《運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)習(xí)班》教學(xué)課件

2022/12/261運(yùn)動(dòng)障礙丁正同2022/12/261運(yùn)動(dòng)障礙丁正同12022/12/262定義舊稱“錐體外系疾病〞(extrapyramidaldisease)由基底節(jié)功能障礙引起2022/12/262定義舊稱“錐體外系疾病〞(extrap22022/12/263基底節(jié)的功能構(gòu)造紋狀體蒼白球外側(cè)部(蒼白球內(nèi)側(cè)部+黑質(zhì)網(wǎng)狀部)功能復(fù)合體黑質(zhì)致密部丘腦底核2022/12/263基底節(jié)的功能構(gòu)造紋狀體32022/12/264錐體外系統(tǒng)下行通路的主要功能控制肢體的肌張力保證全身動(dòng)作的協(xié)調(diào)性維持和調(diào)節(jié)身體的姿勢(shì)擔(dān)負(fù)反射性刻板性半自動(dòng)性運(yùn)動(dòng)2022/12/264錐體外系統(tǒng)下行通路的主要功能控制肢體的42022/12/265基底節(jié)功能環(huán)路—

正常大腦皮質(zhì)谷氨酸紋狀體GABA/ENKAchSSGABA/SP/DYND2D2D1DADADAGABA黑質(zhì)致密部〔SNc〕GABADA谷氨酸GABA蒼白球丘腦底核〔STN〕外側(cè)部谷氨酸谷氨酸蒼白球內(nèi)側(cè)部〔MGP〕丘腦GABA黑質(zhì)網(wǎng)狀部〔SNr〕*ENK腦啡肽；SS生長(zhǎng)抑素；SPP物質(zhì)；DYN強(qiáng)啡肽谷氨酸直接通路間接通路2022/12/265基底節(jié)功能環(huán)路—正常大52022/12/266錐體外系損害的臨床表現(xiàn)肌張力增高而動(dòng)作減少綜合征---黑質(zhì)帕金森病肌張力降低而運(yùn)動(dòng)增多綜合征---紋狀體舞蹈病、手足徐動(dòng)癥、偏側(cè)投擲---丘腦底核震顫2022/12/266錐體外系損害的臨床表現(xiàn)肌張力增高而動(dòng)作62022/12/267運(yùn)動(dòng)障礙的生化病理改變紋狀體中多巴胺－乙酰膽堿是一對(duì)相互拮抗的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺抑制紋狀體，乙酰膽堿興奮紋狀體正常人兩者處于平衡狀態(tài)帕金森病患者紋狀體中多巴胺減少舞蹈病紋狀體中多巴胺功能增強(qiáng)概述2022/12/267運(yùn)動(dòng)障礙的生化病理改變紋狀體中多巴胺－72022/12/268帕金森病〔Parkinsondisease〕概念：中-老年發(fā)病黑質(zhì)及紋狀體通路變性進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)緩慢、肌強(qiáng)直及震顫2022/12/268帕金森病〔Parkinsondise82022/12/269帕金森病及其綜合癥的分類原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性帕金森病感染昏睡性腦炎，腦膿腫，Prion病血管性藥物性：抗精神病藥、利血平、氟桂利嗪、桂利嗪等毒物CO中毒、MPTP樣物質(zhì)、錳中毒外傷、拳擊性腦病正壓性腦積水、腦瘤等其它遺傳變性帕金森綜合癥亨廷頓舞蹈病Wilson病Hallervorden-Spatz病家族性基底節(jié)鈣化神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥帕金森疊加綜合癥路易小體癡呆〔DLBD〕進(jìn)展性核上性麻痹〔PSP〕多系統(tǒng)萎縮〔MSA〕皮質(zhì)基底節(jié)變性〔CBD〕2022/12/269帕金森病及其綜合癥的分類原發(fā)性帕金森病92022/12/2610流行病學(xué)患病率吸煙飲食〔如咖啡〕性別年齡2022/12/2610流行病學(xué)患病率102022/12/2611病因不清遺傳因素：家族性、早發(fā)性〔近親〕α-synuclein基因、parkin基因環(huán)境因素：MPTP致病性、藥物和重金屬中毒殺蟲(chóng)劑Diedrin除草劑paraquat神經(jīng)細(xì)胞老化加速代謝毒物因素帕金森病病因2022/12/2611病因不清帕金森病病因112022/12/2612帕金森病發(fā)病機(jī)制線粒體功能障礙

互為因果，惡性循環(huán)氧化應(yīng)激興奮性氨基酸毒性作用

最后的共同通路

commonpathway

多巴胺神經(jīng)元黑質(zhì)紋狀體通路凋亡多巴胺減少2022/12/2612帕金森病發(fā)病機(jī)制線粒體功能障礙122022/12/2613主要病理變化黑質(zhì)和藍(lán)斑中含色素的神經(jīng)細(xì)胞減少胞漿內(nèi)有嗜酸性包含體〔Lewybody〕，以腦干型LB為主，可有皮質(zhì)型LB2022/12/2613主要病理變化黑質(zhì)和藍(lán)斑中含色素的神經(jīng)132022/12/2614帕金森病臨床表現(xiàn)起病隱襲病程緩慢開(kāi)展一側(cè)肢體起病數(shù)月或數(shù)年后累及另一側(cè)主征靜止性震顫肌強(qiáng)直 動(dòng)作緩慢平衡障礙2022/12/2614帕金森病臨床表現(xiàn)起病隱襲142022/12/2615帕金森病的其他表現(xiàn)平衡障礙

便秘出汗皮脂增多小便困難構(gòu)音障礙癡呆抑郁感覺(jué)不適性功能障礙吞咽困難睡眠障礙2022/12/2615帕金森病的其他表現(xiàn)平衡障礙152022/12/2616輔助檢查頭顱CT和MRI常無(wú)特征性發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)功能顯像〔SPECT、PET〕可反映多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)的某些異常多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體〔DAT〕功能常降低早期常有DRD2功能常上調(diào)，晚期那么降低MRS檢查常無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)2022/12/2616輔助檢查頭顱CT和MRI常無(wú)特征性發(fā)162022/12/261718F-DOPAPETimaginginPDPicciniP,LancetNeurol,2004HealthycontrolPD2022/12/261718F-DOPAPETimagi172022/12/2618NSUHPETAdvancedPDLeft:-28-102mmRight:32-64mmLeft:-8-20-8mmRight:10-22-8mmZmax>4;p<0.001,correctedSubstantianigraPosteriorPutamenCaudatePutamen

DecreaseinFDOPABindingvsControlMaetal.BrainPET2004EarlyPD2022/12/2618NSUHPETAdvancedP182022/12/2619診斷標(biāo)準(zhǔn)符合帕金森病的診斷運(yùn)動(dòng)減少：?jiǎn)?dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢。疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低至少存在以下一項(xiàng)特征肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4～6Hz。姿勢(shì)不穩(wěn)〔非原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成〕2022/12/2619診斷標(biāo)準(zhǔn)符合帕金森病的診斷192022/12/2620支持診斷帕金森病必須具備以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的特征單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反響良好〔改善達(dá)70％～100％〕有左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重易動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上臨床病程10年或10年以上。2022/12/2620支持診斷帕金森病必須具備以下3項(xiàng)或3202022/12/2621必須排除非帕金森病出現(xiàn)以下病癥和體征不支持帕金森病，可能為帕金森病疊加癥或繼發(fā)性帕金森綜合癥反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯狀進(jìn)展反復(fù)的腦損傷史明確的腦炎史和/或非藥物所致的動(dòng)眼危象在病癥出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用抗精神病藥物和/或多巴胺耗竭藥CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水接觸的神經(jīng)毒物病情持續(xù)緩解或開(kāi)展迅速用大劑量的左旋多巴治療無(wú)效〔除吸收障礙外〕發(fā)病3年后仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，如垂直性凝視麻痹、共濟(jì)失調(diào)，早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)病癥，早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，言語(yǔ)功能和執(zhí)行功能障礙，錐體束征陽(yáng)性等2022/12/2621必須排除非帕金森病212022/12/2622“IPD〞患者出現(xiàn)非典型體征時(shí)的鑒別診斷早期或突出的特征可能替代的診斷

自主神經(jīng)功能障礙MSA

非典型的左旋多巴治療后出現(xiàn)易動(dòng)癥MSA

非典型震顫ET,DT,CBD,MSA

輕微或無(wú)震顫MSA,PSP,VP,NPH

早期出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)或跌倒PSP>MSA,VP,NPH

,PSP,NPH,CBD

錐體束損害體征MSA,VP,PSP,NPH,CBD

早期癡呆DLB,AD,PSP,CJD核上性凝視麻痹PSP>MSA,CBD

運(yùn)動(dòng)障礙明顯不對(duì)稱CBD

肌陣攣PSP>MSA,CBD

異己肢CBD

局灶性皮質(zhì)體征CBD

早期出現(xiàn)嚴(yán)重構(gòu)音障礙或吞咽障礙PSP或MSA打鼾，手冷，明顯頸肌前屈MSA2022/12/2622“IPD〞患者出現(xiàn)非典型體征時(shí)的鑒222022/12/2623clinicalfeaturesofIPD,PSP,CBDandMSA2022/12/2623clinicalfeatures232022/12/2624帕金森病嚴(yán)重程度評(píng)定

——目前缺乏客觀的生化和儀器指標(biāo)

Webster評(píng)分

UPDRSHoehnandYahr分級(jí)2022/12/2624帕金森病嚴(yán)重程度評(píng)定

242022/12/2625帕金森病的治療一般治療飲食體療藥物治療復(fù)方多巴制劑美多巴息寧多巴胺受體沖動(dòng)劑溴隱亭協(xié)良行等MAO-B抑制劑司來(lái)吉蘭金剛烷胺安坦手術(shù)治療毀損術(shù)〔蒼白球和丘腦〕刺激術(shù)〔深部電刺激DBS〕2022/12/2625帕金森病的治療一般治療252022/12/2626多巴胺的代謝途徑LL-酪氨酸

酪氨酸羥化酶〔TH〕

黑色素左旋多巴3-O-甲基多巴胺多巴脫羧酶COMTMAO-B〔DDC〕多巴胺高香草酸多巴胺-β-羥化酶MAO-B+H2O+O2〔HVA〕〔DBH〕COMT去甲腎上腺素二羥苯乙酸+H2O2+NH3苯乙醇胺氮位甲基轉(zhuǎn)移酶Fe++腎上腺素OH+OH-+Fe+++*COMT兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶-羥苯丙氨酸2022/12/2626多巴胺的代謝途徑262022/12/2627多巴胺替代治療：緩解病癥最有效，對(duì)PD各種運(yùn)動(dòng)病癥都有效左旋多巴不能與維生素B6合用復(fù)方左旋多巴美多芭左旋多巴＋卞絲肼〔4:1〕之前使用左旋多巴者，使用原劑量的10～15％加用維生素B6可增加中樞DA量治療藥物一：2022/12/2627多巴胺替代治療：緩解病癥最有效，對(duì)P272022/12/2628息寧控釋片〔SinemetCR〕左旋多巴＋卡別多巴復(fù)方制劑〔4:1〕多在有劑末效應(yīng)者選用不可嚼碎從美多芭轉(zhuǎn)換為息寧控釋片時(shí)劑量要增加20％～30％加用維生素B6可增加中樞DA量2022/12/2628息寧控釋片〔SinemetCR〕282022/12/2629B型單胺氧化酶抑制劑司來(lái)吉蘭〔Selegiline〕德國(guó)：思吉寧芬蘭：咪哆吡南京：金思平適應(yīng)癥早期帕金森病治療添加治療：改善病癥波動(dòng)延長(zhǎng)多巴制劑的作用時(shí)間〔改善劑末效應(yīng)〕減少“開(kāi)-關(guān)〞現(xiàn)象有輕度的抗抑郁作用治療藥物二：2022/12/2629B型單胺氧化酶抑制劑司來(lái)吉蘭〔Sel292022/12/2630COMT抑制劑〔1〕羅氏公司：答是美〔Tolcapone，Tasmar，托卡朋〕常用劑量為100～200mg,日服3次單獨(dú)應(yīng)用無(wú)效減少帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)?！瓣P(guān)〞期縮短，“開(kāi)〞期延長(zhǎng)還可使日常生活的能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高對(duì)晚期患者答是美可使PD患者病癥改善20%～30%應(yīng)用過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能治療藥物三：2022/12/2630COMT抑制劑〔1〕羅氏公司：答是美302022/12/2631COMT抑制劑〔2〕恩他卡朋〔商品名:柯丹,Entacapone,Comtan,ENT]食物不影響本品的吸收適應(yīng)癥本品可與左旋多巴/復(fù)方左旋多巴合用作為治療原發(fā)性帕金森病的輔助用藥單獨(dú)應(yīng)用無(wú)效2022/12/2631COMT抑制劑〔2〕恩他卡朋〔商品名312022/12/2632多巴胺能沖動(dòng)劑直接作用于多巴胺受體，減少了自由基的生成半衰期較長(zhǎng)，療效持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)延緩使用左旋多巴的時(shí)間較少產(chǎn)生易動(dòng)癥治療藥物四：2022/12/2632多巴胺能沖動(dòng)劑直接作用于多巴胺受體，322022/12/2633麥角類溴隱停、培高利特〔協(xié)良行〕不良反響：惡心、嘔吐、頭暈、體位性低血壓；腹膜后和肺纖維化，心瓣膜纖維化等非麥角類泰舒達(dá)〔吡貝地爾〕：對(duì)震顫效果好，有輕度抗抑郁作用普拉克索〔森福羅〕：有輕度抗抑郁作用不良反響：惡心、嘔吐、頭暈、體位性低血壓；無(wú)腹膜后和肺纖維化；嗜睡，賭博成癮2022/12/2633麥角類332022/12/2634抗膽堿能藥物苯扎托品、苯海索〔安坦〕等適用于早期輕癥患者的治療和中晚期患者多巴制劑的輔助用藥〔添加治療〕療效：緩解震顫，對(duì)運(yùn)動(dòng)緩慢無(wú)效?的患者治療有效，病癥可改善30％左右治療藥物五：2022/12/2634抗膽堿能藥物苯扎托品、苯海索〔安坦〕342022/12/2635金剛烷胺推薦為單獨(dú)用藥或與多巴制劑合用適應(yīng)癥適用于病癥輕微的早期患者病癥有波動(dòng)、劑末效應(yīng)、局部易動(dòng)癥患者效果可以緩解運(yùn)動(dòng)障礙、強(qiáng)直和震顫等病癥緩解病癥波動(dòng)、劑末效應(yīng)治療數(shù)月后，療效可衰退，短暫停藥后藥效可恢復(fù)，一般可維持半年～1年治療藥物六：2022/12/2635金剛烷胺治療藥物六：352022/12/2636中成藥及保健品震顫寧抗震丸舒痙止顫顆粒腦力健核酸思維源2022/12/2636中成藥及保健品震顫寧362022/12/2637首選藥物的原那么年齡<65歲、以運(yùn)動(dòng)-強(qiáng)直為主型、無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病者(認(rèn)知功能障礙、心血管疾病等〕首選多巴胺受體沖動(dòng)劑需注意和治療該類藥物的副作用，如惡心或低血壓足量后療效仍不滿意，那么換用另一種不同藥理作用的多巴胺受體沖動(dòng)劑由于可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，可在非常早期給患者使用司來(lái)吉蘭。病癥輕微者可單用用司來(lái)吉蘭或多巴胺受體沖動(dòng)劑＋司來(lái)吉蘭2022/12/2637首選藥物的原那么年齡<65歲、以運(yùn)動(dòng)372022/12/2638由于IPD不僅存在多巴胺能系統(tǒng)障礙，也存在興奮性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期或單獨(dú)使用沖動(dòng)劑和司來(lái)吉蘭療效不滿意時(shí)可使用NMDA受體拮抗劑——金剛烷胺，可作為添加L-Dopa之前的二線藥物如仍不能取得滿意療效，那么加用盡可能低劑量的左旋多巴。L-Dopa劑量不超過(guò)400～600mg/天。2022/12/2638由于IPD不僅存在多巴胺能系統(tǒng)障礙，382022/12/2639年齡<65歲、以震顫為主型、無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病者鑒于司來(lái)吉蘭的神經(jīng)保護(hù)作用，首選司來(lái)吉蘭也可聯(lián)合應(yīng)用司來(lái)吉蘭和一種多巴胺受體沖動(dòng)劑。泰舒達(dá)對(duì)震顫效果較好。國(guó)外也有報(bào)道使用普拉克索如果療效不佳，那么加用L-Dopa或抗膽堿能藥或抗驚厥藥或β-阻滯劑或氯氮平如果上述方法均無(wú)效，那么建議使用立體定向手術(shù)治療或DBS治療2022/12/2639年齡<65歲、以震顫為主型、無(wú)嚴(yán)重伴392022/12/2640年齡大于65歲、表現(xiàn)為少動(dòng)-強(qiáng)直型，同時(shí)不伴有重要疾病者可首選多巴胺受體沖動(dòng)劑或以多巴胺受體沖動(dòng)劑為主的治療假設(shè)無(wú)法耐受副作用，那么轉(zhuǎn)為以多巴胺為主的治療效果不佳，那么加用司來(lái)吉蘭如果需要大劑量L-Dopa或受體沖動(dòng)劑，也可加用NMDA受體拮抗劑或COMT抑制劑2022/12/2640年齡大于65歲、表現(xiàn)為少動(dòng)-強(qiáng)直型，402022/12/2641年齡大于65歲、以震顫為主型，同時(shí)不伴有重要疾病者參照年齡小于65歲、以震顫為主IPD患者。但不建議使用抗膽堿能藥物以防止譫妄狀態(tài)或癡呆70歲以下者可考慮DBS2022/12/2641年齡大于65歲、以震顫為主型，同時(shí)不412022/12/2642年齡小于65歲、伴有其他疾病者建議以多巴制劑為主，聯(lián)合應(yīng)用多巴胺受體沖動(dòng)劑不建議使用司來(lái)吉蘭或NMDA受體拮抗劑使用COMT抑制劑可能有益2022/12/2642年齡小于65歲、伴有其他疾病者422022/12/2643年齡缺乏40歲者的治療應(yīng)盡量防止使用左旋多巴治療，甚至防止采用左旋多巴進(jìn)展診斷性治療，因?yàn)檫@有可能觸發(fā)易動(dòng)癥的發(fā)生早期聯(lián)合應(yīng)用多巴受體沖動(dòng)劑和司來(lái)吉蘭某些患者對(duì)采用兩種不同藥理作用的多巴胺受體沖動(dòng)劑治療可產(chǎn)生很好的療效，但不提倡把使用兩種多巴胺受體沖動(dòng)劑作為一種常規(guī)多數(shù)人提倡早期聯(lián)合應(yīng)用NMDA受體拮抗劑2022/12/2643年齡缺乏40歲者的治療432022/12/2644首選藥物原那么≤65歲，且無(wú)認(rèn)知功能障礙者DR沖動(dòng)劑司來(lái)吉蘭復(fù)方多巴制劑＋COMT-I復(fù)方多巴制劑安坦〔以震顫為主者〕＋金剛烷胺＞65歲，或有認(rèn)知功能障礙者復(fù)方多巴制劑＋COMT-I復(fù)方多巴制劑DR沖動(dòng)劑/司來(lái)吉蘭＋復(fù)方多巴制劑±COMT-I手術(shù)治療2022/12/2644首選藥物原那么≤65歲，且無(wú)認(rèn)知功能442022/12/2645晚期PD的治療這些患者常伴有運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)、認(rèn)知功能缺陷和易動(dòng)癥病癥波動(dòng)劑末現(xiàn)象：增加給藥次數(shù)，改用控釋片，添加它藥等起效緩慢：飯前服藥，調(diào)整飲食，服用制酸劑，美多芭快等、皮下用藥等開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象：DAR沖動(dòng)劑或COMT-I，MAO-B-I，靜脈或皮下用藥、微泵持續(xù)給予左旋多巴或DR沖動(dòng)劑等僵硬現(xiàn)象：增加L-Dopa量，DAR沖動(dòng)劑，金剛烷胺2022/12/2645晚期PD的治療452022/12/2646易動(dòng)癥：減少左旋多巴劑量，DAR沖動(dòng)劑肌陣攣：減少左旋多巴劑量，加用氯硝西泮和丙戊酸鈉早晨肌張力障礙〔晨僵〕：加用DAR沖動(dòng)劑，晚上使用或增加左旋多巴劑量體位性肌張力障礙：增加左旋多巴劑量或加藥?kù)o坐不能：抗焦慮藥、心得安等2022/12/2646易動(dòng)癥：減少左旋多巴劑量，DAR沖462022/12/2647病癥波動(dòng)的處理原那么調(diào)整蛋白飲食增加復(fù)方多巴制劑的次數(shù)換用多巴制劑控釋片加用COMT-I或MAO-B-I加用DR沖動(dòng)劑變更DR沖動(dòng)劑改用左旋多巴水溶劑手術(shù)治療2022/12/2647病癥波動(dòng)的處理原那么調(diào)整蛋白飲食增加472022/12/2648易動(dòng)癥的處理原那么易動(dòng)癥減少每次復(fù)方多巴制劑劑量，增加服藥次數(shù)減少多巴制劑量，加用DR沖動(dòng)劑減少多巴制劑量，加用COMT-I加用金剛烷胺手術(shù)治療2022/12/2648易動(dòng)癥的處理原那么易動(dòng)癥減少每次復(fù)方482022/12/2649非運(yùn)動(dòng)病癥的治療神經(jīng)精神障礙停藥原那么：抗Ach能藥物、金剛烷胺、司來(lái)吉蘭DR受體沖動(dòng)劑、左旋多巴減量藥物治療：氯氮平、奧氮平等便秘：增加飲水量和高纖維含量食物、停用抗膽堿能藥物，口服龍薈丸、乳果糖、大黃片、番瀉葉等姿勢(shì)反射障礙：目前尚無(wú)特效治療睡眠障礙：失眠、周期性肢體運(yùn)動(dòng)病、不寧腿綜合癥2022/12/2649非運(yùn)動(dòng)病癥的治療492022/12/2650肌張力障礙此病最初被稱為畸形性肌張力障礙〔dystoniamusculorumdeformans〕原發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙〔primarytorsiondystonia)Oppenheim于1991年創(chuàng)造了“肌張力障礙〞這個(gè)術(shù)語(yǔ)肌張力障礙是由主動(dòng)肌和拮抗肌無(wú)意識(shí)地同時(shí)收縮而引起的，導(dǎo)致不必要的肌肉收縮，并延及鄰近肌肉而引起某種異常姿勢(shì)肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)可快可慢，在做不同活動(dòng)和采取不同姿勢(shì)時(shí)可發(fā)生改變。有時(shí)患者可有震顫。動(dòng)作性肌張力障礙是指患者在隨意活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異常姿勢(shì)，有時(shí)具有任務(wù)特異性。2022/12/2650肌張力障礙此病最初被稱為畸形性肌張力502022/12/2651

分類根據(jù)受累肌肉可分為局限性累及1個(gè)區(qū)節(jié)段性≧2個(gè)鄰近區(qū)多灶性≧2個(gè)非鄰近區(qū)全身性1側(cè)或雙側(cè)下肢、軀干和

1個(gè)其他區(qū)偏側(cè)性肌張力障礙同側(cè)上下肢2022/12/2651512022/12/2652按年齡分類兒童或少年型成年型對(duì)判斷預(yù)后很重要，因?yàn)閮和诤湍贻p時(shí)發(fā)病者的表現(xiàn)通常從局限性肢體肌張力障礙開(kāi)展為全身性肌張力障礙，而大約在25歲以后發(fā)病者通常累及頭頸部肌肉，幾乎始終停留在局限性或節(jié)段性肌張力障礙，通常不開(kāi)展2022/12/2652按年齡分類522022/12/2653按病因分類，可分為原發(fā)性肌張力障礙繼發(fā)性肌張力障礙肌張力障礙疊加綜合癥發(fā)作性肌張力障礙2022/12/2653按病因分類，可分為532022/12/2654原發(fā)性肌張力障礙定義原發(fā)性肌張力障礙是指患者僅有肌張力障礙，不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)異常，但可伴有震顫和偶發(fā)肌陣攣，除在某些病例中發(fā)現(xiàn)的基因突變外，無(wú)其它原因。2022/12/2654原發(fā)性肌張力障礙定義542022/12/2655原發(fā)性全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙該病是一種常染色體顯性遺傳病，與數(shù)個(gè)基因位點(diǎn)有關(guān)許多病例為torsinA基因〔DYT1位點(diǎn)〕內(nèi)鳥(niǎo)嘌呤-腺嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤〔GAG〕缺失，導(dǎo)致torsinA缺失谷氨酸該病較罕見(jiàn)，有時(shí)被誤診為心因性障礙。2022/12/2655原發(fā)性全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙該病是552022/12/2656最初表現(xiàn)為25歲前出現(xiàn)局限性肌張力障礙，多數(shù)是在兒童期發(fā)病大約65％的病例開(kāi)展為全身性或多灶性肌張力障礙。10％的病例轉(zhuǎn)變?yōu)楣?jié)段性分布，25％的患者仍為局限性肌張力障礙兒童期發(fā)病者通常開(kāi)展為全身性肌張力障礙，由于出現(xiàn)嚴(yán)重步態(tài)和姿勢(shì)異常，使患者嚴(yán)重失能2022/12/2656最初表現(xiàn)為25歲前出現(xiàn)局限性肌張力障562022/12/2657原發(fā)性局限性肌張力障礙該病為原發(fā)性全身扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的10倍該病幾乎都發(fā)生在成人，可累及頸、面或上肢，但很少累及下肢該病通常在中年或中年以后發(fā)病，除書(shū)寫(xiě)痙攣外，多見(jiàn)于婦女。該病通常開(kāi)展1～2年，然后進(jìn)入穩(wěn)定期，盡管偶爾可涉及鄰近肌肉群，變成節(jié)段性分布。節(jié)段性肌張力障礙有時(shí)有家族史，但人們對(duì)其遺傳學(xué)根底知之甚少2022/12/2657原發(fā)性局限性肌張力障礙該病為原發(fā)性全572022/12/2658頸肌張力障礙也稱為痙攣性斜頸，是最常見(jiàn)的局限性肌張力障礙患者通常在30～50歲發(fā)病，往往出現(xiàn)頸部僵硬和頭部活動(dòng)受限，有時(shí)伴有不規(guī)那么的頭部震顫。75％的患者有頸肩痛2022/12/2658頸肌張力障礙也稱為痙攣性斜頸，是最常582022/12/2659鑒別診斷原發(fā)性震顫頸后傾的遲發(fā)性肌張力障礙頸部肌病和多系統(tǒng)萎縮引起的頸前傾以及頸部損傷寰樞椎關(guān)節(jié)脫位、頸椎間盤(pán)病脊髓腫瘤或頸部軟組織感染相關(guān)的繼發(fā)性斜頸2022/12/2659鑒別診斷592022/12/2660顱面部肌張力障礙患者通常在40歲以后起病眼瞼痙攣是最常見(jiàn)的顱面部肌張力障礙，導(dǎo)致眨眼頻率增加，強(qiáng)迫性閉眼或睜眼困難。亮光、閱讀或開(kāi)車通常可使病癥加重，病癥嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致功能性失明。眼瞼痙攣經(jīng)常與抽動(dòng)癥或MG的眼瞼下垂相混淆。繼發(fā)性眼瞼痙攣見(jiàn)于遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森病患者，在罕見(jiàn)情況下，可見(jiàn)于腦干病變者。眼瞼或淚腺疾病引起的干眼病是慢性眼瞼痙攣的極少原因。2022/12/2660顱面部肌張力障礙602022/12/2661口-下頜肌張力障礙導(dǎo)致患者無(wú)意識(shí)磨牙、張口或下頜偏斜?？谇?、舌或頸部肌肉也常受累。痙攣性構(gòu)音困難是另一種動(dòng)作性肌張力障礙2022/12/2661口-下頜肌張力障礙導(dǎo)致患者無(wú)意識(shí)磨牙612022/12/2662肢體肌張力障礙是較少見(jiàn)的局限性肌張力障礙，在該病的成年患者中，上肢受累多于下肢受累。發(fā)生書(shū)寫(xiě)痙攣時(shí)患者無(wú)意識(shí)的手部姿勢(shì)阻礙書(shū)寫(xiě)。類似問(wèn)題也可發(fā)生在鋼琴家和弦樂(lè)演奏家足部的肢體肌張力障礙可作為帕金森病的體征出現(xiàn)。在罕見(jiàn)病例中，肢體局限性肌張力障礙與基底節(jié)的構(gòu)造性病變、皮質(zhì)基底節(jié)變性或PSP相關(guān)。2022/12/2662肢體肌張力障礙是較少見(jiàn)的局限性肌張力622022/12/2663繼發(fā)性肌張力障礙是一大組各種各樣的疾病，原因很多，包括的神經(jīng)病理學(xué)特征的遺傳性變性病、藥物性肌張力障礙、有獲得性構(gòu)造異常引起的肌張力障礙2022/12/2663繼發(fā)性肌張力障礙是一大組各種各樣的疾632022/12/2664遺傳性變性病：在遺傳性變性病中，其他系統(tǒng)異常通常很突出，該病是一組異質(zhì)性的變性和代謝性疾病，其中很多是遺傳性的。其獨(dú)特的病理學(xué)異常通常累及基底神經(jīng)節(jié)，因此也可產(chǎn)生帕金森綜合征和其他錐體外系體征Wilson病Hallenvorden-Spatz病家族性基底節(jié)鈣化癥等2022/12/2664遺傳性變性病：在遺傳性變性病中，其他642022/12/2665藥物性肌張力障礙：急性藥物性肌張力障礙可由左旋多巴、多巴胺受體沖動(dòng)劑、抗精神病藥物、抗驚厥藥、5-HT再攝取抑制劑以及胃復(fù)胺等引起，其他藥物引起者罕見(jiàn)。長(zhǎng)期應(yīng)用阻斷多巴胺受體的抗精神病藥物和甲氧氯普胺可發(fā)生持續(xù)性遲發(fā)性肌張力障礙。錳、一氧化碳、二硫化碳和其他化學(xué)制劑的毒性作用也可導(dǎo)致肌張力障礙獲得性構(gòu)造病變：獲得性腦部病變既可產(chǎn)生偏側(cè)肌張力障礙，也可產(chǎn)生局限性肌張力障礙，腦部影像學(xué)檢查往往不正常。累及殼核和丘腦的基底神經(jīng)節(jié)病變尤其常見(jiàn)，發(fā)生在圍產(chǎn)期損傷、核黃疸、〔腦〕堵塞、出血、感染、外傷、缺氧、多發(fā)性硬化和腦腫瘤后2022/12/2665藥物性肌張力障礙：急性藥物性肌張力障652022/12/2666多巴反響性肌張力障礙多巴反響性肌張力障礙〔DYT5位點(diǎn)〕是一種常染色體顯性遺傳性疾病，是由三磷酸鳥(niǎo)苷環(huán)水解酶I基因的1個(gè)點(diǎn)突變引起的。在罕見(jiàn)情況下，酪氨酸羥化酶基因發(fā)生常染色體隱性遺傳突變，可導(dǎo)致類似表型。黑質(zhì)中的含多巴胺神經(jīng)元不發(fā)生神經(jīng)病理改變，18F-氟多巴正電子發(fā)射體層攝影〔PET〕檢查結(jié)果正常。在嬰幼兒期發(fā)病，表現(xiàn)為足部肌張力障礙、步態(tài)異常和反射亢進(jìn)，以后出現(xiàn)進(jìn)展性全身性肌張力障礙病癥晝夜波動(dòng)、晚上加重是其特征本病經(jīng)常與痙攣性腦癱相混淆，但本病患者的早期發(fā)育正常，是用以鑒別痙攣性腦癱的特征。在罕見(jiàn)病例中，病人的病癥僅限于局限性肌張力障礙，偶爾在成年發(fā)病型病例中出現(xiàn)帕金森綜合征本病的標(biāo)志是左旋多巴治療的療效顯著而持久鑒別診斷包括少年型帕金森綜合征，該病患者疾病早期的肌張力障礙可能很突出；左旋多巴治療無(wú)效的原發(fā)性全身扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙；伴肌張力障礙的發(fā)育性運(yùn)動(dòng)障礙2022/12/2666多巴反響性肌張力障礙多巴反響性肌張力662022/12/2667多巴敏感性肌張力障礙兒童起病女性多見(jiàn)〔6-16歲〕多表現(xiàn)為動(dòng)作緩慢，有晨輕暮重小劑量復(fù)方多巴制劑有顯效嬰兒起病類似腦癱表現(xiàn)，痙攣性步態(tài)為主說(shuō)話和智能正常成人起病似PD表現(xiàn)小劑量多巴制劑即顯效長(zhǎng)期應(yīng)用不出現(xiàn)PD中見(jiàn)到的副作用〔藥效衰退和異動(dòng)癥〕2022/12/2667多巴敏感性肌張力障礙兒童起病女性多見(jiàn)672022/12/2668肌陣攣-肌張力障礙〔DYT11位點(diǎn)〕是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，由編碼ε-肌糖蛋白〔sarcoglycan〕的基因突變引起。該病始于兒童或青少年期，導(dǎo)致患者上肢、軀干和延髓肌的肌張力障礙，伴有飲酒可減輕的短暫肌陣攣性肌肉抽搐。速發(fā)性肌張力障礙-帕金森綜合征〔DYT12位點(diǎn)〕是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，在青少年或青年期發(fā)病，患者迅速出現(xiàn)肌張力障礙和帕金森綜合征，以后出現(xiàn)病癥平臺(tái)期。無(wú)黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)元喪失，用左旋多巴治療無(wú)臨床療效。2022/12/2668肌陣攣-肌張力障礙〔DYT11位點(diǎn)〕682022/12/2669陣發(fā)性肌張力障礙陣發(fā)性肌張力障礙〔DYT8位點(diǎn)至DYT10位點(diǎn)〕是罕見(jiàn)病，在兒童或青年期發(fā)病，特點(diǎn)是發(fā)作性肌張力障礙和其他不隨意運(yùn)動(dòng)，發(fā)作間期無(wú)病癥，也無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常所見(jiàn)?？赡芘c離子通道紊亂有關(guān)，可粗略地分為短暫運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性肌張力障礙，突然運(yùn)動(dòng)誘發(fā)該病，抗驚厥藥物治療通常有效，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的自發(fā)性肌張力障礙，該病易對(duì)治療產(chǎn)生抵抗；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肌張力障礙混合型肌張力障礙。有人在數(shù)個(gè)家族中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)基因位點(diǎn)，但也存在位點(diǎn)不明的其他遺傳類型，以及繼發(fā)于獲得性腦病如多發(fā)性硬化的病例。陣發(fā)性肌張力障礙必須與驚厥、非癇性假驚厥和心因性病癥相鑒別。2022/12/2669陣發(fā)性肌張力障礙692022/12/2670治療除多巴反響性肌張力障礙和Wilson病外，肌張力障礙無(wú)特效藥物治療。對(duì)原因不明的全身性或局限性肌張力障礙病人，應(yīng)該使用息寧125’，每次1片，每天3次，以確診或除外多巴反響性肌張力障礙。用苯海索〔6～80mg/d)或苯扎托品〔4～8mg/d〕進(jìn)展大劑量抗膽堿能治療，對(duì)40％～50％的原發(fā)性和繼發(fā)性肌張力障礙病人局部有效。與成人相比，兒童能耐受較大劑量，獲得較多益處，副作用較少。陣發(fā)性肌張力障礙可選用卡馬西平、苯妥因鈉、加巴噴丁等治療2022/12/2670治療除多巴反響性肌張力障礙和Wils702022/12/2671肌松藥可試用苯二氮卓類、苯海拉明、多巴胺受體沖動(dòng)劑和多巴胺拮抗劑，但療效不一肉度桿菌毒素：血清A型和B型肉度桿菌毒素可抑制乙酰膽堿釋放到神經(jīng)肌肉連接部。將肉毒桿菌毒素注射入痙攣的肌肉內(nèi)，可松弛痙攣的肌肉，但不產(chǎn)生全身性副作用。肉毒桿菌毒素是痙攣性斜頸、眼瞼痙攣、痙攣性發(fā)音困難、口-頜肌張力障礙頜肢體肌張力障礙的首選治療，可使70％～90％的患者提供長(zhǎng)期益處。也可用于全身性或多灶性肌張力障礙的病人，對(duì)某些肌肉進(jìn)展選擇性治療2022/12/2671肌松藥712022/12/2672手術(shù)有人采用選擇性去除肌肉的外周神經(jīng)支配的方法，來(lái)治療局限性肌張力障礙如頸肌張力障礙頜眼瞼痙攣，所獲益處不一。以往有人采用立體定向丘腦切開(kāi)術(shù)和蒼白球切開(kāi)術(shù)治療原發(fā)性肌張力障礙。現(xiàn)在，那么主要采用腦深步點(diǎn)刺激〔Deepbrainstimulation，DBS〕來(lái)治療內(nèi)科治療無(wú)效的肌張力障礙。DBS對(duì)偏側(cè)肌張力障礙治療效果較差，可能與這些患者存在局限性病變有關(guān)，但該療法對(duì)遲發(fā)性肌張力障礙有效物理療法或許加強(qiáng)肌力和肌肉牽引等方法可預(yù)防肌肉痙攣，機(jī)械輔助裝置或許可減輕失能。有人用感覺(jué)訓(xùn)練和肢體制動(dòng)技術(shù)治療肢體肌張力障礙，但療效有待于進(jìn)一步證實(shí)2022/12/2672手術(shù)722022/12/2673謝謝！2022/12/2673謝謝！732022/12/2674運(yùn)動(dòng)障礙丁正同2022/12/261運(yùn)動(dòng)障礙丁正同742022/12/2675定義舊稱“錐體外系疾病〞(extrapyramidaldisease)由基底節(jié)功能障礙引起2022/12/262定義舊稱“錐體外系疾病〞(extrap752022/12/2676基底節(jié)的功能構(gòu)造紋狀體蒼白球外側(cè)部(蒼白球內(nèi)側(cè)部+黑質(zhì)網(wǎng)狀部)功能復(fù)合體黑質(zhì)致密部丘腦底核2022/12/263基底節(jié)的功能構(gòu)造紋狀體762022/12/2677錐體外系統(tǒng)下行通路的主要功能控制肢體的肌張力保證全身動(dòng)作的協(xié)調(diào)性維持和調(diào)節(jié)身體的姿勢(shì)擔(dān)負(fù)反射性刻板性半自動(dòng)性運(yùn)動(dòng)2022/12/264錐體外系統(tǒng)下行通路的主要功能控制肢體的772022/12/2678基底節(jié)功能環(huán)路—

正常大腦皮質(zhì)谷氨酸紋狀體GABA/ENKAchSSGABA/SP/DYND2D2D1DADADAGABA黑質(zhì)致密部〔SNc〕GABADA谷氨酸GABA蒼白球丘腦底核〔STN〕外側(cè)部谷氨酸谷氨酸蒼白球內(nèi)側(cè)部〔MGP〕丘腦GABA黑質(zhì)網(wǎng)狀部〔SNr〕*ENK腦啡肽；SS生長(zhǎng)抑素；SPP物質(zhì)；DYN強(qiáng)啡肽谷氨酸直接通路間接通路2022/12/265基底節(jié)功能環(huán)路—正常大782022/12/2679錐體外系損害的臨床表現(xiàn)肌張力增高而動(dòng)作減少綜合征---黑質(zhì)帕金森病肌張力降低而運(yùn)動(dòng)增多綜合征---紋狀體舞蹈病、手足徐動(dòng)癥、偏側(cè)投擲---丘腦底核震顫2022/12/266錐體外系損害的臨床表現(xiàn)肌張力增高而動(dòng)作792022/12/2680運(yùn)動(dòng)障礙的生化病理改變紋狀體中多巴胺－乙酰膽堿是一對(duì)相互拮抗的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺抑制紋狀體，乙酰膽堿興奮紋狀體正常人兩者處于平衡狀態(tài)帕金森病患者紋狀體中多巴胺減少舞蹈病紋狀體中多巴胺功能增強(qiáng)概述2022/12/267運(yùn)動(dòng)障礙的生化病理改變紋狀體中多巴胺－802022/12/2681帕金森病〔Parkinsondisease〕概念：中-老年發(fā)病黑質(zhì)及紋狀體通路變性進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)緩慢、肌強(qiáng)直及震顫2022/12/268帕金森病〔Parkinsondise812022/12/2682帕金森病及其綜合癥的分類原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性帕金森病感染昏睡性腦炎，腦膿腫，Prion病血管性藥物性：抗精神病藥、利血平、氟桂利嗪、桂利嗪等毒物CO中毒、MPTP樣物質(zhì)、錳中毒外傷、拳擊性腦病正壓性腦積水、腦瘤等其它遺傳變性帕金森綜合癥亨廷頓舞蹈病Wilson病Hallervorden-Spatz病家族性基底節(jié)鈣化神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥帕金森疊加綜合癥路易小體癡呆〔DLBD〕進(jìn)展性核上性麻痹〔PSP〕多系統(tǒng)萎縮〔MSA〕皮質(zhì)基底節(jié)變性〔CBD〕2022/12/269帕金森病及其綜合癥的分類原發(fā)性帕金森病822022/12/2683流行病學(xué)患病率吸煙飲食〔如咖啡〕性別年齡2022/12/2610流行病學(xué)患病率832022/12/2684病因不清遺傳因素：家族性、早發(fā)性〔近親〕α-synuclein基因、parkin基因環(huán)境因素：MPTP致病性、藥物和重金屬中毒殺蟲(chóng)劑Diedrin除草劑paraquat神經(jīng)細(xì)胞老化加速代謝毒物因素帕金森病病因2022/12/2611病因不清帕金森病病因842022/12/2685帕金森病發(fā)病機(jī)制線粒體功能障礙

互為因果，惡性循環(huán)氧化應(yīng)激興奮性氨基酸毒性作用

最后的共同通路

commonpathway

多巴胺神經(jīng)元黑質(zhì)紋狀體通路凋亡多巴胺減少2022/12/2612帕金森病發(fā)病機(jī)制線粒體功能障礙852022/12/2686主要病理變化黑質(zhì)和藍(lán)斑中含色素的神經(jīng)細(xì)胞減少胞漿內(nèi)有嗜酸性包含體〔Lewybody〕，以腦干型LB為主，可有皮質(zhì)型LB2022/12/2613主要病理變化黑質(zhì)和藍(lán)斑中含色素的神經(jīng)862022/12/2687帕金森病臨床表現(xiàn)起病隱襲病程緩慢開(kāi)展一側(cè)肢體起病數(shù)月或數(shù)年后累及另一側(cè)主征靜止性震顫肌強(qiáng)直 動(dòng)作緩慢平衡障礙2022/12/2614帕金森病臨床表現(xiàn)起病隱襲872022/12/2688帕金森病的其他表現(xiàn)平衡障礙

便秘出汗皮脂增多小便困難構(gòu)音障礙癡呆抑郁感覺(jué)不適性功能障礙吞咽困難睡眠障礙2022/12/2615帕金森病的其他表現(xiàn)平衡障礙882022/12/2689輔助檢查頭顱CT和MRI常無(wú)特征性發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)功能顯像〔SPECT、PET〕可反映多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)的某些異常多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體〔DAT〕功能常降低早期常有DRD2功能常上調(diào)，晚期那么降低MRS檢查常無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)2022/12/2616輔助檢查頭顱CT和MRI常無(wú)特征性發(fā)892022/12/269018F-DOPAPETimaginginPDPicciniP,LancetNeurol,2004HealthycontrolPD2022/12/261718F-DOPAPETimagi902022/12/2691NSUHPETAdvancedPDLeft:-28-102mmRight:32-64mmLeft:-8-20-8mmRight:10-22-8mmZmax>4;p<0.001,correctedSubstantianigraPosteriorPutamenCaudatePutamen

DecreaseinFDOPABindingvsControlMaetal.BrainPET2004EarlyPD2022/12/2618NSUHPETAdvancedP912022/12/2692診斷標(biāo)準(zhǔn)符合帕金森病的診斷運(yùn)動(dòng)減少：?jiǎn)?dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢。疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低至少存在以下一項(xiàng)特征肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4～6Hz。姿勢(shì)不穩(wěn)〔非原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成〕2022/12/2619診斷標(biāo)準(zhǔn)符合帕金森病的診斷922022/12/2693支持診斷帕金森病必須具備以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的特征單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反響良好〔改善達(dá)70％～100％〕有左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重易動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上臨床病程10年或10年以上。2022/12/2620支持診斷帕金森病必須具備以下3項(xiàng)或3932022/12/2694必須排除非帕金森病出現(xiàn)以下病癥和體征不支持帕金森病，可能為帕金森病疊加癥或繼發(fā)性帕金森綜合癥反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯狀進(jìn)展反復(fù)的腦損傷史明確的腦炎史和/或非藥物所致的動(dòng)眼危象在病癥出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用抗精神病藥物和/或多巴胺耗竭藥CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水接觸的神經(jīng)毒物病情持續(xù)緩解或開(kāi)展迅速用大劑量的左旋多巴治療無(wú)效〔除吸收障礙外〕發(fā)病3年后仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，如垂直性凝視麻痹、共濟(jì)失調(diào)，早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)病癥，早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，言語(yǔ)功能和執(zhí)行功能障礙，錐體束征陽(yáng)性等2022/12/2621必須排除非帕金森病942022/12/2695“IPD〞患者出現(xiàn)非典型體征時(shí)的鑒別診斷早期或突出的特征可能替代的診斷

自主神經(jīng)功能障礙MSA

非典型的左旋多巴治療后出現(xiàn)易動(dòng)癥MSA

非典型震顫ET,DT,CBD,MSA

輕微或無(wú)震顫MSA,PSP,VP,NPH

早期出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)或跌倒PSP>MSA,VP,NPH

,PSP,NPH,CBD

錐體束損害體征MSA,VP,PSP,NPH,CBD

早期癡呆DLB,AD,PSP,CJD核上性凝視麻痹PSP>MSA,CBD

運(yùn)動(dòng)障礙明顯不對(duì)稱CBD

肌陣攣PSP>MSA,CBD

異己肢CBD

局灶性皮質(zhì)體征CBD

早期出現(xiàn)嚴(yán)重構(gòu)音障礙或吞咽障礙PSP或MSA打鼾，手冷，明顯頸肌前屈MSA2022/12/2622“IPD〞患者出現(xiàn)非典型體征時(shí)的鑒952022/12/2696clinicalfeaturesofIPD,PSP,CBDandMSA2022/12/2623clinicalfeatures962022/12/2697帕金森病嚴(yán)重程度評(píng)定

——目前缺乏客觀的生化和儀器指標(biāo)

Webster評(píng)分

UPDRSHoehnandYahr分級(jí)2022/12/2624帕金森病嚴(yán)重程度評(píng)定

972022/12/2698帕金森病的治療一般治療飲食體療藥物治療復(fù)方多巴制劑美多巴息寧多巴胺受體沖動(dòng)劑溴隱亭協(xié)良行等MAO-B抑制劑司來(lái)吉蘭金剛烷胺安坦手術(shù)治療毀損術(shù)〔蒼白球和丘腦〕刺激術(shù)〔深部電刺激DBS〕2022/12/2625帕金森病的治療一般治療982022/12/2699多巴胺的代謝途徑LL-酪氨酸

酪氨酸羥化酶〔TH〕

黑色素左旋多巴3-O-甲基多巴胺多巴脫羧酶COMTMAO-B〔DDC〕多巴胺高香草酸多巴胺-β-羥化酶MAO-B+H2O+O2〔HVA〕〔DBH〕COMT去甲腎上腺素二羥苯乙酸+H2O2+NH3苯乙醇胺氮位甲基轉(zhuǎn)移酶Fe++腎上腺素OH+OH-+Fe+++*COMT兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶-羥苯丙氨酸2022/12/2626多巴胺的代謝途徑992022/12/26100多巴胺替代治療：緩解病癥最有效，對(duì)PD各種運(yùn)動(dòng)病癥都有效左旋多巴不能與維生素B6合用復(fù)方左旋多巴美多芭左旋多巴＋卞絲肼〔4:1〕之前使用左旋多巴者，使用原劑量的10～15％加用維生素B6可增加中樞DA量治療藥物一：2022/12/2627多巴胺替代治療：緩解病癥最有效，對(duì)P1002022/12/26101息寧控釋片〔SinemetCR〕左旋多巴＋卡別多巴復(fù)方制劑〔4:1〕多在有劑末效應(yīng)者選用不可嚼碎從美多芭轉(zhuǎn)換為息寧控釋片時(shí)劑量要增加20％～30％加用維生素B6可增加中樞DA量2022/12/2628息寧控釋片〔SinemetCR〕1012022/12/26102B型單胺氧化酶抑制劑司來(lái)吉蘭〔Selegiline〕德國(guó)：思吉寧芬蘭：咪哆吡南京：金思平適應(yīng)癥早期帕金森病治療添加治療：改善病癥波動(dòng)延長(zhǎng)多巴制劑的作用時(shí)間〔改善劑末效應(yīng)〕減少“開(kāi)-關(guān)〞現(xiàn)象有輕度的抗抑郁作用治療藥物二：2022/12/2629B型單胺氧化酶抑制劑司來(lái)吉蘭〔Sel1022022/12/26103COMT抑制劑〔1〕羅氏公司：答是美〔Tolcapone，Tasmar，托卡朋〕常用劑量為100～200mg,日服3次單獨(dú)應(yīng)用無(wú)效減少帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)?！瓣P(guān)〞期縮短，“開(kāi)〞期延長(zhǎng)還可使日常生活的能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高對(duì)晚期患者答是美可使PD患者病癥改善20%～30%應(yīng)用過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能治療藥物三：2022/12/2630COMT抑制劑〔1〕羅氏公司：答是美1032022/12/26104COMT抑制劑〔2〕恩他卡朋〔商品名:柯丹,Entacapone,Comtan,ENT]食物不影響本品的吸收適應(yīng)癥本品可與左旋多巴/復(fù)方左旋多巴合用作為治療原發(fā)性帕金森病的輔助用藥單獨(dú)應(yīng)用無(wú)效2022/12/2631COMT抑制劑〔2〕恩他卡朋〔商品名1042022/12/26105多巴胺能沖動(dòng)劑直接作用于多巴胺受體，減少了自由基的生成半衰期較長(zhǎng)，療效持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)延緩使用左旋多巴的時(shí)間較少產(chǎn)生易動(dòng)癥治療藥物四：2022/12/2632多巴胺能沖動(dòng)劑直接作用于多巴胺受體，1052022/12/26106麥角類溴隱停、培高利特〔協(xié)良行〕不良反響：惡心、嘔吐、頭暈、體位性低血壓；腹膜后和肺纖維化，心瓣膜纖維化等非麥角類泰舒達(dá)〔吡貝地爾〕：對(duì)震顫效果好，有輕度抗抑郁作用普拉克索〔森福羅〕：有輕度抗抑郁作用不良反響：惡心、嘔吐、頭暈、體位性低血壓；無(wú)腹膜后和肺纖維化；嗜睡，賭博成癮2022/12/2633麥角類1062022/12/26107抗膽堿能藥物苯扎托品、苯海索〔安坦〕等適用于早期輕癥患者的治療和中晚期患者多巴制劑的輔助用藥〔添加治療〕療效：緩解震顫，對(duì)運(yùn)動(dòng)緩慢無(wú)效?的患者治療有效，病癥可改善30％左右治療藥物五：2022/12/2634抗膽堿能藥物苯扎托品、苯海索〔安坦〕1072022/12/26108金剛烷胺推薦為單獨(dú)用藥或與多巴制劑合用適應(yīng)癥適用于病癥輕微的早期患者病癥有波動(dòng)、劑末效應(yīng)、局部易動(dòng)癥患者效果可以緩解運(yùn)動(dòng)障礙、強(qiáng)直和震顫等病癥緩解病癥波動(dòng)、劑末效應(yīng)治療數(shù)月后，療效可衰退，短暫停藥后藥效可恢復(fù)，一般可維持半年～1年治療藥物六：2022/12/2635金剛烷胺治療藥物六：1082022/12/26109中成藥及保健品震顫寧抗震丸舒痙止顫顆粒腦力健核酸思維源2022/12/2636中成藥及保健品震顫寧1092022/12/26110首選藥物的原那么年齡<65歲、以運(yùn)動(dòng)-強(qiáng)直為主型、無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病者(認(rèn)知功能障礙、心血管疾病等〕首選多巴胺受體沖動(dòng)劑需注意和治療該類藥物的副作用，如惡心或低血壓足量后療效仍不滿意，那么換用另一種不同藥理作用的多巴胺受體沖動(dòng)劑由于可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，可在非常早期給患者使用司來(lái)吉蘭。病癥輕微者可單用用司來(lái)吉蘭或多巴胺受體沖動(dòng)劑＋司來(lái)吉蘭2022/12/2637首選藥物的原那么年齡<65歲、以運(yùn)動(dòng)1102022/12/26111由于IPD不僅存在多巴胺能系統(tǒng)障礙，也存在興奮性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期或單獨(dú)使用沖動(dòng)劑和司來(lái)吉蘭療效不滿意時(shí)可使用NMDA受體拮抗劑——金剛烷胺，可作為添加L-Dopa之前的二線藥物如仍不能取得滿意療效，那么加用盡可能低劑量的左旋多巴。L-Dopa劑量不超過(guò)400～600mg/天。2022/12/2638由于IPD不僅存在多巴胺能系統(tǒng)障礙，1112022/12/26112年齡<65歲、以震顫為主型、無(wú)嚴(yán)重伴隨疾病者鑒于司來(lái)吉蘭的神經(jīng)保護(hù)作用，首選司來(lái)吉蘭也可聯(lián)合應(yīng)用司來(lái)吉蘭和一種多巴胺受體沖動(dòng)劑。泰舒達(dá)對(duì)震顫效果較好。國(guó)外也有報(bào)道使用普拉克索如果療效不佳，那么加用L-Dopa或抗膽堿能藥或抗驚厥藥或β-阻滯劑或氯氮平如果上述方法均無(wú)效，那么建議使用立體定向手術(shù)治療或DBS治療2022/12/2639年齡<65歲、以震顫為主型、無(wú)嚴(yán)重伴1122022/12/26113年齡大于65歲、表現(xiàn)為少動(dòng)-強(qiáng)直型，同時(shí)不伴有重要疾病者可首選多巴胺受體沖動(dòng)劑或以多巴胺受體沖動(dòng)劑為主的治療假設(shè)無(wú)法耐受副作用，那么轉(zhuǎn)為以多巴胺為主的治療效果不佳，那么加用司來(lái)吉蘭如果需要大劑量L-Dopa或受體沖動(dòng)劑，也可加用NMDA受體拮抗劑或COMT抑制劑2022/12/2640年齡大于65歲、表現(xiàn)為少動(dòng)-強(qiáng)直型，1132022/12/26114年齡大于65歲、以震顫為主型，同時(shí)不伴有重要疾病者參照年齡小于65歲、以震顫為主IPD患者。但不建議使用抗膽堿能藥物以防止譫妄狀態(tài)或癡呆70歲以下者可考慮DBS2022/12/2641年齡大于65歲、以震顫為主型，同時(shí)不1142022/12/26115年齡小于65歲、伴有其他疾病者建議以多巴制劑為主，聯(lián)合應(yīng)用多巴胺受體沖動(dòng)劑不建議使用司來(lái)吉蘭或NMDA受體拮抗劑使用COMT抑制劑可能有益2022/12/2642年齡小于65歲、伴有其他疾病者1152022/12/26116年齡缺乏40歲者的治療應(yīng)盡量防止使用左旋多巴治療，甚至防止采用左旋多巴進(jìn)展診斷性治療，因?yàn)檫@有可能觸發(fā)易動(dòng)癥的發(fā)生早期聯(lián)合應(yīng)用多巴受體沖動(dòng)劑和司來(lái)吉蘭某些患者對(duì)采用兩種不同藥理作用的多巴胺受體沖動(dòng)劑治療可產(chǎn)生很好的療效，但不提倡把使用兩種多巴胺受體沖動(dòng)劑作為一種常規(guī)多數(shù)人提倡早期聯(lián)合應(yīng)用NMDA受體拮抗劑2022/12/2643年齡缺乏40歲者的治療1162022/12/26117首選藥物原那么≤65歲，且無(wú)認(rèn)知功能障礙者DR沖動(dòng)劑司來(lái)吉蘭復(fù)方多巴制劑＋COMT-I復(fù)方多巴制劑安坦〔以震顫為主者〕＋金剛烷胺＞65歲，或有認(rèn)知功能障礙者復(fù)方多巴制劑＋COMT-I復(fù)方多巴制劑DR沖動(dòng)劑/司來(lái)吉蘭＋復(fù)方多巴制劑±COMT-I手術(shù)治療2022/12/2644首選藥物原那么≤65歲，且無(wú)認(rèn)知功能1172022/12/26118晚期PD的治療這些患者常伴有運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)、認(rèn)知功能缺陷和易動(dòng)癥病癥波動(dòng)劑末現(xiàn)象：增加給藥次數(shù)，改用控釋片，添加它藥等起效緩慢：飯前服藥，調(diào)整飲食，服用制酸劑，美多芭快等、皮下用藥等開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象：DAR沖動(dòng)劑或COMT-I，MAO-B-I，靜脈或皮下用藥、微泵持續(xù)給予左旋多巴或DR沖動(dòng)劑等僵硬現(xiàn)象：增加L-Dopa量，DAR沖動(dòng)劑，金剛烷胺2022/12/2645晚期PD的治療1182022/12/26119易動(dòng)癥：減少左旋多巴劑量，DAR沖動(dòng)劑肌陣攣：減少左旋多巴劑量，加用氯硝西泮和丙戊酸鈉早晨肌張力障礙〔晨僵〕：加用DAR沖動(dòng)劑，晚上使用或增加左旋多巴劑量體位性肌張力障礙：增加左旋多巴劑量或加藥?kù)o坐不能：抗焦慮藥、心得安等2022/12/2646易動(dòng)癥：減少左旋多巴劑量，DAR沖1192022/12/26120病癥波動(dòng)的處理原那么調(diào)整蛋白飲食增加復(fù)方多巴制劑的次數(shù)換用多巴制劑控釋片加用COMT-I或MAO-B-I加用DR沖動(dòng)劑變更DR沖動(dòng)劑改用左旋多巴水溶劑手術(shù)治療2022/12/2647病癥波動(dòng)的處理原那么調(diào)整蛋白飲食增加1202022/12/26121易動(dòng)癥的處理原那么易動(dòng)癥減少每次復(fù)方多巴制劑劑量，增加服藥次數(shù)減少多巴制劑量，加用DR沖動(dòng)劑減少多巴制劑量，加用COMT-I加用金剛烷胺手術(shù)治療2022/12/2648易動(dòng)癥的處理原那么易動(dòng)癥減少每次復(fù)方1212022/12/26122非運(yùn)動(dòng)病癥的治療神經(jīng)精神障礙停藥原那么：抗Ach能藥物、金剛烷胺、司來(lái)吉蘭DR受體沖動(dòng)劑、左旋多巴減量藥物治療：氯氮平、奧氮平等便秘：增加飲水量和高纖維含量食物、停用抗膽堿能藥物，口服龍薈丸、乳果糖、大黃片、番瀉葉等姿勢(shì)反射障礙：目前尚無(wú)特效治療睡眠障礙：失眠、周期性肢體運(yùn)動(dòng)病、不寧腿綜合癥2022/12/2649非運(yùn)動(dòng)病癥的治療1222022/12/26123肌張力障礙此病最初被稱為畸形性肌張力障礙〔dystoniamusculorumdeformans〕原發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙〔primarytorsiondystonia)Oppenheim于1991年創(chuàng)造了“肌張力障礙〞這個(gè)術(shù)語(yǔ)肌張力障礙是由主動(dòng)肌和拮抗肌無(wú)意識(shí)地同時(shí)收縮而引起的，導(dǎo)致不必要的肌肉收縮，并延及鄰近肌肉而引起某種異常姿勢(shì)肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)可快可慢，在做不同活動(dòng)和采取不同姿勢(shì)時(shí)可發(fā)生改變。有時(shí)患者可有震顫。動(dòng)作性肌張力障礙是指患者在隨意活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異常姿勢(shì)，有時(shí)具有任務(wù)特異性。2022/12/2650肌張力障礙此病最初被稱為畸形性肌張力1232022/12/26124