缺血性卒中1課件

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014重癥醫(yī)學(xué)科

Ⅰ級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)/專家高度一致的共識(shí)

Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

Ⅳ級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

推薦強(qiáng)度

A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的MeTa分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià);多個(gè)RCT/1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量)

B級(jí)：至少一個(gè)較高質(zhì)量的RCT

C級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)；設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究/病例對(duì)照研究

D級(jí)：無同期對(duì)照的系列病例分析/專家意見

治療措施的證據(jù)等級(jí)1院前處理2急診室診斷及處理3

卒中單元4急性期診斷與治療一、院前處理

一側(cè)肢體無力/麻木一側(cè)面部麻木/口角歪斜說話不清/理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)/雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛/嘔吐意識(shí)障礙/抽搐（一）院前腦卒中的識(shí)別（二）現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送

氣道、呼吸、循環(huán)心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無低血糖

推薦意見

對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ）

三、卒中單元

組織化管理模式

推薦意見

收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ，A）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ）接受治療四、急性期診斷與治療（一）評(píng)估與診斷（二）一般處理（三）特異性治療（四）急性期并發(fā)癥的處理

急性期診斷與治療評(píng)估病情嚴(yán)重程度中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）斯堪地那維亞腦卒中量表（SSS）腦病變與血管病變檢查CT平掃首選多模式CT標(biāo)準(zhǔn)MRI多模式MRI

血管病變頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒（TCD）磁共振血管成像（MRA)CT血管成像（CTA）數(shù)字減影血管造影（DSA)

腦病變?cè)\斷腦梗死與TIA的鑒別：責(zé)任缺血病灶診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病局灶神經(jīng)功能缺失癥狀/體征持續(xù)時(shí)間不限（有影像學(xué)責(zé)任缺血灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（缺乏影像學(xué)責(zé)任缺血灶）排除非血管性病因腦CT/MRI排除腦出血

是否為腦卒中？排除非血管性疾病

是否為缺血性卒中？排除腦出血

腦卒中嚴(yán)重程度?神經(jīng)功能量表

可否溶栓？

診斷流程

病因分型？TOAST標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見

1.所有疑似腦卒中者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ）2.在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ）3.應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ）4.所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ）5.用神經(jīng)功能量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ）6.應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ）7.根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ）（二）一般處理吸氧與呼吸支持心臟與心臟病變處理體溫監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持一般處理3.血壓

（1）

高血壓：缺血性腦卒中后24h血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先去除誘因，血壓持續(xù)升高>200/110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，可予降壓治療。病情平穩(wěn)，可于卒中后24h開始恢復(fù)使用降壓藥。準(zhǔn)備溶栓者血壓應(yīng)<180/110mmHg。

（2）

低血壓：積極查找和處理原因。必要時(shí)擴(kuò)容。

一般處理4.體溫明確原因，存在感染應(yīng)給予抗生素。5.血糖

>11.1mmol/L，胰島素降糖;<3.3mmol/L，10-20%葡萄糖口服或靜脈注射。6.營(yíng)養(yǎng)支持

推薦意見

1.對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ）2.在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ）3.應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ）4.所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ）5.用神經(jīng)功能量表評(píng)估嚴(yán)重程度（Ⅱ）6.應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查（避免延誤溶栓時(shí)機(jī)）7.根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ）（三）特異性治療1.改善腦血循環(huán)2.神經(jīng)保護(hù)3.其它療法4.中醫(yī)中藥

特異性治療溶栓靜脈溶栓禁忌癥：1.近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血5.顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤6.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7.血壓>180/100mmHg8.活動(dòng)性出血9.急性出血傾向10.已口服抗凝劑，INR>1.7或PT>1.5s11.目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，實(shí)驗(yàn)試檢查異常12.血糖<2.7mmol/L13.CT示多腦葉梗死靜脈溶栓適應(yīng)癥：

3h：1有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)小于3h3年齡≥18y4患者/家屬簽署知情同意書靜脈溶栓適應(yīng)癥：

3-4

.5h：1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)小于3-4.5h3.年齡≥18y4.患者/家屬簽署知情同意書靜脈溶栓適應(yīng)癥：

6h：1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)小于6h3.年齡18-80y4.意識(shí)清楚/嗜睡5.腦CT無早期低密度改變6.患者/家屬簽署知情同意書靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1.患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2.定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中和結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行1次測(cè)血壓和神經(jīng)功能評(píng)估；后30min一次，持續(xù)6h；后1h一次，直至治療后24h3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停止溶栓并進(jìn)行CT檢查4.如血壓≥180/100mmHg，應(yīng)增加測(cè)血壓次數(shù)，并降壓治療5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24h后，給予抗凝/抗血小板藥前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI靜脈溶栓推薦意見1.患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2.定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中和結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行1次測(cè)血壓和神經(jīng)功能評(píng)估；后30min一次，持續(xù)6h；后1h一次，直至治療后24h3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停止溶栓并進(jìn)行CT檢查4.如血壓血壓≥180/100mmHg，應(yīng)增加測(cè)血壓次數(shù)，并降壓治療5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24h后，給予抗凝/抗血小板藥前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI靜脈溶栓推薦意見

對(duì)發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ,A）和3-4.5h（Ⅰ，B)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療用法:rtPA

0.9mg/ks(90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。用藥期間及用藥后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ，A)靜脈溶栓推薦意見

沒有條件使用rtPA，且發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者用法：尿激酶100-150萬IU+生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間及用藥后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ，B）靜脈溶栓推薦意見

不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其它溶栓藥（Ⅰ,C）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需要抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ，B）血管介入治療推薦意見1.靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ,B）2.發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ,B）

3.后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院行動(dòng)脈溶栓，雖然有在發(fā)病24h使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ,C）

血管介入治療推薦意見4.機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用，可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ，B）5.對(duì)于發(fā)病8h內(nèi)靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是血管再通的首選方法可能是合理的（Ⅱ，B）6.緊急動(dòng)脈支架和血管成形術(shù)的獲益尚未證實(shí)，僅限于臨床試驗(yàn)（Ⅲ,C）抗血小板推薦意見不適合溶栓且無禁忌癥者盡早應(yīng)用（Ⅰ，A）溶栓者，溶栓后24h開始（Ⅰ，B）氯吡格雷（Ⅲ，C）抗凝推薦意見不推薦無選擇性的早期應(yīng)用（Ⅰ，A）謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ，D）溶栓后需抗凝者，溶栓后24h使用（Ⅰ，B）

降纖不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（Ⅱ,B）

擴(kuò)容一般患者不推薦擴(kuò)容（Ⅱ,B）低血壓/腦血流低灌注梗死可擴(kuò)容（Ⅲ，C）擴(kuò)血管一般患者不推薦擴(kuò)血管（Ⅱ,B）

神經(jīng)保護(hù)療效尚未證實(shí)（Ⅰ，B）

其他療法高壓氧、亞低溫

中醫(yī)中藥

中成藥（Ⅱ，B）針刺（Ⅲ，C）急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱高壓腦梗死后出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成與肺栓塞腦水腫與顱高壓

避免誘因（Ⅰ，C）甘露醇（Ⅰ，C），甘油果糖/呋塞米（Ⅱ，B）外科減壓術(shù)（Ⅰ，A）壓迫腦干，外科協(xié)助（Ⅲ，C）癥狀性出血轉(zhuǎn)化

停用抗栓治療等致出血藥（Ⅰ，C）需要抗栓治療者，待出血轉(zhuǎn)化穩(wěn)定后10d-數(shù)周開始抗栓治療癲癇

不推薦預(yù)防用藥（Ⅰ，C）孤立發(fā)作，不推薦長(zhǎng)期用藥（Ⅳ，D）腦卒中后2-3個(gè)月癲癇，按癲癇處理（Ⅰ）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ）吞咽困難

患者進(jìn)食前飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（Ⅱ，B）短期不能恢復(fù)--胃管（Ⅱ，B）長(zhǎng)期--PEG進(jìn)食（Ⅲ，C）肺炎

早期評(píng)估吞咽困難和誤吸問題（Ⅰ，C）疑有肺炎的發(fā)熱者給予抗生素治療，不推薦