有創(chuàng)監(jiān)測在心源性

有創(chuàng)監(jiān)測在心源性休克中的應(yīng)用及臨床意義首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉科心源性休克（cardiogenicshock）定義：心臟泵出功能急性衰竭引起心排出量

（CO）銳減，導(dǎo)致全身組織器官血液灌注不足，從而產(chǎn)生一系列代謝及功能障礙的臨床綜合征。常見病因1.心肌收縮力極度下降；急性心肌梗塞、急性彌漫性心肌炎、嚴(yán)重心肌病等。2.嚴(yán)重緩慢、快速性心律失常。3.心臟機(jī)械功能障礙；如MS、AS、左右心房粘液瘤堵塞、肥厚型梗阻性心肌病、肺動(dòng)脈栓塞、急性二尖瓣、主動(dòng)脈瓣破壞、乳頭肌斷裂、心梗并發(fā)室間隔穿孔、急性心包填塞、縮窄性心包炎等。影響心泵功能的基本因素

心率前負(fù)荷心泵功能后負(fù)荷心肌心縮力心肌收縮協(xié)調(diào)性（即心肌順應(yīng)性）動(dòng)靜脈穿刺置管技術(shù)與并發(fā)癥防治中心靜脈穿刺置管方法Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)并發(fā)癥預(yù)防及治療動(dòng)脈穿刺置管方法中心靜脈穿刺置管方法中心靜脈穿刺置管意義解剖學(xué)穿刺置管方法:1.頸內(nèi)靜脈穿刺

2.鎖骨下靜脈穿刺

3.股靜脈穿刺

4.置管中心靜脈穿刺置管意義生命延續(xù)通路監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，為診斷治療搶救病人提供科學(xué)數(shù)據(jù)解剖學(xué)解剖學(xué)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈示圖來自上肢、顱內(nèi)、顱外、頸部靜脈血回流解剖學(xué)股靜脈示圖——來自下肢靜脈血回流穿刺置管方法頸內(nèi)靜脈穿刺前路：

在胸鎖乳突肌內(nèi)緣中點(diǎn)，頸總動(dòng)脈外緣，平喉結(jié)或環(huán)甲膜處進(jìn)針，針與皮膚呈30－45度，進(jìn)針方向指向同側(cè)乳頭或鎖骨中點(diǎn)。注射器帶負(fù)壓進(jìn)針退針。頸內(nèi)靜脈穿刺示意圖穿刺置管方法鎖骨下靜脈穿刺：選擇胸鎖關(guān)節(jié)－肩鎖關(guān)節(jié)的中點(diǎn)，在鎖骨下1.5-2.5cm處進(jìn)針。針干與胸壁皮膚貼緊，進(jìn)針方向指向胸骨凹或喉結(jié)。注射器帶負(fù)壓進(jìn)退。鎖骨下靜脈穿刺置管法示意圖穿刺置管方法股靜脈穿刺在腹股溝韌帶下2-3cm觸及到股動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)內(nèi)側(cè)進(jìn)針，與皮膚呈35－45度方向，指向臍。注射器帶負(fù)壓進(jìn)退。穿刺置管方法置管——中心靜脈置管穿刺成功后，立即放置導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張器，再置留置靜脈導(dǎo)管，回抽是否通暢，然后固定導(dǎo)管。Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)

經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺成功后，置入3腔，4腔或6腔Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)。技術(shù)操作主要掌握如何把導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈。Swan-Ganz的“故事”血流動(dòng)力發(fā)展的里程碑靈光閃現(xiàn)

1967年Dr.Swan在太平洋的SantaMonicaBay度假，看到順著洋流飄回港灣的帆船，觸發(fā)了他的靈感。SantaMonicaBay海岸風(fēng)光血流動(dòng)力發(fā)展的里程碑Swan聯(lián)想到帶氣囊的心臟導(dǎo)管可以隨血流在心臟內(nèi)向前漂移,1967－1970年他與Ganz合作在愛德華實(shí)驗(yàn)室研制了頂端帶氣囊,血流導(dǎo)向的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(Balloon-tipflow-directedCatheter),并應(yīng)用于臨床,因此常把肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管稱為Swan-Ganz導(dǎo)管。

SwanHJCandGanzW.Catheterizationoftheheartinmanwithuseofaflow-directedballoon-tippedcatheterNEngJMed1970;283:447血流動(dòng)力發(fā)展的里程碑Swan曾于1973擔(dān)任美國心臟病學(xué)會(huì)

（AmericanCollegeofCardiology）主席；2003年被授予美國杰出科學(xué)成果獎(jiǎng)（Thecollege‘sDistinguishedScientificAchievementAward）于2005年2月8日去世，享年82歲。監(jiān)測治療學(xué)的發(fā)展目標(biāo)從單一到綜合,從孤立到同步、連續(xù)、實(shí)時(shí)的監(jiān)測心率、血壓、呼吸監(jiān)測;血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測;氧代謝動(dòng)力學(xué)監(jiān)測;各參數(shù)之間的關(guān)系,結(jié)合不同的臨床癥狀，加以整合，得出生理和病理的結(jié)論;藥物和手術(shù)治療的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)。血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝動(dòng)力學(xué)

同步、連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測的意義使臨床醫(yī)生能在組織細(xì)胞基本代謝的基礎(chǔ)上,統(tǒng)一對(duì)各項(xiàng)生理參數(shù)的認(rèn)識(shí),及早作出正確的判斷,及時(shí)治療。血流動(dòng)力學(xué)概念及臨床意義血流動(dòng)力學(xué)是研究和衡量循環(huán)系統(tǒng)血液流動(dòng)循環(huán)效率,心臟收縮性能,評(píng)定心臟泵功能的重要指標(biāo),是研究心內(nèi),體循環(huán),肺循環(huán)的變化。旨在判定心血管疾病的心功能狀態(tài)。因?yàn)樾难芗膊〉难鲃?dòng)力學(xué)改變?cè)缬谂R床癥狀的出現(xiàn)。預(yù)示著需要監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的真正原因。SvO2

混合靜脈血氧飽和度是反映機(jī)體氧供需平衡的重要指標(biāo)。SvO2

心輸出量

血氧飽和度

血紅蛋白

氧耗

SvO2

組織輸氧

氧耗

組織對(duì)氧攝取

心內(nèi)左至右分流

氧動(dòng)力學(xué)概念及臨床意義氧動(dòng)力學(xué)是研究心血管系統(tǒng)血液提供的營養(yǎng)儲(chǔ)備能力,它是向組織輸送氧和養(yǎng)料,去除二氧化碳和其他一些代謝產(chǎn)物，協(xié)調(diào)心血管系統(tǒng)所有單元(靜脈系統(tǒng)、右心、肺血管系統(tǒng)、左心、動(dòng)脈系統(tǒng)和血液)

的工作。在病人癥狀及體征發(fā)生變化之前,即可發(fā)現(xiàn)氧動(dòng)力學(xué)改變?？梢詫?shí)際反映心臟儲(chǔ)備及代償功能，是研究(體/肺)循環(huán)中心內(nèi)儲(chǔ)備所引起的一系列生理病理變化。PCWPwave5-12mmHgCVPwaveRVwavePAwave4-8mmHgS15-30mmHgD0-8mmHgS15-30mmHgD5-15mmHgSwan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)示意圖并發(fā)癥預(yù)防及治療血腫血、氣胸氣栓、血栓神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷感染導(dǎo)管或?qū)Ыz折斷入心臟心律失常動(dòng)靜脈瘺肺動(dòng)脈出血Swan-Ganz導(dǎo)管打結(jié)或被術(shù)者縫合固定導(dǎo)管入異常通道常見并發(fā)癥并發(fā)癥預(yù)防及治療解剖要清楚操作熟練、規(guī)范預(yù)防措施并發(fā)癥預(yù)防及治療治療：

在原則上對(duì)癥治療，血腫的壓迫時(shí)間要足夠，血胸和氣胸放置閉式引流，導(dǎo)管折斷取出，治療感染等。動(dòng)脈穿刺置管方法可選的動(dòng)脈：左右橈動(dòng)脈，尺動(dòng)脈左右股動(dòng)脈，足背動(dòng)脈左右肱動(dòng)脈，腋動(dòng)脈解剖學(xué)示意圖體循環(huán)和肺循環(huán)動(dòng)脈波形分析血壓動(dòng)脈壓是基本的生命體征之一，能確切反映病人的心血管功能。

動(dòng)脈壓=心排血量（CO）X體循環(huán)阻力（SVR）動(dòng)脈壓的組成：收縮壓（SBP）舒張壓（DBP）脈壓正常值：90~140/60~90mmHg血壓SBP主要代表心肌收縮力和CODBP與冠狀動(dòng)脈灌注和重要臟器灌注有關(guān)。冠狀動(dòng)脈灌注壓=DBP-PCWPMAP（平均動(dòng)脈壓）=DBP+1/3(SBP-DBP)脈壓=SBP-DBP

正常值30~40mmHg

代表心臟每搏量和血容量動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥預(yù)防及治療血腫—壓迫時(shí)間長于5min感染—無菌操作動(dòng)靜脈瘺—壓迫，手術(shù)治療神經(jīng)損傷—熟悉解剖位置（臂叢神經(jīng)，橈神經(jīng)，腋神經(jīng)，股神經(jīng)）導(dǎo)管折斷—選擇質(zhì)量好的導(dǎo)管血栓，氣栓—（栓塞重要臟器：冠狀動(dòng)脈，大腦動(dòng)脈和其他動(dòng)脈）動(dòng)脈測壓管路絕對(duì)沒有空氣及血栓壓力套裝置失靈—大量肝素水進(jìn)入血液循環(huán)，切口出血及滲血，使用之前仔細(xì)檢查正常血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(成人)血壓（BP）收縮壓(SBP)90-140mmHg

舒張壓(DBP)60-90mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）70-105mmHg中心靜脈壓（CVP）4-8mmHg右房壓（RAP）-1-7mmHg平均小于或等于6mmHg右心室壓（RVP）收縮壓(SBP)15-30mmHg舒張壓(DBP)0-8mmHg肺動(dòng)脈壓（PAP）收縮壓(SBP)15-30mmHg舒張壓(DBP)6-15mmHg肺毛細(xì)血管壓（楔壓）PCWP（或PAWP）6-12mmHg左心房壓（LAP）6-12mmHg左心舒張未壓（LVEDP）6-12mmHgCO4-8L/minCI2.5-4L/min/㎡SV60-100ml/beatSVR800-1200dynes·

sec/cm/㎡PVR<250dynes·

sec/cm/㎡右心室每搏做功指數(shù)（RVSWI）5-10g·m·m左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）45-60g·m·m射血分?jǐn)?shù)（EF）>50%SvO260-80%DO21000ml/minVO2200-250ml/min-2-255心源性休克的治療原則CI2.5L·min·m正常利尿擴(kuò)血管擴(kuò)充容量正性肌力藥擴(kuò)血管藥利尿PCWP12mmHg-2以下病例說明診斷與藥物選擇的重要意義病例1

患者女性43歲診斷：風(fēng)心病，二尖瓣重度狹窄，房顫。輔助檢查：二尖瓣口面積0.57cm2，左心室舒張末內(nèi)徑為31mm，心胸比0.87。全麻體外循環(huán)，中度低溫下行MVR。術(shù)后出現(xiàn)低心排，選用正性肌力藥。多巴胺10μg/kg/min

腎上腺素0.15μg/kg/min

異丙腎上腺素（1mg/250ml）10ml/h。心率110-130次/min

血壓78-80/60-70mmHg

手術(shù)結(jié)束回ICU后上述情況繼續(xù)惡化，血壓下降至40-50/30-40mmHg，加快升壓藥輸注后未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，肢端涼，無尿。CVP16-18mmHg。修正診斷充血性心衰（左心）低心排（高阻型）處理措施

1、停正性肌力藥多巴胺、腎上腺素，保留異丙腎上腺素。

2、應(yīng)用血管擴(kuò)張藥硝普鈉、硝酸甘油。

3、應(yīng)用大劑量利尿藥。結(jié)果血壓逐漸回升，在15min內(nèi)達(dá)100-115/60-70mmHg

心率110±10次/min。痊愈出院。

例2

患者女性28歲

診斷：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，二尖瓣腱索斷裂，二尖瓣重度關(guān)閉不全。全麻體外循環(huán)下行MVR，心臟復(fù)跳后，從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出大量血性滲出液，延長體外循環(huán)輔助時(shí)間，并用PEEP5cmH2O。心血管用藥異丙腎上腺素、硝酸甘油、硝普納。停體外循環(huán)輔助后，出現(xiàn)低心排，心率140次/min，血壓70-90/30-50mmHg，LAP15cmH2O。加用多巴胺5-8μg/kg/min仍不見好轉(zhuǎn)。修正診斷充血性心衰（左心）低心排（低阻型）處理措施

1、停用血管擴(kuò)張藥和異丙腎上腺素。

2、加用腎上腺素0.15-0.2μg/kg/min。

3、PEEP調(diào)至8cmH2O。

4、應(yīng)用血漿及白蛋白。結(jié)果循環(huán)功能恢復(fù)正常，五天后脫離呼吸機(jī)，痊愈出院。例3

患者女性38歲診斷：風(fēng)心病、二尖瓣狹窄（中度）伴關(guān)閉不全。全麻體外循環(huán)行MVR。心臟復(fù)蘇后，心肌收縮無力，心率以異丙腎上腺素維持在90-110次/min，同時(shí)加用了硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺5μg/kg/min。試停體外循環(huán)5次未成功，LAP>35cmH2O。修正診斷心臟瓣膜置換術(shù)后急性左心功能衰竭處理措施

1、體外循環(huán)改為左心輔助循環(huán)，并延長4-6

小時(shí)輔助時(shí)間。

2、繼續(xù)應(yīng)用擴(kuò)血管藥。

3、多巴胺改為多巴酚丁胺10-15μg/kg/min。

4、利尿。

5、靜滴極化液。