口腔醫(yī)學本科生根管治療術(shù)臨床教學問題分析

口腔醫(yī)學本科生根管治療術(shù)臨床教學問題分析牙髓根尖周疾病是常見的口腔疾病，常常引起疼痛，可影響咀嚼功能甚至導致壞牙拔除。根管治療術(shù)作為一種特殊的治療方式，已成為治療各類牙髓病和根尖周疾病的首選方法。根管治療術(shù)在口腔醫(yī)學院校各層次、各階段的臨床教學中均將其作為必修的重要內(nèi)容。由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，根管治療術(shù)的臨床復(fù)雜性，操作技巧性很強，因此需要專業(yè)化的設(shè)備。雖然在口腔醫(yī)學院本科生的專業(yè)臨床學習中，牙體牙髓科的實習時間相對較長，但對于剛進入臨床學習的實習生而言，根管治療術(shù)仍是最容易出現(xiàn)問題的內(nèi)容之一。如何應(yīng)對和解決這些問題，本文嘗試通過對前期臨床教學實踐活動初步小結(jié)以進行探討。一、臨床教學中常見問題及原因分析（一）實習醫(yī)生臨床診療技能掌握不足，操作時間大幅延長受患者張口及體位的限制，口腔治療操作空間小，根管治療更是在狹小的根管系統(tǒng)內(nèi)進行，視野不清晰，且在操作中涉及的器械種類繁多，技術(shù)要求高，操作步驟復(fù)雜，不同患者不同牙位間的操作難度差異較大。常規(guī)情況下，根管治療術(shù)需要2~3次就診，花費2~3小時即可完成。而實習醫(yī)生往往對根管系統(tǒng)復(fù)雜性了解不足，對根管治療操作技術(shù)的掌握有限，因此完成一例根管治療所需時間大幅延長，就診次數(shù)增多。在獨立操作之初，實習醫(yī)生完成1例根管治療可能需要患者就診4~6次，花費時間可能累計超過8小時。（二）實習醫(yī)生施行根管治療術(shù)時并發(fā)癥發(fā)生率增高根管治療約診間急癥。根管治療約診間急癥是指根尖周病變在根管治療開始后和繼續(xù)治療過程中所發(fā)生的急性加重?；颊咴诟苤委熀髱仔r至幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛和（或）腫脹，且患者生活也受到嚴重影響。患者需急診治療，由醫(yī)生給予積極處理，如開放引流、去除充填物、口服止痛劑等，這樣就使得療程延長，治療費用增加。不同學者報告根管治療約診間急癥的發(fā)生率在4.2%~19.1%，而實習醫(yī)師實習初期根管治療病例出現(xiàn)的概率大為增加。根管內(nèi)器械分離。根管內(nèi)器械分離是根管治療中常見且較難處理的并發(fā)癥之一。由于實習醫(yī)生對根管系統(tǒng)的復(fù)雜性、器械材質(zhì)及器械使用的認知不足、臨床操作技術(shù)欠熟練、對器械應(yīng)用練習缺乏、手法生疏等多種原因，因此容易發(fā)生器械分離。根管內(nèi)器械分離可能導致治療失敗，而器械分離發(fā)生后的不當處理往往還會加重患者的心理負擔，甚至引起醫(yī)療糾紛。操作意外。操作意外主要包括開髓時出現(xiàn)側(cè)穿或底穿、使用失活劑不慎泄漏導致牙周組織灼傷等。不同牙齒受發(fā)育、增齡性變化等因素的影響，根管系統(tǒng)的形態(tài)和分布可能有較大的差異，如根管彎曲、根管鈣化、根管數(shù)目和形態(tài)發(fā)生變異等，都會極大地影響臨床治療效果。雖然在進入牙體牙髓病學臨床實習前，實習生接受過臨床前的操作訓練。但這一階段，學生主要是在實驗室環(huán)境下在石膏牙、剛玉模型或離體牙上進行備洞、充填和根管治療的基本操作訓練，操作時手感與臨床實際有極大差別，學生無法體會臨床體位調(diào)節(jié)和觀察口腔環(huán)境和周圍組織的情況，進入臨床后需要一個較長的適應(yīng)期。由于實習醫(yī)生臨床實踐少，經(jīng)驗欠缺，對操作意外的預(yù)見性差，防范能力不強，不能及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，往往在不知不覺中發(fā)生操作意外并無意識的加重損害。而操作意外的發(fā)生，往往對患牙的治療預(yù)后造成嚴重的影響，可導致患牙拔除甚至醫(yī)療糾紛。（三）患者對實習醫(yī)生信任度低，依從性差自進入臨床開始，對于毫無經(jīng)驗的實習醫(yī)生來說，就面臨著從學生到醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)變，既要將前期在課堂和實驗室中學到的知識和基本操作技能與臨床實際進行有機結(jié)合，還要學習與患者交流溝通。接診技巧、醫(yī)患溝通技巧和操作技能的掌握都需要一個逐步積累的過程，但實習醫(yī)師在接診過程中，往往與患者溝通不足或缺乏自信而導致患者的信任不足，對治療計劃接受程度低，因此實習醫(yī)生診療期間，對患者治療依從性的要求更高。但往往有患者由于在診療過程中感知操作者手法生疏或診療時間過長而不能耐受，從而導致自行變更治療方案、復(fù)診失約或選擇更換醫(yī)生。一旦出現(xiàn)這種情況，不僅影響教學任務(wù)的完成，更會對實習醫(yī)生的心理造成負面影響。二、解決措施在臨床實習中，高水平的醫(yī)療質(zhì)量是教學順利實施的保證，也是以病人為中心思想的具體體現(xiàn)。因此，我們在本科臨床實習階段強調(diào)基礎(chǔ)教育的同時，也針對根管治療臨床教學中出現(xiàn)的問題采取了多種方法，以幫助實習醫(yī)生提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，減少治療并發(fā)癥，用更好的醫(yī)療質(zhì)量來獲得患者的理解、認同與支持，主要有以下幾項措施。（一）加強臨床前期教學中仿頭模上離體牙根管治療的操作訓練重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學實驗教學中心于2014年入選國家級實驗教學示范中心，是重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學教育的實驗教學平臺，承擔重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)實驗課、口腔醫(yī)學專業(yè)技能實驗課、本科生專業(yè)實習、社會實踐和本科生創(chuàng)新實驗科學研究的訓練任務(wù)，并承擔重慶市口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員臨床培養(yǎng)和結(jié)業(yè)臨床技能考核、國家口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試等任務(wù)。同時也是多家口腔醫(yī)療器械公司，如德國VDW公司、登士柏的中國教學基地。在學生進入臨床實習前，均已在實驗教學中心應(yīng)用仿頭模離體牙模型反復(fù)練習基本操作。在此階段，實驗教學中心依照教學大綱，增加了應(yīng)用于根管治療的離體牙數(shù)量以及根管治療術(shù)中常用的器械和設(shè)備，嚴格按照臨床實際進行操作，以求為臨床實習奠定良好基礎(chǔ)。而對于實習學生，如果學生希望能在實驗室重復(fù)某個實驗的訓練，本實驗中心也能予以特別安排并有專人進行指導。（二）加強醫(yī)學職業(yè)素質(zhì)教育，提高接診能力在進入臨床實習前，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及教學辦公室組織學生進行醫(yī)德醫(yī)風教育和醫(yī)療法規(guī)的學習。進入牙體牙髓病科后，教研室多次組織集中培訓，進行臨床前教育，幫助學生樹立以病人為中心的服務(wù)思想和愛傷觀念。學習醫(yī)患溝通的方法和技巧，要求實習醫(yī)生在治療前要與患者進行談話，告知患者病情、診療計劃、療程、費用、預(yù)后及相關(guān)注意事項等多方面情況，在患者知情同意后方能進行操作。術(shù)后還應(yīng)及時告知患者可能出現(xiàn)的不適及處理方法，以便患者對可能出現(xiàn)的術(shù)后反應(yīng)有所理解，避免誤解和矛盾的產(chǎn)生。（三）多種形式加強學生對根管治療術(shù)相關(guān)知識的學習和掌握為了幫助學生牢固掌握相關(guān)基礎(chǔ)知識，由教研室安排教師進行專題講課，有針對性地布置學生復(fù)習相關(guān)內(nèi)容，使學生能夠在專業(yè)知識方面做好充分的準備。同時，分專題向?qū)嵙曖t(yī)生講授根管治療相關(guān)診療技術(shù)，如：牙髓根尖周疾病的影像學改變、彎曲根管鎳鈦預(yù)備技術(shù)、熱牙膠根管充填技術(shù)等，并篩選典型病例提供給學生學習，指導和幫助他們對一些診療、操作技術(shù)的掌握。例如臨床帶教教師可以整理出典型病例的CBCT影像資料，在三維角度上幫助學生了解和認識根管系統(tǒng)的復(fù)雜性。此外，也可以讓學生收集離體牙，按照根管治療術(shù)的操作規(guī)范進行開髓、根管預(yù)備、根管充填等步驟，攝片了解其預(yù)備和充填情況，并有針對性地給予指導，幫助學生掌握相關(guān)技能。除安排教師定期進行臨床講座外，我們還安排實習醫(yī)生定期進行病例匯報，就自己在根管治療術(shù)診療過程中遇到的問題和處理心得進行分享，由指導教師進行點評，幫助學生發(fā)現(xiàn)問題、認識問題，學習解決問題的方法，提高根管治療術(shù)臨床教學的質(zhì)量。（四） 實施對初診患者的篩選，建全科室內(nèi)轉(zhuǎn)診制度臨床教學應(yīng)該根據(jù)實習醫(yī)生的操作水平選擇適合的病例，循序漸進，由易到難。雖然學生進入臨床實習時積極性都很高，但如果一開始就接診疑難復(fù)雜的病例，往往會影響實習醫(yī)生的自信心，影響醫(yī)療質(zhì)量，也不利于其操作技能的提高。而在實際工作中，大部分患者只有經(jīng)過檢查后才能確定是否適合實習醫(yī)生診治，但也可以由實習醫(yī)生先行對初診患者接診檢查并進行術(shù)前溝通交流工作，并在帶教醫(yī)師指導下接診難度適宜的病例。帶教醫(yī)師可以根據(jù)實習醫(yī)生的具體情況選擇適宜的病例，因材施教；而對于較復(fù)雜的病例，應(yīng)及時安排適當?shù)尼t(yī)生接診，以充分維護患者的利益，并使實習醫(yī)生診療技能不斷得到提高。（五） 加強臨床指導，嚴格按臨床診療制度進行操作臨床實習中，帶教教師應(yīng)該注意放手不放眼，加強巡視，對于操作中的關(guān)鍵步驟應(yīng)由帶教醫(yī)師加強監(jiān)督和指導，嚴格把關(guān)，使實習醫(yī)生的各項操作具有標準化和準確性，減少醫(yī)源性損傷引起的并發(fā)癥。加強指導也要求帶教教師對實習醫(yī)生根管治療操作中所出現(xiàn)的并發(fā)癥積極進行處理，對所出現(xiàn)的問題應(yīng)及時組織學生進行病例分析、討論和點評，使學生能夠從教訓中汲取經(jīng)驗，更快、更好地掌握理論知識和操作技能。（六）加強對學生臨床實習的護理管理護理管理包括兩個方面：一方面是對實習生操作時關(guān)鍵步驟的護理配合，如開髓時協(xié)助進行吸唾，以避免患者因頻繁吐唾而延長操作時間；另一方面是護理配合調(diào)拌材料也能使實習醫(yī)生操作更為連續(xù)，治療效果更為滿意。此外，護理管理中還應(yīng)加強對根管器械的管理。鎳鈦根管銼等器械在使用中，由于材料的疲勞，可能發(fā)生器械變形而導致分離，如能及時發(fā)現(xiàn)器械的微小變形，器械分離往往可以避免。因此，在臨床中，根管銼需要在使用前后仔細檢查，如果發(fā)現(xiàn)器械形變要及時更換，并嚴格地記錄使用次數(shù)，使用達到一定次數(shù)時予以更換，減少因器械本身疲勞所致的分離。（七）加強學生對臨床病人的管理學習管理病人是臨床實習中的重要內(nèi)容。通過管理病人，能使實習醫(yī)生多方面技能得到鍛煉和提高，實現(xiàn)從醫(yī)學生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。但管理病人不是簡單記錄指導教師的治療方案或簡單記錄患者情況，而應(yīng)該積極、主動地詢問病史，了解熟悉病情，在教師指導下制訂診療計劃并付諸實施，并根據(jù)具體情況調(diào)整計劃。治療完成后，應(yīng)及時整理治療前后的資料并對患者進行追蹤隨訪以評估診療結(jié)果，給予患者后續(xù)診療建議。實習醫(yī)生只有在病人管理中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，才能夠不斷提高，更好地學習和掌握根管治療術(shù)的臨床技能相關(guān)知識。三、結(jié)語提高根管治療術(shù)