內(nèi)分泌性高血壓診療常規(guī)(2011精簡)

內(nèi)分泌性高血壓診療常規(guī)內(nèi)分泌科

高血壓定義低危患者<15%、中危患者15%~20%、高危患者20%~30%、很高危患者>30%2002年，我國成人（≥18歲）患病率為18.8%估計目前全國患病人數(shù)2億，每十個成年人有2個高血壓我國心腦血管病占總死亡的44.4%，其中高血壓是首位因素中國高血壓現(xiàn)狀我國高血壓患者

知曉率、治療率、控制率知曉率(％)治療率(％)控制率(％)中國199126.312.12.8中國200230.224.76.1美國20007059342010年高血壓防治指南

—高血壓患者的評估明確血壓水平及其他心血管危險因素鑒別高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓查找靶器官損害及相關(guān)臨床情況原醛癥嗜鉻細(xì)胞瘤庫欣綜合征17α-OHD

11β-OHD

內(nèi)分泌非內(nèi)分泌性高血壓繼發(fā)性原發(fā)性腎實質(zhì)性腎血管性腎素瘤主動脈縮窄神經(jīng)系統(tǒng)疾病睡眠呼吸疾病藥源性腎上腺性非腎上腺性肢端肥大癥糖尿病甲亢/甲減甲旁亢Liddle綜合征單基因病提示繼發(fā)性高血壓的特征：

<20歲或>50歲發(fā)病患者

3級高血壓

高血壓突然惡化血壓對藥物治療反應(yīng)差無高血壓家族史血壓波動大或陣發(fā)性高血壓,或伴頭痛、心悸及多汗等伴低血鉀腹部血管雜音、下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及

血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大夜間打鼾、呼吸暫停臨床特點疾病檢查發(fā)作性高血壓，頭痛，心悸，大汗嗜鉻細(xì)胞瘤血/尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物高血鈉，低血鉀原醛癥醛固酮/腎素活性腎上腺CTDBP增高，乏力、怕冷甲減甲功SBP增高，怕熱，心悸，體重下降，突眼甲亢甲功腎結(jié)石，骨質(zhì)疏松，乏力，抑郁甲旁亢血尿Ca、P，血PTH、ALP頭痛，乏力，視力／視野改變，手足增大，舌大肢端肥大癥GH臨床特點疾病檢查體重增加，乏力，多毛，月經(jīng)紊亂，滿月臉，水牛背，皮膚紫紋，向心性肥胖，低血鉀庫欣綜合征血尿皮質(zhì)醇，地塞米松抑制試驗高鹽飲食，酗酒，肥胖生活方式所致調(diào)整生活方式打鼾，肥胖睡眠呼吸暫停綜合征睡眠監(jiān)測下肢動脈搏動減弱/消失主動脈縮窄主動脈B超/CT腎功異常，水腫，蛋白尿腎實質(zhì)病變CCr，腎圖腹部血管雜音腎血管性MRA，開搏通腎圖，DSA非甾體類抗炎藥：環(huán)氧化酶2抑制劑可卡因、苯丙胺和違禁毒品擬交感神經(jīng)藥（抑制充血劑、抑制食欲藥）口服避孕藥腎上腺類固醇環(huán)孢酶素和免疫抑制劑紅細(xì)胞生成素甘草、麻黃、苦柑等中藥藥物相關(guān)性高血壓皮質(zhì)醇醛固酮DHEANE、E、DA腎上腺結(jié)構(gòu)和功能髓質(zhì)酪氨酸多巴DANEE酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶苯乙醇胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶（PNMT）多巴胺－β羥化酶兒茶酚胺的合成CNS的多巴胺能神經(jīng)元－DA；去甲腎上腺素能神經(jīng)元－NE；

交感神經(jīng)節(jié)后纖維腎上腺髓質(zhì)－E（占80%）

NE（占20%）

Renin：腎素Angiotensin：血管緊張素Aldosterone：醛固酮繼發(fā)性高血壓的篩查激素水平測定影像學(xué)檢查基因篩查病史體格檢查一般實驗室檢查確定治療方案1、如何發(fā)現(xiàn)高血壓，癥狀、BP、用藥、藥效2、平時血壓如何，監(jiān)測血壓頻率，用藥種類及效果，是否堅持用藥3、目前用藥情況及藥效4、生活習(xí)慣：攝鹽、吸煙、飲酒、活動量病史采集病史家族史發(fā)病時間血壓水平及藥物治療反應(yīng)高血壓類型(持續(xù)/陣發(fā))夜尿增多/周期性麻痹多汗/心悸/面色蒼白腎炎/腎病史甘草制劑、類固醇激素及避孕藥服用史月經(jīng)婚育史體格檢查體重、身高、腰圍、BMI立臥位血壓四肢脈搏/血壓體形/面容/末梢溫度皮膚/毛發(fā)/毛細(xì)血管血管雜音心率及心臟雜音第二性征顏面/下肢浮腫內(nèi)分泌性高血壓的診斷實驗室檢查：1、常規(guī)生化：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎脂全2、激素水平檢查影像學(xué)檢查：1、腎上腺B超2、腎上腺平掃、增強(qiáng)、冠狀矢狀重建CT3、核醫(yī)學(xué)檢查高血壓并發(fā)癥檢查：ECG,UCG眼底24小時尿蛋白定量3hOGTT（血Glu、Na、K×5、胰島素×5、尿K、Na、Cr×5）雙腎血流圖頸動脈、雙腎動脈、下肢動脈B超內(nèi)分泌性高血壓的診斷內(nèi)分泌性高血壓的診斷定性檢查：24小時尿兒茶酚胺發(fā)作日4小時尿CA對照日4小時尿CA24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,同時12h尿CA（8AM-8PM和8pm-8am）定位檢查：雙腎上腺B超、CT奧曲肽顯像嗜鉻細(xì)胞瘤除外MEN的檢查：24小時尿Ca，P，血Ca，P，ALP，PTH，游離Ca，血CT，血胃泌素，血胰高糖素，5小時OGTT試驗，蝶鞍相，必要時鞍區(qū)MRI高血壓并發(fā)癥檢查：眼科會診查眼底ECG,UCG

24小時尿蛋白定量3小時OGTT查血糖，胰島素雙腎血流圖雙手血流圖復(fù)發(fā)或懷疑惡性的病例：胸片，骨r顯像，查血NSE，血CgA等嗜鉻細(xì)胞瘤內(nèi)分泌性高血壓的診斷兒茶酚胺提?。涸诳潭入x心管中加入蒸餾水4ml，

Tris-HCL（3M，PH＝8.6）2ml，5%Na2S2O5400μl和內(nèi)標(biāo)DHBA（濃度為0.8μg/ml）100μl。然后加入1ml尿樣，加入酸性Al2O3，振搖1min后靜置棄上清，加5ml蒸餾水洗沉淀2次，盡量吸干上清（用纖維棒吸干水分），加入200μl0.1N的HAC，靜置30min后，將上清液吸至新的小離心管中，進(jìn)行兒茶酚胺測定。兒茶酚胺測定：采用高效液相電化學(xué)檢測法測定（HPLC）。HPLC色譜條件：色譜柱為ODSC-18柱，250mm×4.6mm，顆粒度5μm，洗脫液：磷酸緩沖液與乙腈的比例為3:1，流速1ml/min，電化學(xué)檢測器工作電壓0.7V，量程100nA，上樣量50μl。兒茶酚胺測定(HPLC法):減少CA：可樂定、CCB、ACEI增加CA：食物：香蕉、咖啡、茶、巧克力、尼古丁、含香草食品藥物：嗎啡、鉀鹽、鐵鹽、二硝基苯丙胺，奎寧、茶堿、水合氯醛、異丙基腎上腺素、甲基多巴、胰高糖素生理病理刺激：運動、精神緊張、外傷、感染、高血鉀、血管緊張素Ⅱ增加影響兒茶酚胺的因素內(nèi)分泌性高血壓的診斷定性檢查：血氣、血K、Na及24h尿K、Na立位醛固酮/腎素活性臥立位醛固酮試驗開搏通試驗24°UFC24°CA定位檢查：雙腎上腺B超、CT、腎上腺靜脈插管取血高血壓并發(fā)癥檢查：眼底、UCG、ECG、24°尿蛋白定量3hOGTT（血Glu、Na、K×5、胰島素×5、尿K、Na、Cr×5）頸動脈、雙腎動脈、下肢動脈B超原醛癥定性診斷－明確是否為原醛

篩查試驗確診試驗定位診斷－確定其病因類型原醛癥診斷確診試驗口服高鈉飲食試驗鹽水輸注試驗氟氫可的松試驗開搏通抑制試驗8－10Am立位≥2h，再坐5－15min后抽血篩查試驗立位醛固酮/腎素活性比值提前立/坐位1h，8Am坐位抽血測PRA、ALD，予以卡托普利25mg口服，2h后坐位抽血復(fù)查ALD和PRA。服卡托普利后血漿ALD抑制<30％PRA仍受抑制原理

開搏通抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

AIAII

正常人AIIALD

原醛患者ALD分泌呈自主性，服藥前后無明顯變化ACEI開搏通試驗試驗前一天留24°尿K、Na、Cl，次日行臥立位醛固酮試驗試驗日病人臥位4小時以上，空腹8AM臥位取血測血K、Na、Cl，Ald、PRA及AII肌注速尿40mg或0.7mg/kg(速尿總量<=40mg)站立2小時,10AM立位取血測Ald

、PRA、AII計算立位ALD/PRA比值。臥立位醛固酮試驗試驗前一天留24°尿K、Na、Cl試驗日空腹8Am測血壓，臥位取血測血K、Na、Cl、ALD、PRA、ATII口服開搏通25mg,靜臥2小時后10AM再抽血查ALD、PRA及ATII及測血壓開搏通試驗：藥物影響藥物PRAALDARRα-Blockers無無無β-Blockers下降下降增加ACEI增加下降下降