有創(chuàng)監(jiān)測在心源性

有創(chuàng)監(jiān)測在心源性休克中的應用及臨床意義首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院麻醉科心源性休克（cardiogenicshock）定義：心臟泵出功能急性衰竭引起心排出量

（CO）銳減，導致全身組織器官血液灌注不足，從而產生一系列代謝及功能障礙的臨床綜合征。常見病因1.心肌收縮力極度下降；急性心肌梗塞、急性彌漫性心肌炎、嚴重心肌病等。2.嚴重緩慢、快速性心律失常。3.心臟機械功能障礙；如MS、AS、左右心房粘液瘤堵塞、肥厚型梗阻性心肌病、肺動脈栓塞、急性二尖瓣、主動脈瓣破壞、乳頭肌斷裂、心梗并發(fā)室間隔穿孔、急性心包填塞、縮窄性心包炎等。影響心泵功能的基本因素

心率前負荷心泵功能后負荷心肌心縮力心肌收縮協(xié)調性（即心肌順應性）動靜脈穿刺置管技術與并發(fā)癥防治中心靜脈穿刺置管方法Swan-Ganz導管技術并發(fā)癥預防及治療動脈穿刺置管方法中心靜脈穿刺置管方法中心靜脈穿刺置管意義解剖學穿刺置管方法:1.頸內靜脈穿刺

2.鎖骨下靜脈穿刺

3.股靜脈穿刺

4.置管中心靜脈穿刺置管意義生命延續(xù)通路監(jiān)測血流動力學，為診斷治療搶救病人提供科學數(shù)據(jù)解剖學解剖學頸內靜脈和鎖骨下靜脈示圖來自上肢、顱內、顱外、頸部靜脈血回流解剖學股靜脈示圖——來自下肢靜脈血回流穿刺置管方法頸內靜脈穿刺前路：

在胸鎖乳突肌內緣中點，頸總動脈外緣，平喉結或環(huán)甲膜處進針，針與皮膚呈30－45度，進針方向指向同側乳頭或鎖骨中點。注射器帶負壓進針退針。頸內靜脈穿刺示意圖穿刺置管方法鎖骨下靜脈穿刺：選擇胸鎖關節(jié)－肩鎖關節(jié)的中點，在鎖骨下1.5-2.5cm處進針。針干與胸壁皮膚貼緊，進針方向指向胸骨凹或喉結。注射器帶負壓進退。鎖骨下靜脈穿刺置管法示意圖穿刺置管方法股靜脈穿刺在腹股溝韌帶下2-3cm觸及到股動脈搏動，在搏動內側進針，與皮膚呈35－45度方向，指向臍。注射器帶負壓進退。穿刺置管方法置管——中心靜脈置管穿刺成功后，立即放置導引鋼絲，擴張器，再置留置靜脈導管，回抽是否通暢，然后固定導管。Swan-Ganz導管技術

經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺成功后，置入3腔，4腔或6腔Swan-Ganz導管，監(jiān)測血流動力學。技術操作主要掌握如何把導管置入肺動脈。Swan-Ganz的“故事”血流動力發(fā)展的里程碑靈光閃現(xiàn)

1967年Dr.Swan在太平洋的SantaMonicaBay度假，看到順著洋流飄回港灣的帆船，觸發(fā)了他的靈感。SantaMonicaBay海岸風光血流動力發(fā)展的里程碑Swan聯(lián)想到帶氣囊的心臟導管可以隨血流在心臟內向前漂移,1967－1970年他與Ganz合作在愛德華實驗室研制了頂端帶氣囊,血流導向的肺動脈漂浮導管(Balloon-tipflow-directedCatheter),并應用于臨床,因此常把肺動脈漂浮導管稱為Swan-Ganz導管。

SwanHJCandGanzW.Catheterizationoftheheartinmanwithuseofaflow-directedballoon-tippedcatheterNEngJMed1970;283:447血流動力發(fā)展的里程碑Swan曾于1973擔任美國心臟病學會

（AmericanCollegeofCardiology）主席；2003年被授予美國杰出科學成果獎（Thecollege‘sDistinguishedScientificAchievementAward）于2005年2月8日去世，享年82歲。監(jiān)測治療學的發(fā)展目標從單一到綜合,從孤立到同步、連續(xù)、實時的監(jiān)測心率、血壓、呼吸監(jiān)測;血流動力學監(jiān)測;氧代謝動力學監(jiān)測;各參數(shù)之間的關系,結合不同的臨床癥狀，加以整合，得出生理和病理的結論;藥物和手術治療的臨床應用和評價。血流動力學與氧代謝動力學

同步、連續(xù)、實時監(jiān)測的意義使臨床醫(yī)生能在組織細胞基本代謝的基礎上,統(tǒng)一對各項生理參數(shù)的認識,及早作出正確的判斷,及時治療。血流動力學概念及臨床意義血流動力學是研究和衡量循環(huán)系統(tǒng)血液流動循環(huán)效率,心臟收縮性能,評定心臟泵功能的重要指標,是研究心內,體循環(huán),肺循環(huán)的變化。旨在判定心血管疾病的心功能狀態(tài)。因為心血管疾病的血流動力學改變早于臨床癥狀的出現(xiàn)。預示著需要監(jiān)測血流動力學指標的真正原因。SvO2

混合靜脈血氧飽和度是反映機體氧供需平衡的重要指標。SvO2

心輸出量

血氧飽和度

血紅蛋白

氧耗

SvO2

組織輸氧

氧耗

組織對氧攝取

心內左至右分流

氧動力學概念及臨床意義氧動力學是研究心血管系統(tǒng)血液提供的營養(yǎng)儲備能力,它是向組織輸送氧和養(yǎng)料,去除二氧化碳和其他一些代謝產物，協(xié)調心血管系統(tǒng)所有單元(靜脈系統(tǒng)、右心、肺血管系統(tǒng)、左心、動脈系統(tǒng)和血液)

的工作。在病人癥狀及體征發(fā)生變化之前,即可發(fā)現(xiàn)氧動力學改變。可以實際反映心臟儲備及代償功能，是研究(體/肺)循環(huán)中心內儲備所引起的一系列生理病理變化。PCWPwave5-12mmHgCVPwaveRVwavePAwave4-8mmHgS15-30mmHgD0-8mmHgS15-30mmHgD5-15mmHgSwan-Ganz導管技術示意圖并發(fā)癥預防及治療血腫血、氣胸氣栓、血栓神經損傷胸導管損傷感染導管或導絲折斷入心臟心律失常動靜脈瘺肺動脈出血Swan-Ganz導管打結或被術者縫合固定導管入異常通道常見并發(fā)癥并發(fā)癥預防及治療解剖要清楚操作熟練、規(guī)范預防措施并發(fā)癥預防及治療治療：

在原則上對癥治療，血腫的壓迫時間要足夠，血胸和氣胸放置閉式引流，導管折斷取出，治療感染等。動脈穿刺置管方法可選的動脈：左右橈動脈，尺動脈左右股動脈，足背動脈左右肱動脈，腋動脈解剖學示意圖體循環(huán)和肺循環(huán)動脈波形分析血壓動脈壓是基本的生命體征之一，能確切反映病人的心血管功能。

動脈壓=心排血量（CO）X體循環(huán)阻力（SVR）動脈壓的組成：收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）脈壓正常值：90~140/60~90mmHg血壓SBP主要代表心肌收縮力和CODBP與冠狀動脈灌注和重要臟器灌注有關。冠狀動脈灌注壓=DBP-PCWPMAP（平均動脈壓）=DBP+1/3(SBP-DBP)脈壓=SBP-DBP

正常值30~40mmHg

代表心臟每搏量和血容量動脈穿刺并發(fā)癥預防及治療血腫—壓迫時間長于5min感染—無菌操作動靜脈瘺—壓迫，手術治療神經損傷—熟悉解剖位置（臂叢神經，橈神經，腋神經，股神經）導管折斷—選擇質量好的導管血栓，氣栓—（栓塞重要臟器：冠狀動脈，大腦動脈和其他動脈）動脈測壓管路絕對沒有空氣及血栓壓力套裝置失靈—大量肝素水進入血液循環(huán)，切口出血及滲血，使用之前仔細檢查正常血流動力學參數(shù)(成人)血壓（BP）收縮壓(SBP)90-140mmHg

舒張壓(DBP)60-90mmHg平均動脈壓（MAP）70-105mmHg中心靜脈壓（CVP）4-8mmHg右房壓（RAP）-1-7mmHg平均小于或等于6mmHg右心室壓（RVP）收縮壓(SBP)15-30mmHg舒張壓(DBP)0-8mmHg肺動脈壓（PAP）收縮壓(SBP)15-30mmHg舒張壓(DBP)6-15mmHg肺毛細血管壓（楔壓）PCWP（或PAWP）6-12mmHg左心房壓（LAP）6-12mmHg左心舒張未壓（LVEDP）6-12mmHgCO4-8L/minCI2.5-4L/min/㎡SV60-100ml/beatSVR800-1200dynes·

sec/cm/㎡PVR<250dynes·

sec/cm/㎡右心室每搏做功指數(shù)（RVSWI）5-10g·m·m左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）45-60g·m·m射血分數(shù)（EF）>50%SvO260-80%DO21000ml/minVO2200-250ml/min-2-255心源性休克的治療原則CI2.5L·min·m正常利尿擴血管擴充容量正性肌力藥擴血管藥利尿PCWP12mmHg-2以下病例說明診斷與藥物選擇的重要意義病例1

患者女性43歲診斷：風心病，二尖瓣重度狹窄，房顫。輔助檢查：二尖瓣口面積0.57cm2，左心室舒張末內徑為31mm，心胸比0.87。全麻體外循環(huán)，中度低溫下行MVR。術后出現(xiàn)低心排，選用正性肌力藥。多巴胺10μg/kg/min

腎上腺素0.15μg/kg/min

異丙腎上腺素（1mg/250ml）10ml/h。心率110-130次/min

血壓78-80/60-70mmHg

手術結束回ICU后上述情況繼續(xù)惡化，血壓下降至40-50/30-40mmHg，加快升壓藥輸注后未見好轉，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，肢端涼，無尿。CVP16-18mmHg。修正診斷充血性心衰（左心）低心排（高阻型）處理措施

1、停正性肌力藥多巴胺、腎上腺素，保留異丙腎上腺素。

2、應用血管擴張藥硝普鈉、硝酸甘油。

3、應用大劑量利尿藥。結果血壓逐漸回升，在15min內達100-115/60-70mmHg

心率110±10次/min。痊愈出院。

例2

患者女性28歲

診斷：細菌性心內膜炎，二尖瓣腱索斷裂，二尖瓣重度關閉不全。全麻體外循環(huán)下行MVR，心臟復跳后，從氣管導管內吸出大量血性滲出液，延長體外循環(huán)輔助時間，并用PEEP5cmH2O。心血管用藥異丙腎上腺素、硝酸甘油、硝普納。停體外循環(huán)輔助后，出現(xiàn)低心排，心率140次/min，血壓70-90/30-50mmHg，LAP15cmH2O。加用多巴胺5-8μg/kg/min仍不見好轉。修正診斷充血性心衰（左心）低心排（低阻型）處理措施

1、停用血管擴張藥和異丙腎上腺素。

2、加用腎上腺素0.15-0.2μg/kg/min。

3、PEEP調至8cmH2O。

4、應用血漿及白蛋白。結果循環(huán)功能恢復正常，五天后脫離呼吸機，痊愈出院。例3

患者女性38歲診斷：風心病、二尖瓣狹窄（中度）伴關閉不全。全麻體外循環(huán)行MVR。心臟復蘇后，心肌收縮無力，心率以異丙腎上腺素維持在90-110次/min，同時加用了硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺5μg/kg/min。試停體外循環(huán)5次未成功，LAP>35cmH2O。修正診斷心臟瓣膜置換術后急性左心功能衰竭處理措施

1、體外循環(huán)改為左心輔助循環(huán)，并延長4-6

小時輔助時間。

2、繼續(xù)應用擴血管藥。

3、多巴胺改為多巴酚丁胺10-15μg/kg/min。

4、利尿。

5、靜滴極化液。