病例分析與病例討論醫(yī)學課件

病例分析與病例討論病例分析與病例討論Contents病例分析1病例分析示例2病例討論3病例討論示例4Contents病例分析1病例分析示例2病例討論3病例討論示病例分析病例分析病例分析病例分析的目的病例分析的內(nèi)容與要求病例分析的考核評價病例分析病例分析的目的病例分析（CaseReport）為患者治療過程中一次治療事件的描述，住院或門診病例均可，一般應有結(jié)果體現(xiàn)，強調(diào)其精彩性可以與病人治療同步，也可以是回顧性目的提高臨床藥師的專業(yè)能力，文獻檢索能力，分析、歸納與總結(jié)問題的能力培養(yǎng)專業(yè)視角與敏感性強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識病例分析的定義及目的病例分析（CaseReport）病例分析的定義及目的病例分析的內(nèi)容明確的題目、背景介紹、前言病史摘要病人一般信息相關(guān)檢查與檢驗結(jié)果簡要治療經(jīng)過治療事件的結(jié)果（正面或負面。1個最多不超過2個）分析討論就一次治療事件展開討論；注明參考文獻；結(jié)合患者病例分析的內(nèi)容明確的題目、背景介紹、前言病例分析的資料要求資料整理詳細規(guī)范病例資料應包括適合進行相應討論足夠的內(nèi)容和項目。如患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、特殊檢查、臨床診斷、治療過程、出院帶藥語言規(guī)范，描述準確，詳略得當。病例分析的資料要求資料整理詳細規(guī)范病例分析word版模板病例分析word版模板病例分析的考核評價病例分析的考核評價病例分析示例病例分析示例病例分析的來源藥品不良反應藥品相互作用信息咨詢會診病例監(jiān)護病例……病例分析的來源藥品不良反應12示例-1抗菌藥物相關(guān)性腹瀉病例分析患者，女，82歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，左足破潰4月余”入院，入院診斷為2型糖尿病（糖尿病周圍血管、神經(jīng)病變，糖尿病足（Wagner4級）），冠心病，心房纖顫。患者住院期間因足部感染先后應用三代頭孢、氟喹諾酮、碳青霉烯等多種抗菌藥治療，用藥后5日后出現(xiàn)腹瀉，伴腹脹、血鉀降低，停藥并加用黃連素后可緩解，間斷使用抗菌藥21日后腹瀉加重，大便中有白色或淡黃色黏稠物，停用抗菌藥，經(jīng)對癥治療后腹瀉減輕，但足部病變加重。分析點：抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及偽膜性腸炎的診斷與治療。12示例-1抗菌藥物相關(guān)性腹瀉病例分析13示例-2多藥聯(lián)用時的藥學監(jiān)護患者，老年男性，入院診斷為：2型糖尿?。ㄌ悄虿≈車懿∽兲悄虿≈車窠?jīng)病變），十二指腸球部潰瘍，高脂血癥，脂肪肝，淺表萎縮性胃炎，胃竇息肉，膀胱瘤切除術(shù)后。患者住院期間給予甘精胰島素、瑞格列奈、馬來酸羅格列酮、鹽酸二甲雙胍控制血糖；厄貝沙坦控制血壓；阿托伐他汀鈣、普羅布考調(diào)血脂；抗消化性潰瘍采用多藥聯(lián)合治療：胃黏膜保護藥L-谷氨酰胺顆粒，抑酸藥奧美拉唑，抗幽門螺桿菌藥物克拉霉素緩釋片、左氧氟沙星片、替硝唑膠囊、復方硫酸慶大霉素?；颊呷朐呵靶碾妶D示無異常，出院前心電圖顯示Q-T間期延長(出院前為494ms，入院時為402ms)，但無明顯癥狀。分析點：對該患者的藥學監(jiān)護：藥物對心電圖Q-T間期的影響及藥物之間相互作用。13示例-2多藥聯(lián)用時的藥學監(jiān)護示例-3

-黃麗娜，蔡旭鎮(zhèn)，臨床藥師在呼吸內(nèi)科的藥學實踐，臨床藥學患者，男，85歲。既往有高血壓史1O年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片5mg，1/日，血壓控制良好?；颊咭蚩人钥忍?個月，加重7天伴活動后氣促、胸悶、胸痛入院。入院診斷：①胸腔積液；②原發(fā)性高血壓3級。入院后行胸腔置管引流術(shù)，術(shù)后引流出黃色胸水約500mL。送檢胸水常規(guī)示細胞數(shù)2400U/L，單核比70％；胸水LDH179U/L，總蛋白43.8g/L，腺苷脫氨酶31.8U/L。考慮結(jié)核性胸腔積液可能性大，行診斷性口服抗結(jié)核治療：利福平膠囊0.45g，1/日，異煙肼片0.31，1/日，吡嗪酰胺片0.5g，2/日，乙胺丁醇片0.75g，1/日。服用抗結(jié)核藥物后，患者血壓明顯升高，波動于150-190／90~130mmHg?；颊哐獕撼霈F(xiàn)波動的原因，是否與藥物有關(guān)？可能為利福平的肝藥酶誘導作用所致。因利福平對CYP3A4具有強誘導作用，而氨氯地平為CYP3A4代謝的藥物，兩者同用，可使氨氯地平的代謝加快，降低藥效，影響降壓療效。建議停用利福平膠囊，改用利福噴丁膠囊0.45g，2次/周。更改治療藥物1周后，患者血壓控制在130/85mmHg。示例-3

-黃麗娜，蔡旭鎮(zhèn)，臨床藥師在呼吸內(nèi)科的藥學實踐，臨示例-4

-桂林，劉東，腫瘤?？婆R床藥學服務典型病例分析.HeraldofMedicineVo1.30No.1January2011患者，男，58歲，因肺癌綜合治療6個月余人院，已行多次放射治療(放療)和化學治療(化療)。臨床診斷：①右肺腺癌Ⅳ期(骨、肝轉(zhuǎn)移)；②雙側(cè)胸腔積液?；颊呷朐汉笾饕谐樾厍环e液，給予唑來膦酸、厄洛替尼(特羅凱)治療。其中，厄洛替尼150mg，po，tid?；颊叻?d后，大便中發(fā)現(xiàn)完整厄洛替尼片，患者及家屬認為該藥價格昂貴，吸收不好影響療效，遂拒絕繼續(xù)服用該藥。分析點：如何從藥學專業(yè)角度發(fā)現(xiàn)導致這種情況的原因，應采取何種措施以提高療效？示例-4

-桂林，劉東，腫瘤?？婆R床藥學服務典型病例分析.H藥師臨床分析①從適應癥等角度，臨床用藥合理，無明顯禁忌證、相互作用和不良反應。②經(jīng)藥師檢查藥品包裝和外觀，與藥房核對產(chǎn)品批號，排除藥品質(zhì)量問題。③查閱厄洛替尼說明書，發(fā)現(xiàn)厄洛替尼的溶解度與pH相關(guān)。pH升高時，厄洛替尼的溶解性降低。如與質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑合用，厄洛替尼最高血藥濃度可降低6l％。因此，影響上消化道pH的藥物可能會改變厄洛替尼的溶解度，從而改變其生物利用度。厄洛替尼口服后大約60％吸收，與食物同服生物利用度明顯提高，幾乎到100％。④經(jīng)問診可知，患者長期未能正常飲食，正常消化功能受影響；同時服藥前大量飲水，使得胃液中胃酸被稀釋，引起pH升高，上述原因均有可能導致厄洛替尼片在胃內(nèi)不能被正常消化，而使得片劑完整的從患者糞便中排出。

藥師建議①醫(yī)囑上減少靜脈營養(yǎng)輸液，鼓勵患者開始自主飲食；②可在醫(yī)護人員指導下，進行適量的運動，如有可能，鼓勵患者下床活動；③避免口服厄洛替尼前過量飲水，可與食物或果汁(西柚汁除外)同服。藥師臨床分析病例分析PPT示例患者男性，45歲，因“上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱10天”入院。查體：T37.6℃；HR78次/分；呼吸：18次/分；BP120/80mmHg

鞏膜似有輕度黃染。上腹部壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），肝肋緣下2cm檢驗：血常規(guī)：WBC15.6×109/L、GR85.4%

血生化：r-GGT336U/L、ALT31U/L、AST58U/L、

AKP229.8U/L、TBIL12.9umol/L、DBIL8.4umol/L、

HbA1C14.92%、ALB25g/L

尿常規(guī)：葡萄糖4+，酮體3+，血肌酐、尿素氮正常檢查：B超示：7cm×4.3cm大小不規(guī)則低密度區(qū)

一例肝膿腫患者的病例分析病例分析PPT示例患者男性，45歲，因“上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、高診斷：1.肝膿腫；2.糖尿病B超提示膿腫液化不完全，不適合行穿刺引流術(shù)主要抗感染治療方案：頭孢哌酮舒巴坦1.5g、3/日甲硝唑注射液250mg、1/日診斷：1.肝膿腫；2.糖尿病1816141210109/L●●●●●●入院第6天白細胞數(shù)值變化18109/L●●●●●●入院第6天白細胞數(shù)值變化入院第6天＊4241403938373635＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊吲哚美辛栓+物理降溫入院第6天＊42＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊吲哚美辛栓+物理降溫頭孢哌酮舒巴坦……使用碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南……分析討論：該患者抗菌藥物的調(diào)整？頭孢哌酮舒巴坦……使用碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南……肝膿腫

（LiverAbscess）細菌性肝膿腫三、四代頭孢菌素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑聯(lián)合抗厭氧菌碳青霉烯類肝膿腫

（LiverAbscess）細菌性肝膿腫

頭孢吡肟頭孢唑肟頭孢曲松頭孢哌酮頭孢他啶頭孢噻肟半衰期（h）2.01.7血清峰濃度（mg/L）80851501007045膽汁/血清濃度11101011排泄（代謝）途徑腎腎，肝膽肝膽，腎腎腎，肝膽腎功不全時調(diào)整劑量+++++——+++常見三、四代頭孢菌素藥代動力學

頭孢頭孢唑肟頭孢頭孢頭孢他啶頭孢半衰期（h）2.01.78膿毒癥（Sepsis）=感染+SIRS1.體溫>38℃或<36℃;2.心率>90次/min;3.呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg或機械通氣;4.白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白細胞>10%。

符合以上2項SystemicinflammatoryresponseSyndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征Sepsis膿毒癥Bacteremia(fungemia)

菌血癥Severesepsis嚴重膿毒癥Septicshock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）多器官功能障礙膿毒癥（Sepsis）=感染+SIRS1.體溫>38℃Therapeuticdrugmonitoringofbeta-lactamsincriticallyillpatients:proofofconcept通過對危重患者，包括MODS的β–lactam抗生素的治療監(jiān)控(TDM)發(fā)現(xiàn)：在治療的開始階段，70%的患者沒有達到適當?shù)目股刂委煗舛龋?0.4%的患者需要增加劑量。RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339Therapeuticdrugmonitoringofβ內(nèi)酰胺類抗生素在嚴重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足Tacconeetal.Insufficientβ-lactamconcentrations.CriticalCare2010;14(4):126-135β內(nèi)酰胺類抗生素在嚴重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足Ta病例分析與病例討論醫(yī)學課件病例分析與病例討論醫(yī)學課件中介膿毒癥頭孢哌酮舒巴坦劑量調(diào)整？TBIL：22.1mmol/LDBIL：8.7mmol/LAST：164u/LALT：97u/L敏感S：常規(guī)劑量可獲得臨床療效中介I：大劑量或者藥物富集部位可有效耐藥R：該藥無效Β-內(nèi)酰胺類藥物濃度不足？中介膿毒癥頭孢哌酮舒巴坦劑量調(diào)整？TBIL：22.1mmol頭孢哌酮舒巴坦加量使用……使用碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南……藥師建議：選用亞胺培南、500mg、3/日，停甲硝唑頭孢哌酮舒巴坦加量使用……使用碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅41403938373635＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑亞胺培南西司他?。准毎兓w溫變化●●●★★＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊頭孢哌酮舒巴坦+治療結(jié)果：入院第十天，B超可見肝膿腫中央有小液化灶在超聲引導下行膿腫穿刺置管引流術(shù)，抽出灰色渾濁膿液20ml，置管，引出膿性液15ml。結(jié)果：此后患者體溫，血象進一步下降，各項指標均有好轉(zhuǎn)，出院。病例分析與病例討論醫(yī)學課件藥物治療小結(jié)早期選用廣譜抗生素消耗性疾病、低蛋白血癥等對藥物治療的影響早期外科干預及時、有效的引流或切開藥物治療小結(jié)參考文獻[1]RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339[2]Tacconeetal.Insufficientβ-lactamconcentrations.CriticalCare2010;14(4):126-135[3]PeaFal.,ClinPharmacokinet,2005[4]JoukhadarCetal.,CritCareMed,2001參考文獻[1]RobertsJA,etal.Int病例討論病例討論內(nèi)容病例討論（會）的目的病例討論的內(nèi)容與要求病例討論會的組織實施內(nèi)容病例討論（會）的目的病例討論臨床藥師病例討論是廣大臨床藥師在參與臨床藥物治療和藥學監(jiān)護工作過程中，自發(fā)參加和逐漸建立起來的工作形式，目前尚無標準化的模式。分類參與臨床醫(yī)學病例討論自主組織的藥學病例討論以工作為目的以教學為目的病例討論臨床藥師病例討論以工作為目的工作性病例討論目的是為了分析討論臨床疑難或危重患者的藥學相關(guān)問題，組織臨床藥師團隊（含不同專業(yè)特長的臨床藥師成員）一起分析討論，以盡快給臨床提供決策建議或為臨床藥師建立針對性強、有效可行的藥學監(jiān)護計劃而開展的討論工作性病例討論目的是為了分析討論臨床疑難或危重患者的藥學工作性病例討論的流程臨床藥師工作中遇到疑難病例申請病例討論組長批準執(zhí)行確定時間、人員，準備病例摘要病例討論申請組織實施臨床藥師組長或高年資組織臨床藥師匯報病歷資料，提出問題參會人員發(fā)言指定人員記錄討論內(nèi)容指定人員進行文字整理，附于病例摘要之后臨床應用后進行隨訪，并補充原資料工作性病例討論的流程臨床藥師工作中遇到疑難病例申請病例討論組教學性病例討論是臨床藥師培訓中常用的一種教學手段，通常以病例討論會的形式進行。病例討論教學是學員依據(jù)教學指南，綜合應用臨床與藥學知識和技能，通過病例資料收集、整理、陳述、討論，發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床藥物治療實際問題，學習相關(guān)知識點，總結(jié)認識規(guī)律，提高認知和技能的實踐性教學手段之一?？蓪崿F(xiàn)多種教學目的教學性病例討論是臨床藥師培訓中常用的一種教學手段，通常以病例病例討論教學目的1.了解常用疾病相關(guān)知識通過特定疾病典型病例，學習常見疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷要點及治療原則舉例一例重癥社區(qū)獲得性肺炎的診治一例COPD急性發(fā)作患者的綜合治療一例COPD急性發(fā)作患者的抗感染治療病例討論教學目的1.了解常用疾病相關(guān)知識病例討論教學目的2.訓練病例資料收集、整理、書面與口頭表達能力3.培養(yǎng)建立臨床藥學思維能力通過分析病例資料，提出和思考病例及其藥物治療中存在的藥學問題，培養(yǎng)病例總體分析、藥物治療方案評價的能力。舉例患者CAP，常見病原體及經(jīng)驗性治療抗菌藥選擇？患者院外治療效果不佳有哪些可能原因？患者轉(zhuǎn)氨酶異常的原因及對策？病例討論教學目的2.訓練病例資料收集、整理、書面與口頭表達能病例討論教學目的4.提高對合理用藥知識和藥學服務技巧的認識和運用針對病例藥物治療，提出合理用藥建議和藥學監(jiān)護計劃，提高相關(guān)知識和技能的綜合運用能力。舉例一例CAP患者的用藥監(jiān)護一例重癥肺炎患者的抗菌藥物選擇評價一例肺炎患者治療過程中肝功能監(jiān)護一例肺炎患者治療過程中的用藥教育病例討論教學目的4.提高對合理用藥知識和藥學服務技巧的認識和病例討論的內(nèi)容與要求病例選擇資料收集與整理問題設計病例討論的內(nèi)容與要求病例選擇病例選擇及其要求病例選擇典型病例現(xiàn)行病例/出院病例真實病例/根據(jù)教學目的修改后的病例要求教學目的明確，有具體目標,并與培訓的階段性要求相匹配培訓指南指定病種具有代表性病情復雜程度適中，診斷明確，便于討論病例選擇及其要求病例選擇資料收集與整理及其要求資料收集與整理初期帶教藥師準備或指導學員準備；后期由學員準備按照患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、特殊檢查、臨床診斷、治療過程、出院帶藥等項目進行描述病例資料的詳略程度可根據(jù)實際情況進行相應調(diào)整要求語言規(guī)范，描述準確，詳略得當病例資料滿足開展討論所需的內(nèi)容資料收集與整理及其要求資料收集與整理問題設計及其要求3.問題設計具體、具有代表性每例提出3-5個供集中討論的問題針對與教學目的相對應的各類主題應緊密結(jié)合病例，兼顧特殊與一般問題內(nèi)容簡明具體，按照合理的順序，逐步深入通過討論，明確同類問題及分析討論思路問題設計及其要求3.問題設計具體、具有代表性問題設計及其要求舉例患者肝功能損害的原因分析？患者治療方案中的潛在相互作用？ERCP術(shù)后是否有必要常規(guī)使用抗菌藥物？該如何使用？患者膽道感染如何選用抗菌藥物？常見病原菌？患者慢性胰腺炎如何鎮(zhèn)痛？有何監(jiān)護要點？患者發(fā)生嘔吐，是否與奧曲肽有關(guān)？可以如何處理？問題設計及其要求舉例病例討論會的組織實施一個或幾個專業(yè)的學員一起進行病例討論資料提前下發(fā)病例討論的目的/病例討論的問題學員分工準備準備工作病例討論會會議記錄帶教藥師可指定特定學員內(nèi)容包括：討論時間、地點、主持人、陳述人、參加人員、病例基本資料、討論問題及討論內(nèi)容主持總結(jié)討論報告病例討論會的組織實施一個或幾個專業(yè)的學員一起進行準備工作病例病例討論會的組織實施要求過程規(guī)范、討論充分由指定人員口頭匯報病例資料可以詢問補充信息適度擴展，舉一反三形成較為普遍的認識和看法完整的討論記錄病例討論會的組織實施要求病例討論示例病例討論示例一例嗜血細胞綜合癥患者的

病例討論一例嗜血細胞綜合癥患者的

病例討論一、病例摘要二、討論問題三、總結(jié)內(nèi)容介紹一、病例摘要內(nèi)容介紹

患者女，57歲，ID:1002047257。現(xiàn)病史：患者2013.10月開始反復發(fā)熱入院，后在2014年1月為求明確診斷入我院血液科，診斷為嗜血細胞綜合癥。約一周前患者甲強龍減量至12mg/日時再次發(fā)熱，體溫最高達40℃，為求診治入院。既往史：患者腎病史近1年，大量蛋白尿，曾服用雷公藤治療，效果不佳，2013年8月份化驗肌酐間斷高于正常，未系統(tǒng)治療。診斷：1.嗜血細胞綜合征;2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；3.肺炎；4.糖尿病病例摘要患者女，57歲，ID:100

2014.4.16完善胸部CT，高熱時抽血培養(yǎng)，完善痰細菌培養(yǎng)等檢查，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針3.0g1次/12h抗感染。2014.4.21患者繼續(xù)發(fā)熱。給予急抽血培養(yǎng)，輕微咳嗽及咳白色粘痰，無惡心及嘔吐。醫(yī)生查體結(jié)果：口腔反復潰瘍及口唇皰疹，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。血液分析：白細胞[1WBC]1.610^9/L；中性粒細胞計數(shù)[7NE#]1.010^9/L；血紅蛋白[13HGB]69g/L↓；血小板[19PLT]2510^9/L↓。次日給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針1/12小時，環(huán)磷酰胺粉針0.4G靜脈續(xù)滴。病例摘要2014.4.16病例摘要

2014.4.26患者體溫正常，輕微咳嗽及咳白色粘痰，下午出現(xiàn)快速性心率失常。根據(jù)SLE診斷標準，該患者確診為SLE。繼續(xù)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針1/12小時，環(huán)磷酰胺粉針0.4G靜脈續(xù)滴2014.4.27血液分析：白細胞[1WBC]9.810^9/L；中性粒細胞計數(shù)[7NE#]9.010^9/L↑；血紅蛋白[13HGB]75g/L↓；血小板[19PLT]2710^9/L↓；生化：葡萄糖定量試驗[GLU]14.25mmol/L↑；血清鈣測定[CA]1.60mmol/L↓；血清尿素測定[BU]10.41mmol/L↑；尿葡萄糖[GLU]+3↑；微量白蛋白[μ-ALB]陽性↑。患者出現(xiàn)血糖升高，給予對癥處理。2014.4.30患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作?；颊咧笱撬揭恢蔽吹玫接行Э刂?，5月18日家屬積極要求出院。病例摘要2014.4.26病例摘要病例摘要病例摘要病例摘要病例摘要1.患者住院治療期間出現(xiàn)低鈣血癥，低鈣血癥會對患者病情造成哪些影響？如何正確補鈣治療。2.患者住院期間先后兩次應用頭孢哌酮舒巴坦鈉是否合適？針對該患者的抗感染治療方案，作為臨床藥師您會給出怎樣的藥學建議及提醒？3.患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，針對當時的病情及用藥方案您該給予臨床醫(yī)生怎樣的藥學建議及提醒？4.患者出現(xiàn)血糖異常原因是什么？降糖方案是否得當？5.患者腎功能異常，對于患者的整體用藥方案有哪些是需要進行藥學建議及提醒的？討論問題1.患者住院治療期間出現(xiàn)低鈣血癥，低鈣血癥會對患者病情造成哪總結(jié)總結(jié)病例分析與病例討論醫(yī)學課件病例分析與病例討論醫(yī)學課件藥學監(jiān)護藥學監(jiān)護藥學監(jiān)護藥學監(jiān)護(PharmaceuticalCare，簡稱PC)，也稱藥學保健或藥療保健，1987年由美國學者提出。美國藥師協(xié)會定義：“藥學監(jiān)護是直接地、負責地提供與藥物治療相關(guān)的監(jiān)護，其目的是讓病人達到明確的治療目標，進一步提高病人的生活質(zhì)量”。藥學監(jiān)護是一個過程：評估患者的藥物治療需要及其有效性為實現(xiàn)治療目標制定監(jiān)護計劃對治療結(jié)果進行記錄和評價藥學監(jiān)護藥學監(jiān)護(PharmaceuticalCare，簡藥學監(jiān)護的重點對象患者因素病情因素藥物因素特殊人群老、幼、孕、乳過敏體質(zhì)多病多藥危重患者影響藥代動力學肝功能損害腎功能損害心力衰竭嘔吐、腹瀉膽管阻塞特殊藥物特殊給藥途徑聯(lián)合其他治療藥學監(jiān)護的重點對象患者因素病情因素藥物因素特殊人群影響藥代動藥學監(jiān)護的內(nèi)容療效監(jiān)護ADR監(jiān)護藥物治療過程依從性監(jiān)護藥學監(jiān)護的內(nèi)容療效ADR藥物治療依從性藥學監(jiān)護的實施步驟收集患者信息確定當前的診療問題設定治療目標確定藥物相關(guān)問題設計/調(diào)整藥物治療方案設計、實施監(jiān)護計劃記錄監(jiān)護行為評估患者的治療反應記錄患者的變化、進展和治療結(jié)果實現(xiàn)治療目標藥歷藥學監(jiān)護的實施步驟收集患者信息確定當前的診療問題設定治療目標藥歷的特點藥歷的特點小結(jié)1區(qū)分病例分析、病例討論、藥學監(jiān)護2根據(jù)學員所處的階段選擇適當?shù)膮R報形式小結(jié)1區(qū)分病例分析、病例討論、藥學監(jiān)護2根據(jù)學員所處的階段病例分析與病例討論病例分析與病例討論Contents病例分析1病例分析示例2病例討論3病例討論示例4Contents病例分析1病例分析示例2病例討論3病例討論示病例分析病例分析病例分析病例分析的目的病例分析的內(nèi)容與要求病例分析的考核評價病例分析病例分析的目的病例分析（CaseReport）為患者治療過程中一次治療事件的描述，住院或門診病例均可，一般應有結(jié)果體現(xiàn)，強調(diào)其精彩性可以與病人治療同步，也可以是回顧性目的提高臨床藥師的專業(yè)能力，文獻檢索能力，分析、歸納與總結(jié)問題的能力培養(yǎng)專業(yè)視角與敏感性強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識病例分析的定義及目的病例分析（CaseReport）病例分析的定義及目的病例分析的內(nèi)容明確的題目、背景介紹、前言病史摘要病人一般信息相關(guān)檢查與檢驗結(jié)果簡要治療經(jīng)過治療事件的結(jié)果（正面或負面。1個最多不超過2個）分析討論就一次治療事件展開討論；注明參考文獻；結(jié)合患者病例分析的內(nèi)容明確的題目、背景介紹、前言病例分析的資料要求資料整理詳細規(guī)范病例資料應包括適合進行相應討論足夠的內(nèi)容和項目。如患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、特殊檢查、臨床診斷、治療過程、出院帶藥語言規(guī)范，描述準確，詳略得當。病例分析的資料要求資料整理詳細規(guī)范病例分析word版模板病例分析word版模板病例分析的考核評價病例分析的考核評價病例分析示例病例分析示例病例分析的來源藥品不良反應藥品相互作用信息咨詢會診病例監(jiān)護病例……病例分析的來源藥品不良反應81示例-1抗菌藥物相關(guān)性腹瀉病例分析患者，女，82歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，左足破潰4月余”入院，入院診斷為2型糖尿病（糖尿病周圍血管、神經(jīng)病變，糖尿病足（Wagner4級）），冠心病，心房纖顫?；颊咦≡浩陂g因足部感染先后應用三代頭孢、氟喹諾酮、碳青霉烯等多種抗菌藥治療，用藥后5日后出現(xiàn)腹瀉，伴腹脹、血鉀降低，停藥并加用黃連素后可緩解，間斷使用抗菌藥21日后腹瀉加重，大便中有白色或淡黃色黏稠物，停用抗菌藥，經(jīng)對癥治療后腹瀉減輕，但足部病變加重。分析點：抗菌藥物相關(guān)性腹瀉及偽膜性腸炎的診斷與治療。12示例-1抗菌藥物相關(guān)性腹瀉病例分析82示例-2多藥聯(lián)用時的藥學監(jiān)護患者，老年男性，入院診斷為：2型糖尿病（糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變），十二指腸球部潰瘍，高脂血癥，脂肪肝，淺表萎縮性胃炎，胃竇息肉，膀胱瘤切除術(shù)后?；颊咦≡浩陂g給予甘精胰島素、瑞格列奈、馬來酸羅格列酮、鹽酸二甲雙胍控制血糖；厄貝沙坦控制血壓；阿托伐他汀鈣、普羅布考調(diào)血脂；抗消化性潰瘍采用多藥聯(lián)合治療：胃黏膜保護藥L-谷氨酰胺顆粒，抑酸藥奧美拉唑，抗幽門螺桿菌藥物克拉霉素緩釋片、左氧氟沙星片、替硝唑膠囊、復方硫酸慶大霉素。患者入院前心電圖示無異常，出院前心電圖顯示Q-T間期延長(出院前為494ms，入院時為402ms)，但無明顯癥狀。分析點：對該患者的藥學監(jiān)護：藥物對心電圖Q-T間期的影響及藥物之間相互作用。13示例-2多藥聯(lián)用時的藥學監(jiān)護示例-3

-黃麗娜，蔡旭鎮(zhèn)，臨床藥師在呼吸內(nèi)科的藥學實踐，臨床藥學患者，男，85歲。既往有高血壓史1O年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片5mg，1/日，血壓控制良好。患者因咳嗽咳痰7個月，加重7天伴活動后氣促、胸悶、胸痛入院。入院診斷：①胸腔積液；②原發(fā)性高血壓3級。入院后行胸腔置管引流術(shù)，術(shù)后引流出黃色胸水約500mL。送檢胸水常規(guī)示細胞數(shù)2400U/L，單核比70％；胸水LDH179U/L，總蛋白43.8g/L，腺苷脫氨酶31.8U/L?？紤]結(jié)核性胸腔積液可能性大，行診斷性口服抗結(jié)核治療：利福平膠囊0.45g，1/日，異煙肼片0.31，1/日，吡嗪酰胺片0.5g，2/日，乙胺丁醇片0.75g，1/日。服用抗結(jié)核藥物后，患者血壓明顯升高，波動于150-190／90~130mmHg?；颊哐獕撼霈F(xiàn)波動的原因，是否與藥物有關(guān)？可能為利福平的肝藥酶誘導作用所致。因利福平對CYP3A4具有強誘導作用，而氨氯地平為CYP3A4代謝的藥物，兩者同用，可使氨氯地平的代謝加快，降低藥效，影響降壓療效。建議停用利福平膠囊，改用利福噴丁膠囊0.45g，2次/周。更改治療藥物1周后，患者血壓控制在130/85mmHg。示例-3

-黃麗娜，蔡旭鎮(zhèn)，臨床藥師在呼吸內(nèi)科的藥學實踐，臨示例-4

-桂林，劉東，腫瘤?？婆R床藥學服務典型病例分析.HeraldofMedicineVo1.30No.1January2011患者，男，58歲，因肺癌綜合治療6個月余人院，已行多次放射治療(放療)和化學治療(化療)。臨床診斷：①右肺腺癌Ⅳ期(骨、肝轉(zhuǎn)移)；②雙側(cè)胸腔積液?；颊呷朐汉笾饕谐樾厍环e液，給予唑來膦酸、厄洛替尼(特羅凱)治療。其中，厄洛替尼150mg，po，tid。患者服用2d后，大便中發(fā)現(xiàn)完整厄洛替尼片，患者及家屬認為該藥價格昂貴，吸收不好影響療效，遂拒絕繼續(xù)服用該藥。分析點：如何從藥學專業(yè)角度發(fā)現(xiàn)導致這種情況的原因，應采取何種措施以提高療效？示例-4

-桂林，劉東，腫瘤?？婆R床藥學服務典型病例分析.H藥師臨床分析①從適應癥等角度，臨床用藥合理，無明顯禁忌證、相互作用和不良反應。②經(jīng)藥師檢查藥品包裝和外觀，與藥房核對產(chǎn)品批號，排除藥品質(zhì)量問題。③查閱厄洛替尼說明書，發(fā)現(xiàn)厄洛替尼的溶解度與pH相關(guān)。pH升高時，厄洛替尼的溶解性降低。如與質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑合用，厄洛替尼最高血藥濃度可降低6l％。因此，影響上消化道pH的藥物可能會改變厄洛替尼的溶解度，從而改變其生物利用度。厄洛替尼口服后大約60％吸收，與食物同服生物利用度明顯提高，幾乎到100％。④經(jīng)問診可知，患者長期未能正常飲食，正常消化功能受影響；同時服藥前大量飲水，使得胃液中胃酸被稀釋，引起pH升高，上述原因均有可能導致厄洛替尼片在胃內(nèi)不能被正常消化，而使得片劑完整的從患者糞便中排出。

藥師建議①醫(yī)囑上減少靜脈營養(yǎng)輸液，鼓勵患者開始自主飲食；②可在醫(yī)護人員指導下，進行適量的運動，如有可能，鼓勵患者下床活動；③避免口服厄洛替尼前過量飲水，可與食物或果汁(西柚汁除外)同服。藥師臨床分析病例分析PPT示例患者男性，45歲，因“上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱10天”入院。查體：T37.6℃；HR78次/分；呼吸：18次/分；BP120/80mmHg

鞏膜似有輕度黃染。上腹部壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），肝肋緣下2cm檢驗：血常規(guī)：WBC15.6×109/L、GR85.4%

血生化：r-GGT336U/L、ALT31U/L、AST58U/L、

AKP229.8U/L、TBIL12.9umol/L、DBIL8.4umol/L、

HbA1C14.92%、ALB25g/L

尿常規(guī)：葡萄糖4+，酮體3+，血肌酐、尿素氮正常檢查：B超示：7cm×4.3cm大小不規(guī)則低密度區(qū)

一例肝膿腫患者的病例分析病例分析PPT示例患者男性，45歲，因“上腹部疼痛伴寒戰(zhàn)、高診斷：1.肝膿腫；2.糖尿病B超提示膿腫液化不完全，不適合行穿刺引流術(shù)主要抗感染治療方案：頭孢哌酮舒巴坦1.5g、3/日甲硝唑注射液250mg、1/日診斷：1.肝膿腫；2.糖尿病1816141210109/L●●●●●●入院第6天白細胞數(shù)值變化18109/L●●●●●●入院第6天白細胞數(shù)值變化入院第6天＊4241403938373635＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊吲哚美辛栓+物理降溫入院第6天＊42＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊吲哚美辛栓+物理降溫頭孢哌酮舒巴坦……使用碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南……分析討論：該患者抗菌藥物的調(diào)整？頭孢哌酮舒巴坦……使用碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南……肝膿腫

（LiverAbscess）細菌性肝膿腫三、四代頭孢菌素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑聯(lián)合抗厭氧菌碳青霉烯類肝膿腫

（LiverAbscess）細菌性肝膿腫

頭孢吡肟頭孢唑肟頭孢曲松頭孢哌酮頭孢他啶頭孢噻肟半衰期（h）2.01.7血清峰濃度（mg/L）80851501007045膽汁/血清濃度11101011排泄（代謝）途徑腎腎，肝膽肝膽，腎腎腎，肝膽腎功不全時調(diào)整劑量+++++——+++常見三、四代頭孢菌素藥代動力學

頭孢頭孢唑肟頭孢頭孢頭孢他啶頭孢半衰期（h）2.01.78膿毒癥（Sepsis）=感染+SIRS1.體溫>38℃或<36℃;2.心率>90次/min;3.呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg或機械通氣;4.白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白細胞>10%。

符合以上2項SystemicinflammatoryresponseSyndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應綜合征Sepsis膿毒癥Bacteremia(fungemia)

菌血癥Severesepsis嚴重膿毒癥Septicshock膿毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）多器官功能障礙膿毒癥（Sepsis）=感染+SIRS1.體溫>38℃Therapeuticdrugmonitoringofbeta-lactamsincriticallyillpatients:proofofconcept通過對危重患者，包括MODS的β–lactam抗生素的治療監(jiān)控(TDM)發(fā)現(xiàn)：在治療的開始階段，70%的患者沒有達到適當?shù)目股刂委煗舛龋?0.4%的患者需要增加劑量。RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339Therapeuticdrugmonitoringofβ內(nèi)酰胺類抗生素在嚴重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足Tacconeetal.Insufficientβ-lactamconcentrations.CriticalCare2010;14(4):126-135β內(nèi)酰胺類抗生素在嚴重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足Ta病例分析與病例討論醫(yī)學課件病例分析與病例討論醫(yī)學課件中介膿毒癥頭孢哌酮舒巴坦劑量調(diào)整？TBIL：22.1mmol/LDBIL：8.7mmol/LAST：164u/LALT：97u/L敏感S：常規(guī)劑量可獲得臨床療效中介I：大劑量或者藥物富集部位可有效耐藥R：該藥無效Β-內(nèi)酰胺類藥物濃度不足？中介膿毒癥頭孢哌酮舒巴坦劑量調(diào)整？TBIL：22.1mmol頭孢哌酮舒巴坦加量使用……使用碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅培南……藥師建議：選用亞胺培南、500mg、3/日，停甲硝唑頭孢哌酮舒巴坦加量使用……使用碳青霉烯類藥物：亞胺培南、美羅41403938373635＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑亞胺培南西司他?。准毎兓w溫變化●●●★★＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊頭孢哌酮舒巴坦+治療結(jié)果：入院第十天，B超可見肝膿腫中央有小液化灶在超聲引導下行膿腫穿刺置管引流術(shù)，抽出灰色渾濁膿液20ml，置管，引出膿性液15ml。結(jié)果：此后患者體溫，血象進一步下降，各項指標均有好轉(zhuǎn)，出院。病例分析與病例討論醫(yī)學課件藥物治療小結(jié)早期選用廣譜抗生素消耗性疾病、低蛋白血癥等對藥物治療的影響早期外科干預及時、有效的引流或切開藥物治療小結(jié)參考文獻[1]RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.2010;36:332-339[2]Tacconeetal.Insufficientβ-lactamconcentrations.CriticalCare2010;14(4):126-135[3]PeaFal.,ClinPharmacokinet,2005[4]JoukhadarCetal.,CritCareMed,2001參考文獻[1]RobertsJA,etal.Int病例討論病例討論內(nèi)容病例討論（會）的目的病例討論的內(nèi)容與要求病例討論會的組織實施內(nèi)容病例討論（會）的目的病例討論臨床藥師病例討論是廣大臨床藥師在參與臨床藥物治療和藥學監(jiān)護工作過程中，自發(fā)參加和逐漸建立起來的工作形式，目前尚無標準化的模式。分類參與臨床醫(yī)學病例討論自主組織的藥學病例討論以工作為目的以教學為目的病例討論臨床藥師病例討論以工作為目的工作性病例討論目的是為了分析討論臨床疑難或危重患者的藥學相關(guān)問題，組織臨床藥師團隊（含不同專業(yè)特長的臨床藥師成員）一起分析討論，以盡快給臨床提供決策建議或為臨床藥師建立針對性強、有效可行的藥學監(jiān)護計劃而開展的討論工作性病例討論目的是為了分析討論臨床疑難或危重患者的藥學工作性病例討論的流程臨床藥師工作中遇到疑難病例申請病例討論組長批準執(zhí)行確定時間、人員，準備病例摘要病例討論申請組織實施臨床藥師組長或高年資組織臨床藥師匯報病歷資料，提出問題參會人員發(fā)言指定人員記錄討論內(nèi)容指定人員進行文字整理，附于病例摘要之后臨床應用后進行隨訪，并補充原資料工作性病例討論的流程臨床藥師工作中遇到疑難病例申請病例討論組教學性病例討論是臨床藥師培訓中常用的一種教學手段，通常以病例討論會的形式進行。病例討論教學是學員依據(jù)教學指南，綜合應用臨床與藥學知識和技能，通過病例資料收集、整理、陳述、討論，發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床藥物治療實際問題，學習相關(guān)知識點，總結(jié)認識規(guī)律，提高認知和技能的實踐性教學手段之一?？蓪崿F(xiàn)多種教學目的教學性病例討論是臨床藥師培訓中常用的一種教學手段，通常以病例病例討論教學目的1.了解常用疾病相關(guān)知識通過特定疾病典型病例，學習常見疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷要點及治療原則舉例一例重癥社區(qū)獲得性肺炎的診治一例COPD急性發(fā)作患者的綜合治療一例COPD急性發(fā)作患者的抗感染治療病例討論教學目的1.了解常用疾病相關(guān)知識病例討論教學目的2.訓練病例資料收集、整理、書面與口頭表達能力3.培養(yǎng)建立臨床藥學思維能力通過分析病例資料，提出和思考病例及其藥物治療中存在的藥學問題，培養(yǎng)病例總體分析、藥物治療方案評價的能力。舉例患者CAP，常見病原體及經(jīng)驗性治療抗菌藥選擇？患者院外治療效果不佳有哪些可能原因？患者轉(zhuǎn)氨酶異常的原因及對策？病例討論教學目的2.訓練病例資料收集、整理、書面與口頭表達能病例討論教學目的4.提高對合理用藥知識和藥學服務技巧的認識和運用針對病例藥物治療，提出合理用藥建議和藥學監(jiān)護計劃，提高相關(guān)知識和技能的綜合運用能力。舉例一例CAP患者的用藥監(jiān)護一例重癥肺炎患者的抗菌藥物選擇評價一例肺炎患者治療過程中肝功能監(jiān)護一例肺炎患者治療過程中的用藥教育病例討論教學目的4.提高對合理用藥知識和藥學服務技巧的認識和病例討論的內(nèi)容與要求病例選擇資料收集與整理問題設計病例討論的內(nèi)容與要求病例選擇病例選擇及其要求病例選擇典型病例現(xiàn)行病例/出院病例真實病例/根據(jù)教學目的修改后的病例要求教學目的明確，有具體目標,并與培訓的階段性要求相匹配培訓指南指定病種具有代表性病情復雜程度適中，診斷明確，便于討論病例選擇及其要求病例選擇資料收集與整理及其要求資料收集與整理初期帶教藥師準備或指導學員準備；后期由學員準備按照患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、過敏史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、特殊檢查、臨床診斷、治療過程、出院帶藥等項目進行描述病例資料的詳略程度可根據(jù)實際情況進行相應調(diào)整要求語言規(guī)范，描述準確，詳略得當病例資料滿足開展討論所需的內(nèi)容資料收集與整理及其要求資料收集與整理問題設計及其要求3.問題設計具體、具有代表性每例提出3-5個供集中討論的問題針對與教學目的相對應的各類主題應緊密結(jié)合病例，兼顧特殊與一般問題內(nèi)容簡明具體，按照合理的順序，逐步深入通過討論，明確同類問題及分析討論思路問題設計及其要求3.問題設計具體、具有代表性問題設計及其要求舉例患者肝功能損害的原因分析？患者治療方案中的潛在相互作用？ERCP術(shù)后是否有必要常規(guī)使用抗菌藥物？該如何使用？患者膽道感染如何選用抗菌藥物？常見病原菌？患者慢性胰腺炎如何鎮(zhèn)痛？有何監(jiān)護要點？患者發(fā)生嘔吐，是否與奧曲肽有關(guān)？可以如何處理？問題設計及其要求舉例病例討論會的組織實施一個或幾個專業(yè)的學員一起進行病例討論資料提前下發(fā)病例討論的目的/病例討論的問題學員分工準備準備工作病例討論會會議記錄帶教藥師可指定特定學員內(nèi)容包括：討論時間、地點、主持人、陳述人、參加人員、病例基本資料、討論問題及討論內(nèi)容主持總結(jié)討論報告病例討論會的組織實施一個或幾個專業(yè)的學員一起進行準備工作病例病例討論會的組織實施要求過程規(guī)范、討論充分由指定人員口頭匯報病例資料可以詢問補充信息適度擴展，舉一反三形成較為普遍的認識和看法完整的討論記錄病例討論會的組織實施要求病例討論示例病例討論示例一例嗜血細胞綜合癥患者的

病例討論一例嗜血細胞綜合癥患者的

病例討論一、病例摘要二、討論問題三、總結(jié)內(nèi)容介紹一、病例摘要內(nèi)容介紹

患者女，57歲，