放療-其他少收癌卵巢腫瘤研

卵巢腫瘤中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦科張彥娜【概述】卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤之一。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一；卵巢腫瘤可發(fā)生于月經(jīng)初潮前到絕經(jīng)后任何的年齡；缺乏有效的早期診斷方法；卵巢惡性腫瘤的存活率仍較低，各期的5年總生存率35％～40%；卵巢組織復(fù)雜，各種腫瘤均可發(fā)生?！窘M織學(xué)分類】目前普遍采用的是世界衛(wèi)生組織（WHO，1972）制定的卵巢腫瘤的組織學(xué)分類法卵巢腫瘤組織學(xué)分類（WHO，1972）一、體腔上皮來源的腫瘤（一）漿液性腫瘤（二）粘液性腫瘤（三）子宮內(nèi)膜樣腫瘤（四）透明細(xì)胞瘤（五）勃勒納瘤（六）混合性上皮腫瘤（七）未分化癌四、生殖細(xì)胞腫瘤（一）無性細(xì)胞瘤（二）內(nèi)胚竇瘤（三）胚胎癌（四）多胚瘤（五）絨毛膜癌（六）畸胎瘤1.未成熟型2.成熟型（七）混合型二、性索間質(zhì)腫瘤（一）顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤1.顆粒細(xì)胞瘤2.卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤（1）卵泡膜細(xì)胞瘤（2）纖維瘤（二）支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤（睪丸母細(xì)胞瘤）（三）兩性母細(xì)胞瘤五、性腺母細(xì)胞瘤六、非卵巢特異性軟組織腫瘤七、未分類腫瘤八、轉(zhuǎn)移性腫瘤三、脂質(zhì)（類脂質(zhì)）細(xì)胞瘤九、瘤樣病變卵巢腫瘤組織學(xué)分類（續(xù)）體腔上皮來源的腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%~70%，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%~90%。生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢腫瘤的20%~40%。生殖細(xì)胞來源于生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織。特異性性索間質(zhì)腫瘤約占卵巢腫瘤的5%。性索間質(zhì)來源于原始體腔的間葉組織。轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢腫瘤的5%。非卵巢特異性軟組織腫瘤?！景l(fā)病的高危因素】遺傳和家族因素約20%~25%卵巢惡性腫瘤患者有家族史。環(huán)境因素內(nèi)分泌因素【病理】卵巢上皮性腫瘤

發(fā)病年齡多為30~60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤，生長緩慢，轉(zhuǎn)移率低，復(fù)發(fā)遲。卵巢上皮性腫瘤（續(xù)）

漿液性腫瘤漿液性囊腺瘤約占卵巢良性腫瘤的25%。有單純性及乳頭狀兩型。交界性漿液性囊腺瘤細(xì)胞核輕度異型，無間質(zhì)浸潤。漿液性囊腺癌為卵巢惡性腫瘤中最常見者，占40%~50%。細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤。交界性漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌的預(yù)后不同，前者5年存活率達(dá)90%以上，而后者僅20%~30%。 卵巢上皮性腫瘤（續(xù)）

粘液性腫瘤粘液性囊腺瘤占卵巢良性腫瘤的20%。體積常較大或巨大。惡變率為5%~10%。交界性粘液性囊腺瘤一般較大，切面見囊壁增厚，有實(shí)質(zhì)區(qū)及乳頭形成。細(xì)胞輕度異型，無間質(zhì)浸潤。粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的10%。切面半囊半實(shí)，細(xì)胞明顯異型，并有間質(zhì)浸潤。預(yù)后較漿液性囊腺癌好，5年存活率為40%~50%。卵巢上皮性腫瘤（續(xù)）

腹膜粘液瘤粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，外觀極像卵巢癌轉(zhuǎn)移。約占粘液性囊腺瘤的2%~5%。瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛。很少見細(xì)胞異型及核分裂。一般不浸潤臟器的實(shí)質(zhì)。卵巢上皮性腫瘤（續(xù)）

卵巢內(nèi)膜樣腫瘤良性及交界性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見。惡性者為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%~24%。腫瘤中等大小，囊性或?qū)嵭?。鏡下與子宮內(nèi)膜癌十分相似，多為腺癌或腺棘皮癌，并常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。5年存活率為40%~50%。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤來源于原始生殖細(xì)胞。發(fā)生率僅次于上皮性腫瘤。好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%~90%，絕經(jīng)期后僅占4%。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（續(xù)）

畸胎瘤

?構(gòu)成畸胎瘤的各種成分與一只單性生殖的卵相類似：胚胎外成份－主要由滋養(yǎng)層組織及羊膜內(nèi)胚層構(gòu)成；胚胎成份－成熟和未成熟；?腫瘤組織多數(shù)成熟；?質(zhì)地多為囊性；?腫瘤的良惡性及惡性程度取決于組織分化程度，而不是腫瘤質(zhì)地。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（續(xù)）

成熟畸胎瘤最常見的卵巢腫瘤；發(fā)生于任何年齡，以20~40歲居多；切面多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時(shí)見牙齒和骨質(zhì)。囊壁上有“頭節(jié)”；腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織；如向單一胚層分化，成為有高度特異性畸胎瘤。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（續(xù)）

成熟囊性畸胎瘤惡變惡變率為2%~4%；任何一種組織均可惡變而形成各種惡性腫瘤；其擴(kuò)散方式主要為直接浸潤和腹膜種植；預(yù)后較差，5年存活率為15%~31%。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（續(xù)）

未成熟畸胎瘤由未成熟胚胎組織構(gòu)成；好發(fā)于青少年；腫瘤多為實(shí)性；腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定；復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高；5年存活率僅20%左右。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（續(xù)）

無性細(xì)胞瘤為中等惡性的實(shí)性腫瘤；好發(fā)于青春期及生育期婦女；腫瘤實(shí)性，觸之如橡皮樣；對放療特別敏感；純無性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90%。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤（續(xù)）

內(nèi)胚竇瘤較少見，惡性程度高；多見于兒童及青少年；切面實(shí)性或部分囊性，質(zhì)脆；產(chǎn)生甲胎蛋白；生長迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差；卵巢性索間質(zhì)腫瘤來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織；是第三組常見的卵巢腫瘤；一旦原始性索及間葉組織發(fā)生腫瘤，仍保留其原來的分化特性。各種組織均可構(gòu)成一種腫瘤。卵巢性索間質(zhì)腫瘤（續(xù)）

顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤由性索的顆粒細(xì)胞及間質(zhì)的衍生成分如纖維母細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞組成。卵巢性索間質(zhì)腫瘤（續(xù)）

顆粒細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤；發(fā)生于任何年齡，高峰為45~55歲；腫瘤能分泌雌激素，故有女性化作用；鏡下見顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔，菊花樣排列，即Call-Exner小體；預(yù)后良好。5年存活率為80%左右。卵巢性索間質(zhì)腫瘤（續(xù)）

卵泡膜細(xì)胞瘤為有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤；常于顆粒細(xì)胞瘤合并存在；為良性腫瘤；惡性卵泡膜細(xì)胞瘤較少見，其預(yù)后較一般卵巢癌為佳。卵巢性索間質(zhì)腫瘤（續(xù)）

纖維瘤為較常見的良性卵巢腫瘤；多見于中年婦女；切面實(shí)性、堅(jiān)硬；偶見患者伴有胸水或腹水，稱梅格斯綜合征（Meigssyndrome）。卵巢性索間質(zhì)腫瘤（續(xù)）

支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤又稱睪丸母細(xì)胞瘤，罕見；多發(fā)生在40歲以下的婦女；單側(cè)居多，通常較小，實(shí)性；多為良性，具有男性化作用；少數(shù)無內(nèi)分泌功能或呈現(xiàn)女性化；10%~30%呈惡性行為。5年存活率為70%~90%。癌肉瘤（惡性混合性苗勒氏瘤）

目前，許多病理學(xué)家認(rèn)為癌肉瘤是一種危險(xiǎn)性很高，分化很差的上皮性卵巢癌。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤常見的原發(fā)灶有乳腺、腸、胃、生殖道、泌尿道等；庫肯勃瘤（Krukenbergtumor）是一種特殊的轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道。

a.雙側(cè)性，多保持卵巢原狀或呈腎形；

b.一般無粘連，實(shí)性，多伴腹水；

c.鏡下見典型的印戒細(xì)胞，能產(chǎn)生粘液；

d.預(yù)后極差?！巨D(zhuǎn)移途徑】外觀局限的腫瘤,卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移；轉(zhuǎn)移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植；淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑；血行轉(zhuǎn)移較少見，終末期時(shí)可以轉(zhuǎn)移至肝及肺。常見的轉(zhuǎn)移部位見下表常見的轉(zhuǎn)移部位腹膜85%大網(wǎng)膜70%對側(cè)卵巢70%肝35%胸膜33%肺25%子宮20%陰道15%骨15%【組織學(xué)分級】

WHO分級標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度而分為3級：①分化Ⅰ級：為高度分化；②分化Ⅱ級：為中度分化；③分化Ⅲ級：為低度分化?！九R床分期】

根據(jù)臨床、手術(shù)和病理來分期，用于估計(jì)預(yù)后和比較療效。原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期（FIGO，1985）Ⅰ期ⅠaⅠbⅠc腫瘤局限于卵巢腫瘤限于一側(cè)卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水腫瘤限于兩側(cè)卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水

Ⅰa或Ⅰb期腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽性Ⅱ期ⅡaⅡbⅡc一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散蔓延和（或）轉(zhuǎn)移到子宮和（或）輸卵管蔓延到其他盆腔組織Ⅱa或Ⅱb腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有種植；或包膜破裂；或腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽性Ⅲ期

ⅢaⅢbⅢc一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和（或）后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽性，肝表面轉(zhuǎn)移定為Ⅲ期腫瘤限于真骨盆，淋巴結(jié)陰性，腹膜表面有顯微鏡下種植一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，腹膜表面種植直徑<2cm，淋巴結(jié)陰性腹腔表面種植直徑>2cm和（或）后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽性Ⅳ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸水有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】

卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢，早期腫瘤較小，多無癥狀；腫瘤增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊；若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等；婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)或雙側(cè)球形腫塊，囊性或?qū)嵭?，表面光滑，邊界清楚?/p>

臨床表現(xiàn)（續(xù)）

卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀；一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等；晚期時(shí)表現(xiàn)為消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)；三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，實(shí)性或半實(shí)性，常伴有腹水。有時(shí)可觸及淺表淋巴結(jié)?！驹\斷】癥狀、體征影像學(xué)檢查：B超、放射學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)檢查病理學(xué)檢查腹腔鏡檢查腫瘤標(biāo)志物：卵巢惡性腫瘤的相關(guān)抗原，腫瘤細(xì)胞能制造和釋放激素及酶等多種產(chǎn)物，這些產(chǎn)物可通過免疫、生化等方法測出。診斷（續(xù)）

腫瘤標(biāo)志物抗原標(biāo)志物：AFP—內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤；CA125、CA153、CA199—卵巢上皮性癌激素標(biāo)志物：β-HCG—原發(fā)性卵巢絨癌；雌激素—顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤；17-酮類固醇—睪丸母細(xì)胞瘤酶標(biāo)志物：胎盤堿性磷酸酶，半乳糖轉(zhuǎn)移酶【鑒別診斷】卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的鑒別鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長，逐漸長大病程短，迅速長大體征單側(cè)多，活動(dòng)，囊性，表面光滑，一般無腹水雙側(cè)多，固定，實(shí)性或半實(shí)性，表面結(jié)節(jié)狀，常伴腹水，血性一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)B超為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，腫塊周界不清鑒別診斷（續(xù)）

良性卵巢腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變：包括濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫等。一般為單側(cè)、＜5cm、壁薄、2月內(nèi)自動(dòng)消失。輸卵管卵巢囊腫：感染性囊腫，往往發(fā)生于盆腔炎后，常常伴疼痛、邊界清或不清、固定。經(jīng)常引起不孕。子宮肌瘤：常為多發(fā)性、與子宮相連、伴月經(jīng)紊亂。婦科檢查腫瘤隨宮頸及宮體而動(dòng)。妊娠子宮：詳細(xì)詢問月經(jīng)史、HCG檢測、B超檢查。腹水：常有肝病或心臟病史。蛙腹、移動(dòng)性濁音。鑒別診斷（續(xù)）

惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥：進(jìn)行性痛經(jīng)，月經(jīng)過多，經(jīng)前不規(guī)則流血等，試用孕激素治療有效。輔助檢查可選B超、腹腔鏡。必要時(shí)剖腹探查。盆腔結(jié)締組織炎：常有流產(chǎn)或產(chǎn)后感染史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，用抗生素后癥狀緩解，塊物縮小。婦檢觸及附件區(qū)痛性包塊，達(dá)盆壁。結(jié)核性腹膜炎：多發(fā)生于年輕、不孕婦女，多有結(jié)核病史及結(jié)核全身癥狀，常伴消瘦、乏力、低熱、盜汗、厭食、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等。檢查時(shí)塊常位于中上腹，形狀不規(guī)則、邊界欠清，不活動(dòng)。有時(shí)診斷靠剖腹探查鑒別。生殖道以外的腫瘤：需與腹膜后腫瘤、直腸或乙狀結(jié)腸癌鑒別。轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤：常為雙側(cè)、中等大小、腎形、活動(dòng)、實(shí)性。常有胃腸道癥狀，及胃腸道、乳腺惡性腫瘤病史?！静l(fā)癥】蒂扭轉(zhuǎn)：為常見的婦科急腹癥。好發(fā)于瘤蒂長、中心偏于一側(cè)的腫瘤。其典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。婦科檢查捫及腫塊張力較大，有壓痛，并有肌緊張。蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，即應(yīng)行剖腹手術(shù)。并發(fā)癥（續(xù)）破裂：破裂有自發(fā)和外傷兩種；其癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液的性質(zhì)和量。癥狀可有腹痛、惡心嘔吐，有時(shí)導(dǎo)致內(nèi)出血、腹膜炎和休克。婦科檢查發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張、或有腹水征，原有腫塊摸不到。凡疑有腫瘤破裂，應(yīng)立即剖腹探查。并發(fā)癥（續(xù)）感染：多因腫瘤破裂或扭轉(zhuǎn)后引起，感染也可來自鄰近器官感染灶。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腫塊及腹部壓痛、腹肌緊張及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。治療應(yīng)先抗炎，然后手術(shù)切除腫瘤。并發(fā)癥（續(xù)）

惡變：卵巢良性腫瘤可以發(fā)生惡變。若發(fā)現(xiàn)腫瘤迅速生長，應(yīng)疑有惡變。因此，確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù)?！绢A(yù)防】高危因素的預(yù)防開展普查普治早期發(fā)現(xiàn)及處理：卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫>5cm者；青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡婦女口服避孕藥者，發(fā)現(xiàn)卵巢增大；盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應(yīng)行剖腹探查。對乳癌、胃腸道癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期作婦科檢查。【治療(1)】1.良性腫瘤

a.一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)治療；

b.根據(jù)患者的年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況決定手術(shù)范圍；

c.術(shù)中應(yīng)區(qū)別卵巢腫瘤的良惡性；d.必須完整取出腫瘤，以防囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。【治療(2)】2.惡性腫瘤手術(shù)

a.一經(jīng)疑為惡性腫瘤，即應(yīng)盡早剖腹探查；

b.先吸取腹水或腹腔沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查；全面探查盆腹腔；

c.對可疑病灶及容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位取材作細(xì)胞學(xué)檢查；

d.根據(jù)探察結(jié)果，決定腫瘤分期及手術(shù)范圍。卵巢惡性腫瘤的手術(shù)治療原則上應(yīng)作卵巢惡性腫瘤全面分期手術(shù)；腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：對晚期患者應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤轉(zhuǎn)移灶直徑<1cm，必要時(shí)切除部分盆腹腔臟器；現(xiàn)多主張行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)治療—全面分期手術(shù)適應(yīng)證：早中期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb期）上皮性卵巢癌及能夠滿意減滅術(shù)者）內(nèi)容及步驟：

?腹部縱切口；?

取腹水或盆腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查；?

全面探查盆腹腔；?

沿橫結(jié)腸切除大網(wǎng)膜；?全子宮+雙附件切除；?

切除和/或活檢任何可疑病變、包塊或粘連部位；?

盆腔淋巴結(jié)清掃和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（活檢）；?

粘液腺癌行闌尾切除術(shù)。手術(shù)治療—腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)適應(yīng)證：中晚期卵巢癌患者原則及內(nèi)容：?盡量將所有肉眼可見病灶切除干凈，使得殘留腫瘤組織最大徑小于1cm；?足夠長的腹部縱切口，詳細(xì)全面的探查；?腹、盆腔腫塊及轉(zhuǎn)移灶切除；?大網(wǎng)膜切除；?全子宮和雙附件切除（卵巢動(dòng)脈高位結(jié)扎）；?以下情況應(yīng)考慮行腹膜后淋巴結(jié)切除：①ⅢB期以下的病例，以準(zhǔn)確分期；②腹膜后淋巴結(jié)腫大者，以減滅腫瘤。手術(shù)治療—腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（續(xù)）手術(shù)滿意度評價(jià)：?滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：單個(gè)殘留腫瘤病灶最大徑≤1cm；?不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：單個(gè)殘留腫瘤病灶最大徑>1cm。手術(shù)治療—完成手術(shù)（中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）適應(yīng)證：難以切除或達(dá)到滿意腫瘤減滅的晚期卵巢癌病例，先行1~3療程新輔助化療，待腫瘤縮小后再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。原則及內(nèi)容：見腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)治療—再次細(xì)胞減滅術(shù)適應(yīng)證：?復(fù)發(fā)病例的再次手術(shù)；?首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)不滿意，經(jīng)化療后再次手術(shù)。原則及內(nèi)容：見腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，注意以下幾點(diǎn)：

?足夠長的腹部縱切口；?解除腸段粘連、腸梗阻；?切除殘留內(nèi)生殖器（包括骨盆漏斗韌帶）和大網(wǎng)膜；?切除盆腹腔轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)治療—再次全面分期手術(shù)適應(yīng)證：因各種原因首次手術(shù)時(shí)未行全面分期手術(shù)，術(shù)后尚未抗癌治療，應(yīng)酌情補(bǔ)充施行全面探查和完成準(zhǔn)確分期手術(shù)。內(nèi)容及步驟：參見全面分期手術(shù)。手術(shù)治療—保留生育功能的全面分期手術(shù)適應(yīng)證：①對卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，不論臨床期別早晚，只要病人有生育要求并且子宮和一側(cè)卵巢正常，均可行保留生育功能的手術(shù)；②對上皮性卵巢癌，嚴(yán)格要求滿足下列條件：?患者年輕，渴望生育，無不孕不育因素；?ⅠA期（包括腹腔細(xì)胞學(xué)陰性；“高危區(qū)域”如子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)探查和活檢均陰性）；?細(xì)胞分化好（G1）或交界性瘤；?子宮和對側(cè)卵巢外觀正常；?有隨診條件。（完成生育后視情況可能需再次手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件）。手術(shù)治療—保留生育功能的全面分期手術(shù)（續(xù)）

內(nèi)容及步驟：除保留子宮及正常一側(cè)附件外，余同全面分期手術(shù)。卵巢惡性腫瘤的化學(xué)藥物治療（化療）既可用于預(yù)防復(fù)發(fā)；也可用于手術(shù)未能全部切除者；無法施行手術(shù)的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，為以后手術(shù)創(chuàng)造條件?；煛Ｓ玫幕熗緩饺砘煾骨换焺?dòng)脈化療化療—常用一線化療藥物

紫杉醇（Paclitaxel）、環(huán)磷酰胺（CTX）、順鉑（DDP）、卡鉑（Carboplatin）、博萊霉素（BLM）、平陽霉素、長春新堿（VCR）、鬼臼乙叉甙（VP16）、阿霉素（ADM）、表阿霉素（EADM）等卵巢惡性腫瘤的化學(xué)藥物治療（化療）新輔助化療適應(yīng)證和療程:有明確組織病理學(xué)診斷;臨床檢查和影像學(xué)檢查或剖腹探查時(shí),估計(jì)難以切除腫瘤；患者在首次手術(shù)后殘余腫瘤數(shù)量多、體積大。術(shù)后輔助化療原則和療程（1）上皮性卵巢癌和性索間質(zhì)惡性腫瘤ⅠA期和ⅠB期，腫瘤細(xì)胞分化Ⅰ級（除外透明細(xì)胞癌）：全面分期手術(shù)后，無需補(bǔ)充化療；其他Ⅰ期和Ⅱ期：全面分期手術(shù)后，化療3-6療程；Ⅲ-Ⅳ期：卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，視手術(shù)滿意度決定化療療程數(shù)及是否行再次細(xì)胞減滅術(shù)。Ⅰ期成年型顆粒細(xì)胞瘤可不接受化療，但Ⅰa期以上幼稚型顆粒細(xì)胞瘤要接受化療；首選TP方案（Ⅱ-Ⅳ期）術(shù)后輔助化療原則和療程（2）惡性生殖細(xì)胞腫瘤ⅠA期無性細(xì)胞瘤和ⅠA期腫瘤細(xì)胞分化好的未成熟畸胎瘤,在全面分期的保守性手術(shù)后,隨訪觀察，不需化療；所有其他臨床期別者在滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后都應(yīng)接受化療4療程，或在血清學(xué)檢測正常后再化療2療程；首選EP/BEP方案。術(shù)后輔助化療原則和療程（3）交界性腫瘤所有期別的患者，在行理想的減滅術(shù)后，如果轉(zhuǎn)移灶也是交界性腫瘤，術(shù)后不行化療；腹盆腔轉(zhuǎn)移病灶為浸潤性種植時(shí)，術(shù)后應(yīng)行化療；短期腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)行化療?；煛掀ゎ惡托运鏖g質(zhì)類CPCTX650~750mg/m2d1，靜脈滴注，d1；

CarboplatinAUC=5~6，ivdrip或ip，d1（或DDP65~70mg/m2，ivdrip或ip，d1）

CAPCTX750mg/m2，

ivdrip，d1；ADM50mg/m2，iv，d1；

CarboplatinAUC=5~6，ivdrip或ip，d1（或DDP65~70mg/m2，ivdrip或ip，d1）

化療—上皮類和性索間質(zhì)類（續(xù)）TPPaclitaxel135~175mg/m2，ivdripd1；

CarboplatinAUC=5~6，ivdrip或ip，d1（或DDP65~70mg/m2，ivdrip或ip，d1）

CBP

CTX650~750mg/m2，ivdripd1；

BLM45mg或平陽霉素40mg，分3天iv，d1~d3；CarboplatinAUC=5~6，ivdrip或ip，d1化療—惡性生殖細(xì)胞腫瘤EBPVP1680~100mg/m2/d，ivdrip，d1-d5BLM45mg或平陽霉素40mg，分3天iv，d1~d3；CarboplatinAUC=5~6，ivdrip或ip，d1（或DDP65~70mg/m2，ivdrip或ip，d1）

?VBPVCR1mgivd1d2；

BLM45mg或平陽霉素40mg，分3天iv，d1~d3；CarboplatinAUC=5~6，ivdrip或ip，d1復(fù)發(fā)性、難治性卵巢癌的化療復(fù)發(fā)：經(jīng)過治療達(dá)到臨床完全緩解，半年后再次出現(xiàn)腫瘤。未控：患者達(dá)臨床完全緩解后，半年之內(nèi)再次出現(xiàn)腫瘤。難治：經(jīng)過連續(xù)兩種化療方案沒有持續(xù)性臨床獲益。鉑耐藥型、鉑部分敏感型、鉑敏感型復(fù)發(fā)性、難治性卵巢癌的化療（續(xù)）復(fù)發(fā)病灶經(jīng)評估能再次切除者，一般應(yīng)先行再次細(xì)胞減滅術(shù)；術(shù)后按復(fù)發(fā)類型，并可適當(dāng)參考腫瘤細(xì)胞藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇化療方案。根據(jù)再次細(xì)胞減滅術(shù)的滿意度決定療程數(shù)。不能再次手術(shù)切除病灶者，根據(jù)復(fù)發(fā)類型選擇二線化療方案。經(jīng)化療后腫瘤縮小或局限，爭取行再次細(xì)胞減滅術(shù)，或局部加放射治療。卵巢癌復(fù)發(fā)的跡象和證據(jù)腫瘤標(biāo)志物升高；出現(xiàn)胸腹水；體檢發(fā)現(xiàn)腫塊；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊；不明原因腸梗阻。CA125水平升高的處理從出現(xiàn)CA125升高到出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)中位時(shí)間為2-6月從未化療：作為新診斷病例處理—影像學(xué)檢查、細(xì)胞減滅術(shù)接受過化療：他莫西芬、其他激素類藥物；參加臨床試驗(yàn)、觀察直至臨床出現(xiàn)癥狀、按照復(fù)發(fā)腫瘤立即治療。二線化療方案的選擇原則無標(biāo)準(zhǔn)的化療方案；初次化療療效可作為參考；患者的意向和經(jīng)濟(jì)狀況?？晒┻x擇的二線化療藥物

Topotecan；紫杉醇；六甲嘧胺（HMM）；異環(huán)磷酰胺（IFO）；鬼臼素（VP16）；多西紫杉醇（Docetaxel）；吉西他濱（Gemcitabine）；脂質(zhì)體阿霉素；草酸鉑；培美曲塞；托泊替康等。對鉑類和紫杉醇治療失敗患者的補(bǔ)救治療方案（1）1.Topotecan單藥1.25mg/m2日，靜脈滴注，連