臨床醫(yī)學(xué)肺功能檢測(cè)的臨床意義課件

解放軍總醫(yī)院劉又寧如何正確評(píng)價(jià)肺功能檢測(cè)的臨床意義1解放軍總醫(yī)院如何正確評(píng)價(jià)肺功能檢測(cè)1肺功能包括的內(nèi)容呼吸功能防御功能代謝功能內(nèi)分泌功能2肺功能包括的內(nèi)容呼吸功能2呼吸功能通氣功能：包括肺容積、通氣〔靜息通氣、最大通氣〕、氣體分布、呼吸力學(xué)〔阻力、順應(yīng)性、呼吸功〕、呼吸調(diào)節(jié)〔呼吸中樞、呼吸肌〕換氣功能：彌散、通氣/血流、血?dú)夥治?呼吸功能通氣功能：包括肺容積、通氣〔靜息通氣、3肺功能檢查對(duì)呼吸科醫(yī)生十分重要，它不僅與疾病的診斷、病情評(píng)價(jià)、療效觀察、手術(shù)適應(yīng)與否的判定有關(guān)，也可以幫助臨床醫(yī)生從呼吸生理角度加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、理解，培養(yǎng)科學(xué)的思維方法，有利于某些科研設(shè)計(jì)。對(duì)肺功能基本不了解或知之不多的醫(yī)生，將限制其發(fā)展前途，不可能成為優(yōu)秀的呼吸科醫(yī)生。對(duì)肺功能的深入了解不僅需要廣博的臨床與呼吸生理知識(shí)，也需要必要的物理與數(shù)學(xué)知識(shí)。4肺功能檢查對(duì)呼吸科醫(yī)生十分重要，它不僅與疾病的診斷、病情評(píng)價(jià)我們提倡臨床醫(yī)生要多了解肺功能測(cè)定原理方法，不盲目追隨肺功能測(cè)定報(bào)告，最好能有實(shí)際測(cè)定肺功能的經(jīng)驗(yàn)。5我們提倡臨床醫(yī)生要多了解肺功能測(cè)定原理方法，不盲目追隨肺功能6677流量－容積曲線測(cè)定是繼普通肺活量測(cè)定之后，比較簡(jiǎn)單、最為常用也是十分有意義的肺功能測(cè)定，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，會(huì)從中得到大量有用的信息，甚至僅從測(cè)定結(jié)果的圖形變化就能鑒別一些疾病一、流量－容積曲線測(cè)定能告訴我們些什么8流量－容積曲線測(cè)定是繼普通肺活量測(cè)定之后，比較簡(jiǎn)單、最為常用阻塞性通氣障礙，如COPD、支氣管哮喘，其表現(xiàn)主要為峰流速、FEV1與FEV1/VC下降，但VC量不減少。而限制性通氣障礙以VC下降為主，表現(xiàn)為-V曲線的橫軸縮短，流速絕對(duì)值下降，但FEV1/VC并不減少，反而可能增加，嚴(yán)重者可接近或達(dá)到100％1、阻塞性與限制性通氣障礙：也就是說(shuō)因VC的減少加上肺的彈性回縮力并不下降，某些限制性通氣障礙患者，比如嚴(yán)重肺纖維化患者，可在1秒之內(nèi)呼出全部VC9阻塞性通氣障礙，如COPD、支氣管哮喘，其表現(xiàn)主要為峰流速、此時(shí)與COPD相反，F(xiàn)EV1/VC的增大反而是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，但這類病人FEV1的絕對(duì)值也是下降的下圖顯示正常呼氣－V曲線分別與嚴(yán)重肺纖維化及肺氣腫的圖形差別容積10此時(shí)與COPD相反，F(xiàn)EV1/VC的增大反而是病情嚴(yán)重的表1111上氣道阻塞，如氣管軟骨軟化、腫瘤壓迫與下氣道阻塞相同，都可表現(xiàn)為呼吸困難，臨床上有時(shí)會(huì)造成混淆2、上氣道與下氣道阻塞：但上氣道阻塞表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。在－V曲線上，上氣道阻塞主要表現(xiàn)在高肺容積位的呼氣流速下降，而因周圍氣道無(wú)阻塞，在低肺容積位時(shí)流速正常12上氣道阻塞，如氣管軟骨軟化、腫瘤壓迫與下氣道阻塞相同，都可表下圖顯示的是上氣道阻塞與正常－V曲線的區(qū)別應(yīng)當(dāng)注意，如患者在吹氣時(shí)不用力也會(huì)出現(xiàn)類似上氣道阻塞時(shí)的改變13下圖顯示的是上氣道阻塞與正常－V曲線的區(qū)別應(yīng)當(dāng)注意，14141515因測(cè)定原理的不同，氣體稀釋法只能測(cè)出與氣道相通的肺容積，而體積描記法則可測(cè)出所有可能被壓縮的容積。舉例而言，如肺大泡與氣道不相通，該容積可被體積描記法測(cè)出。甚至在上腹部胃漲氣時(shí)，其容積也可被體積描記法檢出，而使肺容積檢測(cè)結(jié)果過(guò)大同時(shí)采用二種方法測(cè)定肺容積，其差值可反映不與氣道相通的肺大泡容積的大小二、肺容積與DLCO測(cè)定的幾個(gè)問(wèn)題1、氣體稀釋法與體積描記法肺容積測(cè)定的不同：16因測(cè)定原理的不同，氣體稀釋法只能測(cè)出與氣道相通的肺容積，而體1717氣體稀釋法需吸入已知濃度與容積的惰性氣體，只有該氣體（比如He）在肺的各部位分布均勻后，再測(cè)定其最終濃度，才能準(zhǔn)確反映肺的真實(shí)容積，在潮氣呼吸條件下，一般健康人需要三分鐘左右，而COPD患者可能需要七分鐘左右2、氣體稀釋法測(cè)定需要足夠的時(shí)間：在做肺彌散功能測(cè)定時(shí)，為計(jì)算肺彌散各參數(shù)的需要，也應(yīng)用惰性氣體一次呼吸測(cè)得肺容積VA，通過(guò)計(jì)算也可得到FRC、TLC等18氣體稀釋法需吸入已知濃度與容積的惰性氣體，只有該氣體（比如H這種測(cè)定只是很粗略的，與氣體稀釋法相比會(huì)有相當(dāng)?shù)恼`差，特別是對(duì)于COPD患者，誤差會(huì)更大其原因是在測(cè)定DLCO時(shí)，檢測(cè)惰性氣體沒(méi)有足夠的時(shí)間在肺內(nèi)均勻分布19這種測(cè)定只是很粗略的，與氣體稀釋法相比會(huì)有相當(dāng)?shù)恼`差，特別是DLCO測(cè)定結(jié)果正確與否有賴于呼出肺泡其中He與CO濃度的精確測(cè)定而為得到肺泡氣，必然要舍去呼氣初死腔氣體，舍去的容積因方法和儀器而不同，可在250～750ml之間3、為何VC過(guò)小不適于應(yīng)用一次呼吸法測(cè)定DLCO：當(dāng)VC過(guò)小，比如小于1升，則無(wú)法獲得足夠的肺泡氣，因而必然影響到測(cè)定結(jié)果的精確性20DLCO測(cè)定結(jié)果正確與否有賴于呼出肺泡其中He與CO濃度的精2121彌散功能障礙的原因主要是彌散面積（與毛細(xì)血管密切接觸的肺泡面積）減少和彌散距離（氧從肺泡進(jìn)入血液與血紅蛋白結(jié)合的過(guò)程）增大肺纖維化時(shí)既有彌散距離增大又有彌散面積減少，所以DLCO絕對(duì)值明顯減少，但DLCO/VA往往正常4、肺氣腫與肺纖維化的彌散功能障礙：嚴(yán)重肺氣腫，因肺泡與毛細(xì)血管的破壞，有效彌散面積縮小，但因肺容積VA不減少甚至反而增大，故DLCO/VA減少，DLCO的絕對(duì)值改變并不明顯22彌散功能障礙的原因主要是彌散面積（與毛細(xì)血管密切接觸的肺泡面因DLCO的測(cè)定結(jié)果與彌散距離及肺血流量雙重因素有密切關(guān)系，故可將DLCO分成膜彌散（Dm）與肺毛細(xì)血管血容量（Vc）兩部分在臨床上因肺血流量（即Vc）而非肺本身病變導(dǎo)致DLCO改變的機(jī)會(huì)也不少5、DLCO異常的幾種特殊情況：比如，在肺或縱隔腫瘤壓迫肺大血管時(shí)，肺血流下降，DLCO可減少。而孕婦為代償胎兒氧代謝的需要，肺血流增多，DLCO增大。在二尖瓣狹窄早期，因肺淤血DLCO可增大，晚期可隨彌散距離的增大，DLCO隨之減少23因DLCO的測(cè)定結(jié)果與彌散距離及肺血流量雙重因素有密切關(guān)系，2424血?dú)夥治龆嘁詣?dòng)脈血為標(biāo)本，但有時(shí)，比如嬰兒或特殊患者也需要采取加溫后局部毛細(xì)血管（如耳垂、嬰兒足跟等）血就PaO2而言，在嬰兒二者差別很小，末梢循環(huán)正常的成人可能相差數(shù)毫米汞柱，pH無(wú)差異，PCO2的差別可忽略三、血?dú)夥治龅淖⒁馐马?xiàng)與結(jié)果判讀1、動(dòng)脈血、靜脈血與加溫后毛細(xì)血管血的區(qū)別：靜脈血PCO2稍高于PaCO2（5mmHg左右）而pH相同，如只需要了解pH和/或PCO2（比如在機(jī)械通氣中調(diào)整通氣量所需）也可采靜脈血代替動(dòng)脈血。換言之，即使應(yīng)采動(dòng)脈血標(biāo)本而誤采了靜脈血，pH與PCO2仍可供參考25血?dú)夥治龆嘁詣?dòng)脈血為標(biāo)本，但有時(shí)，比如嬰兒或特殊患者也需要采采取血標(biāo)本后最好立即送檢，如不能，則應(yīng)保存在0oC的環(huán)境（如冰水中），在室溫中放置過(guò)久，因紅細(xì)胞的代謝，PO2將降低，pH也會(huì)下降2、血標(biāo)本的處理：采血的注射器需用肝素處理，處理后將肝素排凈，否則肝素本身pH值會(huì)對(duì)測(cè)定結(jié)果產(chǎn)生影響注射器與血?dú)夥治鰴C(jī)的塑料接頭，要求一次應(yīng)用，如用酸處理后重復(fù)使用，一定要沖洗干凈，否則會(huì)使pH值明顯降低26采取血標(biāo)本后最好立即送檢，如不能，則應(yīng)保存在0oC的環(huán)境（如注射器內(nèi)如殘留氣泡，其結(jié)果氣泡就是一半透膜，氣體自由出入氣泡內(nèi)的空氣PO2約150mmHg左右，PCO2接近零。CO2進(jìn)入氣泡，在大多數(shù)情況下氧從氣泡進(jìn)入血液，其結(jié)果必然是PO2升高，PCO2下降27注射器內(nèi)如殘留氣泡，其結(jié)果氣泡就是一半透膜，氣體自由出入氣泡PaO2只是反映氧在血液中溶解后產(chǎn)生的分壓，與組織氧合密切相關(guān)，但又不能完全代表組織氧合組織氧合正常與否，除PaO2外還受到諸多其他因素的影響，如心輸出量、血紅蛋白、局部血流、氧解離曲線等3、如何理解低氧血癥與組織缺氧的關(guān)系：呼吸支持治療（比如氧療與機(jī)械通氣）的最終目的是改善組織氧合，而不是單單為提高PaO228PaO2只是反映氧在血液中溶解后產(chǎn)生的分壓，與組織氧合密切相2929在大多數(shù)情況下，低氧血癥（PaO2下降）必將帶來(lái)組織缺氧（機(jī)體也可通過(guò)增加心輸出量與局部血流來(lái)代償），但PaO2升高并不總是意味著組織氧合的改善比如在機(jī)械通氣時(shí)，當(dāng)PEEP升高，PaO2必然隨之升高，而當(dāng)PEEP過(guò)度升高而導(dǎo)致心輸出量下降時(shí)，組織器官的氧輸送減少，此時(shí)的缺氧PaO2就不能很好反映又如嚴(yán)重貧血，PaO2可以完全正常，但組織器官的缺氧卻會(huì)很嚴(yán)重30在大多數(shù)情況下，低氧血癥（PaO2下降）必將帶來(lái)組織缺氧（機(jī)機(jī)體是一統(tǒng)一的整體，專科醫(yī)生不能分割地看問(wèn)題，也就是說(shuō)，只有一個(gè)好的內(nèi)科醫(yī)生才有可能成為優(yōu)秀的呼吸科醫(yī)生總結(jié)呼吸科醫(yī)生應(yīng)熟悉肺功能測(cè)定的原理與方法，最好有一定的實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)31機(jī)體是一統(tǒng)一的整體，?？漆t(yī)生不能分割地看問(wèn)題，也就是說(shuō)，只有謝謝32謝謝32解放軍總醫(yī)院劉又寧如何正確評(píng)價(jià)肺功能檢測(cè)的臨床意義33解放軍總醫(yī)院如何正確評(píng)價(jià)肺功能檢測(cè)1肺功能包括的內(nèi)容呼吸功能防御功能代謝功能內(nèi)分泌功能34肺功能包括的內(nèi)容呼吸功能2呼吸功能通氣功能：包括肺容積、通氣〔靜息通氣、最大通氣〕、氣體分布、呼吸力學(xué)〔阻力、順應(yīng)性、呼吸功〕、呼吸調(diào)節(jié)〔呼吸中樞、呼吸肌〕換氣功能：彌散、通氣/血流、血?dú)夥治?5呼吸功能通氣功能：包括肺容積、通氣〔靜息通氣、3肺功能檢查對(duì)呼吸科醫(yī)生十分重要，它不僅與疾病的診斷、病情評(píng)價(jià)、療效觀察、手術(shù)適應(yīng)與否的判定有關(guān)，也可以幫助臨床醫(yī)生從呼吸生理角度加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、理解，培養(yǎng)科學(xué)的思維方法，有利于某些科研設(shè)計(jì)。對(duì)肺功能基本不了解或知之不多的醫(yī)生，將限制其發(fā)展前途，不可能成為優(yōu)秀的呼吸科醫(yī)生。對(duì)肺功能的深入了解不僅需要廣博的臨床與呼吸生理知識(shí)，也需要必要的物理與數(shù)學(xué)知識(shí)。36肺功能檢查對(duì)呼吸科醫(yī)生十分重要，它不僅與疾病的診斷、病情評(píng)價(jià)我們提倡臨床醫(yī)生要多了解肺功能測(cè)定原理方法，不盲目追隨肺功能測(cè)定報(bào)告，最好能有實(shí)際測(cè)定肺功能的經(jīng)驗(yàn)。37我們提倡臨床醫(yī)生要多了解肺功能測(cè)定原理方法，不盲目追隨肺功能386397流量－容積曲線測(cè)定是繼普通肺活量測(cè)定之后，比較簡(jiǎn)單、最為常用也是十分有意義的肺功能測(cè)定，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，會(huì)從中得到大量有用的信息，甚至僅從測(cè)定結(jié)果的圖形變化就能鑒別一些疾病一、流量－容積曲線測(cè)定能告訴我們些什么40流量－容積曲線測(cè)定是繼普通肺活量測(cè)定之后，比較簡(jiǎn)單、最為常用阻塞性通氣障礙，如COPD、支氣管哮喘，其表現(xiàn)主要為峰流速、FEV1與FEV1/VC下降，但VC量不減少。而限制性通氣障礙以VC下降為主，表現(xiàn)為-V曲線的橫軸縮短，流速絕對(duì)值下降，但FEV1/VC并不減少，反而可能增加，嚴(yán)重者可接近或達(dá)到100％1、阻塞性與限制性通氣障礙：也就是說(shuō)因VC的減少加上肺的彈性回縮力并不下降，某些限制性通氣障礙患者，比如嚴(yán)重肺纖維化患者，可在1秒之內(nèi)呼出全部VC41阻塞性通氣障礙，如COPD、支氣管哮喘，其表現(xiàn)主要為峰流速、此時(shí)與COPD相反，F(xiàn)EV1/VC的增大反而是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，但這類病人FEV1的絕對(duì)值也是下降的下圖顯示正常呼氣－V曲線分別與嚴(yán)重肺纖維化及肺氣腫的圖形差別容積42此時(shí)與COPD相反，F(xiàn)EV1/VC的增大反而是病情嚴(yán)重的表4311上氣道阻塞，如氣管軟骨軟化、腫瘤壓迫與下氣道阻塞相同，都可表現(xiàn)為呼吸困難，臨床上有時(shí)會(huì)造成混淆2、上氣道與下氣道阻塞：但上氣道阻塞表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。在－V曲線上，上氣道阻塞主要表現(xiàn)在高肺容積位的呼氣流速下降，而因周圍氣道無(wú)阻塞，在低肺容積位時(shí)流速正常44上氣道阻塞，如氣管軟骨軟化、腫瘤壓迫與下氣道阻塞相同，都可表下圖顯示的是上氣道阻塞與正常－V曲線的區(qū)別應(yīng)當(dāng)注意，如患者在吹氣時(shí)不用力也會(huì)出現(xiàn)類似上氣道阻塞時(shí)的改變45下圖顯示的是上氣道阻塞與正常－V曲線的區(qū)別應(yīng)當(dāng)注意，46144715因測(cè)定原理的不同，氣體稀釋法只能測(cè)出與氣道相通的肺容積，而體積描記法則可測(cè)出所有可能被壓縮的容積。舉例而言，如肺大泡與氣道不相通，該容積可被體積描記法測(cè)出。甚至在上腹部胃漲氣時(shí)，其容積也可被體積描記法檢出，而使肺容積檢測(cè)結(jié)果過(guò)大同時(shí)采用二種方法測(cè)定肺容積，其差值可反映不與氣道相通的肺大泡容積的大小二、肺容積與DLCO測(cè)定的幾個(gè)問(wèn)題1、氣體稀釋法與體積描記法肺容積測(cè)定的不同：48因測(cè)定原理的不同，氣體稀釋法只能測(cè)出與氣道相通的肺容積，而體4917氣體稀釋法需吸入已知濃度與容積的惰性氣體，只有該氣體（比如He）在肺的各部位分布均勻后，再測(cè)定其最終濃度，才能準(zhǔn)確反映肺的真實(shí)容積，在潮氣呼吸條件下，一般健康人需要三分鐘左右，而COPD患者可能需要七分鐘左右2、氣體稀釋法測(cè)定需要足夠的時(shí)間：在做肺彌散功能測(cè)定時(shí)，為計(jì)算肺彌散各參數(shù)的需要，也應(yīng)用惰性氣體一次呼吸測(cè)得肺容積VA，通過(guò)計(jì)算也可得到FRC、TLC等50氣體稀釋法需吸入已知濃度與容積的惰性氣體，只有該氣體（比如H這種測(cè)定只是很粗略的，與氣體稀釋法相比會(huì)有相當(dāng)?shù)恼`差，特別是對(duì)于COPD患者，誤差會(huì)更大其原因是在測(cè)定DLCO時(shí)，檢測(cè)惰性氣體沒(méi)有足夠的時(shí)間在肺內(nèi)均勻分布51這種測(cè)定只是很粗略的，與氣體稀釋法相比會(huì)有相當(dāng)?shù)恼`差，特別是DLCO測(cè)定結(jié)果正確與否有賴于呼出肺泡其中He與CO濃度的精確測(cè)定而為得到肺泡氣，必然要舍去呼氣初死腔氣體，舍去的容積因方法和儀器而不同，可在250～750ml之間3、為何VC過(guò)小不適于應(yīng)用一次呼吸法測(cè)定DLCO：當(dāng)VC過(guò)小，比如小于1升，則無(wú)法獲得足夠的肺泡氣，因而必然影響到測(cè)定結(jié)果的精確性52DLCO測(cè)定結(jié)果正確與否有賴于呼出肺泡其中He與CO濃度的精5321彌散功能障礙的原因主要是彌散面積（與毛細(xì)血管密切接觸的肺泡面積）減少和彌散距離（氧從肺泡進(jìn)入血液與血紅蛋白結(jié)合的過(guò)程）增大肺纖維化時(shí)既有彌散距離增大又有彌散面積減少，所以DLCO絕對(duì)值明顯減少，但DLCO/VA往往正常4、肺氣腫與肺纖維化的彌散功能障礙：嚴(yán)重肺氣腫，因肺泡與毛細(xì)血管的破壞，有效彌散面積縮小，但因肺容積VA不減少甚至反而增大，故DLCO/VA減少，DLCO的絕對(duì)值改變并不明顯54彌散功能障礙的原因主要是彌散面積（與毛細(xì)血管密切接觸的肺泡面因DLCO的測(cè)定結(jié)果與彌散距離及肺血流量雙重因素有密切關(guān)系，故可將DLCO分成膜彌散（Dm）與肺毛細(xì)血管血容量（Vc）兩部分在臨床上因肺血流量（即Vc）而非肺本身病變導(dǎo)致DLCO改變的機(jī)會(huì)也不少5、DLCO異常的幾種特殊情況：比如，在肺或縱隔腫瘤壓迫肺大血管時(shí)，肺血流下降，DLCO可減少。而孕婦為代償胎兒氧代謝的需要，肺血流增多，DLCO增大。在二尖瓣狹窄早期，因肺淤血DLCO可增大，晚期可隨彌散距離的增大，DLCO隨之減少55因DLCO的測(cè)定結(jié)果與彌散距離及肺血流量雙重因素有密切關(guān)系，5624血?dú)夥治龆嘁詣?dòng)脈血為標(biāo)本，但有時(shí)，比如嬰兒或特殊患者也需要采取加溫后局部毛細(xì)血管（如耳垂、嬰兒足跟等）血就PaO2而言，在嬰兒二者差別很小，末梢循環(huán)正常的成人可能相差數(shù)毫米汞柱，pH無(wú)差異，PCO2的差別可忽略三、血?dú)夥治龅淖⒁馐马?xiàng)與結(jié)果判讀1、動(dòng)脈血、靜脈血與加溫后毛細(xì)血管血的區(qū)別：靜脈血PCO2稍高于PaCO2（5mmHg左右）而pH相同，如只需要了解pH和/或PCO2（比如在機(jī)械通氣中調(diào)整通氣量所需）也可采靜脈血代替動(dòng)脈血。換言之，即使應(yīng)采動(dòng)脈血標(biāo)本而誤采了靜脈血，pH與PCO2仍可供參考57血?dú)夥治龆嘁詣?dòng)脈血為標(biāo)本，但有時(shí)，比如嬰兒或特殊患者也需要采采取血標(biāo)本后最好立即送檢，如不能，則應(yīng)保存在0oC的環(huán)境（如冰水中），在室溫中放置過(guò)久，因紅細(xì)胞的代謝，PO2將降低，pH也會(huì)下降2、血標(biāo)本的處理：采血的注射器需用肝素處理，處理后將肝素排凈，否則肝素本身pH值會(huì)對(duì)測(cè)定結(jié)果產(chǎn)生影響注射器與血?dú)夥治鰴C(jī)的塑料接頭，要求一次應(yīng)用，如用酸