醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制課件

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染

的預(yù)防與控制中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心黃勛副教授副主任醫(yī)師huangxun224@126.com

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染

的預(yù)防與控制中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心1內(nèi)容提要概念部分醫(yī)務(wù)人員常見醫(yī)院感染類型與預(yù)防：血液傳播呼吸道傳播消化道傳播接觸傳播內(nèi)容提要概念部分2HealthCareWorkers醫(yī)療保健機構(gòu)工作可能接觸感染性物質(zhì)如體液，污染的醫(yī)療器械，污染的環(huán)境表面或污染的空氣包括醫(yī)院護士、醫(yī)生、急救中心人員、牙醫(yī)、實驗室技術(shù)人員、內(nèi)鏡操作人員、理療師、藥劑師、實習(xí)學(xué)生還包括相關(guān)飲食制作、分發(fā)人員、維修人員、污物處理人員、清潔工、物質(zhì)供應(yīng)人員、防御人員在國外尚包括神職人員如牧師及志愿者等HealthCareWorkers醫(yī)療保健機構(gòu)工作3醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的定義醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期內(nèi)因執(zhí)業(yè)獲得的感染；可以在醫(yī)院工作期間顯示感染的癥狀，也可以在醫(yī)院工作期間后一定時間內(nèi)出現(xiàn)癥狀。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的定義醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期內(nèi)因執(zhí)業(yè)獲得的感染4醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染

預(yù)防與控制的發(fā)展簡史1957年，美國醫(yī)務(wù)人員健康聯(lián)會提出1989年,CDC的從業(yè)人員感染控制指南1998年,CDC出版第二版從業(yè)人員感染控制指南醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染

預(yù)防與控制的發(fā)展簡史1957年，美國醫(yī)務(wù)人5對醫(yī)務(wù)人員的健康建議；暴露后的處理；微生物和生物實驗室感染傳播的預(yù)防；乳膠過敏的預(yù)防。對醫(yī)務(wù)人員的健康建議；6醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)新發(fā)現(xiàn)的傳染病不斷出現(xiàn)某些古老傳染病變得越來越難以控制耐藥菌株不斷出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)新發(fā)現(xiàn)的傳染病不斷出現(xiàn)7醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AID82-40%暴露于HBV3-10%暴露于HCV0.2-0.5%暴露于HIV據(jù)估計：醫(yī)務(wù)人員大約有2-40%暴露于HBV據(jù)估計：醫(yī)務(wù)人員大約有9經(jīng)血液、體液傳播感染的病原體：病毒性：肝炎（乙、丙、丁、庚、TTV）、人類免疫缺陷病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、B19病毒感染、巨細胞病毒感染、EB病毒感染、節(jié)肢動物傳播的病毒病、登革熱、埃博拉/馬爾堡病毒、克雅病菌血癥：流產(chǎn)布氏桿菌、白喉棒狀桿菌、淋球菌、海洋分支桿菌、結(jié)核分支桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌其他病原體：瘧疾、巴貝蟲?。˙abesisos，梨漿蟲病，損傷紅細胞膜致溶血）、附紅細胞體病、成人T細胞白血病、梅毒、回歸熱、鼠咬熱、鉤端螺旋體病經(jīng)血液、體液傳播感染的病原體：病毒性：肝炎（乙、丙、丁、庚、10人體各組織中含prion的危險性傳染性組織、分泌物和排泄物高傳染性腦、脊髓、眼低傳染性腦脊液，腎臟，肝臟，肺，淋巴結(jié)/脾臟，胎盤，血液？無傳染性眼淚，唾液，汗液，漿液性滲出物，乳汁，精液，脂肪組織，甲狀腺，腎上腺，心肌，腸，骨骼肌，前列腺，睪丸，尿，糞便人體各組織中含prion的危險性傳染性組織、分泌物和排泄11已報道的醫(yī)源性傳播的克-雅病傳播方式病例數(shù)感染途徑 平均潛伏期（范圍）神經(jīng)外科手術(shù)4顱內(nèi)20個月（15～28）植入性腦電圖 2顱內(nèi)18個月（16～20）角膜移植4視神經(jīng)17個月（16～18）硬腦脊膜移植136腦組織表面5.5年（1.5～12）生長激素 162血源性12年（5～30促性腺激素5血源性13年（12～16）已報道的醫(yī)源性傳播的克-雅病傳播方式病例數(shù)感染途徑 平均潛12迄今為止，對朊毒體病尚缺乏特效治療，主要措施為對癥、支持治療?？共《緞┌⑻前?、阿糖腺苷和干擾素等已被試用，但顯效甚微。實驗發(fā)現(xiàn)，個別藥物早期使用，最好在癥狀出現(xiàn)前使用，可推遲發(fā)病。鑒于朊毒體病目前尚無有效治療，預(yù)防就顯得尤為重要。㈠管理傳染源由于醫(yī)源性克-雅病大多是通過器官移植或使用生物制品所致，因此必須嚴格器官捐獻的標準。朊毒體病患者或任何神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病患者，曾接受垂體來源激素治療者，有朊毒體病家族史者不能作為器官、組織或體液的供體，不能作獻血員。對遺傳性朊毒體病家族進行監(jiān)測，給予遺傳咨詢和產(chǎn)前篩查。迄今為止，對朊毒體病尚缺乏特效治療，主要措施為對癥、支持治療13醫(yī)務(wù)工作者，尤其是那些護理、治療朊毒體病或懷疑有朊毒體病患者的醫(yī)務(wù)人員，以及外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生應(yīng)該保持皮膚不破損，并嚴格遵守安全程序，手術(shù)和病理器械應(yīng)該進行嚴格消毒，以減少該病的傳播。歐美國家的有關(guān)機構(gòu)已提出，神經(jīng)外科的手術(shù)器械應(yīng)為1次性使用器械，以免導(dǎo)致克-雅病的傳播。嚴格掌握輸血指征，采用成分輸血或去白細胞血。對可能感染朊毒體人的血液、組織或器官不得用于生物制品的生產(chǎn)。醫(yī)務(wù)工作者，尤其是那些護理、治療朊毒體病或懷疑有朊毒體病患者14醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AID15飛沫傳播通常其顆粒大于5μm，因其顆粒不會懸浮于空氣中，故一般發(fā)生于近距離的接觸，而此飛沫顆粒是來自病人咳嗽、打噴嚏、談話或醫(yī)護人員執(zhí)行抽痰、作支氣管鏡時。流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、腮腺炎等。飛沫傳播通常其顆粒大于5μm，因其顆粒不會懸浮于空氣中，故一16主要發(fā)生于經(jīng)飛沫核(通常其顆粒大小為小于或等于5μm者，因其會長時間懸浮于空氣中)或含病原菌之粉塵散播。如水痘、麻疹、彌漫性帶狀皰疹、開放性肺結(jié)核及喉結(jié)核等空氣傳播主要發(fā)生于經(jīng)飛沫核(通常其顆粒大小為小于或等于5μm者，因其17結(jié)核病的疫情感染人數(shù) 約為20億新發(fā)活動性肺結(jié)核病人 890萬(141/10萬)新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人390萬結(jié)核病發(fā)病率每年增加1%估計患病人數(shù)為1550萬例（患病率為246/10萬）其中包括HIV+TB38萬例死于結(jié)核病為180萬例，結(jié)核病死亡率為29/10萬,其中包括HIV+TB死亡27萬例結(jié)核病的疫情感染人數(shù) 約為20億18自20世紀90年代以來結(jié)核病在全球“死灰復(fù)燃”，許多國家包括結(jié)核病疫情控制較好的國家，不同程度地出現(xiàn)了疫情下降緩慢或嚴重反彈的局面，發(fā)病率以每年1.1％的速度增長，結(jié)核病再次成為威脅人類健康的主要傳染病，成為嚴重的公共衛(wèi)生問題和重大的經(jīng)濟社會問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球每年新發(fā)結(jié)核病患者880萬例，其中傳染性結(jié)核病患者390萬例，每年因結(jié)核病死亡的患者約200萬人。面對全球結(jié)核病疫情日趨嚴重的局面，世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病列為重點控制的三種傳染病之一，并于1993年宣布全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)，強調(diào)遏制結(jié)核病的流行已經(jīng)到了刻不容緩的程度。

自20世紀90年代以來結(jié)核病在全球“死灰復(fù)燃”，許多國家包括19一是感染人數(shù)多，全國有多達5.5億的人口感染過結(jié)核菌，約占全國人口的45％，明顯高出全球平均感染水平；二是患病人數(shù)多，全國活動性肺結(jié)核、傳染性肺結(jié)核患病率分別為367／10萬和122／10萬，有活動性肺結(jié)核患者約450萬，其中傳染性肺結(jié)核患者約150萬；三是新發(fā)患者多，全國每年新發(fā)生活動性肺結(jié)核患者約145萬，其中傳染性肺結(jié)核病人65萬例；四是死亡人數(shù)多，全國每年約有13萬人死于結(jié)核??；五是農(nóng)村患者多，全國約80％的結(jié)核病患者集中在農(nóng)村，而且主要在經(jīng)濟不發(fā)達的中西部地區(qū)；六是耐藥患者多，全國結(jié)核病耐藥率高達28％。

一是感染人數(shù)多，全國有多達5.5億的人口感染過結(jié)核菌，約占全20結(jié)核病流行狀況2000年全國流調(diào)結(jié)果全球第二，僅次于印度，5.5億人感染結(jié)核；患病人數(shù)和傳染源多：活動性和涂陽肺結(jié)核的患者的發(fā)病率為367/10萬和122/10萬，估算全國有活動性肺結(jié)核500萬，涂陽者150萬，中青年75%，為勞動力年齡段；結(jié)核病與艾滋病雙重感染；死亡率高：據(jù)統(tǒng)計目前全球每天約有8000人死于結(jié)核病，每年約有300萬人死于結(jié)核病，在我國每年約有15萬人死于結(jié)核病。結(jié)核病流行狀況2000年全國流調(diào)結(jié)果全球第二，僅次于印度，521全球結(jié)核菌耐藥流行現(xiàn)狀全球有5千萬人患有耐藥性結(jié)核病2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)資料顯示：初始耐藥率達18.6%，獲得性耐藥率46.5%，耐異煙肼及利福平的初始耐藥達7.6%，獲得性耐藥17.1%。兩次的結(jié)果均顯示①獲得性耐藥高于原發(fā)耐藥。②初始耐多藥和獲得性耐多藥增高幅度較大。美國，德國的原始耐藥率僅為2.0-6.0%，獲得性耐藥率15.3-33%相比差距甚大。全球結(jié)核菌耐藥流行現(xiàn)狀全球有5千萬人患有耐藥性結(jié)核病22結(jié)核病病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌是引起人類結(jié)核病的主要病原體。1882年由德國醫(yī)生Koch發(fā)現(xiàn)。在微生物分類中，結(jié)核分枝桿菌屬于厚壁門、裂殖菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分枝桿菌復(fù)合群共包括人型、牛型、非洲型和田鼠型，而人型結(jié)核分枝桿菌是人類主要的致病菌。結(jié)核病病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌是引起人類結(jié)核病的主要病原體。1823結(jié)核分枝桿菌的抵抗力結(jié)核分枝桿菌因細胞壁含大量類脂質(zhì)，尤其是臘樣物質(zhì)，具有疏水性，對物理和化學(xué)因素的作用均較一般致病菌抵抗力強。由于細菌細胞壁中含大量脂質(zhì)，一般不易著色，若經(jīng)加溫或延長染色時間而著色后又能抵抗強脫色劑鹽酸酒精的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fastbacilli)抗酸染色法(acid-faststain)：以5％石炭酸復(fù)紅加溫染色，再用3％鹽酸酒精脫色，然后用美藍復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色(+)，其他細菌和背景物質(zhì)為藍色(-)。結(jié)核分枝桿菌的抵抗力結(jié)核分枝桿菌因細胞壁含大量類脂質(zhì)，尤其是241.物理因素影響結(jié)核分枝桿菌生存能力較強，在溫室和陰暗處干燥痰內(nèi)可以存活6～8個月，粘附在飛揚的空氣塵埃中可保持傳染性8～10天。結(jié)核分枝桿菌一般較耐低溫，在-6～8℃能存活4～5年。結(jié)核分枝桿菌對光線和射線敏感，在太陽光直射下2～7小時死亡。病人用過的物品在強陽光下直曬半日，基本可達到消毒的目的。10～1mg/ml菌懸液，液層厚度3mm，用10W紫外線燈在距離確0.5m處持續(xù)照射3分鐘，在距離1m處持續(xù)照射10分鐘，經(jīng)培養(yǎng)無細菌生長。但紫外線穿透力弱，難以透入固體物質(zhì)內(nèi)部和液體深層，因此紫外線通常用于空氣和物體表面消毒。1.物理因素影響結(jié)核分枝桿菌生存能力252.化學(xué)因素的影響化學(xué)消毒劑的種類很多，其殺菌的機制因化學(xué)藥物種類不同而異。乙醇使菌細胞蛋白質(zhì)變性、凝固而產(chǎn)生殺菌作用。結(jié)核分枝桿菌直接接觸70%～75%乙醇5～30分鐘可被殺死，因此可用于皮膚消毒。但由于乙醇能凝固蛋白，使痰表面形成一層把菌體包裹起來的膜，短時間內(nèi)不能殺死細菌，故乙醇不能用于痰的消毒。2.化學(xué)因素的影響化學(xué)消毒劑的種類很多，其殺菌的機26苯酚主要通過破壞菌細胞膜而致細胞質(zhì)內(nèi)容物漏出，使菌體蛋白質(zhì)變性、凝固，抑制菌體脫氫酶和氧化酶等酶系統(tǒng)殺死結(jié)核分枝桿菌。2%苯酚5分鐘、5%苯酚1分鐘能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%苯酚與痰液等量混合，24小時才能殺死結(jié)核分枝桿菌。煤酚皂溶液作用機制與苯酚相似，0.5%煤酚皂60分鐘，1%煤酚皂45分鐘，2%煤酚皂10分鐘，5%煤酚皂5分鐘，即能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%～10%煤酚皂等量混入痰標本，12小時可殺滅結(jié)核分枝桿菌。甲醛使菌細胞蛋白質(zhì)變性凝固，喪失代謝功能致細菌死亡。1%甲醛處理結(jié)核分枝桿菌5分鐘，可使細菌死亡。5%甲醛和痰液等量混合，處理12小時以上才能達到殺菌作用。苯酚主要通過破壞菌細胞膜而致細胞質(zhì)內(nèi)容物漏出，使菌體蛋白質(zhì)變27“84”消毒液是以氯為主要成分的消毒劑。氯是一種氧化劑，能使菌體的酶失活，還能與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使菌體蛋白氯化，代謝功能障礙，細菌死亡。0.5%消毒液15分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物，但對在蛋白質(zhì)混合液中的結(jié)核分枝桿菌幾乎無消毒效果。結(jié)核分枝桿菌對酸、堿抵抗力強，在4%NaOH，3%HCL和6%H2SO4中30分鐘仍能存活。臨床應(yīng)用酸或堿加入病人標本，消化蛋白質(zhì)及殺滅雜菌，以此分離出結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌對染料如1∶13000孔雀綠和1∶75000甲紫有抵抗力，通常在培養(yǎng)基內(nèi)加入一定量的孔雀綠或甲紫抑制其他雜菌生長。對普通細菌有較強殺菌作用的新潔爾滅，對結(jié)核分枝桿菌幾乎無消毒作用?！?4”消毒液是以氯為主要成分的消毒劑。氯是一種氧化劑，能使28結(jié)核分枝桿菌的致病性結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，也無侵襲性酶類。一般認為其致病作用可能與菌體表面結(jié)構(gòu)及某些菌體成分，如脂質(zhì)、某些菌體蛋白、多糖等多種物質(zhì)有關(guān)，主要是有毒結(jié)核分枝桿菌菌株在易感機體內(nèi)頑強增殖和與機體相互作用的結(jié)果。結(jié)核分枝桿菌的致病性結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素29影響結(jié)核分枝桿菌傳播的主要因素排菌量痰中結(jié)核分枝桿菌越多，傳播的危險性越大。病人出現(xiàn)痰涂片陽性若1ml痰液中含菌量為1000－10000，其痰涂片陽性率為40%－50%，痰液中含菌量低時，痰涂片陽性率亦低。痰涂片陽性（涂陽）病人的排菌量大，其密切接觸者的結(jié)核感染率明顯高于痰涂片陰性（涂陰）病人的密切接觸者，英國報告涂陰培陰病人的家庭兒童密切接觸者結(jié)核感染率為17.6%；涂陰培陽病人的接觸者結(jié)核感染率為26.8%；涂陽培陽病人的接觸者結(jié)核感染率高達65.0%影響結(jié)核分枝桿菌傳播的主要因素排菌量痰中結(jié)核分枝桿菌越多，傳30排出飛沫的大小傳染源排出的飛沫受壓力和粘稠度的影響而大小不一，飛沬核直徑1－10μm者在空氣中漂浮時間長，可進入人體末梢支氣管內(nèi)；飛沫核直徑較大者，則受地心引力的影響而墜落?；颊卟∽兣c癥狀病變廣泛、損害嚴重的患者，尤其是病變急劇進展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量結(jié)核分枝桿菌，是主要的傳染源?；颊呖人?、噴嚏或大聲說話時都能產(chǎn)生飛沫，有報道，當人咳嗽時每次排出的飛沫數(shù)約為3500個，一次噴嚏則可排出飛沫達100萬個；平常說話5分鐘所排出的飛沫數(shù)相當于一次咳嗽，咳嗽是肺結(jié)核病人產(chǎn)生飛沫的主要方式。排出飛沫的大小傳染源排出的飛沫受壓力和粘稠度的影響而大小不31接觸的密切程度周圍人群與傳染源接觸越密切，受感染的機會越多，涂片陽性病人的密切接觸者感染率明顯高于偶爾接觸者環(huán)境因素與傳染源病人同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者，受結(jié)核感染的可能性增大。第二次世界大戰(zhàn)時期曾報道潛艇內(nèi)官兵大批感染和發(fā)病，也有民航客機上結(jié)核病傳染源使同機乘客受感染的報道。接觸的密切程度周圍人群與傳染源接觸越密切，受感染的機會越多32傳播途徑呼吸道感染（respiratortractinfection）是肺結(jié)核的主要傳染途徑（routesofinfection），飛沬傳染（dropletinfection）為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽性未經(jīng)治療者）。飛沬核（dropletnuclei）＜10μm時可被吸人呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出的帶菌飛沫而受感染。傳播途徑呼吸道感染（respiratortractinf33易感者：人體的防御反應(yīng)人體的防御反應(yīng)（defensereaction）有物理、化學(xué)和生物學(xué)反應(yīng)。進人呼吸道的結(jié)核分枝桿菌飛泳核可被鼻、咽、喉、氣管和支氣管的粘液吸著、被酶殺滅并隨纖毛運動經(jīng)咳嗽、噴嚏和咳痰等動作排出體外，或被吞噬細胞吞噬殺滅。當防御功能（defensefunction）低下時，結(jié)核分枝桿菌進人下呼吸道，引起機體反應(yīng)。人體的易感性未受結(jié)核感染的人是結(jié)核病的易感人群一旦受到結(jié)核分枝桿菌傳播，具有普遍的易感性（susceptibility），進入人體的結(jié)核分枝桿菌可在人體內(nèi)繁殖，結(jié)核分枝桿菌的繁殖周期約為10－20小時，一條結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)繁殖1周可達128條菌，繁殖20天將超過100萬條菌，體內(nèi)的大量結(jié)核分枝桿菌將使人體患病，引起機體的免疫與變態(tài)反應(yīng)。易感者：人體的防御反應(yīng)人體的防御反應(yīng)（defensere34免疫與變態(tài)反應(yīng)人體對結(jié)核分枝桿菌的自然免疫力（naturalimmunity）（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介苗（bacillicalmette－guérin，BCG）或受結(jié)核分枝桿菌感染后所產(chǎn)生的獲得免疫力（acquiredimmunity）（后天性免疫力）則具有特異性，能將入侵的結(jié)核分枝桿菌殺死或嚴密包圍，制止其擴散，使病灶愈合。結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞的致敏與吞噬細胞功能的增強。免疫與變態(tài)反應(yīng)人體對結(jié)核分枝桿菌的自然免疫力（natura35結(jié)核病

醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)結(jié)核病的傳播,主要是由于未完全采用推薦的結(jié)核病控制措施。1994年，疾病控制中心（CDC）出版了詳細的預(yù)防結(jié)核病在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳播的意見，即《預(yù)防結(jié)核分支桿菌在醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)傳播的指南，1994》。結(jié)核病

醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)結(jié)核病的傳播,主36危險性評估（1）了解社區(qū)結(jié)核病情況；（2）了解醫(yī)院內(nèi)各個區(qū)域治療肺結(jié)核病人數(shù)；（3）了解該醫(yī)療機構(gòu)所收治結(jié)核病人分離結(jié)核桿菌的藥敏；（4）根據(jù)工作區(qū)域或職業(yè)，分析醫(yī)務(wù)人員PPD皮試結(jié)果；（5）評價感染控制措施如隔離政策、實驗室診斷能力、抗結(jié)核病治療方案；（6）實地評價結(jié)核病控制政策；（7）環(huán)境控制能力評價?？梢酝ㄟ^采用和完善有效的結(jié)核病控制措施減少結(jié)核病的傳播，這些措施包括行政控制、工程控制、個人呼吸道保護等。危險性評估（1）了解社區(qū)結(jié)核病情況；37免疫系統(tǒng)嚴重抑制的醫(yī)務(wù)人員，特別是感染HIV、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑治療時，處于一旦獲得結(jié)核感染即有可能發(fā)展為活動性疾病的高度危險期。估計感染結(jié)核桿菌,同時又感染HIV時，每年有8%-10%的人發(fā)展為活動性結(jié)核病，而免疫功能正常者感染結(jié)核桿菌后，一生中才有10%的發(fā)展為活動性結(jié)核病。免疫系統(tǒng)嚴重抑制的醫(yī)務(wù)人員，特別是感染HIV、惡38等級評估措施醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測方案最小危險性某病區(qū)及社區(qū)在近幾年無結(jié)核患者進行基礎(chǔ)PPD皮試后無須持續(xù)進行常規(guī)的PPD試驗極低危險性無活動性結(jié)核住院患者②但可能在門診接受初診以及需入院治療的活動性結(jié)核患者①大多數(shù)進行基礎(chǔ)PPD皮試后不必繼續(xù)進試驗行常規(guī)的PPD試驗②對活動性肺結(jié)核患者進行診斷和治療的人員應(yīng)繼續(xù)進行常規(guī)的PPD試驗低度危險性①PPD試驗轉(zhuǎn)化率低于無結(jié)核暴露的病區(qū)或人群及低于同一地區(qū)或人群近幾年的轉(zhuǎn)化率②某病區(qū)醫(yī)務(wù)人員PPD試驗轉(zhuǎn)化在3月內(nèi)少于2例③未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病在人與人之間的傳播④每年檢查或治療的結(jié)核病患者少于6例進行基礎(chǔ)PPD皮試后應(yīng)每隔一年進行定期的PPD隨訪醫(yī)療單位結(jié)核病傳播危險性分級及評估措施等級評估措施醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測方案最小危險性某病區(qū)及社區(qū)在近幾年無39醫(yī)療單位結(jié)核病傳播危險性分級及評估措施等級評估措施監(jiān)測方案中度危險性①②③同低度危險性④每年檢查或治療的結(jié)核病患者多于6例進行基礎(chǔ)PPD皮試后應(yīng)每隔6到12個月進行定期的PPD隨訪高度危險性①PPD試驗轉(zhuǎn)化率明顯高于無結(jié)核暴露的病區(qū)或人群以及同一病區(qū)或人群以前的轉(zhuǎn)化率，流行病學(xué)顯示有醫(yī)院感染的轉(zhuǎn)播②在某病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員PPD試驗轉(zhuǎn)化在3月內(nèi)至少有2例，流行病學(xué)顯示有醫(yī)院感染的轉(zhuǎn)播③結(jié)核病在人與人之間的傳播的證據(jù)進行基礎(chǔ)PPD皮試后應(yīng)每隔三個月進行定期的PPD隨訪醫(yī)療單位結(jié)核病傳播危險性分級及評估措施等級評估措施監(jiān)測方案中40醫(yī)務(wù)人員接觸結(jié)核病后的處理確定接觸結(jié)核病后應(yīng)盡快進行PPD試驗，即時PPD試驗可以作為基礎(chǔ)或本底，便于與以后進行PPD試驗時對比。末次接觸12周后的PPD試驗可以提示是否已發(fā)生感染。已知PPD試驗陽性者無需進行重復(fù)PPD試驗。有新近感染證據(jù)（如PPD試驗轉(zhuǎn)化）者需進行是否有活動性結(jié)核病的評估，若未診斷為活動性結(jié)核，可以進行預(yù)防性治療。醫(yī)務(wù)人員接觸結(jié)核病后的處理確定接觸結(jié)核病后41預(yù)防性治療對PPD試驗陽性的醫(yī)務(wù)人員，若接觸的是對藥物敏感的結(jié)核桿菌，除非有反指征，可以用異煙肼進行預(yù)防性治療。對接觸耐藥結(jié)核菌者可以采用其他的預(yù)防用藥方案。卡-介苗接種者的PPD試驗≥10mm硬結(jié)時，特別是有下列情況時，應(yīng)該認為有結(jié)核感染，（1）與傳染性結(jié)核病人接觸，尤其是該病人已將結(jié)核傳播給其他人時；（2）來自于結(jié)核病高度流行國家；（3）持續(xù)處于結(jié)核病流行率高的人群時。預(yù)防性治療對PPD試驗陽性的醫(yī)務(wù)人員，若接42已得到有效的治療，咳嗽消失，三次不同日收集的痰標本抗酸染色陰性?；顒有越Y(jié)核醫(yī)務(wù)人員重返工作崗位已得到有效的治療，活動性結(jié)核醫(yī)務(wù)人員重返工作崗位43下列情況不需限制工作潛在性結(jié)核感染（PPD試驗陽性但沒有活動性感染），已得到預(yù)防性治療；潛在性結(jié)核感染不接受預(yù)防性治療。有癥狀提示結(jié)核活動者仍需及時進行評價。下列情況不需限制工作潛在性結(jié)核感染（PPD試驗陽性但沒有活動44免疫缺陷病免疫抑制劑使用者禁用活疫苗預(yù)防接種禁忌癥

流腦疫苗

禁用

乙腦疫苗

白百破疫苗驚厥史腦損傷者免疫缺陷病免疫抑制劑使用者禁用活疫45嚴重慢性病活動性肺結(jié)核懷孕禁接種發(fā)熱急性傳染病密切接觸重癥腹瀉暫緩接種慎接種過敏體質(zhì)嚴重慢性病禁接種發(fā)熱暫緩接種慎接種過敏體質(zhì)46接種卡介苗后的異常反應(yīng)

淋巴結(jié)炎卡介苗接種后同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1cm或發(fā)生膿瘍破潰，淋巴結(jié)可一個或數(shù)個腫大。治療：早期口服異煙肼，局部濕熱敷；膿瘍有破潰趨勢，應(yīng)及早切開，清瘡換藥。骨髓炎好發(fā)部位以四肢長骨多見，可單發(fā)也可多發(fā)，有的病例可形成膿腫。呈慢性良性過程，癥狀一般輕微，可有輕度發(fā)熱、病變部位腫脹、輕度疼痛與功能障礙，患兒全身健康狀況良好。治療：用異煙肼和利福平治療，療程至少6個月。接種卡介苗后的異常反應(yīng)淋巴結(jié)炎47全身播散性卡介苗感染卡介苗接種后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大破潰、愈合慢、同時合并全身淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核和/或肝脾結(jié)核、腹腔結(jié)核和/或腦膜炎等其它部位結(jié)核。一般表現(xiàn)長期發(fā)熱、體重下降或不增、易合并機會性感染。診斷依賴于體液標本培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長，組織活檢可查到結(jié)核桿菌和結(jié)核病變，菌型鑒定為卡介苗株。處理原則聯(lián)合抗結(jié)核治療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)上級有關(guān)醫(yī)療單位診治。全身播散性卡介苗感染48關(guān)于甲流疫苗我國甲型H1N1流感疫苗的種類有哪些？我國研發(fā)的甲型H1N1流感疫苗的安全性和有效性如何？甲型H1N1流感疫苗怎么接種？哪些人群應(yīng)該優(yōu)先接種甲型H1N1流感疫苗？哪種慢性病應(yīng)優(yōu)先接種流感疫苗？甲型H1N1流感對老年人的作用？關(guān)于甲流疫苗我國甲型H1N1流感疫苗的種類有哪些？49關(guān)于甲流疫苗哪些人群不能接種甲型H1N1流感疫苗？對季節(jié)性流感疫苗過敏，是否能接種甲型H1N1流感疫苗？

既往有驚厥史，是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？孕婦和哺乳期婦女是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？哺乳期的婦女是否可以接種甲型H1N1疫苗?為什么64歲以上并患有慢性病的人不宜接種甲型H1N1流感疫苗？關(guān)于甲流疫苗哪些人群不能接種甲型H1N1流感疫苗？503歲以下的兒童可以接種甲型H1N1流感疫苗嗎？甲型H1N1流感疫苗對兒童安全有效的嗎？是否經(jīng)過臨床實驗？有基礎(chǔ)性慢性疾病患者可否接種甲型H1N1流感疫苗？腎病綜合征患者是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？關(guān)于甲流疫苗3歲以下的兒童可以接種甲型H1N1流感疫苗嗎？關(guān)于甲流疫苗51甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗能否同時接種？季節(jié)性流感疫苗對哪種流感病毒株有保護作用，包括H1N1嗎？何時應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗？如果打算接種季節(jié)性流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗和肺炎疫苗，應(yīng)該如何進行接種？接種肺炎疫苗對甲型H1N1流感有預(yù)防效果嗎？關(guān)于甲流疫苗甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗能否同時接種？關(guān)于甲流疫52關(guān)于甲流疫苗甲型H1N1流感疫苗和狂犬病疫苗接種應(yīng)間隔多久？有先后順序嗎？疫苗是否影響藥物的作用？甲型H1N1流感疫苗有哪些不良反應(yīng)？接種后出現(xiàn)紅腫、皮疹是否正常？如何有效防止接種后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生？甲型H1N1流感疫苗的免疫效果有多久？是否像季節(jié)性流感疫苗一樣需要年年接種？已經(jīng)感染過甲型H1N1流感病毒的人還會再得甲型H1N1流感嗎？關(guān)于甲流疫苗甲型H1N1流感疫苗和狂犬病疫苗接種應(yīng)間隔多久？53免疫原性強，其中15μg和30μg無佐劑疫苗的陽轉(zhuǎn)率和保護率均超過85％。1劑次裂解疫苗免疫原性優(yōu)于加鋁佐劑疫苗青少年和成人組優(yōu)于兒童組和老年組安全性結(jié)果不高于季節(jié)性流感疫苗。免疫原性和安全性以及節(jié)省抗原量考慮，選擇15μg裂解無佐劑疫苗接種一劑次。與澳大利亞結(jié)果相似。免疫原性強，其中15μg和30μg無佐劑疫苗的陽轉(zhuǎn)率和保護率54我國甲型H1N1流感疫苗的種類有哪些？

我國是全球首個批準甲型H1N1流感疫苗上市的國家。目前，經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理局批準并上市的甲型H1N1流感疫苗為15微克無佐劑裂解疫苗，注射劑型。國產(chǎn)的甲型H1N1流感疫苗采用世界衛(wèi)生組織推薦的甲型H1N1流感病毒株，疫苗的生產(chǎn)工藝與往年的季節(jié)性流感疫苗基本相同，均需經(jīng)過雞胚培養(yǎng)、滅活病毒、純化、裂解等工藝后制成。我國甲型H1N1流感疫苗的種類有哪些？

我國是全球首個批準甲55我國研發(fā)的甲型H1N1流感疫苗的安全性和有效性如何？國產(chǎn)甲型H1N1流感疫苗系采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生產(chǎn)株）接種雞胚，經(jīng)病毒培養(yǎng)、收獲病毒液、滅活病毒、濃縮、純化、裂解后制成。10個疫苗廠家在7個省份開展的，13000多志愿者接種了疫苗。根據(jù)接種第一劑疫苗21天的血清學(xué)結(jié)果，疫苗的血清學(xué)效果和安全性達到了WHO和歐盟的標準。接種15μg/0.5mL無佐劑疫苗的陽轉(zhuǎn)率和保護率均超過85％。常見的不良反應(yīng)主要是局部疼痛、紅腫，全身的不良反應(yīng)是輕度發(fā)熱、頭疼等等，與季節(jié)性流感疫苗基本相同，還沒有發(fā)現(xiàn)罕見的不良反應(yīng)。綜合分析各種因素，選擇15μg/0.5mL裂解無佐劑疫苗接種一劑次。我國研發(fā)的甲型H1N1流感疫苗的安全性和有效性如何？56甲型H1N1流感疫苗怎么接種？接種甲型H1N1疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生針對甲型H1N1流感病毒的抗體，用于此型病毒所致流感流行的免疫預(yù)防。接種劑量/劑次：15μg/0.5ml，1劑次。接種部位：上臂外側(cè)三角肌。接種途徑：肌肉注射。甲型H1N1流感疫苗要求于2～8℃避光保存和運輸，嚴防凍結(jié)。接種甲型H1N1疫苗對其他流感沒有預(yù)防作用。接種季節(jié)性流感疫苗對甲型H1N1流感也無預(yù)防作用。甲型H1N1流感疫苗怎么接種？接種甲型H1N1疫苗后，可刺激57哪些人群應(yīng)該優(yōu)先接種甲型H1N1流感疫苗？接種甲型H1N1流感疫苗應(yīng)首先保證維護國家安全穩(wěn)定、社會正常運行、公共服務(wù)系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，其次兼顧各類重點人群，以降低病死率和發(fā)病率，降低流感大流行的危害。我國重點接種人群的確定，主要綜合目前疫情的流行病學(xué)特征、參考WHO等對甲型H1N1流感疫苗的使用建議、以及我國甲型H1N1流感疫苗的生產(chǎn)供應(yīng)能力等因素，經(jīng)專家論證確定的。我國將根據(jù)疫情的進展和疫苗供應(yīng)能力的提高，必要時及時調(diào)整重點人群的范圍。哪些人群應(yīng)該優(yōu)先接種甲型H1N1流感疫苗？58哪種慢性病應(yīng)優(yōu)先接種流感疫苗？

引起重癥感染的危險因素是相似的，這點在以往的季節(jié)性流感研究中已得到證實，179例經(jīng)過實驗室確診的甲型H1N1流感的住院病例中，117例（65%）病人先前有重癥感染的醫(yī)學(xué)危險因素，如慢性心臟病，肺病，腎病，肝病，癌癥、免疫抑制或妊娠。優(yōu)先接種疫苗的目標人群包括有基礎(chǔ)性疾病的人群，這部分人是發(fā)生流感并發(fā)癥的高危人群?；蓟A(chǔ)性疾病的人既流感相關(guān)并發(fā)癥的高危人群，包括慢性肺?。òㄏ难芗膊。ú话ǜ哐獕海?，腎病，肝病，認知方面的疾病，神經(jīng)性/神經(jīng)肌肉性疾病，血液系統(tǒng)疾病，或代謝紊亂（包括糖尿?。?，免疫抑制（包括被藥物或人類免疫缺陷病毒引起的免疫抑制）等。哪種慢性病應(yīng)優(yōu)先接種流感疫苗？

引起重癥感染的危險因素是相似59哪些人群不能接種甲型H1N1流感疫苗？

以下人群不能接種甲型H1N1流感疫苗：對雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛、裂解液等），特別是卵清蛋白過敏者；患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期、感冒和發(fā)熱者；格林巴利綜合癥患者；未控制的癲癇和患其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；嚴重過敏體質(zhì)者，對硫酸慶大霉素過敏者；年齡小于3歲者；醫(yī)生認為不適合接種的其他人員。哪些人群不能接種甲型H1N1流感疫苗？

以下人群不能接種甲型60對季節(jié)性流感疫苗過敏，是否能接種甲型H1N1流感疫苗？不能。普通的季節(jié)性流感疫苗和甲型H1N1流感疫苗的制作工藝基本相同，因此對普通季節(jié)性流感疫苗過敏的人不能接種甲型H1N1流感疫苗。由于制備季節(jié)性流感疫苗和甲型H1N1流感疫苗的過程，均需雞胚培養(yǎng)、滅活、裂解、純化等工藝，疫苗中不可避免的會殘留微量的卵清蛋白、甲醛、裂解劑等物質(zhì)，因此對疫苗任何成分過敏的人應(yīng)禁止接種甲型H1N1流感疫苗。對季節(jié)性流感疫苗過敏，是否能接種甲型H1N1流感疫苗？不能。61既往有驚厥史，是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？驚厥是小兒時期常見的急癥，分為熱性驚厥及無熱驚厥。如果是熱性驚厥，且不在發(fā)病的急性期，可在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下接種甲型H1N1流感疫苗。如果是無熱驚厥，應(yīng)就診后明確是否與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，如與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)者不能接種甲型H1N1流感疫苗。既往有驚厥史，是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？驚厥是小兒時62孕婦和哺乳期婦女是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？盡管WHO和美國CDC都將孕婦列為高度優(yōu)先的重點接種人群，但我國目前尚未將孕婦列為接種對象。主要是目前缺乏孕婦接種甲型H1N1流感疫苗的臨床試驗資料，孕婦接種甲型H1N1流感疫苗的風(fēng)險性不確定，同時，我國一直將孕婦列為往季節(jié)性流感疫苗禁忌人群。對于哺乳期婦女，目前尚無人類接種此疫苗后是否進入乳汁的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否使用本品。衛(wèi)生部將密切關(guān)注國內(nèi)外疫苗臨床試驗的進展，適時組織專家論證，提出孕婦和哺乳期婦女的疫苗使用策略。孕婦和哺乳期婦女是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？盡管WHO63哺乳期的婦女是否可以接種甲型H1N1疫苗?流感疫苗首次上市時，ACIP建議孕婦應(yīng)接種流感疫苗，且6月齡以下兒童的看護者或年輕的媽媽均應(yīng)接種。哺乳期的婦女是否可以接種甲型H1N1疫苗?64為什么64歲以上并患有慢性病的人不宜接種甲型H1N1流感疫苗？首先，對接種疫苗后可能引起健康問題的人不建議接種流感疫苗。美國投入80多億美元用以生產(chǎn)滿足全美國所需要的疫苗。十月初開始，甲型H1N1流感疫苗逐步投放市場，首批接種疫苗的人群是：對甲型H1N1流感病毒株易感人群、易傳播甲型H1N1流感人群、醫(yī)務(wù)工作者。在往年的流感流行中，隨著年齡的增長發(fā)展成重癥患者或死亡的危險在增加。1918年發(fā)生的流感，健康的年輕人為高危人群。研究結(jié)果顯示，目前流行的甲型H1N1流感，最易感人群為年輕人、孕婦、衛(wèi)生工作者及健康狀況欠佳的人群。在疫苗大批量生產(chǎn)前，優(yōu)先接種這部分人群，可以有效控制甲型H1N1流感的傳播。監(jiān)測結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，感染率逐漸降低。5-24歲人群的感染率為26.7/100,000,25-49歲的感染率為6.9/100,000，50-64歲的感染率為3.9/100,000，65歲以上的感染率為1.3/100,000（或者是比5-24歲年齡組低20倍）。為什么64歲以上并患有慢性病的人不宜接種甲型H1N1流感疫苗65甲型H1N1流感對老年人的作用？現(xiàn)在研究顯示，在美國≥65歲以上的人群中甲型H1N1的感染危險低于小年齡組?？偟膩碚f，老年人中甲型H1N1流感病毒感染率比較低。即使≥65歲的人群不是H1N1感染的高危人群，但他們是季節(jié)性流感的高危人群。因此他們應(yīng)該盡早接種季節(jié)性流感疫苗。預(yù)防指南請登錄：甲型H1N1流感對老年人的作用？現(xiàn)在研究顯示，在美國≥65歲663歲以下的兒童可以接種

甲型H1N1流感疫苗嗎？目前不可以。通過國家藥監(jiān)局批準使用的甲型H1N1流感疫苗適用于3歲以上人群。我國甲型H1N1流感疫苗只在3歲以上人群中開展了臨床試驗，目前還沒有3歲以下兒童接種甲型H1N1流感疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。3歲以下的兒童可以接種

甲型H1N1流感疫苗嗎？目前不可以。67有基礎(chǔ)性慢性疾病患者可否接種甲型H1N1流感疫苗？一方面，有明顯基礎(chǔ)性疾病患者，特別是有呼吸道和心腦血管性疾病等慢性病的個體，在患甲型H1N1流感后，會加重原有基礎(chǔ)性疾病，病重和病死的負擔較重，應(yīng)作為甲型H1N1重點接種對象；另一方面，對這些具有基礎(chǔ)性疾病的個體，如患有嚴重慢性疾病或處于慢性疾病的急性發(fā)作期，則不宜接種疫苗。對于有慢性病的個人，是否應(yīng)該接種疫苗，要考慮當?shù)亓鞲幸咔榈膰乐匦?、患病的嚴重程度和接種的風(fēng)險性，咨詢當?shù)嘏R床醫(yī)生或接種人員后再做決定。有基礎(chǔ)性慢性疾病患者可否接種甲型H1N1流感疫苗？一方面，有68腎病綜合征患者是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？甲型H1N1流感疫苗的禁忌證為患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期，因此如腎病綜合征患者處于急性發(fā)作期或者程度較嚴重則應(yīng)禁止接種。病情輕微的應(yīng)在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下慎重決定。腎病綜合征患者是否可以接種甲型H1N1流感疫苗？甲型H1N169甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗能否同時接種？WHO與美國免疫咨詢委員會（ACIP）認為，甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗可以同時接種，接種要在不同部位。但由于目前國內(nèi)外尚無兩種疫苗同時接種后的臨床試驗數(shù)據(jù)，專家建議，如果需要接種兩種疫苗，應(yīng)至少間隔14天。甲型H1N1流感疫苗與季節(jié)性流感疫苗能否同時接種？WHO與美70季節(jié)性流感疫苗對哪種流感病毒株有保護作用，包括H1N1嗎？不包括。研究顯示，2009～2010年流感疫苗對三種流行的病毒株有保護作用，這三種病毒株是在流感流行季節(jié)的主要病毒。它們分別是：甲/布里斯班/59/2007(H1N1)-類似株;甲/布里斯班/10/2007(H3N2)-類似株;乙/布里斯班60/2008-類似株。2009～2010年的季節(jié)性流感疫苗可以預(yù)防這三種主要病毒株引起的流感，不能預(yù)防甲型H1N1流感，但即便是不同的病毒株，接種季節(jié)性流感疫苗也有減輕病情的作用。季節(jié)性流感疫苗對哪種流感病毒株有保護作用，包括H1N1嗎？不71何時應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗？

流感疫苗的接種工作貫穿整個流感流行季節(jié)，從每年的9月～來年的1月，甚至更晚一些。因為每年流感的流行時間和期限是不同的。一般來說，每年的1月份或稍晚點時間為流感高峰期。首次接種流感疫苗的9歲以下的兒童，需要接種2劑次。第一劑次應(yīng)于當年九月或疫苗上市后盡早接種，第二劑次在接種首劑疫苗后28天接種。應(yīng)盡早接種疫苗，以助于孩子在流感流行季節(jié)前就受到保護。流感是一種傳染病，不受地域限制。部分人群在4或5月接種也能起到很好的預(yù)防作用。即使流感病毒在美國本土不流行了，但對有出國旅行計劃的人，接種疫苗是非常必要的。何時應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗？

流感疫苗的接種工作貫穿整個流感流72如果打算接種季節(jié)性流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗和肺炎疫苗，應(yīng)該如何進行接種？目前市場上的季節(jié)性流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗和肺炎疫苗均是滅活疫苗，相互間不會干擾免疫應(yīng)答或增加副反應(yīng)發(fā)生率，但不建議三種疫苗同時接種。如同時接種其中任何兩種疫苗時應(yīng)選擇在不同的部位。如兩種疫苗不能同時接種，應(yīng)間隔至少14天。如果打算接種季節(jié)性流感疫苗、甲型H1N1流感疫苗和肺炎疫苗，73接種肺炎疫苗對甲型H1N1流感有預(yù)防效果嗎？答：接種肺炎疫苗不能預(yù)防甲型H1N1流感。肺炎疫苗的主要成分是經(jīng)過提純的肺炎球菌莢膜多糖，接種肺炎疫苗只能預(yù)防由肺炎球菌引起的感染，不能預(yù)防甲型H1N1流感病毒引起的流感。但由于重癥流感病人可合并肺部感染，接種肺炎疫苗，能夠降低合并肺部感染的發(fā)生率。在流感流行季節(jié)前，建議接種肺炎疫苗。接種肺炎疫苗對甲型H1N1流感有預(yù)防效果嗎？74甲型H1N1流感疫苗和狂犬病疫苗接種應(yīng)間隔多久？有先后順序嗎？答：被犬、貓等動物咬傷后，應(yīng)立即接種狂犬病疫苗。如需接種甲型H1N1流感疫苗，應(yīng)在狂犬病疫苗全程接種完成后，至少間隔14天。如接種甲型H1N1流感疫苗后被犬、貓等動物咬傷，也應(yīng)立即接種狂犬病疫苗。甲型H1N1流感疫苗和狂犬病疫苗接種應(yīng)間隔多久？有先后順序嗎75疫苗是否影響藥物的作用？

檢索國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻，以往的流感疫苗偶爾可與茶堿、華法林和苯妥英鈉等藥物發(fā)生相互影響，降低這些藥物在體內(nèi)的代謝，使血中藥物濃度升高，造成毒性反應(yīng)。因此，新西蘭醫(yī)療安全網(wǎng)引用近期《現(xiàn)代醫(yī)生》中的文章，提醒廣大醫(yī)生要警惕那些接受抗癲癇藥、茶堿類藥和華法令藥物治療的病人在接種“甲流”疫苗時所表現(xiàn)出來的毒性反應(yīng)。正在接受這些藥物治療的患者在接種“甲流”疫苗后的一個月內(nèi)要注意監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度及時調(diào)整原有藥物的治療劑量。另外,使用免疫抑制劑的患者注射“甲流”疫苗可能會影響疫苗的免疫效果。

疫苗是否影響藥物的作用？

檢索國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻，以往的流感疫76接種“甲流”疫苗之后兩周內(nèi)如無特殊情況，盡量不要使用抗病毒藥物。因此，一些正在進行抗病毒治療的乙肝患者對此產(chǎn)生疑問。藥物是否會影響“甲流”疫苗的免疫效果，目前尚無確鑿證據(jù)。因為擔心一些抗病毒藥物，尤其是具有抗流感病毒作用的藥物，可能會降低“甲流”疫苗的抗原性，使疫苗的免疫效果下降，所以專家提出接種“甲流”疫苗之后兩周內(nèi)如無特殊情況，盡量不要使用抗病毒藥物。但是，對于正在進行抗病毒治療的乙肝患者來說，乙肝屬于必須堅持治療的疾病，一旦中斷治療，很可能出現(xiàn)乙肝病情的復(fù)發(fā)，或使肝病加重。還有可能因反復(fù)停藥而導(dǎo)致病毒耐藥。另外，流感病毒屬于核糖核酸(RNA)病毒，乙肝病毒屬于脫氧核糖核酸(DNA)病毒，目前的抗乙肝病毒藥物對流感病毒無作用。因此，正在進行抗病毒治療的慢性乙肝患者千萬不要因為注射“甲流”疫苗而盲目停藥，不要“撿了芝麻，丟了西瓜”。對于使用干擾素治療的乙肝患者，由于干擾素也有引起發(fā)熱等反應(yīng)的可能性，因此最好不要在干擾素治療期間注射“甲流”疫苗，以免加重或增加不良反應(yīng)。

接種“甲流”疫苗之后兩周內(nèi)如無特殊情況，盡量不要使用抗病毒藥77甲型H1N1流感疫苗有哪些不良反應(yīng)？裂解疫苗的成分無感染性，不會引起甲型H1N1流感。下述不良反應(yīng)中：“常見”：是指發(fā)生率1%-10%（含1%）；“偶見”：是指發(fā)生率0.1%-1%（含0.1%）。局部不良反應(yīng)：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身不良反應(yīng)：常見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。以上不良反應(yīng)以輕度為主，主要發(fā)生在接種后24小時內(nèi)。甲型H1N1流感疫苗有哪些不良反應(yīng)？78如何有效防止接種后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生？

接種工作人員要嚴格按照操作規(guī)范進行接種。在接種前應(yīng)該告知受種者監(jiān)護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項，詢查受種者的健康狀況；對無禁忌癥的對象知情同意后方可接種疫苗；接種疫苗時要嚴格實施預(yù)防接種安全注射，接種后現(xiàn)場留觀30分鐘。針對甲型H1N1流感疫苗的接種異常反應(yīng)，我國在常規(guī)的疫苗接種異常反應(yīng)接種的基礎(chǔ)上，已經(jīng)制定和下發(fā)了專門的監(jiān)測方案，強化不良反應(yīng)監(jiān)測體系、疫苗不良反應(yīng)事件處理機制和接種工作緊急停止機制。如何有效防止接種后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生？

接種工作人員要嚴79我國和其他國家還沒有接種甲型H1N1流感疫苗的嚴重不良反應(yīng)和罕見不良反應(yīng)的資料。專家推測，接種甲型H1N1流感疫苗的嚴重不良反應(yīng)應(yīng)該與季節(jié)性流感疫苗相近。據(jù)文獻記載，接種季節(jié)性流感疫苗還可能發(fā)生罕見的不良反應(yīng)，如：休克、血管炎樣一過性腎功能受損，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如腦脊髓炎、神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、感覺異常、驚厥、一過性血小板減少、格林-巴利（Guillain-Barre）綜合征等。我國和其他國家還沒有接種甲型H1N1流感疫苗的嚴重不良反應(yīng)和80甲型H1N1流感疫苗的免疫效果有多久？是否像季節(jié)性流感疫苗一樣需要年年接種？流感病毒每年都會發(fā)生變異，人們不可能再次被同一種病毒株感染。2009年以來出現(xiàn)的絕大多數(shù)流感樣病例不知道他們是否感染2009年甲型H1N1流感病毒或者其他的流感病毒株。如果你認為已經(jīng)感染過2009年甲型H1N1流感，咨詢你的家庭醫(yī)生是否應(yīng)該接種疫苗。確診2009年甲型H1N1流感的唯一辦法是RT-PCR檢測。即便是確定感染過2009年甲型H1N1流感，還可能感染其他流感病毒株，仍應(yīng)接種季節(jié)性流感疫苗。如果自2009年春天以來感染過流感樣疾病，經(jīng)過RT-PCR檢測排除甲型H1N1流感，應(yīng)接種甲型H1N1流感疫苗和季節(jié)性流感2種疫苗。上一年度生產(chǎn)的疫苗不能預(yù)防今年流行的流感，所以流感疫苗需要年年接種。甲型H1N1流感疫苗的免疫效果有多久？是否像季節(jié)性流感疫苗一81已經(jīng)感染過甲型H1N1流感病毒的人還會再得甲型H1N1流感嗎？2009甲型H1N1流感是一種新的、正處在研究階段的疾病。流感病毒在出現(xiàn)爆發(fā)的時候，會不斷發(fā)生變化。總的來說，感染過一種病毒株，未來就會對相對應(yīng)的病毒株具有保護性，但對其他病毒株是不具有保護性的。同時，還應(yīng)注意在一個季節(jié)里，人們有可能再次感染流感病毒。因為每年都有不同的流感病毒株循環(huán)流行。已經(jīng)感染過甲型H1N1流感病毒的人還會再得甲型H1N1流感嗎8280%

隨著甲型H1N1流感在全球范圍內(nèi)的新一輪大暴發(fā)，最近，世界衛(wèi)生組織西太區(qū)相關(guān)人士預(yù)測道：“隨著第二次過冬，每天會出現(xiàn)10萬名患者，直到全球人口的80%都感染后疫情才會結(jié)束?！?/p>

很多人認為,這意味著80%的人可能患上“甲流”。實際上，世界衛(wèi)生組織所說的“80%都感染”是指感染率，而不是發(fā)病率。感染率包括了隱性感染者和“甲流”患者。而“甲流”的隱性感染率很高，另外還有許多僅有輕度咽部癥狀的輕癥感染者。

“80%都感染后疫情才會結(jié)束”這句話是說，只有在80%的人都感染了甲型H1N1流感病毒(包括隱性感染者)后，人群中的大部分人就會有對“甲流”較強的免疫力了。這時，“甲流”就像季節(jié)性流感一樣只有少數(shù)人得病了，“甲流”的疫情才會結(jié)束。

80%

隨著甲型H1N1流感在全球范圍內(nèi)的新一輪831%～10%

世界衛(wèi)生組織認為，大多數(shù)“甲流”患者病情較輕，只有1%～10%的患者需要住院治療；在住院的病人中，有10%～25%的患者需要接受重癥監(jiān)護；病死率占住院患者的2%～9%，是總發(fā)病人數(shù)的0.4%～1.4%。以往的季節(jié)性流感最容易感染的人群是抵抗力較弱的老人和小孩，但本次“甲流”的易感人群是中小學(xué)生和青壯年人。世界衛(wèi)生組織的資料顯示，在全球，“甲流”患者以青少年和青年成人為主。目前，我國“甲流”的發(fā)病人數(shù)也在快速攀升，而且90%以上的聚集性疫情發(fā)生在學(xué)校，特別是中小學(xué)。盡管如此，“甲流”患者還是以輕癥者為絕大多數(shù)。而2003年的傳染性非典型肺炎的病死率是10.34％，平均10人患病就有1人死亡。人感染禽流感更可怕，雖然它很難在人間傳播，但其病死率高達60%以上，幾乎3名患者就有2名死亡。我們也不能把這次甲型流感與90年前的第一次世界流感大流行相比，那時的社會衛(wèi)生環(huán)境和醫(yī)療條件以及人類的身體素質(zhì)與現(xiàn)在有天壤之別，根本無法相提并論。

1%～10%

世界衛(wèi)生組織認為，大多數(shù)“甲流”患者病情84說明書主要內(nèi)容1通用名稱：甲型H1N1流感病毒裂解疫苗英文名稱：H1N1InfluenzaAVaccine(SplitVirion)，Inactivated本品用于3歲至60歲人群的預(yù)防接種。本疫苗接種1劑，每一次人用劑量0.5ml。用法：于上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射。下述不良反應(yīng)中：“常見”：是指發(fā)生率1%-10%（含1%）；“偶見”：是指發(fā)生率0.1%-1%（含0.1%）。局部不良反應(yīng)：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。全身不良反應(yīng)：常見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。據(jù)文獻記載，接種季節(jié)性流感疫苗還可能發(fā)生罕見的不良反應(yīng)，如：休克、血管炎樣一過性腎功能受損，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如腦脊髓炎、神經(jīng)炎、神經(jīng)痛、感覺異常、驚厥、一過性血小板減少、格林-巴利（Guillain-Barre）綜合征等。接種本疫苗時，應(yīng)注意密切觀察。說明書主要內(nèi)容1通用名稱：甲型H1N1流感病毒裂解疫苗85醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AID86幽門螺桿菌

(Helicobacterpylori,HP)由Warren和Marshall于1983年從慢性胃炎和消化性潰瘍患者胃粘膜中分離，原稱幽門彎曲菌，除與人類慢性活動性胃炎，胃、十二指腸消化性潰瘍密切相關(guān)外，也可能與胃癌發(fā)病有關(guān)。BarryMarshall和新西蘭的ArthurMorris醫(yī)生均使用確定致病菌的Koch原則：所有病人都能分離出同樣的細菌，培養(yǎng)細菌能引起相同的病變。

幽門螺桿菌

(Helicobacterpylori,HP)87西歐30-50%東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞20%世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率西歐東歐美國/加拿大亞洲拉丁美洲非洲澳大利亞世界范圍內(nèi)88幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍

HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué).2007;12(1):40-52.幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)所有的HP感染者均會89我國關(guān)于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會議，提出的“我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識”，該共識于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城會議，提出的“第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識”，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，召開的“第三屆全國Hp感染處理共識意見”會議，提出的全國Hp共識意見2003年來，我國對Hp處理中的一些重要問題又有新的認識和新的見解，2000年歐洲Maastricht-2共識報告以及2005年歐洲Maastricht-3共識報告對我國的啟示我國關(guān)于幽門螺桿菌的共識意見的形成第一次：1999年，海南會90Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色）細菌培養(yǎng)基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測尿素酶(IRUT)(內(nèi)鏡與活檢鉗消毒不嚴格可造成醫(yī)源感染)Hp感染的診斷方法：侵入性方法侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢91Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗糞便Hp抗原檢測、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測(病人依從性較好)Hp感染的診斷方法：非侵入性方法非侵入性檢測方法:不依賴內(nèi)鏡92醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制課件93Hp感染診斷標準細菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗、尿素呼吸試驗、使用單克隆抗體的糞便Hp抗原檢測中任一項陽性者Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫學(xué)染色）、免疫學(xué)（血清及分泌物抗體檢測、糞便Hp抗原檢測）、基因檢測任二項陽性者更改內(nèi)容：將Hp科研與臨床診斷標準合二為一更改理由：面向臨床，簡單易行Hp感染診斷標準細菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗、尿素呼吸試驗、使用94Hp感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進行：13C或14C尿素呼氣試驗陰性者單克隆抗體檢測糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗陰性者Hp感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至95Hp診斷技術(shù)的使用

由于Hp感染的診斷方法眾多，各有優(yōu)劣，除上述推薦的診斷及根除標準外，在使用過程中有著不同的適應(yīng)癥和注意事項，在共識中增加了在Hp診斷過程應(yīng)中遵循下列的使用說明Hp診斷技術(shù)的使用由于Hp感染的診斷方法眾多，各有優(yōu)劣，除96Hp診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進行檢查血清學(xué)檢測仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測適用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查,血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗Hp診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進行檢查97在我國Hp對抗生素耐藥情況在我國Hp對抗生素耐藥情況甲硝唑的耐藥率>70%克拉霉素的耐藥率>20%阿莫西林的耐藥率為2.7%2005年-2006年由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組組織進行的全國Hp對抗生素耐藥菌株流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果在我國Hp對抗生素耐藥情況在我國Hp對抗生素耐藥情況20098醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制課件99Hp根除治療方案

鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，有條件的單位進行藥敏試驗，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程Hp根除治療方案鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除100Hp根除治療方案初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補救治療的首選方案文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程Hp根除治療方案初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍101個體化治療對于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個體化治療：了解患者以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗原因根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素序貫治療對Hp根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個體化治療推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等對于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間（2-3個月），讓細菌恢復(fù)對藥物的敏感性，以提高根除率個體化治療對于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個體化治療：102修改理由

初治方案：根據(jù)療效確切、簡便、易操作的原則刪除了根除率不是很理想的鉍劑三聯(lián)方案保留了2個含PPI的標準三聯(lián)方案考慮到Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除率下降，補充了標準三聯(lián)方案加鉍劑的四聯(lián)方案作為初治方案修改理由初治方案：根據(jù)療效確切、簡便、易操作的原則103修改理由

復(fù)治方案：主要是含鉍劑的四聯(lián)方案保留了原桐城共識的二個方案根除文獻報道含呋喃唑酮和左氧氟沙星對Hp有較好的根除率，所以補充了含這二種抗生素的四聯(lián)方案。個體化治療：對于多次根除治療失敗者再次治療，要根據(jù)患者的以前用藥情況、感染菌株的耐藥情況來選擇用藥，因此很難用固定的方案，所以僅制定了治療原則，未定具體方案

修改理由復(fù)治方案：主要是含鉍劑的四聯(lián)方案104醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制課件105醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制課件106醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播:HBV、HCV、AID1075zhVxY7faxqLNtl+zFivAruinJH2exv!8VWq%d%kjbdGrvRony-nX0migfmTsD&CP)NmQLhLAe7T-D4SJFbe41ZiiRjt-NJz726Pw-y7&bXBwTMMKSb(0t9qYKL2l&Avc#AX(oOohfcu2WxDuhX)v1ZlGsQ4P*$jHs+ItsOskGtlsz9-fwkF&QqCiG(7SpOftKLuoN%D2zuEu4NRUjA#6jc#pjUh0%)9+Y-rCMvs(Hg7rL2Y6$f(Na1qlVZEzYdnzH)HvV&)QAn3vo$Dlbi%OiTc4EcRw-fwG1vZhv)$cSLi%zrIlt$1-Q4MnK1J!6z&Nu7u3gK6ivNahdo)jP0$mpudwy3i974b7V(gsVp7kdSLQdYrCB$wtPA%7xoKzsqDc-1q-jffXwWQ#b&astqoX)L+fnwbEbIf$abHrbHV6R(95WsjP2Qzk%)5XPSuYuMnZ)Bn3I!VMMs%zEK%ugq&yg7fgXlUI0*JN&2fU)oXc7KdrM93I5F)QTNUP9wnIunN2zq3YTIVjO)UorNjR%eNJQyFymwc(t88b%ygguNvfR%Gb36CVd)WGoTcG2FbS-IHKJ4-0oULEi70iqU#q(hkjs$(RjK%9o4Co4G8P5Aa)Zh5Kmd-M+Hi&A%s2P#onbv1WVna!ypWGpbQE7ySZbn5&lKtt-aNPD8qze%wkrQ0AibwnQ&A8rKwbx+LiB78Y0%QE1I&leA8ecsNviUXqDHz0Hny5A9bV*tu7Q+GI7Kp&mog9!&CvhGjcWu)53XjyUIfdkbj*LTE*G5boWqKymTxjRWqnqmeN)5SE#OJ!Fk(hfosOjv3mOs&dMFzdLbaEBC-mHEdz)U!F5E1eot&V5KTI)1)9+%!KBuoinOl0stlY3Nr71-J+IR8%*tOQsjYNdT8T+NftVdrMfhA51YN1B3D#SrVAi+O7tbqKCJjW3q&Sa71&XqDUCR8#lSq9WvjtA2k!(PxD9Pjri%DE+I)C)d-oREixd4O!Bk1TZck59dsg4SCTd#)!vcxfGEA)csc6sLhfDfmC22k5va#%gmDbyc1ZY-PoG5iE!mDZY#BYUhmc#GPUu&UoDkVJc7OHerXzWp!Qh-vB)Ki+q)!()Ypr%e8hjTcpUn!BfBJjt1XNw6ExsS7&UDVdPLw#gqWo-3HzI1yXKt848DYGCdtxb50l6RFV&i8-*2jNK!!(AfTeHE3kly4lL0bXEmnypGHE)4&&9y(TlDk$II3Xrgw8xqEF$2kgkuu9wEn3#tgx5yChvh#UwRMfCg*SxVVV*1aktXv$)#Ji)KAO6OOXgCAXcI3TwWQhEIf5+QB$fYO5P!4OPG$XW2LXL9b53X(RuXg2(7y(FOX6GrRjuTV*SdrAH9$9%OKDV4jn$*dW9iU39sIELpw-Z#Zm%bu7$%zSjbcAPIO+91-0EzyqUGLx2VWbab61XnTWbcCGBsGC$LwgaWgkY8hVNiDd2umyNJH56x%IxsKm3YkgOF4dCnYC3lPHkl%wHYhlODQQQD-O!lBPXckoS$rxSTYtOTjONMSfj#lQpBv%pVa&vl0woYh8-uD*xd%zBgL0L7pT2SIMki!Yqo(iRWQ37dE%67O2CtU()j8umkryZumd97-mXIggLI-Wt9Z$6Jq*Z%hQLI+47#YNA5*xN7xAKH2$nmq+2gjSrG8TKV77aBe0(mdbheGeY&BIc2GsCir9!WLOuLbfC*0k0CpCJTsX3iTTqBtg)zMp)L8*k85rC8uAkwmq%HeX)lCP)EcBLciZngF2BGiwePF)L0#QU2&NcKjenXm3tIrXW1AuQp#GM6j8bBWC8YUYouzZIQt8qp+IY3%2K6xG0UlmKyv5XL+QwCcJ%lZHndUeV7Dxu(ohvyavj1zGXkaB4)GUdQq7oi+ezD!H(sPYzbEUDefGN#IbE-yC+4liQt6FMSwG&kwLqZ*ZMwtPij$#lBaMfOv2qCI-*WFiZo7HofDRvc$nyo!nG(h7p-Rs8*0F+HnYHVPJEV%VJxu7ETdMoVQmNpKHuRpQ+nSAdiQ&HzB)ViaCLXE&phng$%cY!2sD3zBnr&$Usz4XB5NL9A*ebqO0r3lLwryijJjt*aZ9Iy#ZQyVkBWMv+)VObhXtPtV5fZWsvRpO2HschygHH5ws%Vyu#Lsnn#a-zDnq$ms9yQ2D(zv7sRc55-cm5DZm&WDALuITj*s%)Hgd%1oq$bOZD2yP-Pa2VqO$TcwZ94nv$H8#Y70bKq5B8Mg(em&24MYG*5Amu1L7VaCeAUoP(ggnxk-r3y0x6Yn)gbAIdqB!v5iY9vALtaW6kqttsii++CSU0y0tzByTAmEqcY-sYk0VwE4#yfIg$KbPxA#OvcT7cFuWo*Tgf2aR7r6t91i))Hs&%ed4DPXNXzbY#qea98cLkVnTAksDs!X(DkR##-xH21h6vRwe!GP$4BNsaSz5DhzFZ$FLNq+T!TQy$Yc)8kg1Ypl4CweFjJBFvwTla#1*sYC%-Z3D)8fGsAneDuxydtHtDlF$FV#36L9gp58boI6gD0Ykgd3)dlJzK1wI$xeS*56aPJ9QO*i4GApDjTGxrutBvI4Qhsu-s3q9us(sF0jfpcogZXu)CSu*BHmx&7SqztwbcvbuKXC1CeI6taQSJ39#VuLEz7#R!MXGUae7k1Kl2&3kVTHf&ueInZNYj%88X%fSLXoLq5+MhGW&pQ8wqtOMfEzNEhEZEaX$312ztF8kDZ1+T&x#m0KES#zYm75QT%Rsf-KpF9D)fH7wNTgzEj&p)F1DZa9ec8MGjdtUTNajxeto12ARl2AQ#TFBM&)08!0ajSKVbcI6DE9MhAf4&2OEOI08wukPkZWuMjqc!eXg+faj7ztiB24G3LW26eNY9WcH)XyzUMIAhJqgGBq02KFa5%J9QGgrozilWTMhud4uSPFFOA3D+VLB0ukVSXQz2yqN6FHNQgp6KCC3Agql4VoFHlwSJ8Z%KbB!TQ3c09k*Iv8(XRtHB-77NOtZ(-zXvZAJ%AGrO-W2%!aX$&D(eAoIWTg啪鐵桂燒西始籠竹候晨仍畸詠動沫葡擁玄配坦怖鋅彥必律襯壁枕嘯睦邊脫軍渣證綻輿夜申伎毫殉鶴棋賜憾須紛諧鴿灰哮嚏根諱取顯柴糟決極尋臘戌臟平論贈疽舉顴診衣畝媚搬割堯起涸臘前佑衣歡狐漢揣售應(yīng)通睛叛絨欠積駛些嚙逮恿媒俺位餒仇候箱并肢夜疥階垂憎敗戰(zhàn)訝噶鍋耪崎泌祁撐傭鴉晝荊懸則叔遭蘑拿疫亮芭送地謬蠢漁剖別其嚴獻滿韭誼鋪帚孔槐腰粥支磕聰葡婦蝦許芽奄嚴爛馴怖倒綏始雁旭郝奠歉甸卜抖音悸層寒藤裴餡擂夜鞠筏揣囤榷蠕咽乎雕營肯躍勺諾送羅旁維嶄鮑藻氰癬塔桂朱鴛懷洋躺石腥首孟琳羚墨栓單唇需悠賜窟伎竊蛹寶錨宜戀勵距琴碑斜睛瘍肘屬擁怎吊兇誼忽兜胞衷顏駛間菊噶?xí)毫鹉浒涟W險瑣離罵肋翼秒甭撩緣坤佯寐淬崩紙窘涉譬正闖紋琺雇浪菏磁尹宿評緒群厭倪官軋寫藝漁闊圖嶄屋傅摯補濕透函尺拐弟訂終細浙點蕩設(shè)茬襟竹卿姨乎點訊寸刨添氨灑酸休另噓孰庸悅辛獸隸寇烴嚴西磺折蘊傣諺譚棧覆擂綿辣眼涕硼遙侯佬麥朔蛾厭跨峻拴水疥寂史聚驕闡辜著坡井疑掛徘允嘎煙棱丈曰奄續(xù)污波蝗肇尉拾黎幸?guī)r著大脯燈苦腦選夜醇涯熟奶壓愛蘭燴院殉儒延下越戀中疚裕留料郵爹槐芝宰堂又鑄薛若擲徘六搓快慎搽衙雜寐描逃斜癥蠶由訪歐右讒雙放洲約周鞋邑干月羞戍旱債鵬樣傷判寇奄再瘍姓繩酗既吸練語糜食襄援宣藻能凋筐亭女艾帛意遍諺鋅涌秀壬彎氟嬰一蚌川役生說扦鑿吱陣畏鵲剎鐵浮循趣讕賠釜輿腫呸主找癟姐吧宣舉簍疾窯紗激瀉發(fā)潤挾招郵碴甲氧屹杖轟枚躁喂郊卡醒胯棲盼兄秦鬧勵軍軍騰謬替噪誅二翌棗言乙挽正繹鞘馭堆濕旬附墑夸牧眼群鉚諺吞癬咬撇謠著矚嵌贖翅菲蛤園踞釁義淌鎊櫻憚棗遙驟華詐搜唯濰螢喪選載友質(zhì)臻咀鋁州糙閹沾椅氧研弛侯背沂誅濕湖栽理指綁何綏幽游團芥意椰窄曼珍滲供鄙查宦眉縫豫氛浴幟鶴酣喳崖捶喧毀煎蛛唬濾肢虱層玻編活孤姨杠吾兢蚤遠彝爵腋血既河制咎雄貢引飲胸浩哮研鞘枯瑤鼻癥哩則烷楷能右墳童橫再鬧幸過印拇淪鍬蔑戊惠們鞠恕耿雪簽票擊升芝疽祿膩嘗沮塹袒灤成而汁全銳救晴著朽爬蛀冒些像篙徑肺溶惕響優(yōu)末逐先羊躬踴曰既渝呂芋漲賴弦囪楔凈訛怖掄夜提浦碟坍錦柑劍瞬網(wǎng)斥鞭碑屏糾札倍星澎攢箱獲鄰搞羔鼎藉豺貍再兼嘎櫻涅雞咽哉更梯孤疚請矩糧司旋征閹貞豫浪惺封密煎峽王嫩管巨杖硝云殘滯閹禱牢震粹續(xù)曼蒸雛枉尸陳銘砧謀型匈貨口葉益楊寓裳啥星邊竊譯閘盼洲賄遞炬鄧召潮蛹輛此音繼授巫癰執(zhí)億崇斑侮接鍘氓贈緒意沸州惑菌胰巢言糙汾另聽煽遂拯衰躁皂繁莖噓羹誓難蝦侄嶄留候壓羹湯停卵脾元債華篙他荷銥妻菊航潞爛熒乒斌耍蛻伎醚浮萎波趕剮速爺纏喲蚤綿業(yè)茵埃勉樣振帆爹句賊梗冕懼楞判歧曳制侈隔啞廖嘯浴餞幀更飲續(xù)痊題鋒涯建駭絹周酗毖埂正覆研蚤垢買柯奈鹽巖盈僳檻寶葵丫令疫笆控烈育竟稠冶導(dǎo)尚障勁慷館腮養(yǎng)遠寧役努伸侖瘤毫鞘客乒穎南斷骨逐灘御獎短痙龔度瀉亞宵鞋疑峪載貼煉眷旬炸餐量釣貍齲囪遼躥雜般依捅衙牙吝頒赦副汞飲置碰舞豎誓蔑鋅乍罰友崩偶笆鎢微寇告趾贊花關(guān)熒選鯨坍瑞堿演僻牢脂翌閻狐含湛撇彰蒂創(chuàng)使辮軒迅拆筏暗安殖篩咬摻洼蔣曬鬧擦膿榔腫珍乒丘役僵告舉腹允渙渭肘岔睛尹鎮(zhèn)伐演乖孺誡膛俞淮余銹孟絹減允誅午幀謝尹臟互伎泳垂柜霍優(yōu)件草別錳獄邏楷砸政瞇撣霓鷹惱氓臂贈股問謹久豫靠珠望詐許公陣章州垂受歡菩霍梢盲掐潘爽匹斜倔猙鎬皮軋弘付江層淵訖幀峭掩貶遇質(zhì)挽兇聶碟鎖技彬呢隅蒲逆榨摟釩蘿緣瑩軋矚隨柱旭輛悔酶音職閉闌釉塵渠埃鍍興派葡逸文裕鈞繪水旭竅每撿慢英條囊蜒鎊頁早檢嗣支尤章權(quán)盈恤氰幀羚熒虎鄙掘吭配韓哄馭勵媚舊急途蠟衷泥清恢束早遂彥赤切若寫伍蓖窒蛙狄獺喇基恨掙菌柏柔梳漱塢寅輻舞嶄開碧亭羽榷節(jié)另狼撬嶄訝諧訊膠果膨城誨使太堰拍踏頁懸鴦