二甲院感評審細則（一）

第第頁二甲院感評審細則（一）共青城?市人民醫(yī)院?創(chuàng)建二甲醫(yī)?院醫(yī)院感?染管理工作?方案醫(yī)院?等級是醫(yī)院?功能、任務?、規(guī)模和管?理水平、質(zhì)?量水平、技?術水平的綜?合標志，是?醫(yī)院綜合競?爭力的體現(xiàn)?。為了提升?醫(yī)院綜合競?爭力，迎接?醫(yī)院等級評?審，根據(jù)各?項指標審核?標準，現(xiàn)結?合醫(yī)院具體?情況，特制?定本院感工?作實施方案?。一、指?導思想根?據(jù)江西省二?甲醫(yī)院評審?標準及細則?，并與《醫(yī)?院感染管理?辦法》、《?醫(yī)院感染監(jiān)?測規(guī)范》、?《醫(yī)務人員?手衛(wèi)生規(guī)范?》、《醫(yī)院?消毒技術規(guī)?范》、《多?重耐藥菌醫(yī)?院感染預防?與控制技術?指南（試行?）》等醫(yī)院?感染規(guī)章制?度相結合。?二、醫(yī)院?感染管理與?持續(xù)改進方?案：（一?）醫(yī)院感染?管理___?與醫(yī)院感染?預防與控制?工作符合《?醫(yī)院感染管?理辦法》等?規(guī)章要求，?并與醫(yī)院功?能和任務及?臨床工作相?匹配。1?、將醫(yī)院感?染管理納入?醫(yī)院總體工?作計劃和質(zhì)?量與安全管?理目標，健?全醫(yī)院感染?管理___?體系。臨床?醫(yī)技各科室?成立本科室?院感小組，?在科主任或?護士長的具?體負責下，?責任到人，?有計劃、有?步驟的完成?本科室的院?感工作安排?及相關資料?準備工作。?（請各科室?在___月?___日之?前將小組_?__交至辦?公室，統(tǒng)一?匯總下發(fā)。?）2、由?職能部門制?定相應的規(guī)?章制度預防?與控制醫(yī)院?感染，科室?院感小組負?責制定本科?室本部門的?院感管理相?關制度。并?要求醫(yī)院感?染管理人員?熟知相關制?度工作流程?及所管轄部?門院感特點?；全體員工?熟知本部門?本崗位有關?醫(yī)院感染管?理相關制度?及要求，并?執(zhí)行。3?、院科兩級?管理___?分別對本院?及本部門的?院感工作及?制度落實情?況進行監(jiān)督?檢查，并定?期召開專題?會議，對院?感管理現(xiàn)狀?進行分析，?對存在問題?有反饋及改?進措施，完?善相關工作?資料。（?二）開展醫(yī)?院感染防控?知識的培訓?與教育。?1、由職能?部門制定全?院年度院感?培訓工作計?劃，每季度?召開一次院?感培訓，有?計劃、教材?、總結；每?年進行兩次?考核，有考?核記錄，并?將考核成績?納入個人年?度績效考核?評價中。?2、各科室?結合實際制?定本科室本?部門的院感?培訓計劃，?定期___?學習考核，?并有文字記?錄。努力提?高全體醫(yī)務?人員預防、?控制醫(yī)院感?染的知識和?業(yè)務水平。?（三）開?展目標性監(jiān)?測，監(jiān)測重?點環(huán)節(jié)、重?點人群與高?危險因素。?1、按照?醫(yī)院感染診?斷標準，實?行有效的醫(yī)?院感染監(jiān)測?。要求臨床?醫(yī)師熟練掌?握醫(yī)院感染?診斷標準，?改變醫(yī)務人?員對醫(yī)院感?染的監(jiān)測上?報意識。?2、根據(jù)《?消毒技術規(guī)?范》及《醫(yī)?院感染管理?辦法》要求?，每季度對?相關部門的?空氣、物體?表面、工作?人員手、消?毒劑、滅菌?劑、消毒滅?菌物品等進?行消毒滅菌?效果監(jiān)測與?評價，重點?科室特殊情?況加強監(jiān)測?。并定期對?監(jiān)測資料進?行匯總、分?析，及時反?饋給科室。?同時每年開?展一次現(xiàn)患?率調(diào)查，并?及時上報。?3、因我?院重癥監(jiān)護?病和新生兒?病房還未啟?用，此項監(jiān)?測還未開展?。并在今年?___月份?起逐步落實?每一個項目?監(jiān)測的開展?，如手術部?位感染、抗?菌藥物臨床?應用、細菌?耐藥性及手?衛(wèi)生等監(jiān)測?項目。4?、對下呼吸?道、手術部?位、導尿管?相關尿路、?血管導管相?關血流、皮?膚軟___?等主要部位?感染的具體?控制措施及?監(jiān)測是我院?院感的薄弱?環(huán)節(jié)，一直?未開展，這?要求多部門?與職能部門?共同協(xié)調(diào)將?此項工作逐?步開展。?5、做好醫(yī)?院感染暴發(fā)?的控制、報?告、流程、?處理預案。?積極預防醫(yī)?院感染暴發(fā)?性流行，杜?絕惡性院感?事件的發(fā)生?。（四）?執(zhí)行手衛(wèi)生?規(guī)范，持續(xù)?實施依從性?監(jiān)管與改進?1、落實?醫(yī)務人員手?衛(wèi)生管理制?度，加強手?衛(wèi)生知識的?宣教、培訓?，掌握手衛(wèi)?生知識，保?證洗手與手?消毒效果。?2、職能?部門、科室?定期或不定?期對醫(yī)務人?員手衛(wèi)生進?行督導、檢?查、總結、?改進。（?五）實施多?重耐藥菌的?控制管理規(guī)?范與程序，?監(jiān)管與改進?活動。因我?院的實際情?況，一直未?開展耐藥菌?的監(jiān)測，但?這是勢在必?行的，現(xiàn)要?求微生物實?驗室與臨床?科室共同協(xié)?作，將耐藥?菌監(jiān)測工作?開展起來，?要求臨床科?室增加送檢?率，微生物?實驗室定期?公布全院前?五位感染細?菌譜及其耐?藥菌，為臨?床醫(yī)生合理?使用抗生素?提供依據(jù)。?（六）指?導臨床合理?使用抗菌藥?物。1、?藥事管理_?__對臨床?抗菌藥物的?使用進行監(jiān)?督檢查，定?期反饋、督?導、整改，?追蹤與評價?，并有相關?的措施、方?案及記錄。?2、落實?圍手術期抗?菌藥物的預?防使用規(guī)定?，住院病歷?記錄的預防?性抗生素使?用醫(yī)囑符合?規(guī)定≥__?_%以上，?科室要對落?實情況存在?問題與缺陷?改進措施，?職能部門與?藥事管理_?__，對落?實情況進行?追蹤與評價?，有整改措?施。（七?）消毒隔離?工作的管理?。1、完?善更新全院?及不同部門?的消毒與隔?離工作制度?，加強培訓?，由多部門?與科室協(xié)作?管理機制，?對消毒與隔?離工作存在?問題與缺陷?分析，總結?，提出改進?措施；職能?部門進行檢?查、分析、?反饋，對存?在的問題，?進行及時整?改。2、?有滿足消毒?要求的合格?的設備、設?施與消毒劑?，為醫(yī)務人?員提供合格?的防護用品?。3、消?毒供應室、?手術室及相?關科室的清?洗消毒滅菌?制度齊全、?操作流程符?合規(guī)范、監(jiān)?測落實到位?，并有文字?記錄。職能?部門對落實?情況有監(jiān)管?、評價，對?存在問題與?缺陷有改進?措施。（?八）做好對?醫(yī)療廢物處?理的監(jiān)管與?指導工作?1、嚴格執(zhí)?行醫(yī)療廢物?管理制度，?按照《醫(yī)療?廢物分類目?錄》對醫(yī)療?廢物進行分?類處置，嚴?禁將醫(yī)療廢?物混入生活?垃圾，嚴禁?醫(yī)療廢物流?失、泄露、?擴散、轉(zhuǎn)讓?、買賣。?2、及時將?貯存的醫(yī)療?廢物交由醫(yī)?療廢物集中?處