重癥胰腺炎的診治進展課件

中山大學附屬第六醫(yī)院王輝重癥胰腺炎的診治進展中山大學附屬第六醫(yī)院重癥胰腺炎的診治進展急性胰腺炎

(acutepancreatitis)

是由于胰酶在腸外異常激活，導致胰腺和胰外組織自身消化的急性損害，常表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部激烈疼痛，輕癥常呈自限性經(jīng)過，重癥者可以出現(xiàn)局部并發(fā)癥、遠隔臟器功能障礙和代謝紊亂。

體內(nèi)其他臟器的炎癥過程很少會象胰腺炎那樣如此迅速而全面的暴發(fā)SIRS。急性胰腺炎(acutepancreat重癥胰腺炎的病因既往當前膽石70%61.0%酒精25%6.3%高血脂---25.0%其它5%7.7%

（注意治療胃腸道疾病等藥物相關急性胰腺炎）重癥胰腺炎的病因分型Classifiction

（此Atlanta兩型分法將被修改）急性輕癥胰腺炎

急性重癥胰腺炎血流灌注下降白細胞過度激活和細胞因子器官衰竭(收縮壓<90mmHg,PaO2<60mmHg,肌酐>2mg/dL，胃腸道出血>500mL/24h)局部并發(fā)癥Ranson標準≥3分型Classifiction

（此Atlanta兩型分推薦分型A輕型急性胰腺炎（不伴有持續(xù)性器官衰竭和局部并發(fā)癥）B中度重型急性胰腺炎（不伴有持續(xù)性器官衰竭，但有局部并發(fā)癥—胰腺壞死和或胰周積液）C重型急性胰腺炎

ⅰ.早期重型急性胰腺炎a.暴發(fā)型急性胰腺炎（72小時內(nèi)發(fā)生持續(xù)性的器官衰竭）

b.亞暴發(fā)型急性胰腺炎（4到7天發(fā)生持續(xù)性的器官衰竭）

ⅱ.晚期重型急性胰腺炎（7天后發(fā)生嚴重疾病—持續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺壞死）D極期急性胰腺炎（持續(xù)性器官衰竭和感性染胰腺壞死同時發(fā)生）推薦分型A輕型急性胰腺炎（不伴有持續(xù)性器官衰竭和局部并發(fā)癥）重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥1）急性液體積聚2）胰腺及胰周組織壞死

3）急性胰腺假性囊腫（3―4周出現(xiàn)）4）胰腺膿腫（2―3周出現(xiàn)）重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)1）急性液體積聚重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、實驗室檢查

低鈣血癥（血鈣<1.87mmol/L）。最近一項研究表明早期轉送的急性胰腺炎患者紅細胞比容≥44%和或血紅蛋白≥14.6g/L將增加死亡率7.4倍。（提示盡早開始大量補液治療）一相類似研究表明入院紅細胞比容≤44.8%，壞死發(fā)生率顯著下降；入院血肌酐≥1.8mg/dL是壞死的一項指標最近還發(fā)現(xiàn)BUN的升高與死亡率呈正相關。重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)低鈣血癥（血鈣<1.8重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、實驗室檢查4、影像學檢查其中增強CT為影像診斷的金標準。最好于48~72小時內(nèi)進行，胰腺壞死的影像判斷更加。原因不明的急腹癥，入院后做增強CT?？梢栽\斷出急性胰腺炎。

重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)其中增強CT為影像診斷的金標胰腺壞死（pancreaticnecrosis）Aregionofinterestdrawnoverthisareashowsanattenuationof17HUcomparedtonormallyenhancingpancreaticparenchymainthetail–attenuation60HU.Necrotisingpancreatitisisdefinedas≥30%parenchymalnecrosis.Thepancreasisswollenandthemajorityoftheparenchymaisnon-enhancing/poorlyenhancing(whitearrowheads).Onlyasmallamountofnormallyenhancingparenchymaisseenintheregionoftheuncinateprocess(whitearrow).Thereisalsothrombuswithinthesplenicvein(blackarrow).胰腺壞死（pancreaticnecrosis）Areg急性液體積聚（AcutePeri-PancreaticFluidCollection）

Thefluidcollection(*)isoflowattenuation,lackssolidcomponentsanddoesnothaveanassociatedcapsule.Notethepresenceofpancreaticnecrosiswithregionsofnon-enhancingpancreaticparenchymainthepancreaticneck/proximalbody.

急性液體積聚（AcutePeri-PancreaticF胰腺假性囊腫（PancreaticPseudocyst）Axialcontrast-enhancedCTsectiondemonstratingawelldefinedperi-pancreaticfluidcollectionwithafibrouscapsule(*)6weeksfollowingthepatient’sacuteepisodeofpancreatitis.胰腺假性囊腫（PancreaticPseudocyst）重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、實驗室檢查4、影像學檢查5、APACHEⅡ評分和BalthazarCT分級（這一標準即將被修改）重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎的臨床診斷APACHEⅡ評分（1992）指標數(shù)值指標數(shù)值年齡>55歲白細胞<3000或>14900/ml肛溫<36度或>38.4度中心動脈壓<70或>109mmHg心率<70或>109次/分呼吸頻率<12或>24次/分PH<7.33或>7.49Na+<130or>149

mMolK+<3.5or<5.4

mMol二氧化碳分壓

<

70or>200

mmHg

體液隔離>6L肌酐<0.6or>1.4

mg/100

mL每項1分，≥8分重癥胰腺炎的臨床診斷APACHEⅡ評分（1992）指標重癥胰腺炎的臨床診斷BalthazarCT分級系統(tǒng)

CT分級CT檢查結果評分

A胰腺正常0B胰腺增大1C胰腺炎癥改變伴或不伴peripancreaticfatstranding2D單發(fā)的胰周液體積聚3E≥2處液體積聚或不伴腹膜后積氣4壞死嚴重程度評分：0%，0分；<30%，2分；30~50%，4分；>50%，6分。CTSI(CT評分指數(shù))=分級評分+嚴重程度評分分級

CTSI評分

發(fā)病率（%）死亡率（%）

Ⅰ

0~383Ⅱ4~6356Ⅲ7~109217≥Ⅱ級為重癥胰腺炎重癥胰腺炎的臨床診斷BalthazarCT分級系統(tǒng)C重癥胰腺炎的臨床診斷Ranson提出急性胰腺炎嚴重分類的有關指標在入院時或診斷時在最初的48小時內(nèi)

年齡＞55歲紅細胞比積下降＞10％白細胞計數(shù)＞16×109/L血鈣＜1mmol/L血糖＞11mmol/L血尿素氮比正常值高1.7mmol/L血清乳酸脫氫酶大于正常2倍動脈血氧分壓＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol(4mEq/L)估計液體分離＞60000ml若病人陽性指標少于3項，死亡率約1％，如果有3～4項為陽性，死亡率為15％；若5～6項陽性，死亡率為40％；7項或更多為陽性，死亡率為100％。重癥胰腺炎的臨床診斷Ranson提出急性胰腺炎嚴重分類的有關重癥胰腺炎的臨床診斷近期提出了一種新的急性胰腺炎嚴重程度床旁評價工具BISAP：B：BUN>25mg/dLI：（impairedmentalstatus）精神狀態(tài)異常（Glasgow昏迷評分<15）S：SIRS評分≥2A：年齡>60歲P：（pleuraleffusion）胸腔積液優(yōu)點：①評價持續(xù)性器官功能障礙，胰腺壞死和死亡率的準確性與Ranson,APACHEII,andCTSI相近。②數(shù)據(jù)與臨床相關，容易獲得。缺點：需要評價5個變量的10項指標。重癥胰腺炎的臨床診斷近期提出了一種新的急性胰腺炎嚴重程度床旁病程分期急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。（如果MODS在48小時內(nèi)糾正，會使死亡率幾乎降為0%~3%；如果超過48小時MODSMOF死亡率將非常高，34%~55%）全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道疹。

但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。胰腺壞死不是死亡的原因，死亡是由感染導致的，80%重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥。病程分期急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理針對病因的個體化治療1、膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有無膽道梗阻。若有，首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流(主張入院后72小時或一周后實施，急診易導致急性膽管炎和加重胰腺炎。早期ERCP僅在確定或懷疑存在膽管炎時推薦使用)。膽源性胰腺炎康復后考慮做聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術。若無，先行非手術治療，非手術治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。2、高血脂性急性胰腺炎：需要在短時間內(nèi)降至5.65mmol／L以下。采用小劑量低分子肝素和胰島素。

3、酒精性急性胰腺炎：減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。

4、其他病因：

重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理針對病因的個體化治療重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療1、液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療：雖然目前推薦輸注晶體液，但已有兩項隨機試驗表明控制性的晶體、膠體同時復蘇效果更好。多數(shù)學者認為>250~300mL/h至少持續(xù)第一個48小時，或者維持尿量≥0.5mL/kg。2、胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。3、不推薦預防性抗生素應用：除非①胰腺壞死合并器官衰竭（可選用亞胺培南），②發(fā)生敗血癥或者③明確感染來源。最近Mathias等人的一項急性重癥胰腺炎預防性應用抗生素的系統(tǒng)綜述和meta分析結果顯示，對于降低死亡率、胰腺壞死感染的發(fā)生率、非胰腺感染的發(fā)生率及手術必要性沒有統(tǒng)計學意義。也有人認為該分析存在局限性。

重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療4、營養(yǎng)支持：盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），增強腸道粘膜功能，減少細菌移位，顯著降低感染死亡率，同時降低胰腺或胰周壞死或積液。一項meta-分析顯示全營養(yǎng)與半營養(yǎng)在耐受、感染并發(fā)癥、死亡率方面沒有顯著差異。一項隨機雙盲安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)益生菌未能降低感染并發(fā)癥，反而增加了死亡率；后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)益生菌與增加腸上皮細胞的損傷和增加細菌移位有關。腸外營養(yǎng)（PN）適應證：腸衰竭，持續(xù)性腸梗阻，復雜性胰瘺和腹腔間隔室綜合征不能耐受EN者。EN耐受增加應逐漸代之。重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療5、鎮(zhèn)靜、解痙、止痛（疼痛對病程不利，且引起呼吸困難，止痛必要）。6、中藥。7、進展：近期馬清勇等發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇對重癥急性胰腺炎有保護作用。最新一期國際著名學術刊物《腸道》雜志在線發(fā)表了王興鵬教授課題組的研究論文：他們發(fā)現(xiàn)Reg4蛋白能顯著降低重癥急性胰腺炎患者死亡率。另有實驗證明己酮可可堿對急性胰腺炎有保護作用。重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理5、鎮(zhèn)靜、解痙、止痛（重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理手術治療1、早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎：早期進行正規(guī)的非手術治療包括充分液體復蘇和去除病因治療。如果臟器功能障礙呈進行性加重，即可及時判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，需要爭取早期手術引流，手術方式盡量簡單以渡過難關。

2、早期識別腹腔間隔室綜合征：當IAP≥20cmH2O同時，及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓，需要酌情選用。3、治療中出現(xiàn)壞死感染者應中轉手術治療：壞死切除。除以上情況，不推薦發(fā)病兩周內(nèi)進行手術治療。

重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理手術治療手術引流手術引流重癥胰腺炎的診治進展課件重癥胰腺炎的治療（二）全身感染期的治療1、根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感的抗生素。2、結合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位。3、警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用抗真菌藥物。4、注意有無導管相關性感染。5、繼續(xù)加強全身支持治療，維護臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。6、在病情尚未緩解時，繼續(xù)采用空腸營養(yǎng)支持；飲食恢復一定要在病情緩解后逐步進行。

重癥胰腺炎的治療（二）全身感染期的治療1、根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏重癥胰腺炎的治療（二）全身感染期的治療7、如果出現(xiàn)消化道或胰腺瘺，則需要根據(jù)瘺的類型采用相應的處理措施：十二指腸瘺可采用三腔管低負壓持續(xù)灌洗引流；結腸瘺宜行近端失功性造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結腸造瘺還納；由OlafJ.Bakker等所做的文獻綜述認為在治療胰腺壞死后可以行內(nèi)窺鏡經(jīng)十二指腸乳頭支架術治療治療胰瘺。

8、如果術后出現(xiàn)創(chuàng)口出血，要區(qū)分是血管性出血，壞死感染出血，還是肉芽出血，給予相應治療。重癥胰腺炎的治療（二）全身感染期的治療7、如果出現(xiàn)消化道或胰重癥胰腺炎的治療（三）殘余感染期的治療1、通過造影明確感染殘腔的部位、范圍及毗鄰關系，注意有無胰瘺、膽瘺及消化道瘺存在。2、繼續(xù)強化全身支持療法，加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。如果存在上消化道功能不全或十二指腸瘺，則需要采用空腸營養(yǎng)。3、及時作殘腔擴創(chuàng)引流，對不同消化道瘺作相應的處理。重癥胰腺炎的治療（三）殘余感染期的治療1、通過造影明確感染殘重癥胰腺炎的治療（四）局部并發(fā)癥的治療原則

1、急性液體積聚：無需手術，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收。2、胰腺及胰周組織壞死：壞死感染：需作壞死組織清除術加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術治療，但是癥狀明顯，加強治療無效者應作手術處理。3、急性胰腺假性囊腫：囊腫長徑＜6cm，無癥狀，不作處理；有癥狀，需要手術引流或經(jīng)皮穿刺引流。囊腫大于6cm，經(jīng)過3個月仍不吸收者，作內(nèi)引流術。

4、胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)臨床及CT證實確有膿腫形成者，先作經(jīng)皮穿刺引流，但引流效果不明顯者，應立即作手術引流。

重癥胰腺炎的治療（四）局部并發(fā)癥的治療原則1、急性液體積聚引導經(jīng)皮導管引流（Guide

PercutaneousCatheterDrainage

）Axialcontrast-enhancedCT(CE-CT)sectionsdemonstratingagas-containingfluidcollectioninandaroundthepancreaticbed(whitearrowheads)before(a)andafter(b)theinsertionofapigtaildrainagecatheter.CE-CTperformed7daysearlierdemonstratedpancreaticnecrosis.引導經(jīng)皮導管引流（Guide

PercutaneousC胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫胰腺及胰周壞死清除引流術胰腺及胰周壞死謝謝！謝謝！中山大學附屬第六醫(yī)院王輝重癥胰腺炎的診治進展中山大學附屬第六醫(yī)院重癥胰腺炎的診治進展急性胰腺炎

(acutepancreatitis)

是由于胰酶在腸外異常激活，導致胰腺和胰外組織自身消化的急性損害，常表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部激烈疼痛，輕癥常呈自限性經(jīng)過，重癥者可以出現(xiàn)局部并發(fā)癥、遠隔臟器功能障礙和代謝紊亂。

體內(nèi)其他臟器的炎癥過程很少會象胰腺炎那樣如此迅速而全面的暴發(fā)SIRS。急性胰腺炎(acutepancreat重癥胰腺炎的病因既往當前膽石70%61.0%酒精25%6.3%高血脂---25.0%其它5%7.7%

（注意治療胃腸道疾病等藥物相關急性胰腺炎）重癥胰腺炎的病因分型Classifiction

（此Atlanta兩型分法將被修改）急性輕癥胰腺炎

急性重癥胰腺炎血流灌注下降白細胞過度激活和細胞因子器官衰竭(收縮壓<90mmHg,PaO2<60mmHg,肌酐>2mg/dL，胃腸道出血>500mL/24h)局部并發(fā)癥Ranson標準≥3分型Classifiction

（此Atlanta兩型分推薦分型A輕型急性胰腺炎（不伴有持續(xù)性器官衰竭和局部并發(fā)癥）B中度重型急性胰腺炎（不伴有持續(xù)性器官衰竭，但有局部并發(fā)癥—胰腺壞死和或胰周積液）C重型急性胰腺炎

ⅰ.早期重型急性胰腺炎a.暴發(fā)型急性胰腺炎（72小時內(nèi)發(fā)生持續(xù)性的器官衰竭）

b.亞暴發(fā)型急性胰腺炎（4到7天發(fā)生持續(xù)性的器官衰竭）

ⅱ.晚期重型急性胰腺炎（7天后發(fā)生嚴重疾病—持續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺壞死）D極期急性胰腺炎（持續(xù)性器官衰竭和感性染胰腺壞死同時發(fā)生）推薦分型A輕型急性胰腺炎（不伴有持續(xù)性器官衰竭和局部并發(fā)癥）重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥1）急性液體積聚2）胰腺及胰周組織壞死

3）急性胰腺假性囊腫（3―4周出現(xiàn)）4）胰腺膿腫（2―3周出現(xiàn)）重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)1）急性液體積聚重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、實驗室檢查

低鈣血癥（血鈣<1.87mmol/L）。最近一項研究表明早期轉送的急性胰腺炎患者紅細胞比容≥44%和或血紅蛋白≥14.6g/L將增加死亡率7.4倍。（提示盡早開始大量補液治療）一相類似研究表明入院紅細胞比容≤44.8%，壞死發(fā)生率顯著下降；入院血肌酐≥1.8mg/dL是壞死的一項指標最近還發(fā)現(xiàn)BUN的升高與死亡率呈正相關。重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)低鈣血癥（血鈣<1.8重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、實驗室檢查4、影像學檢查其中增強CT為影像診斷的金標準。最好于48~72小時內(nèi)進行，胰腺壞死的影像判斷更加。原因不明的急腹癥，入院后做增強CT常可以診斷出急性胰腺炎。

重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)其中增強CT為影像診斷的金標胰腺壞死（pancreaticnecrosis）Aregionofinterestdrawnoverthisareashowsanattenuationof17HUcomparedtonormallyenhancingpancreaticparenchymainthetail–attenuation60HU.Necrotisingpancreatitisisdefinedas≥30%parenchymalnecrosis.Thepancreasisswollenandthemajorityoftheparenchymaisnon-enhancing/poorlyenhancing(whitearrowheads).Onlyasmallamountofnormallyenhancingparenchymaisseenintheregionoftheuncinateprocess(whitearrow).Thereisalsothrombuswithinthesplenicvein(blackarrow).胰腺壞死（pancreaticnecrosis）Areg急性液體積聚（AcutePeri-PancreaticFluidCollection）

Thefluidcollection(*)isoflowattenuation,lackssolidcomponentsanddoesnothaveanassociatedcapsule.Notethepresenceofpancreaticnecrosiswithregionsofnon-enhancingpancreaticparenchymainthepancreaticneck/proximalbody.

急性液體積聚（AcutePeri-PancreaticF胰腺假性囊腫（PancreaticPseudocyst）Axialcontrast-enhancedCTsectiondemonstratingawelldefinedperi-pancreaticfluidcollectionwithafibrouscapsule(*)6weeksfollowingthepatient’sacuteepisodeofpancreatitis.胰腺假性囊腫（PancreaticPseudocyst）重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)2、出現(xiàn)局部并發(fā)癥3、實驗室檢查4、影像學檢查5、APACHEⅡ評分和BalthazarCT分級（這一標準即將被修改）重癥胰腺炎的臨床診斷1、臨床表現(xiàn)重癥胰腺炎的臨床診斷APACHEⅡ評分（1992）指標數(shù)值指標數(shù)值年齡>55歲白細胞<3000或>14900/ml肛溫<36度或>38.4度中心動脈壓<70或>109mmHg心率<70或>109次/分呼吸頻率<12或>24次/分PH<7.33或>7.49Na+<130or>149

mMolK+<3.5or<5.4

mMol二氧化碳分壓

<

70or>200

mmHg

體液隔離>6L肌酐<0.6or>1.4

mg/100

mL每項1分，≥8分重癥胰腺炎的臨床診斷APACHEⅡ評分（1992）指標重癥胰腺炎的臨床診斷BalthazarCT分級系統(tǒng)

CT分級CT檢查結果評分

A胰腺正常0B胰腺增大1C胰腺炎癥改變伴或不伴peripancreaticfatstranding2D單發(fā)的胰周液體積聚3E≥2處液體積聚或不伴腹膜后積氣4壞死嚴重程度評分：0%，0分；<30%，2分；30~50%，4分；>50%，6分。CTSI(CT評分指數(shù))=分級評分+嚴重程度評分分級

CTSI評分

發(fā)病率（%）死亡率（%）

Ⅰ

0~383Ⅱ4~6356Ⅲ7~109217≥Ⅱ級為重癥胰腺炎重癥胰腺炎的臨床診斷BalthazarCT分級系統(tǒng)C重癥胰腺炎的臨床診斷Ranson提出急性胰腺炎嚴重分類的有關指標在入院時或診斷時在最初的48小時內(nèi)

年齡＞55歲紅細胞比積下降＞10％白細胞計數(shù)＞16×109/L血鈣＜1mmol/L血糖＞11mmol/L血尿素氮比正常值高1.7mmol/L血清乳酸脫氫酶大于正常2倍動脈血氧分壓＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol(4mEq/L)估計液體分離＞60000ml若病人陽性指標少于3項，死亡率約1％，如果有3～4項為陽性，死亡率為15％；若5～6項陽性，死亡率為40％；7項或更多為陽性，死亡率為100％。重癥胰腺炎的臨床診斷Ranson提出急性胰腺炎嚴重分類的有關重癥胰腺炎的臨床診斷近期提出了一種新的急性胰腺炎嚴重程度床旁評價工具BISAP：B：BUN>25mg/dLI：（impairedmentalstatus）精神狀態(tài)異常（Glasgow昏迷評分<15）S：SIRS評分≥2A：年齡>60歲P：（pleuraleffusion）胸腔積液優(yōu)點：①評價持續(xù)性器官功能障礙，胰腺壞死和死亡率的準確性與Ranson,APACHEII,andCTSI相近。②數(shù)據(jù)與臨床相關，容易獲得。缺點：需要評價5個變量的10項指標。重癥胰腺炎的臨床診斷近期提出了一種新的急性胰腺炎嚴重程度床旁病程分期急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。（如果MODS在48小時內(nèi)糾正，會使死亡率幾乎降為0%~3%；如果超過48小時MODSMOF死亡率將非常高，34%~55%）全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：時間為發(fā)病2～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道疹。

但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。胰腺壞死不是死亡的原因，死亡是由感染導致的，80%重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥。病程分期急性反應期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理針對病因的個體化治療1、膽源性急性胰腺炎：首先要鑒別有無膽道梗阻。若有，首選作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流(主張入院后72小時或一周后實施，急診易導致急性膽管炎和加重胰腺炎。早期ERCP僅在確定或懷疑存在膽管炎時推薦使用)。膽源性胰腺炎康復后考慮做聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除，或作開腹手術。若無，先行非手術治療，非手術治療不能奏效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因，同時置管引流。2、高血脂性急性胰腺炎：需要在短時間內(nèi)降至5.65mmol／L以下。采用小劑量低分子肝素和胰島素。

3、酒精性急性胰腺炎：減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。

4、其他病因：

重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理針對病因的個體化治療重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療1、液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強監(jiān)護治療：雖然目前推薦輸注晶體液，但已有兩項隨機試驗表明控制性的晶體、膠體同時復蘇效果更好。多數(shù)學者認為>250~300mL/h至少持續(xù)第一個48小時，或者維持尿量≥0.5mL/kg。2、胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。3、不推薦預防性抗生素應用：除非①胰腺壞死合并器官衰竭（可選用亞胺培南），②發(fā)生敗血癥或者③明確感染來源。最近Mathias等人的一項急性重癥胰腺炎預防性應用抗生素的系統(tǒng)綜述和meta分析結果顯示，對于降低死亡率、胰腺壞死感染的發(fā)生率、非胰腺感染的發(fā)生率及手術必要性沒有統(tǒng)計學意義。也有人認為該分析存在局限性。

重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療4、營養(yǎng)支持：盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），增強腸道粘膜功能，減少細菌移位，顯著降低感染死亡率，同時降低胰腺或胰周壞死或積液。一項meta-分析顯示全營養(yǎng)與半營養(yǎng)在耐受、感染并發(fā)癥、死亡率方面沒有顯著差異。一項隨機雙盲安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)益生菌未能降低感染并發(fā)癥，反而增加了死亡率；后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)益生菌與增加腸上皮細胞的損傷和增加細菌移位有關。腸外營養(yǎng)（PN）適應證：腸衰竭，持續(xù)性腸梗阻，復雜性胰瘺和腹腔間隔室綜合征不能耐受EN者。EN耐受增加應逐漸代之。重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理非手術治療5、鎮(zhèn)靜、解痙、止痛（疼痛對病程不利，且引起呼吸困難，止痛必要）。6、中藥。7、進展：近期馬清勇等發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇對重癥急性胰腺炎有保護作用。最新一期國際著名學術刊物《腸道》雜志在線發(fā)表了王興鵬教授課題組的研究論文：他們發(fā)現(xiàn)Reg4蛋白能顯著降低重癥急性胰腺炎患者死亡率。另有實驗證明己酮可可堿對急性胰腺炎有保護作用。重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理5、鎮(zhèn)靜、解痙、止痛（重癥胰腺炎的治療（一）急性反應期的處理手術治療