急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件

急性硬膜下血腫清除術(shù)急性硬膜下血腫清除術(shù)1（優(yōu)選）急性硬膜下血腫清除術(shù)（優(yōu)選）急性硬膜下血腫清除術(shù)2延伸硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別首先明確一個(gè)概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織間的一層堅(jiān)韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，是用來(lái)保護(hù)我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個(gè)間隙：硬膜和顱骨之間的”硬膜外“，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下在這兩個(gè)間隙造成的血腫，也就被稱(chēng)為硬膜下血腫和硬膜外血腫。血腫的形狀會(huì)有不同，一個(gè)是半月形的一個(gè)是梭形的，出血部位不同造成的臨床表現(xiàn)也不同。簡(jiǎn)單地說(shuō)：硬膜下出血：出血在硬腦膜之下往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識(shí)障礙。多是對(duì)沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間往往有顱骨骨折頭疼劇烈常伴有嘔吐，不合并腦及其他損傷的話(huà)意識(shí)比較清楚。多是直接暴力之下的損傷硬膜外血腫因?yàn)橛杏材さ淖钃醪粫?huì)直接接觸到腦組織，并且因?yàn)橛材さ南拗蒲[不容易出現(xiàn)擴(kuò)散，很容易包在一塊在CT或磁共振上面出現(xiàn)一個(gè)凸透鏡形狀的影子。因?yàn)椴缓喜⒛X其它損傷的話(huà)意識(shí)比較清楚硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒(méi)有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會(huì)在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著腦膜變成新月形狀所以往往有腦組織挫傷，有意識(shí)障礙延伸硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別3急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件4急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件5第一部分：概述硬腦膜下血腫是一種常見(jiàn)的、致命的、卻又不可逆的繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷或皮質(zhì)靜脈撕裂，多見(jiàn)于額顳部。急性硬膜下血腫癥狀類(lèi)似硬膜外血腫，但昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期不明顯。癥狀取決于血腫的擴(kuò)展。除有顱內(nèi)壓增高的癥狀外，常隨著血腫推移腦組織導(dǎo)致腦疝危及生命。一旦確診需要立即手術(shù)第一部分：概述硬腦膜下血腫是一種常見(jiàn)的、致命的、卻又不可逆的6病因急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，屬?gòu)?fù)合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來(lái)源多為腦挫裂傷皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂，多為復(fù)合型硬膜下血腫，即與同部位腦內(nèi)血腫、腦挫傷并存，個(gè)別與硬膜外血腫并存；部分急性硬膜下血腫出血來(lái)源于橋靜脈損傷，原發(fā)損傷輕微，此類(lèi)血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微，稱(chēng)為單純性血腫病因7臨床表現(xiàn)急性硬膜下血腫多合并較重腦挫傷，臨床分類(lèi)大多數(shù)為重型顱腦損傷，傷后原發(fā)昏迷多較深，復(fù)合性硬膜下血腫中間清醒期少見(jiàn)，多表現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識(shí)障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎(chǔ)上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進(jìn)入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內(nèi)壓增加更加顯著，患者傷后意識(shí)障礙更為嚴(yán)重。顱內(nèi)壓增高癥狀如嘔吐、躁動(dòng)比較常見(jiàn)；生命體征變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。傷后早期可因腦功能區(qū)的損傷和血腫的壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，如：中樞性面舌癱及偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、眼球固定，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，治療不及時(shí)或無(wú)效可迅速惡化出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直及病理性呼吸，進(jìn)入瀕危狀態(tài)。特急性顱內(nèi)血腫常見(jiàn)于減速性對(duì)沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期，病情進(jìn)展相對(duì)較慢，局部損傷體征少見(jiàn)，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及出現(xiàn)小腦幕切跡疝后表現(xiàn)與復(fù)合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過(guò)程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。。臨床表現(xiàn)8檢查輔助檢查首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬腦膜下血腫；顱骨X線(xiàn)平片檢查，約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折。1.CT掃描可于就診后迅速完成，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血灶，腦水腫明顯，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線(xiàn)向?qū)?cè)移位，是目前顱腦損傷、顱內(nèi)血腫首選且最常用確診依據(jù)。2.MRI可清晰顯示血腫及合并損傷的范圍和程度，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，有意識(shí)障礙者不能配合檢查，多不應(yīng)用于急性期顱腦損傷患者。急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件9診斷對(duì)小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)；小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早，較重，有時(shí)腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功能缺損，癲癇較多，預(yù)后較成人差；老年人因血管硬化，腦萎縮，腦的活動(dòng)度大，故輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，故急性硬腦膜下血腫多屬對(duì)沖性復(fù)合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應(yīng)不如青年人重，但組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)證多，病死率亦高。治療急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，一經(jīng)診斷，應(yīng)刻不容緩，爭(zhēng)分奪秒地盡早施行手術(shù)治療。診斷101.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫>40ml，并且引起腦組織受壓著2.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml，但同側(cè)局部合并凹陷性骨折，腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫并且引起中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移>1cm、腦室或腦池受壓明顯或引起小腦幕切跡疝者。3.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml但引起明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷者4.經(jīng)鉆孔探查術(shù)證實(shí)有硬膜下血腫者麻醉方式：氣管插管全身麻醉手術(shù)體位：側(cè)臥位或根據(jù)外傷部位選擇體位第二部分：手術(shù)適應(yīng)癥第二部分：手術(shù)適應(yīng)癥11病例介紹姓名：劉振明：男性：別籍貫：河南省永城市年齡：46歲婚姻狀況：已婚入院日期：2015-3-29職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者家屬與患者關(guān)系：父女主訴：意識(shí)不清90分鐘現(xiàn)病史：患者于90分鐘前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)不清，摔倒在地，傷及頭部，當(dāng)即昏迷（持續(xù)時(shí)間不詳）枕部流血，醒后惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物，期間又摔倒一次后再次昏迷，呼吸困難，無(wú)大小便失禁，無(wú)四肢抽搐。院外未做治療，急來(lái)我院就診，予以行顱腦CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫。雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦膿腫，枕骨骨折，以顱腦損傷收住院，患者入院以來(lái)呈昏迷狀態(tài)。既往史：患“癲癇”10年，平時(shí)口服藥物治療。否認(rèn)：高血壓、糖尿病、冠心病史“否認(rèn)”肝炎、結(jié)核、“等傳染病史。無(wú)其他外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史體格檢查：T：36.4℃P:80次/分R：20次/分BP：140/85mmHg急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件12CT意見(jiàn)左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦腫脹，枕骨骨折。右肺上葉肺挫傷，雙肺下葉墜積征。心電圖示：大致正常心電圖急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件13初步診斷：一、急性特重度閉合性顱腦損傷

1.左側(cè)硬膜下血腫

2.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

3.雙側(cè)額葉腦挫裂傷

4.腦疝形成

5.左側(cè)額葉腦內(nèi)血腫

6.枕部皮膚挫裂傷二、癲癇初步診斷：一、急性特重度閉合性顱腦損傷14巡回護(hù)士（1）術(shù)前準(zhǔn)備1.急性硬腦膜下血腫多為急診手術(shù)，接電話(huà)時(shí)需了解病情，做好接診準(zhǔn)備。接通知后應(yīng)快速準(zhǔn)備好所需物品和搶救設(shè)備，（如搶救車(chē)，吸引器，電刀，腦科用電鉆）護(hù)士、麻醉師和醫(yī)生及時(shí)到位。2.接患者時(shí)攜帶患者病例，片子，術(shù)中所需物品。因患者意識(shí)程度與患者溝通注意事項(xiàng)，加床檔防止墜床。注意轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。3.接患者入手術(shù)間立即建立兩條靜脈通路，吸氧，協(xié)助擺放好手術(shù)體位。第三部分：手術(shù)配合第三部分：手術(shù)配合15（2）術(shù)中護(hù)理1.搶救程序要嚴(yán)謹(jǐn)，必須明確分工，緊密配合，積極救治，嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄。2.認(rèn)真清點(diǎn)物品，迅速配合醫(yī)生上臺(tái)，連接好電刀、雙極、吸引器、電鉆并保證其功能良好3.術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保持尿管通暢，若發(fā)生大出血時(shí)做好取血和輸血工作：巡回護(hù)士再配合麻醉師緊急搶救的同時(shí)，還要配合手術(shù)臺(tái)上各種物品的供應(yīng)，同時(shí)要密切觀察患者的生命體征，尿量、四肢末梢循環(huán)、皮膚顏色、溫度、等4.關(guān)閉體腔前再次與器械護(hù)士清點(diǎn)物品5.執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的監(jiān)督6.注意病人保溫，防止術(shù)中患者體溫下降7.手術(shù)結(jié)束，病情穩(wěn)定后同醫(yī)生、麻醉師共同送病人回ICU急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件16（3）術(shù)后1.各種管道標(biāo)示準(zhǔn)確2.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)無(wú)誤3.安全轉(zhuǎn)運(yùn)4.認(rèn)真做好交接工作急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件17專(zhuān)科操作：（器械護(hù)士）手術(shù)物品準(zhǔn)備：敷料包、衣服、腦科包、盆、鑷子筒、1、4、7號(hào)慕絲線(xiàn)，11、22號(hào)刀片，腦科手術(shù)貼膜、電刀、雙極電凝、腦科電鉆、一次性吸引器，手套，腦室引流管、骨蠟、止血紗布、棉片、頭皮夾、凝膠海綿，腦科頭架外科洗手，穿手術(shù)衣，整理器械臺(tái)與巡回護(hù)士一起共同查對(duì)臺(tái)上器械、紗布、紗墊、小紗布、棉片、縫針、刀片、電刀頭數(shù)目及是否完整、能否正常使用協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪手術(shù)巾注意無(wú)菌原則急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件18手術(shù)步驟及手術(shù)配合1.體位：仰臥位或根據(jù)外傷部位選擇體位2.切口：根據(jù)CT結(jié)果設(shè)計(jì)馬蹄形皮膚切口3.手術(shù)野皮膚消毒上至眉弓下肢頸肩部，前至耳廓后緣，后超過(guò)中線(xiàn)5cm4.弧形切開(kāi)皮膚、皮下及腱膜層。用頭皮夾鉗夾持頭皮止血，用吸引器持續(xù)吸引5.游離皮瓣止血，拉開(kāi)皮瓣、暴露骨板，用電凝止血，用頭皮拉鉤牽開(kāi)皮瓣。切開(kāi)及剝離骨膜，顯露顱骨。用23號(hào)刀切開(kāi)，剝離子剝離骨膜6.于血腫骨板上方鉆孔。用腦科電鉆鉆孔，邊鉆邊用沖洗器滴注生理鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血手術(shù)步驟及手術(shù)配合197.用線(xiàn)鋸導(dǎo)板、線(xiàn)鋸條、線(xiàn)踞手柄鋸骨瓣。撬開(kāi)骨瓣濕紗布包裹8.切開(kāi)硬腦膜。用腦膜鉤勾起腦膜、11號(hào)刀片切開(kāi)，吸引器吸出血塊，電凝止血。檢查腦室內(nèi)積血，清理血中徹底止血。用腦壓板排出凝血塊，吸出殘余血塊及破碎腦組織電凝止血9.縫合硬腦膜（清點(diǎn)用物：紗布，縫針、腦棉片、刀片及手術(shù)器械）用小圓針、3-0絲線(xiàn)縫合，生理鹽水沖洗；放置腦室引流管，對(duì)顱內(nèi)高壓及腦組織水腫者可去骨瓣減壓10.用大圓針2-0絲線(xiàn)間斷縫合帽狀腱膜；縫合皮膚，覆蓋切口，消毒皮膚包扎傷口7.用線(xiàn)鋸導(dǎo)板、線(xiàn)鋸條、線(xiàn)踞手柄鋸骨瓣。撬開(kāi)骨瓣濕紗布包裹20護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估患者與3月29日17點(diǎn)在全麻下行左側(cè)去骨瓣減壓硬膜下血腫清除術(shù)術(shù)后評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估患者與3月29日17術(shù)后評(píng)估21三專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估1.評(píng)估患者精神意識(shí)狀態(tài)和病情2.評(píng)估手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位的擺放及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率3.預(yù)評(píng)估手術(shù)失血量及備血情況。4.評(píng)估患者外周靜脈、全身皮膚狀況5.潛在問(wèn)題的評(píng)估（1.實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性結(jié)果2.手術(shù)中出血3.術(shù)后感染6.評(píng)估患者生命體征，帶入手術(shù)室各種管道通暢性7.手術(shù)間環(huán)境評(píng)估三專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估1.評(píng)估患者精神意識(shí)狀態(tài)和病情22護(hù)理診斷1.語(yǔ)言溝通障礙、行為紊亂、不合作：與疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)2.有呼吸、心跳鄹停的危險(xiǎn)：與術(shù)中大出血、手術(shù)損傷腦組織及中樞神經(jīng)有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間及個(gè)體營(yíng)養(yǎng)情況有關(guān)4.有組織灌注量改變的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)出血、體液補(bǔ)充不足有關(guān)5..術(shù)中異物殘留的危險(xiǎn)：與手術(shù)前物品請(qǐng)點(diǎn)、手術(shù)中物品添加計(jì)數(shù)、手術(shù)醫(yī)生操作有關(guān)6.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、抵抗力下降有關(guān)護(hù)理診斷1.語(yǔ)言溝通障礙、行為紊亂、不合作：與疾病導(dǎo)致的意識(shí)23急性硬膜下血腫清除術(shù)急性硬膜下血腫清除術(shù)24（優(yōu)選）急性硬膜下血腫清除術(shù)（優(yōu)選）急性硬膜下血腫清除術(shù)25延伸硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別首先明確一個(gè)概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織間的一層堅(jiān)韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，是用來(lái)保護(hù)我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個(gè)間隙：硬膜和顱骨之間的”硬膜外“，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下在這兩個(gè)間隙造成的血腫，也就被稱(chēng)為硬膜下血腫和硬膜外血腫。血腫的形狀會(huì)有不同，一個(gè)是半月形的一個(gè)是梭形的，出血部位不同造成的臨床表現(xiàn)也不同。簡(jiǎn)單地說(shuō)：硬膜下出血：出血在硬腦膜之下往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識(shí)障礙。多是對(duì)沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間往往有顱骨骨折頭疼劇烈常伴有嘔吐，不合并腦及其他損傷的話(huà)意識(shí)比較清楚。多是直接暴力之下的損傷硬膜外血腫因?yàn)橛杏材さ淖钃醪粫?huì)直接接觸到腦組織，并且因?yàn)橛材さ南拗蒲[不容易出現(xiàn)擴(kuò)散，很容易包在一塊在CT或磁共振上面出現(xiàn)一個(gè)凸透鏡形狀的影子。因?yàn)椴缓喜⒛X其它損傷的話(huà)意識(shí)比較清楚硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒(méi)有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會(huì)在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著腦膜變成新月形狀所以往往有腦組織挫傷，有意識(shí)障礙延伸硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別26急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件27急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件28第一部分：概述硬腦膜下血腫是一種常見(jiàn)的、致命的、卻又不可逆的繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷或皮質(zhì)靜脈撕裂，多見(jiàn)于額顳部。急性硬膜下血腫癥狀類(lèi)似硬膜外血腫，但昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期不明顯。癥狀取決于血腫的擴(kuò)展。除有顱內(nèi)壓增高的癥狀外，常隨著血腫推移腦組織導(dǎo)致腦疝危及生命。一旦確診需要立即手術(shù)第一部分：概述硬腦膜下血腫是一種常見(jiàn)的、致命的、卻又不可逆的29病因急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，屬?gòu)?fù)合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來(lái)源多為腦挫裂傷皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂，多為復(fù)合型硬膜下血腫，即與同部位腦內(nèi)血腫、腦挫傷并存，個(gè)別與硬膜外血腫并存；部分急性硬膜下血腫出血來(lái)源于橋靜脈損傷，原發(fā)損傷輕微，此類(lèi)血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微，稱(chēng)為單純性血腫病因30臨床表現(xiàn)急性硬膜下血腫多合并較重腦挫傷，臨床分類(lèi)大多數(shù)為重型顱腦損傷，傷后原發(fā)昏迷多較深，復(fù)合性硬膜下血腫中間清醒期少見(jiàn)，多表現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識(shí)障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎(chǔ)上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進(jìn)入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內(nèi)壓增加更加顯著，患者傷后意識(shí)障礙更為嚴(yán)重。顱內(nèi)壓增高癥狀如嘔吐、躁動(dòng)比較常見(jiàn)；生命體征變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。傷后早期可因腦功能區(qū)的損傷和血腫的壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，如：中樞性面舌癱及偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、眼球固定，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，治療不及時(shí)或無(wú)效可迅速惡化出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直及病理性呼吸，進(jìn)入瀕危狀態(tài)。特急性顱內(nèi)血腫常見(jiàn)于減速性對(duì)沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期，病情進(jìn)展相對(duì)較慢，局部損傷體征少見(jiàn)，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及出現(xiàn)小腦幕切跡疝后表現(xiàn)與復(fù)合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過(guò)程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒(méi)有的或是原有的陽(yáng)性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。。臨床表現(xiàn)31檢查輔助檢查首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無(wú)硬腦膜下血腫；顱骨X線(xiàn)平片檢查，約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折。1.CT掃描可于就診后迅速完成，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血灶，腦水腫明顯，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線(xiàn)向?qū)?cè)移位，是目前顱腦損傷、顱內(nèi)血腫首選且最常用確診依據(jù)。2.MRI可清晰顯示血腫及合并損傷的范圍和程度，但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，有意識(shí)障礙者不能配合檢查，多不應(yīng)用于急性期顱腦損傷患者。急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件32診斷對(duì)小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)；小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早，較重，有時(shí)腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功能缺損，癲癇較多，預(yù)后較成人差；老年人因血管硬化，腦萎縮，腦的活動(dòng)度大，故輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，故急性硬腦膜下血腫多屬對(duì)沖性復(fù)合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應(yīng)不如青年人重，但組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)證多，病死率亦高。治療急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，一經(jīng)診斷，應(yīng)刻不容緩，爭(zhēng)分奪秒地盡早施行手術(shù)治療。診斷331.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫>40ml，并且引起腦組織受壓著2.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml，但同側(cè)局部合并凹陷性骨折，腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫并且引起中線(xiàn)結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移>1cm、腦室或腦池受壓明顯或引起小腦幕切跡疝者。3.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫<40ml但引起明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷者4.經(jīng)鉆孔探查術(shù)證實(shí)有硬膜下血腫者麻醉方式：氣管插管全身麻醉手術(shù)體位：側(cè)臥位或根據(jù)外傷部位選擇體位第二部分：手術(shù)適應(yīng)癥第二部分：手術(shù)適應(yīng)癥34病例介紹姓名：劉振明：男性：別籍貫：河南省永城市年齡：46歲婚姻狀況：已婚入院日期：2015-3-29職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者家屬與患者關(guān)系：父女主訴：意識(shí)不清90分鐘現(xiàn)病史：患者于90分鐘前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)意識(shí)不清，摔倒在地，傷及頭部，當(dāng)即昏迷（持續(xù)時(shí)間不詳）枕部流血，醒后惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物，期間又摔倒一次后再次昏迷，呼吸困難，無(wú)大小便失禁，無(wú)四肢抽搐。院外未做治療，急來(lái)我院就診，予以行顱腦CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫。雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦膿腫，枕骨骨折，以顱腦損傷收住院，患者入院以來(lái)呈昏迷狀態(tài)。既往史：患“癲癇”10年，平時(shí)口服藥物治療。否認(rèn)：高血壓、糖尿病、冠心病史“否認(rèn)”肝炎、結(jié)核、“等傳染病史。無(wú)其他外傷及手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史體格檢查：T：36.4℃P:80次/分R：20次/分BP：140/85mmHg急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件35CT意見(jiàn)左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦腫脹，枕骨骨折。右肺上葉肺挫傷，雙肺下葉墜積征。心電圖示：大致正常心電圖急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件36初步診斷：一、急性特重度閉合性顱腦損傷

1.左側(cè)硬膜下血腫

2.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

3.雙側(cè)額葉腦挫裂傷

4.腦疝形成

5.左側(cè)額葉腦內(nèi)血腫

6.枕部皮膚挫裂傷二、癲癇初步診斷：一、急性特重度閉合性顱腦損傷37巡回護(hù)士（1）術(shù)前準(zhǔn)備1.急性硬腦膜下血腫多為急診手術(shù)，接電話(huà)時(shí)需了解病情，做好接診準(zhǔn)備。接通知后應(yīng)快速準(zhǔn)備好所需物品和搶救設(shè)備，（如搶救車(chē)，吸引器，電刀，腦科用電鉆）護(hù)士、麻醉師和醫(yī)生及時(shí)到位。2.接患者時(shí)攜帶患者病例，片子，術(shù)中所需物品。因患者意識(shí)程度與患者溝通注意事項(xiàng)，加床檔防止墜床。注意轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。3.接患者入手術(shù)間立即建立兩條靜脈通路，吸氧，協(xié)助擺放好手術(shù)體位。第三部分：手術(shù)配合第三部分：手術(shù)配合38（2）術(shù)中護(hù)理1.搶救程序要嚴(yán)謹(jǐn)，必須明確分工，緊密配合，積極救治，嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄。2.認(rèn)真清點(diǎn)物品，迅速配合醫(yī)生上臺(tái)，連接好電刀、雙極、吸引器、電鉆并保證其功能良好3.術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保持尿管通暢，若發(fā)生大出血時(shí)做好取血和輸血工作：巡回護(hù)士再配合麻醉師緊急搶救的同時(shí)，還要配合手術(shù)臺(tái)上各種物品的供應(yīng)，同時(shí)要密切觀察患者的生命體征，尿量、四肢末梢循環(huán)、皮膚顏色、溫度、等4.關(guān)閉體腔前再次與器械護(hù)士清點(diǎn)物品5.執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的監(jiān)督6.注意病人保溫，防止術(shù)中患者體溫下降7.手術(shù)結(jié)束，病情穩(wěn)定后同醫(yī)生、麻醉師共同送病人回ICU急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件39（3）術(shù)后1.各種管道標(biāo)示準(zhǔn)確2.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)無(wú)誤3.安全轉(zhuǎn)運(yùn)4.認(rèn)真做好交接工作急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件40專(zhuān)科操作：（器械護(hù)士）手術(shù)物品準(zhǔn)備：敷料包、衣服、腦科包、盆、鑷子筒、1、4、7號(hào)慕絲線(xiàn)，11、22號(hào)刀片，腦科手術(shù)貼膜、電刀、雙極電凝、腦科電鉆、一次性吸引器，手套，腦室引流管、骨蠟、止血紗布、棉片、頭皮夾、凝膠海綿，腦科頭架外科洗手，穿手術(shù)衣，整理器械臺(tái)與巡回護(hù)士一起共同查對(duì)臺(tái)上器械、紗布、紗墊、小紗布、棉片、縫針、刀片、電刀頭數(shù)目及是否完整、能否正常使用協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪手術(shù)巾注意無(wú)菌原則急性硬膜下血腫清除術(shù)優(yōu)選課件41手術(shù)步驟及手術(shù)配合1.體位：仰臥位或根據(jù)外傷部位選擇體位2.切口：根據(jù)CT結(jié)果設(shè)計(jì)馬蹄形皮膚切口3.手術(shù)野皮