶栓護理——DVT護理措施（1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首88七、肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長骨骨折七、肺栓塞血栓栓塞82%89七、肺栓塞（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分七、肺栓塞（一）癥狀90七、肺栓塞2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛七、肺栓塞2.胸痛：91七、肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應與中樞神經系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣七、肺栓塞3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血92七、肺栓塞巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。七、肺栓塞巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發(fā)生：93肺栓塞的護理

PE患者發(fā)生PE猝死按肺栓塞護理常規(guī)護理肺栓塞的護理按肺栓塞護理常規(guī)護理94急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術急性肺栓塞的急救處理立即避免報告醫(yī)生同時配合急性呼吸窘迫者行95急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別血壓下降急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別血壓下降96DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發(fā)生DVT患者DVT患者DVT預防措施DVT治療、護理措施發(fā)生肺栓塞治愈，未發(fā)生肺栓塞肺栓塞的緊急處理DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發(fā)生DV97低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。注射部位臍左右兩側5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。注射方法1用1ml注射器，細針頭2注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針3排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導致淤斑。4注射完畢應適當延長按壓時間低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射部位臍左右兩98有效深呼吸及咳嗽方法一、有效深呼吸訓練方法：縮唇呼吸運動可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，減少呼吸功耗由鼻深吸氣直到無法吸入為止稍摒息1~2s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中）縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時完全排空。每天6~8次，每次10min。（雜志）（每做5次深呼吸后休息一下，如此重復15回合。手術前每天訓練2次。宣教手冊）隨意呵欠運動是最簡單的深呼吸運動，若每5~10mim故意呵欠1次，使持續(xù)吸氣約5s，即能維持適當水平功能殘氣量。膈肌呼吸

腹式呼吸

吹氣球對兒童、