小兒蘇醒期躁動(dòng)及胎兒麻醉

關(guān)于小兒蘇醒期躁動(dòng)及胎兒麻醉第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日前言全麻藥物發(fā)展簡史第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日蘇醒期躁動(dòng)(EA)多為自限性，常于15分鐘內(nèi)自行緩解引發(fā)自身傷害，敷料、導(dǎo)管脫落家長極度焦慮麻醉醫(yī)生自覺不滿小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動(dòng)第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動(dòng)第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日蘇醒期躁動(dòng)（emergenceagitation）蘇醒期譫妄(emergencedelirium)蘇醒期興奮（emergenceexcitation）定義和分類ScottGM,etal.SeminarsinAnesthesia,PerioperativeMedicineandPain,2006,25:100-104.第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義和分類躁動(dòng)(Agitation)定義為需外界加以限制的無目的動(dòng)作.

-----KulkaPJ,etal.AnesthAnalg,2001,93:335–8.

第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日譫妄(delirum)譫妄是一種復(fù)雜的精神綜合征，包括感覺異常，幻覺和精神運(yùn)動(dòng)性障礙定義和分類AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.4thed.Arlington,VA:AmericanPsychiatricPublishing,2000.第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日蘇醒期譫妄麻醉后蘇醒期隨即發(fā)生的患兒對他/她所處環(huán)境的意識及注意力紊亂，定向力障礙，感知異常，包括對刺激的高度敏感及過度活躍的動(dòng)作行為

SikichN,etal.Anesthesiology,2004,100:1138–45.定義及分類第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義和分類四分評級標(biāo)準(zhǔn):1=平靜2=不平靜但易被安撫3=不易被安撫,中度躁動(dòng)或不安4=好斗、興奮、定向障礙

AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日蘇醒期躁動(dòng)的五級評分:1=遲鈍對刺激無反應(yīng)

2=睡眠中但對動(dòng)作或刺激有反應(yīng)

3=清醒有應(yīng)答

4=哭泣

5=需加以控制的打鬧行為蘇醒期躁動(dòng)的定義是≥5分鐘時(shí)間蘇醒期躁動(dòng)評分≥4定義和分類第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動(dòng)第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日快速蘇醒麻醉藥特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮手術(shù)種類可能的致病因素第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日溶解度較低的吸入麻醉劑(地氟醚及七氟醚)快速蘇醒可能誘發(fā)EA因?yàn)榛純和蝗恍褋戆l(fā)現(xiàn)自己處于一個(gè)陌生環(huán)境

DavisPJ,etal.Anesthesiology,1994,80:298-302快速蘇醒?第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日學(xué)齡前兒童從七氟醚麻醉中快速蘇醒被認(rèn)為是引起蘇醒期躁動(dòng)的原因AonoJ,etal.Anesthesiology1997;87:1928–300.快速蘇醒?第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日ASAIorII,年齡1–5歲診斷為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤5%七氟醚及維庫溴銨誘導(dǎo)呼氣末七氟醚濃度2%-4%或丙泊酚2mg/kg靜注,100-400mcg/kg/min維持

Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.快速蘇醒?比較七氟醚和丙泊酚第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日快速蘇醒?Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日小兒七氟醚麻醉后延遲蘇醒過程并不降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率快速蘇醒?延遲蘇醒OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日快速蘇醒?變量GroupIGroupIIBIS均值51.8±13.650.9±13.2BISoff56.3±15.054.2±13.7BIS恢復(fù)到70的時(shí)間(min)4.5±2.412.5±4.4*BIS到80的時(shí)間(min)6.3±3.317.3±5.5*BIS到90(min)8.9±4.020.4±4.9*拔管時(shí)間(min)10.6±3.821.5±5.3*嚴(yán)重躁動(dòng)%35.7(15/42)32.6(14/43)OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日麻醉后快速蘇醒并不一定導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)七氟醚可能是導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的致病麻醉劑，機(jī)制不明快速蘇醒?第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能的致病因素第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日與氟烷麻醉相比，蘇醒期躁動(dòng)更易發(fā)生在異氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后麻醉劑本身的特性可能是促使蘇醒期躁動(dòng)的原因麻醉劑特性第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日可能的原因麻醉劑對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生激惹性副作用七氟醚降解產(chǎn)物麻醉劑的特性第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能致病因素第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可能是蘇醒期躁動(dòng)的原因預(yù)先鎮(zhèn)痛方法成功減少了蘇醒期躁動(dòng)小手術(shù)靜脈鎮(zhèn)痛藥降低了躁動(dòng)發(fā)生率術(shù)后疼痛第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)后疼痛32例2-9歲患兒全麻誘導(dǎo)后用地氟醚及芬太尼維持CohenIT,HannallahRS,etal.AnesthAnalg,2001,93:88-91.第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

術(shù)后疼痛TazeroualtiNetal.BritishJournalofAnaesthesia,2007,98(5):667-71.

68例，1-6歲，包皮環(huán)切，吸入七氟醚>15min口服可樂定第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日年前瞻性雙盲研究44例2-6歲患兒七氟醚+骶管阻滯vs

七氟醚+芬太尼蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率4.5%vs59%AouadMT,etal.ActaAnaesthScand,2005,49:300-4.術(shù)后疼痛第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日另一方面,即使沒有疼痛或充分鎮(zhèn)痛也有蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生術(shù)后疼痛CraveroJ,etal.PediatricAnesth,2000,10:419–424.第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日無疼痛操作,如MRI、眼部檢查也有蘇醒期躁動(dòng)

相反氟烷和丙泊酚麻醉的患兒行同樣手術(shù)未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)術(shù)后疼痛UezonoS,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–566.第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)后疼痛是否為蘇醒期躁動(dòng)的一種亞型?術(shù)后疼痛第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能的致病因素第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3–5歲學(xué)齡前小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)較氟烷麻醉后更常見(40%vs10%)學(xué)齡兒童中無此區(qū)別年齡AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能的致病因素第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)前焦慮同麻醉蘇醒期煩躁發(fā)生增加有關(guān)患兒的焦慮評分每提高10分，他們出現(xiàn)明顯的ED癥狀可能性提高10%術(shù)前焦慮KainZN,etal.AnesthAnalg,2004,99:1648–1654.第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日手術(shù)種類眼科口腔候部其它第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動(dòng)第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日麻醉前給予咪唑安定(0.5mg/kg)減少術(shù)后躁動(dòng)

LapinSL,etal.PaediatrAnaesth1999;9:299–304.FaziL,etal.AAnesthAnalg2001;92:56–61.麻醉前給予咪唑安定并不改善術(shù)后躁動(dòng)

ViitanenH,etal.AnesthAnalg1999;89:75–9.CohenIT,etal.PaediatrAnaesth2002;12:604–9.預(yù)防和治療第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療手術(shù)結(jié)束前，小劑量芬太尼1μg/kg,iv.CraveroJP,etal.AnesthAnalg,2003,97:364–7.第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療手術(shù)結(jié)束前，小劑量氯胺酮0.25mg/kg,iv.Balens,Betal.AnesthAnalg,2006,102:1056-61.第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療手術(shù)結(jié)束前，丙泊酚1mg/kg,iv.MarieA,etal.Anesthesiology,2007,107:733-8.第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療右美托咪啶：0.6ug/kg躁動(dòng)發(fā)生率30％↓蘇醒延長50min

0.75ug/kg躁動(dòng)發(fā)生率80％↓蘇醒延長120min第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療凱紛：誘導(dǎo)期：1mg/kg躁動(dòng)發(fā)生后的治療：丙泊酚：1mg/kg

第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日現(xiàn)象治療步驟

預(yù)防和治療確診非藥物治療藥物治療Holzman,RS,etal.PediatricAnesthesia,Philadelphia,2008swaddlecuddleparents第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日七氟烷吸入全麻迅速快捷小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高手術(shù)結(jié)束前可用藥物有效預(yù)防丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶為常用藥物總結(jié)第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日缺乏清晰的定義缺少標(biāo)準(zhǔn)化的評估方法難以區(qū)分蘇醒期躁動(dòng)和疼痛全麻藥的中樞作用機(jī)制不明目前存在的問題第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日胎兒手術(shù)麻醉處理第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日胎兒手術(shù)現(xiàn)狀“Fetusasapatient”是國際胎兒學(xué)會(huì)宣言的標(biāo)題，提示以胎兒為對象的診斷和技術(shù)將充分開發(fā)與進(jìn)步。數(shù)據(jù)庫記錄1989年6月至2000年12月共1509例胎兒得到宮內(nèi)治療。第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日胎兒手術(shù)的分類分娩期宮外治療（EXIT）1孕中晚期開放式宮內(nèi)術(shù)2孕期微創(chuàng)手術(shù)，即胎兒鏡手術(shù)3第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日適于胎兒期治療的先天性疾病在子宮內(nèi)或出生后不久對胎兒有生命威脅的，應(yīng)在胎兒期即進(jìn)行治療。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤樣畸形、肺隔離癥、胎兒胸水、梗阻性尿路疾病、雙胎間輸血綜合癥、心臟畸形、胎兒心律不齊、脊髓脊膜膨出或腦積水可于分娩期宮外治療的疾病，例如：先天性腹壁異常(臍膨出、腹裂)、先天性消化道畸形、胎糞性腹膜炎出生后氣道可能發(fā)生障礙的疾病，如胎兒頸部腫瘤，高位氣道梗阻或者狹窄的胎兒第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日開放性胎兒手術(shù)的麻醉孕婦麻醉藥物過敏史，檢查氣管、體形、體重，胎盤位置、胎兒心血管功能麻醉前的評估胎兒麻醉前評估包括超聲、超聲心動(dòng)圖、磁共振和染色體分析第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日開放性胎兒手術(shù)的麻醉1保持手術(shù)室內(nèi)溫度為26℃，準(zhǔn)備與孕婦同血型的紅細(xì)胞，為胎兒準(zhǔn)備抗原呈陰性的0型血紅細(xì)胞3藥物：腎上腺素、阿托品、愛可松、舒芬太尼、麻黃素、新福林、安寶、硝酸甘油、硫酸鎂等2監(jiān)護(hù)儀應(yīng)有兩套脈搏氧飽和度監(jiān)測器和一套動(dòng)脈血壓的轉(zhuǎn)換器麻醉前準(zhǔn)備：第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日開放性胎兒手術(shù)的麻醉胎兒麻醉誘導(dǎo)與維持液體管理子宮松弛穩(wěn)定循環(huán)術(shù)中處理兩個(gè)中心一個(gè)整體第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日開放性胎兒手術(shù)的麻醉氣管插管全身麻醉麻醉選擇可用于各種胎兒手術(shù)母體和胎兒的麻醉、鎮(zhèn)痛及安全較理想的子宮松弛第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日我院誘導(dǎo)方案異丙酚2mg/kg愛可松0.5mg/kg舒芬太尼10ug長托寧0.01mg/kg麻醉誘導(dǎo)第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日我院胎兒手術(shù)麻醉維持A3.5-4%七氟醚吸入達(dá)2-3MACB七氟醚吸入30-40min后行手術(shù)C切皮前追加舒芬太尼20ugD臍帶夾閉后改用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼維持維持母體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、保障胎盤的功能、確保胎兒的安全，三大任務(wù)第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日保持適度子宮松弛