心肌損傷標志物概課件

心肌損傷標志物心肌損傷標志物1心肌酶是指心肌細胞內(nèi)的酶類物質(zhì)，具有催化心肌細胞代謝和調(diào)節(jié)心肌細胞電活動的作用。心肌酶譜包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及α-羥丁酸脫氫酶(α-HBD)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)。臨床上常用血清AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH作為缺氧缺血性心肌損害的相關檢測指標。如果心肌細胞發(fā)生壞死、破裂，這些酶類就會釋放入血液當中，使之升高。因此，臨床一般將心肌酶譜的檢查來間接衡量心肌細胞的損害程度。概述心肌酶是指心肌細胞內(nèi)的酶類物質(zhì)，具有催化心肌細胞2概述這些酶類活性增高可見于許多非心肌病變時，如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等感染性疾病，肝、腎、腦和肌肉的病變，藥物對組織臟器的損害，甚至抽取血標本溶血也可使LDH等增高，故缺乏專一性、特異性。

在某種意義上來說，心肌酶譜的概念不夠確切，容易發(fā)生誤導，把本來不是由心肌損傷引起的酶譜增高誤作為診斷心肌炎等心血管疾病的依據(jù)。目前主要應用心肌酶同工酶來解決這一問題。概述這些酶類活性增高可見于許多非心肌病變時，如上3心肌同工酶

在生物化學上，把能催化相同化學反應而結(jié)構、性質(zhì)不同的酶稱為同功酶。變部位以及進行臨床鑒別診斷具有檢測同功酶對了解血清酶的臟器或組織來源，進而判定病重要意義。心肌酶的同功酶主要包括：LDH同工酶、CK同工酶。

心肌同工酶4LDH同工酶LDH由M、H兩種亞基按不同比例組成四聚體，形成5種不同的同功酶LDH1-5，這5種同功酶在各種組織中分布各異，大致分三類。LDH廣泛存在于人體的多種臟器、組織中，能引起各臟器損傷的許多疾病都可導致血清中LDH總活性升高，而其同功酶在各臟器、組織中的分布卻顯著不同，具有較高的組織特異性。

LDH同工酶LDH由M、H兩種亞基按不同比例組成四5LDH同工酶

健康小兒血清中LDH同工酶呈：LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5。心肌的LDH同功酶主要由LDH1、LDH2組成，且以LDH1占優(yōu)勢。心肌炎時因心肌損傷血清LDH同功酶型式變?yōu)長DH1>LDH2>LDH3>LDH4>LDH5。一般認為：若LDH1≥40%，LDH1/LDH2>1.0，則提示多存在心肌損傷。但有資料顯示，心肌炎時上述二值的敏感性為33.0%，明顯低于心肌梗塞時（分別為96%和91.6%）。

LDH同工酶健康小兒血清中LDH同工酶呈：6CK同工酶

CK為由M、N亞基組成的二聚體并形成3種異構同工酶：CK-MM（CK3）、CK-MB（CK2）、CK-BB（CK1）。骨骼肌主要含CK-MM，含少量CK-MB；心肌中的CK，70%為CK-MM，20%-30%為CK-MB；腦、胃腸、肺、腎臟等主要含CK-BB，也含少量CK-MB。正常人血清中CK幾乎全是CK-MM，約占94%-96%以上，CK-MB在5%以下，血清中CK-MB明顯增高則多提示心肌受累。與CK總活性相比對判斷心肌損傷有較高的特異性和敏感性。一般認為血清CK-MB≥6%是心肌損傷的特異性指標。骨骼肌病變時CK-MB也可增高，但通常<5%。

CK同工酶CK為由M、N亞基組成的二聚體并形成7CK同工酶CK-MB/CK比值：

當CK＞100時，CK－MB／CK＜4％往往是肌肉疾病，CK－MB／CK＞25考慮CK－BB升高或有巨型CK存在，

只有CK－MB／CK在4％－25％之間才考慮心肌損傷。CK同工酶CK-MB/CK比值：

當CK＞100時8肌酸激酶（CK）CK有三種類同工酶（CK-MM，CK-MB，CK-BB），通過電泳可以進行區(qū)分，雖然CK-MM在骨骼肌和心肌含量均較高，但是CK-MB在心肌含量較高，因此，相對于總CK，其特異性和敏感性更強。此同工酶還占骨骼肌CK的3%，也少量存在于小腸，膈肌，卵巢，前列腺之中。因此，在以上器官受到損傷時，其特異性也受到了限制，尤其是骨骼肌損傷。

在骨骼肌損傷時，CK-MB可以加強表達，導致CK-MB同工酶含量增多，進一步限制了其特異性。肌酸激酶（CK）CK有三種類同工酶（CK-MM，9CK-MB的組織分布名稱分布的主要器官和組織CK骨骼肌〉心肌〉腦、消化道〉肺、腎〉肝、脾CK-MB+++++十一一CK-MM+++十一一一CK-BB一一+++一CK-MB的組織分布10AST（GOT）同工酶

AST廣泛分布于人體心、肝、腦、腎、紅細胞及其他各組織中，對心肌損傷診斷的敏感性低于CK，且特異性較差。AST有二種同功酶：S-GOT存在于細胞漿中，m-GOT存在于線粒體中。正常人血清僅有S-GOT，一般無m-GOT。當心肌變性壞死時，血清中m-GOT含量增高，若m-GOT/T-GOT>0.25，多提示心肌損傷。AST（GOT）同工酶AST廣泛分布于人體心、11α-HBDH實際上用α-羥丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物測定LDH總活性。用本法測定的LDH1、2的活性比LDH3-5大得多，因此等于主要間接測定LDH1、2，但其特異性低于用電泳等方法分離的LDH同功酶。凡是由于LDH1、2升高導致LDH總活性增加的病例，α-HBDH也同時增高。測定α-HBDH對判斷心肌損傷并無特殊意義。

α-HBDH實際上用α-羥丁酸代替乳酸或丙酮酸做底12

一般來說，同時檢測CK-MB及LDH同功酶對判定心肌病變有較大意義，特異性明顯提高。如化驗結(jié)果與臨床不符，為除外檢測誤差必要時應復查，不能只看一次結(jié)果而定。另外根據(jù)心肌酶譜增減的動態(tài)變化規(guī)律，需注意檢測的時間，在發(fā)病初期2～3個月內(nèi)心肌酶譜增高診斷意義較大，如超過2～3個月尤其病程在半年至1年以上者再檢測意義不大。

評價心肌酶譜增高的臨床意義，一定要結(jié)合臨床和其他檢查所見進行綜合分析，而不能過分強調(diào)心肌酶譜的診斷價值。一般來說，同時檢測CK-MB及LDH同功酶對13心肌損傷的生物標志動態(tài)變化

1.肌紅蛋白：1-4小時升高；6-7小時達到峰值，持續(xù)18-24小時。2.總CK：3-12小時升高；18-24小時達到峰值，持續(xù)36-48小時。3.CK-MB：3-12小時升高；18-24小時達到峰值，持續(xù)24-36小時。4.CK-MB2/CK-MB1：2-6小時升高；6-9小時達到峰值，持續(xù)時間待定。5.肌鈣蛋白I：2-12小時升高；18-24小時達到峰值，持續(xù)7-10天。6.肌鈣蛋白T：2-12小時升高；18-24小時達到峰值，持續(xù)10-14天。7.

LDH：6-12小時升高；24-48小時達到峰值，持續(xù)6-8天。心肌損傷的生物標志動態(tài)變化

1.肌紅蛋白：1-4小時升高；614兒科臨床應用一、急性和慢性心肌損害或藥物對心肌的損害在病毒性心肌炎和局灶性心肌炎時，血中CK—MB升高，某些藥物使部分病人心臟毒性損害，導致血清中CK—MB升高，但其升高幅度低于心肌梗死的值，對診斷和預后有參考價值。兒科臨床應用一、急性和慢性心肌損害或藥物對心肌的損害15兒科臨床應用二、卒中急性期及急性腦血管病

腦卒中急性期及急性腦血管病患者均出現(xiàn)心肌酶增高現(xiàn)象，其原因可能與腦組織損傷或破壞釋放出較多的酶所致，導致交感神經(jīng)興奮性增高，引起兒茶酚胺分泌增多，兒茶酚胺在心肌組織積聚，出現(xiàn)繼發(fā)性心肌損傷，使血清中心肌酶值增高。也可能與機體的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)障礙、電解質(zhì)紊亂等多種因素有關。并認為升高程度與病灶大小有關。或者腦出血后凝血酶增加，繼發(fā)凝血—抗凝—纖溶狀態(tài)失調(diào)，冠狀動脈供血減少，心肌損傷，心電紊亂，心肌酶增高。腦出血多為高血壓、高血脂及全身動脈硬化的結(jié)果，常伴有不同程度的冠狀動脈硬化，腦出血后患者處于應激狀態(tài)，加重心肌損害兒科臨床應用二、卒中急性期及急性腦血管病

16兒科臨床應用三、新生兒窒息和肺源性心臟病

缺氧對機體的損傷是全身性和多臟器的。心臟是重要受損臟器之一。正常時，心肌細胞主要是有氧代謝，所以對缺氧極其敏感，新生兒窒息時心肌缺血，無氧酵解過程中的酸性物質(zhì)堆積，導致細胞內(nèi)酸中毒，心肌細胞代謝障礙，ATP減少使心肌受損。血清心肌酶升高兒科臨床應用三、新生兒窒息和肺源性心臟病

17兒科臨床應用五、肺炎支原體（MPP）感染并心肌損害肺炎支原體已成為下呼吸道感染的主要病原之一。重癥多并發(fā)有肺外臟器受累,其中心肌受累病例并不少見。肺炎支原體(MPP)感染可致心肌損傷,早期血清CTnI增高,其發(fā)病機制與免疫損傷有關。MPP并心肌損害血清CTnI及CK-MB檢測結(jié)果均高于正常,說明血清CTnI及CK-MB均為檢測MPP并心肌損害有效指標。MPP并心肌損害組血清CTnI及CK-MB陽性率分別為97%和89%。兒科臨床應用五、肺炎支原體（MPP）感染并心肌損害18兒科臨床應用六、甲減引起心臟的損害可能機制包括：（1）影響血脂代謝，促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；（2）加速心肌重構，誘導心肌細胞凋亡和細胞間質(zhì)變性；（3）降低心肌內(nèi)血管床密度，減少了心肌的血液供應；（4）誘導心肌細胞肥大基因的表達。病理學上表現(xiàn)為心肌細胞萎縮、空泡樣變性及心臟內(nèi)膜軟骨化，心肌纖維間質(zhì)粘蛋白及酸性粘多糖堆積，心肌張力減退，心肌假性肥大，細胞間黏液性水腫以及細胞變性壞死，致使心肌酶釋放增多。另外，甲減時血膽固醇分解代謝速度減慢，致膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇增高。兒科臨床應用六、甲減引起心臟的損害19兒科臨床應用七、進行性肌營養(yǎng)不良肌營養(yǎng)不良的發(fā)病與遺傳基因的突變有關?；蛲蛔儗е滤幋a的蛋白質(zhì)不能生成或缺乏，從而引起臨床上所見的肌肉萎縮、無力。其中假肥大型肌營養(yǎng)不良的研究最為深入，已經(jīng)確定是由X染色體短臂上的基因缺失所致，該基因編碼為一種細胞骨架蛋白，稱為抗肌萎縮蛋白，分布在骨骼肌和心肌細胞膜上，起支架作用，可保護肌膜抵抗收縮時所產(chǎn)生的力量而不致受損。患兒因為該基因缺失，所以不能產(chǎn)生抗肌萎縮蛋白，肌膜不穩(wěn)定，在收縮時損傷，所以出現(xiàn)肌肉的變性、壞死，導致肌肉萎縮、無力。兒科臨床應用七、進行性肌營養(yǎng)不良20兒科臨床應用八、破傷風破傷風是由破傷風桿菌在無氧環(huán)境的感染傷口生長繁殖后產(chǎn)生外毒素引起,其痙攣毒素一旦與中樞灰質(zhì)突觸小體膜上的神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合穩(wěn)固,即非抗毒素所能中和,致全身骨骼肌持續(xù)或陣發(fā)緊張痙攣破傷風溶血毒素和破傷風溶纖維素可導致局部組織壞死,如心肌、肝臟細胞腫脹、壞死。破傷風患者普遍存在血清心肌酶明顯升高,當心肌受損時這些酶就釋放入血中,因此有較重要的參考價值,目前認為是溶血毒素和破傷風溶纖維素導致心肌細胞腫脹、壞死所致,LDH及AST主要存在于心肌、骨骼肌、肝臟及腎臟,故也有人認為是由于骨骼肌抽搐損傷所致。兒科臨床應用八、破傷風21九、血清CK-MB增高的其他常見疾病從骨骼肌中釋放：外傷，手術，大面積燒傷各種原因引起的肌炎或肌病，劇烈運動。慢性腎功能衰竭，中毒等。腫瘤組織產(chǎn)生：甲狀腺癌，前列腺癌。其他：如活動性風心病、病毒性心肌炎、皮肌炎、腎炎、肺炎以及一些惡性腫瘤、白血病等許多能夠引起心肌細胞、骨骼肌細胞和其它組織細胞破壞的疾病均可出現(xiàn)心肌酶升高。

兒科臨床應用九、血清CK-MB增高的其他常見疾病兒科臨床應用22心肌損傷標志物心肌損傷標志物23心肌酶是指心肌細胞內(nèi)的酶類物質(zhì)，具有催化心肌細胞代謝和調(diào)節(jié)心肌細胞電活動的作用。心肌酶譜包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及α-羥丁酸脫氫酶(α-HBD)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)。臨床上常用血清AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBDH作為缺氧缺血性心肌損害的相關檢測指標。如果心肌細胞發(fā)生壞死、破裂，這些酶類就會釋放入血液當中，使之升高。因此，臨床一般將心肌酶譜的檢查來間接衡量心肌細胞的損害程度。概述心肌酶是指心肌細胞內(nèi)的酶類物質(zhì)，具有催化心肌細胞24概述這些酶類活性增高可見于許多非心肌病變時，如上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等感染性疾病，肝、腎、腦和肌肉的病變，藥物對組織臟器的損害，甚至抽取血標本溶血也可使LDH等增高，故缺乏專一性、特異性。

在某種意義上來說，心肌酶譜的概念不夠確切，容易發(fā)生誤導，把本來不是由心肌損傷引起的酶譜增高誤作為診斷心肌炎等心血管疾病的依據(jù)。目前主要應用心肌酶同工酶來解決這一問題。概述這些酶類活性增高可見于許多非心肌病變時，如上25心肌同工酶

在生物化學上，把能催化相同化學反應而結(jié)構、性質(zhì)不同的酶稱為同功酶。變部位以及進行臨床鑒別診斷具有檢測同功酶對了解血清酶的臟器或組織來源，進而判定病重要意義。心肌酶的同功酶主要包括：LDH同工酶、CK同工酶。

心肌同工酶26LDH同工酶LDH由M、H兩種亞基按不同比例組成四聚體，形成5種不同的同功酶LDH1-5，這5種同功酶在各種組織中分布各異，大致分三類。LDH廣泛存在于人體的多種臟器、組織中，能引起各臟器損傷的許多疾病都可導致血清中LDH總活性升高，而其同功酶在各臟器、組織中的分布卻顯著不同，具有較高的組織特異性。

LDH同工酶LDH由M、H兩種亞基按不同比例組成四27LDH同工酶

健康小兒血清中LDH同工酶呈：LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5。心肌的LDH同功酶主要由LDH1、LDH2組成，且以LDH1占優(yōu)勢。心肌炎時因心肌損傷血清LDH同功酶型式變?yōu)長DH1>LDH2>LDH3>LDH4>LDH5。一般認為：若LDH1≥40%，LDH1/LDH2>1.0，則提示多存在心肌損傷。但有資料顯示，心肌炎時上述二值的敏感性為33.0%，明顯低于心肌梗塞時（分別為96%和91.6%）。

LDH同工酶健康小兒血清中LDH同工酶呈：28CK同工酶

CK為由M、N亞基組成的二聚體并形成3種異構同工酶：CK-MM（CK3）、CK-MB（CK2）、CK-BB（CK1）。骨骼肌主要含CK-MM，含少量CK-MB；心肌中的CK，70%為CK-MM，20%-30%為CK-MB；腦、胃腸、肺、腎臟等主要含CK-BB，也含少量CK-MB。正常人血清中CK幾乎全是CK-MM，約占94%-96%以上，CK-MB在5%以下，血清中CK-MB明顯增高則多提示心肌受累。與CK總活性相比對判斷心肌損傷有較高的特異性和敏感性。一般認為血清CK-MB≥6%是心肌損傷的特異性指標。骨骼肌病變時CK-MB也可增高，但通常<5%。

CK同工酶CK為由M、N亞基組成的二聚體并形成29CK同工酶CK-MB/CK比值：

當CK＞100時，CK－MB／CK＜4％往往是肌肉疾病，CK－MB／CK＞25考慮CK－BB升高或有巨型CK存在，

只有CK－MB／CK在4％－25％之間才考慮心肌損傷。CK同工酶CK-MB/CK比值：

當CK＞100時30肌酸激酶（CK）CK有三種類同工酶（CK-MM，CK-MB，CK-BB），通過電泳可以進行區(qū)分，雖然CK-MM在骨骼肌和心肌含量均較高，但是CK-MB在心肌含量較高，因此，相對于總CK，其特異性和敏感性更強。此同工酶還占骨骼肌CK的3%，也少量存在于小腸，膈肌，卵巢，前列腺之中。因此，在以上器官受到損傷時，其特異性也受到了限制，尤其是骨骼肌損傷。

在骨骼肌損傷時，CK-MB可以加強表達，導致CK-MB同工酶含量增多，進一步限制了其特異性。肌酸激酶（CK）CK有三種類同工酶（CK-MM，31CK-MB的組織分布名稱分布的主要器官和組織CK骨骼肌〉心肌〉腦、消化道〉肺、腎〉肝、脾CK-MB+++++十一一CK-MM+++十一一一CK-BB一一+++一CK-MB的組織分布32AST（GOT）同工酶

AST廣泛分布于人體心、肝、腦、腎、紅細胞及其他各組織中，對心肌損傷診斷的敏感性低于CK，且特異性較差。AST有二種同功酶：S-GOT存在于細胞漿中，m-GOT存在于線粒體中。正常人血清僅有S-GOT，一般無m-GOT。當心肌變性壞死時，血清中m-GOT含量增高，若m-GOT/T-GOT>0.25，多提示心肌損傷。AST（GOT）同工酶AST廣泛分布于人體心、33α-HBDH實際上用α-羥丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物測定LDH總活性。用本法測定的LDH1、2的活性比LDH3-5大得多，因此等于主要間接測定LDH1、2，但其特異性低于用電泳等方法分離的LDH同功酶。凡是由于LDH1、2升高導致LDH總活性增加的病例，α-HBDH也同時增高。測定α-HBDH對判斷心肌損傷并無特殊意義。

α-HBDH實際上用α-羥丁酸代替乳酸或丙酮酸做底34

一般來說，同時檢測CK-MB及LDH同功酶對判定心肌病變有較大意義，特異性明顯提高。如化驗結(jié)果與臨床不符，為除外檢測誤差必要時應復查，不能只看一次結(jié)果而定。另外根據(jù)心肌酶譜增減的動態(tài)變化規(guī)律，需注意檢測的時間，在發(fā)病初期2～3個月內(nèi)心肌酶譜增高診斷意義較大，如超過2～3個月尤其病程在半年至1年以上者再檢測意義不大。

評價心肌酶譜增高的臨床意義，一定要結(jié)合臨床和其他檢查所見進行綜合分析，而不能過分強調(diào)心肌酶譜的診斷價值。一般來說，同時檢測CK-MB及LDH同功酶對35心肌損傷的生物標志動態(tài)變化

1.肌紅蛋白：1-4小時升高；6-7小時達到峰值，持續(xù)18-24小時。2.總CK：3-12小時升高；18-24小時達到峰值，持續(xù)36-48小時。3.CK-MB：3-12小時升高；18-24小時達到峰值，持續(xù)24-36小時。4.CK-MB2/CK-MB1：2-6小時升高；6-9小時達到峰值，持續(xù)時間待定。5.肌鈣蛋白I：2-12小時升高；18-24小時達到峰值，持續(xù)7-10天。6.肌鈣蛋白T：2-12小時升高；18-24小時達到峰值，持續(xù)10-14天。7.

LDH：6-12小時升高；24-48小時達到峰值，持續(xù)6-8天。心肌損傷的生物標志動態(tài)變化

1.肌紅蛋白：1-4小時升高；636兒科臨床應用一、急性和慢性心肌損害或藥物對心肌的損害在病毒性心肌炎和局灶性心肌炎時，血中CK—MB升高，某些藥物使部分病人心臟毒性損害，導致血清中CK—MB升高，但其升高幅度低于心肌梗死的值，對診斷和預后有參考價值。兒科臨床應用一、急性和慢性心肌損害或藥物對心肌的損害37兒科臨床應用二、卒中急性期及急性腦血管病

腦卒中急性期及急性腦血管病患者均出現(xiàn)心肌酶增高現(xiàn)象，其原因可能與腦組織損傷或破壞釋放出較多的酶所致，導致交感神經(jīng)興奮性增高，引起兒茶酚胺分泌增多，兒茶酚胺在心肌組織積聚，出現(xiàn)繼發(fā)性心肌損傷，使血清中心肌酶值增高。也可能與機體的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)障礙、電解質(zhì)紊亂等多種因素有關。并認為升高程度與病灶大小有關?；蛘吣X出血后凝血酶增加，繼發(fā)凝血—抗凝—纖溶狀態(tài)失調(diào)，冠狀動脈供血減少，心肌損傷，心電紊亂，心肌酶增高。腦出血多為高血壓、高血脂及全身動脈硬化的結(jié)果，常伴有不同程度的冠狀動脈硬化，腦出血后患者處于應激狀態(tài)，加重心肌損害兒科臨床應用二、卒中急性期及急性腦血管病

38兒科臨床應用三、新生兒窒息和肺源性心臟病

缺氧對機體的損傷是全身性和多臟器的。心臟是重要受損臟器之一。正常時，心肌細胞主要是有氧代謝，所以對缺氧極其敏感，新生兒窒息時心肌缺血，無氧酵解過程中的酸性物質(zhì)堆積，導致細胞內(nèi)酸中毒，心肌細胞代謝障礙，ATP減少使心肌受損。血清心肌酶升高兒科臨床應用三、新生兒窒息和肺源性心臟病

39兒科臨床應用五、肺炎支原體（MPP）感染并心肌損害肺炎支原體已成為下呼吸道感染的主要病原之一。重癥多并發(fā)有肺外臟器受累,其中心肌受累病例并不少見。肺炎支原體(MPP)感染可致心肌損傷,早期血清CTnI增高,其發(fā)病機制與免疫損傷有關。MPP并心肌損害血清CTnI及CK-MB檢測結(jié)果均高于正常,說明血清CTnI及CK-MB均為檢測MPP并心肌損害有效指標。MPP并心肌損害組血清CTnI及CK-MB陽性率分別為97%和89%。兒科臨床應用五、肺炎支原體（MPP）感染并心肌損害40兒科臨床應用六、甲減引起心臟的損害可能機制包括：（1）影響血脂