重癥肌無(wú)力-彭開(kāi)發(fā)課件

第十七章神經(jīng)-肌肉接頭和肌肉疾病

第一節(jié)重癥肌無(wú)力

神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)彭開(kāi)發(fā)目的要求：1.掌握重癥肌無(wú)力的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2.熟悉重癥肌無(wú)力的病理變化、危象的處理。3.了解重癥肌無(wú)力的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、輔助檢查。教學(xué)內(nèi)容：1.重癥肌無(wú)力的定義。2.重癥肌無(wú)力的病理變化。3.重癥肌無(wú)力的病因和發(fā)病機(jī)制。4.結(jié)合臨床實(shí)例講述重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)及臨床分型。5.重癥肌無(wú)力的診斷、鑒別診斷和治療。6.重癥肌無(wú)力的輔助檢查。7.重癥肌無(wú)力的危象的處理。概述：定義：重癥肌無(wú)力（myastheniagravis，MG）是一種神經(jīng)—肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。病因：神經(jīng)—肌肉接頭突觸后膜上AChR（乙酰膽堿受體）受損引起。臨床表現(xiàn)：部分或全身骨骼肌無(wú)力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑（ChEI）治療后癥狀減輕。發(fā)病率：（8-20）/10萬(wàn)，患病率50/10萬(wàn)，南方發(fā)病率高。DU：多見(jiàn)于青壯年病因及發(fā)病機(jī)制——與免疫有關(guān)（AChR）。電鰻放電器官提純AChR注入家兔得到AChR抗體，可與突觸后膜的AChR結(jié)合。重癥肌無(wú)力患者血清輸入實(shí)驗(yàn)鼠可產(chǎn)生類(lèi)重癥肌無(wú)力癥狀及電生理改變。80-90%患者血清可檢測(cè)到AChR抗體，10-20%患者可檢測(cè)到抗骨骼肌抗體。80%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生，10-20%有胸腺瘤，胸腺切除后70%患者臨床癥狀可得到改變甚至痊愈。合并其他免疫相關(guān)性疾?。杭卓?、甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、天皰瘡等。AChRAb起重要作用85％MG病人血中有AChRAb，其Ab滴度與臨床病情相關(guān)；新生兒MG出生時(shí)血AChRAb高，病情重，幾天后Ab滴度下降，病情減輕；MG病人血漿交換后，其病情隨AChRAb滴度下降而好轉(zhuǎn)，若把其血漿，或由其血漿提取的IgG或AChRAb輸回，則其病情復(fù)惡化；AChRAb起重要作用在MG病人，尤其是被動(dòng)轉(zhuǎn)移EAMG（實(shí)驗(yàn)性自動(dòng)免疫性重癥肌無(wú)力）動(dòng)物NMJ（神經(jīng)肌肉接點(diǎn)）處突觸后膜上，用免疫病理學(xué)方法，可檢出AChRAb。這些提示AChRAb是通過(guò)NMJ處突觸后膜上AChR而致MG。注釋?zhuān)菏裁词潜粍?dòng)轉(zhuǎn)移？把由MG病人或EAMG動(dòng)物血中提取的AChRAb，輸入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則可致MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。AChRAb的作用機(jī)理與AChR和Ach結(jié)合部位相結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地直接抑制Ach的結(jié)合；（霸占田屋）與AChR上非Ach結(jié)合部位結(jié)合，通過(guò)空間妨礙作用，間接抑制Ach的結(jié)合；(占你茅坑)通過(guò)Ab介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，而破壞AChR。（離間計(jì)）也有可能抗AChR周?chē)挥|后膜的Ab，通過(guò)激活補(bǔ)體，破壞該部突觸后膜，結(jié)果AChR脫落。（挖你墻角）示意圖：不是很清晰的示意圖胸腺瘤神經(jīng)—肌肉接頭肌萎縮臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病；2.兩個(gè)高峰：20-40歲女多于男3:2，40-60歲男性多見(jiàn)，多合并胸腺瘤；3.常見(jiàn)誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過(guò)度疲勞、妊娠。分娩等。臨床特征肌無(wú)力一般只累及隨意肌——骨骼肌。腦神經(jīng)支配肌肉最先受累。肌無(wú)力癥狀呈波動(dòng)性（晨輕暮重；疲勞、活動(dòng)、發(fā)熱則加重；休息、膽堿脂酶抑制劑可緩解—重要特征）。四肢肌肉受累以近端無(wú)力為重。腱反射通常不受影響但可誘發(fā)疲勞。感覺(jué)正常。再來(lái)看一次

視頻成人Osserman分型Ⅰ眼肌型（10—20%）：僅限于眼外肌受累——上瞼下垂、復(fù)視。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。ⅡA輕度全身型（30%）：眼、面、四肢均可及——輕，生活多可自理，咽喉肌累及不明顯；ⅡB中度全身型（25%）：四肢受累明顯——重，較明顯的咽喉肌無(wú)力?？赏茢?/p>

成人型兒童分型：大約占10%新生兒型：MG孕婦的IgG經(jīng)過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)移，肌無(wú)力表現(xiàn)（哭聲低、吸吮無(wú)力、肌張力低、動(dòng)作少）。先天性肌無(wú)力綜合征：出生后短期出現(xiàn)持續(xù)性眼外肌麻痹，常有陽(yáng)性家族史，其母無(wú)MG。少年型：多10歲以后發(fā)病，多為單純眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無(wú)力。新生兒只會(huì)這些。了解一下還有其他分型。COMPSTON（康普斯頓）分型：Ⅰ型：伴有胸腺瘤的MG

男女發(fā)病率相當(dāng)Ⅱ型：不伴有胸腺瘤且40歲以下的MG

女性多見(jiàn)

Ⅲ型：不伴有胸腺瘤且40歲以上的MG

男性多見(jiàn)輔助檢查重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNES）：低頻（3-5Hz）和高頻（10Hz以上）重復(fù)刺激尺N、正中N、副N。90%MG患者低頻刺激時(shí)為陽(yáng)性，與病情輕重相關(guān)。

為常用的具有確診價(jià)值的檢查方法。注意：停用新斯的明17小時(shí)后進(jìn)行，避免假陽(yáng)性；具體方法不用掌握。輔助檢查單纖維肌電圖（SFEMG）——了解即可。AChR抗體滴度的檢測(cè)：對(duì)MG的診斷具有特征性意義。大多數(shù)（85%以上）全身型MG患者AChR抗體濃度明顯升高，眼肌型可不明顯，且抗體濃度與病情嚴(yán)重程度不成正相關(guān)。胸腺CT、MRI檢查、X線(xiàn)片檢查（胸片）。其他檢查：甲狀腺功能診斷綜合病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查。重癥肌無(wú)力的診斷往往不是看一眼就能確診的，需要臨床觀(guān)察，完善輔助檢查，以及行相關(guān)的臨床試驗(yàn)來(lái)確診。鑒別診斷Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征（伊頓-蘭伯特肌無(wú)力綜合征）鑒別診斷度娘上沒(méi)有更清晰的對(duì)比圖了，抱歉。鑒別診斷肉毒桿菌中毒：中毒史，藥物試驗(yàn)（-）；肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：隱匿起病，逐漸加重，萎縮明顯，藥物試驗(yàn)（-），抗膽堿酯酶治療無(wú)效，血清肌酶明顯高；延髓麻痹：腦神經(jīng)受損引起，常見(jiàn)延髓梗死、腦干出血等；多發(fā)性肌炎：無(wú)晨輕暮重，藥物試驗(yàn)（-），抗膽堿酯酶治療無(wú)效血清肌酶明顯高。治療1.胸腺治療：手術(shù)切除胸腺——70%患者通過(guò)手術(shù)切除可緩解或治愈；胸腺放射治療——不適合手術(shù)者，60Co放射。治療2.藥物治療：

膽堿酯酶抑制劑：小劑量開(kāi)始逐步加量維持治療藥物治療1）溴吡斯的明：成人每次口服60-120mg，3-4次/日。飯前30-40分鐘服用，口服2小時(shí)達(dá)到高峰，作用時(shí)間6-8小時(shí)，作用溫和、平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。2）溴新斯的明：成人每次口服15-30mg，3-4次/日?？稍诓颓?5-30分鐘服用，釋放快，30-60分鐘達(dá)高峰，作用時(shí)間3-4小時(shí)，不良反應(yīng)為M樣反應(yīng)，可用阿托品對(duì)抗。（與新斯的明試驗(yàn)一致）輔助用藥：氯化鉀、麻黃堿。藥物治療（2）腎上腺皮質(zhì)激素

1）激素沖擊療法：適用于危重病例、氣管插管或呼吸機(jī)者。甲潑尼龍1000mgivgttQd*3-5天，后地塞米松10-20mgivgttQd*7-10天。臨床癥狀改善后停用地塞米松，改為潑尼松60-100mg隔日頓服。癥狀消失減量5-15mg長(zhǎng)期維持至少1年以上。也可以開(kāi)始就口服潑尼松60-80mg/d，2周后癥狀緩解，數(shù)月后療效高峰，，逐步減量。注意：激素治療早期可加重病情，甚至出現(xiàn)危象。藥物治療2）小劑量遞增法：隔日每晨頓服潑尼松20mg，每周遞增10mg，至隔日每晨頓服60-80mg，癥狀改善4-5日后逐步減量5-15mg維持?jǐn)?shù)年。長(zhǎng)期應(yīng)用激素應(yīng)注意不良反應(yīng)：胃潰瘍出血、血糖升高、庫(kù)欣綜合征、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松等。藥物治療（3）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A（4）禁用和慎用藥物：氨基糖苷類(lèi)抗生素；奎寧、奎尼??；嗎啡、安定、苯巴比妥等治療

3.血漿置換血漿置換僅適用于危象和難治性MG。治療大劑量靜脈注射免疫球蛋白：

外源性IgG可干擾AChRAb與AChR結(jié)合，0.4g/（kg*d）*5日一療程。輔助治療。2.5g市場(chǎng)價(jià)250-300元，假如50kg一天2000—2400元，一個(gè)療程10000—12000元。重點(diǎn)來(lái)了肌無(wú)力危象肌無(wú)力危象定義：

由于肌無(wú)力致呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活及生命體征者。危象分類(lèi)鑒別項(xiàng)肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因抗膽堿能藥不足抗膽堿能藥過(guò)量抗膽堿能藥失敏出汗少多不定流涎無(wú)多不定腹痛無(wú)明顯無(wú)肉跳無(wú)明顯無(wú)瞳孔大小正常

ChEI反應(yīng)改善加重?zé)o反應(yīng)阿托品無(wú)效/加重改善無(wú)效危象處理肌無(wú)力危象是一種危急狀態(tài)，死亡率達(dá)15.4～50％。不管何種危象，處理原則完全相同：

⑴保持呼吸道通暢：當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時(shí)，必須盡早氣管切開(kāi)和人工輔助呼吸。

⑵積極控制感染：選用有效而足量的抗生素，感染控制的好壞與預(yù)后直接相關(guān)；反之，神經(jīng)功能有否恢復(fù)又是影響感染能否積極控制的重要條件。

⑶皮質(zhì)固醇類(lèi)激素（地塞米松、潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍）：大劑量（DXM：10～20mg/d、MP：10～20mg/kg.d）逐步遞減法，可以大大降低病死率，縮短危象期。在足量抗生素應(yīng)用的前提下，即使存在肺部感染，仍應(yīng)給予激素治療。危象處理

⑷少用或不用ChEI藥物：胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期應(yīng)用5％GNS500ml＋新斯的明1mg靜滴（<10D/Min），不可盲目加大劑量或加快滴速，以防心跳驟停。

⑸嚴(yán)格氣管切開(kāi)和鼻飼護(hù)理：保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機(jī)故障。危象處理還想講其實(shí)就一個(gè)道理：就是管理好氣道。預(yù)后預(yù)后一般良好，但危象死亡率較高。謝謝！郵箱：電話(huà)/微信：練習(xí)題1.重癥肌無(wú)力最常受累的肌肉是（）A.四肢肌B.眼外