護理安全工作制度匯編

護理安全工作制度1,執(zhí)行醫(yī)囑制度..................................................2,護士值班、交接班制度.........................................3,安全用藥管理制度..............................................4,重點藥物用藥后觀察制度........................................5,高危藥品管理制度..............................................6,急救藥品物品管理制度..........................................7,毒麻藥管理制度................................................8,輸注藥物安全管理制度............................................9,護士長夜查房制度................................................10,巡視制度........................................................11，護理會診制度...................................................12，接受“危急值報告”制度...........................................13，護理投訴管理制度.................................................14，護理糾紛或事故處理制度...........................................15，糾紛病歷的管理制度............................................16，輸注藥物配伍禁忌管理制度........................................17,護理缺陷管理制度...............................................18,護理缺陷護理差錯事故定性標準及管理規(guī)定...........................19,護理缺陷防范措施...............................................20,保護性約束制度.................................................21,皮膚壓瘡登記報告制度...........................................22,預防各類導管滑脫管理制度.......................................23,輸血安全制度..................................................24,患者腕帶標識制度...............................................25,護士工作站計算機系統(tǒng)用戶（護士）管理制度.......................26,重要護理操作告知制度...........................................27,護理病例討論制度...............................................28,醫(yī)囑錄入及費用核對制度...........................................29,陪檢、陪護制度..................................................30,搶救及特殊事件報告處理制度......................................31,重點環(huán)節(jié)護理管理制度............................................1,執(zhí)行醫(yī)囑制度一、護士應遵醫(yī)囑對病人實施各種治療和護理。二、值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間填寫各種執(zhí)行卡。三、執(zhí)行者應根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”。四、除搶救病人外一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。五、搶救病人時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應復述一遍確認無誤后再執(zhí)行并監(jiān)督醫(yī)生補開醫(yī)囑。六、對有疑問的醫(yī)囑要問清后再執(zhí)行。七、護士每班要查對，醫(yī)囑每周由護士長組織查對，一次做好查對記錄并簽名。1、附醫(yī)囑”五不執(zhí)行”規(guī)定2、口頭醫(yī)囑不執(zhí)行搶救除外3、醫(yī)囑不全不執(zhí)行4、醫(yī)囑不清不執(zhí)行5、用藥時間、劑量不準不執(zhí)行6、自備藥物無醫(yī)囑不執(zhí)行。2,護士值班、交接班制度值班護士應嚴格遵守規(guī)章制度、堅守工作崗位、認真履行職責、保證各項治療護理工作及時準確的進行。未經(jīng)護士長同意不得擅自調(diào)換班次。嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化及時向值班醫(yī)生反映并作好相應的處置，遇重大問題及時向護士長和行政值班報告。三、做好急救藥品、器械、財產(chǎn)的交接并按項目填寫清楚。四、值班護士必須在交班之前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品并為下一班做好物品準備。每班必須按時交接班。接班者提前15分鐘到科室清點物品及藥品，詳細閱讀交班報告、護理記錄，了解病員動態(tài)然后與交班護士一起巡視病房，重點病員床邊交班。在接班者未到或未接清楚之前交班者不得離開崗位。交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品等交待不清應及時查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，接班后再發(fā)現(xiàn)問題則由接班者負責。做到“五不”、“一做好”。每天早晨醫(yī)護集體交班由夜班護士作夜班護理交班報告，護士長交待有關(guān)事項和各項工作安排時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領(lǐng)白夜班護士共同查看病房病人病情及病房管理情況。口頭及床邊交班內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種處置完成情況、危重病人護理、基礎(chǔ)護理完成情況、各種導管固定和引流情況。3,安全用藥管理制度一、遵醫(yī)囑及時準確用藥。二、用藥要嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”準確掌握給藥劑量濃度、方法和時間。必要時病人或家屬參與確認。三、口服藥要做到送藥到手看服到口及時收回空藥杯。四、注射藥物須兩人核對靜脈用藥應在藥瓶上注明病人姓名、床號、藥物名稱和劑量注明加藥者姓名和時間由另外一名護士核對并簽名后方可用于病人。4,重點藥物用藥后觀察制度重點藥物包括抗菌藥物、心血管系統(tǒng)藥物、細胞毒化藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥等。具體藥物見附錄醫(yī)師開處方前詢問病人以前是否用過該種藥物，有過何種不良反應并告知病人和家屬要使用的，藥品名稱用法用量可能存在的不良反應注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問用藥后有無不適感是否出觀不良反應。病人和家屬向醫(yī)師反應用藥后不適和不良反應時，醫(yī)師應高度重視認真檢查采取有效處置措施，注意與病人和家屬溝通的方式與技巧避免誤解，提高病患依從性。重點藥物使用的觀察程序是護士用藥前應詢問病人的用藥情況并告知病人和家屬將要使用的，藥品名稱、用法用量、可能存在的不良反應、注意事項。用藥后每日查房時向病人和家屬詢問，用藥后有無不適感是否出現(xiàn)不良反應。靜脈給藥后護士必須按藥品說明書規(guī)定調(diào)節(jié)好滴速并留守20分種方可離開。一組輸注更換下一組液體后，同樣應觀察20分種方可離開。其他方式注射給藥在注射完成后，護士也應觀察20分鐘在確認病人無不適后方可離開?？诜盟帒勺o士在場指導病人服用并交待注意事項。當班護士30分種巡視病房一次詢問病人用藥后情況。護士交班時交班護士應向接班護士介紹病房內(nèi)使用重點藥物患者的情況以利于接班護士繼續(xù)觀察。5,高危藥品管理制度高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。為促進該藥品的合理使用減少不良反應特制訂如下管理制度。高危險藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等具體品種見附錄。二、高危險藥品應設置專門的存放藥架不得與其他藥品混合存放。三、高危險藥品存放藥架應標識醒目設置紅色警示牌提示牌，提醒藥學人員注意。高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才使用。五、高危險藥品調(diào)配發(fā)放要實行雙人復核確保發(fā)放準確無誤。六、加強高危險藥品的效期管理，保持先進先出保持安全有效。七、定期和臨床醫(yī)護人員溝通加強高危險藥品的不良反應監(jiān)測，并定期總結(jié)匯總及時反饋給臨床醫(yī)護人員。新引進高危險藥品要經(jīng)過充分論證引進后要及時將藥品信息告知臨床促進臨床合理應用。附表：10%KCL溶液、10%NaCL溶液、25%硫酸鎂注射液、氯化鈣注射液、胰島素制劑、維庫溴銨、阿曲庫銨、琥珀膽堿、環(huán)磷酸胺、異環(huán)磷酸胺、尼莫司汀、甲氨喋吟、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖胞苷、卡莫氟、羥基脲、吉西他濱、卡培他濱、放線菌素D、絲裂霉素、平陽霉素、柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羥基喜樹堿、長春新堿、長春地辛、長春瑞濱、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他賽、他莫昔芬、來曲唑、甲羥孕酮、氟他胺、曲普端林、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、亞砷酸、亞葉酸鈣。肝素鈉、胺碘酸、氨茶堿、注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑愛通力、地高辛、青霉素類、頭孢菌素類、內(nèi)酰胺類、氨基甙類、酰胺醇類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、喹諾酮類、硝咪唑類。6,急救藥品物品管理制度建立急救車藥品、物品基數(shù)本。搶救藥品、物品做到五固定：定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修；二及時：及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充。二、搶救必備物品齊全、性能良好，處于備用狀態(tài)，完好率達到100%。三、搶救藥品齊全，標簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象。每個藥盒內(nèi)只能放置一種藥品，按藥物有效期放置和使用。搶救藥品、物品使用后，24小時內(nèi)補充齊全，及時封存。如因特殊原因無法補齊時，應及時交班，并報告護士長協(xié)調(diào)解決。封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一名護士按基數(shù)本清點藥品、物品，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查封條的完好情況并做好記錄；每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、物品一次，并做好記錄。非封存搶救車管理：每班按基數(shù)本清點藥品、物品，并做好記錄，分管護士每周檢查一次，護士長每月檢查一次，并做好記錄，賬物相符。注：1、急救車的封存：（1）使用統(tǒng)一的一次性封存條，按要求粘貼封存條。（2）按要求在封存條上注明封存時間。（3）每周檢查一次。（4）車內(nèi)藥（物）品應在距失效日期前兩個月更換。（5）封存者雙人簽名。（6）封條一經(jīng)開啟、或疑有損壞，應立即按基數(shù)本重新核對、清點、封存者雙人簽名。急救車檢查內(nèi)容：藥品：貯存條件是否合適，數(shù)量、規(guī)格等是否與藥品清單上所列的相符，是否過期、變質(zhì)、標簽脫落或模糊不清；物品：名稱、數(shù)量、規(guī)格、有效期，是否屬于完好備用狀態(tài)。7,毒麻藥管理制度病房毒麻藥品只能供住院患者按照醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。二、安全存放，專人管理，鑰匙隨身攜帶。三、毒麻藥品需要保持一定基數(shù)。四、毒麻藥品應使用原包裝盒或在硬盒蓋正面注明藥品名稱、劑量和數(shù)量。設有專用毒麻藥品登記本，交接時必須雙方當面清點并簽全名，每次交接之間時間要連續(xù)，交接班出現(xiàn)問題由接班者負責。醫(yī)生開具醫(yī)囑和毒麻藥品專用處方，護士見醫(yī)囑后給患者使用，使用后保留空安瓿。毒麻藥使用后在毒麻藥品登記本上記錄患者姓名、床號、藥名、劑量、日期、時間，并簽字。8輸注藥物安全管理制度一、嚴格遵守靜脈輸液操作規(guī)范及查對制度。二、嚴格遵醫(yī)囑配制藥液注意配伍禁忌。三、靜脈輸注藥物應做好雙簽名。治療護士配藥后在輸液瓶貼上倒貼寫有床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時間并簽上配藥者全名注意勿覆蓋輸液瓶上原有藥名及濃度標簽。對靜脈輸液者建立輸液巡視卡，隨時巡視病房，觀察病人輸液情況，記錄輸液滴速、巡視時間、患者用藥反應及簽全名。輸液或更換補液的護士在給病人輸液或更換補液后，在輸液巡視卡上記錄輸液或補液時間并簽全名。根據(jù)藥物性質(zhì)及病人情況控制輸液滴速。使用特殊藥物時如升壓藥、細胞毒性藥物等輸液卡上應做特殊標記或掛特殊標識牌，并遵醫(yī)囑嚴格控制滴速不得隨意改變滴速或停止用藥。行深靜脈穿刺實施輸液的病人應嚴格執(zhí)行深靜脈護理常規(guī)，輸液不暢時嚴禁擠壓、加壓沖洗導管以防發(fā)生栓塞。藥物靜脈推注時針筒上應貼有注明床號、姓名、濃度、劑量、方法、藥名、時間的統(tǒng)一標簽，粘貼標簽時注意勿將針筒的刻度完全包裹，以便觀察針筒內(nèi)藥液的色、質(zhì)、量。使用輸液泵輸注藥液前，應先檢查泵的性能是否完好，尤其是報警系統(tǒng)。正確連接輸液導管及設置藥液，推注速度輸液過程中，若儀器報警應查明原因及時處理。微泵針筒上應貼有輸液標簽，內(nèi)容同靜脈輸液要求并記錄輸入速度。輸液過程中病人主訴不適或發(fā)現(xiàn)病人病情突然變化，應立即減慢或停止輸液，通知醫(yī)生配合醫(yī)生對病情進行判斷及處理，妥善保留及處理相關(guān)實物并記錄在案。十、輸液結(jié)束后輸液卡回收并保留至病人出院后半年。9護士長夜查房制度護士長夜查房每周2次由護理部組織全院護士長輪流參加。負責檢查夜間全院各病區(qū)、急診室、產(chǎn)房和手術(shù)室的危重及大手術(shù)病人護理措施落實情況夜班護士執(zhí)行醫(yī)囑、無菌操作及晚間護理執(zhí)行情況。重點檢查夜班護士規(guī)章制度、崗位職責及著裝規(guī)范、勞動紀律遵守情況。指導、協(xié)助并參加危重病人的搶救工作解決夜間臨時發(fā)生的疑難、復雜護理問題。檢查夜班各病區(qū)、治療室、換藥室、檢查室的管理探視陪伴管理以及清潔衛(wèi)生和環(huán)境安全管理等情況。六、按要求認真填寫查房記錄及時向護理部匯報。10巡視制度一、護理人員接班時，應詳細了解患者的生命體征及病情變化狀況。二、按時巡視各種管路是否通暢，固定是否妥善，觀察引流液性狀、顏色及量，并及時記錄；如有異常及時通知主管醫(yī)生。三、對臥床、皮膚營養(yǎng)狀況差、惡病質(zhì)等患者要定時翻身，并觀察皮膚受壓情況，保持皮膚清潔干燥。及時觀察用藥及輸液局部情況，認真觀察、詢問有無不良反應及不適主訴；對于有刺激性的藥物及特殊藥物，應在認真閱讀說明后按照要求使用。五、認真觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生，并給予處理。六、當發(fā)現(xiàn)患者病情危急，護士應立即通知醫(yī)生，同時為患者實施必要的緊急救護。及時做好相關(guān)搶救記錄。七、加強患者隱患的巡查，杜絕不安全事件的發(fā)生。11護理會診制度對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者向護理部提出申請。填寫護理會診申請單注明患者一般資料請求護理會診的理由等。護理會診單按要求填好護士長簽字后通知護理部。質(zhì)控員負責護理會診的組織協(xié)調(diào)工作即確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關(guān)護理人員進行護理會診。四、會診地點常規(guī)設在申請科室。五、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。六、參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱及以上人員負責。七、所填護理會診單由護理部存檔。12接受“危急值報告”制度護士接到臨床化驗室的“危急值報告”電話，立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接聽電話。若醫(yī)生不在，接聽電話的護士記錄報告內(nèi)容和報告者姓名，并與報告者重復記錄內(nèi)容進行再確認。立即將危急值報告內(nèi)容通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，若均不在，應通知二線值班醫(yī)生或科主任，必要時報告醫(yī)務處。護理人員加強對患者巡視和病情觀察，有異常變化及時報告，并做記錄。13護理投訴管理制度凡是醫(yī)療護理工作中因服務態(tài)度、服務質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿以書面或口頭方式，反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見均為護理投訴。護理部設專人接待護理投訴,認真傾聽投訴者意見,使患者有機會陳述自己的觀點,并耐心安撫患者做好投訴記錄。接待人員要做到耐心細致認真做好解釋說明工作避免引發(fā)新的沖突。護理部設有護理投訴專項登記本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。護理部接到護理投訴后及時反饋并調(diào)查，核實告知有關(guān)部門的護士長?？苾?nèi)應認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗接受教訓提出整改措施。投訴核實后護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度給予當事人相應的處理。1、給予當事人教育批評。2、當事人認真做書面檢查并在護理部備案。3、向投訴患者誠意道歉取得患者的諒解。4、根據(jù)情節(jié)嚴重程度扣發(fā)獎金。護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應措施對全年無護理投訴的科室給予表揚及一定的獎勵。14護理糾紛或事故處理制度當發(fā)生護理糾紛或事故后，護理人員應在積極參與搶救和護理的同時，及時向科主任、護士長匯報?？剖覒c患者加強溝通，積極協(xié)調(diào)解決糾紛，無效情況下應向院內(nèi)醫(yī)務科或醫(yī)療安全管理科、護理部匯報（如情節(jié)嚴重應及時向院領(lǐng)導匯報）。三、如發(fā)生護理事故，應立即向醫(yī)務科和護理部匯報。四、科室護士長和當事人要積極配合醫(yī)務科和護理部調(diào)查和處理。15糾紛病歷的管理制度發(fā)生糾紛的病歷醫(yī)院應按照國家有關(guān)規(guī)定進行管理。護理人員應了解有關(guān)規(guī)定及病歷保存辦法，以免增加糾紛的解決難度。《醫(yī)療事故處理條例》中有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明。2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理人關(guān)系的法定證明材料。3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明。申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其他代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效證明、死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（二）緊急封存病歷程序1、患者家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時匯報醫(yī)務科。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知總值班。2、在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、患者家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）。3、特殊情況時需要由醫(yī)務人員將原始病歷送至病案室。護理人員不可直接將病歷交至患者或家屬。（三）封存病歷前護士應完善的工作1、完善危重患者護理記錄，要求記錄表述相關(guān)內(nèi)容與醫(yī)療記錄一致，如患者病情變化及死亡時間等。2、體溫單、醫(yī)囑單是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄等。3、病歷封存后，由醫(yī)務科指定專職人員保管。（四）可復印病歷資料門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、出院記錄。16輸注藥物配伍禁忌管理制度在新藥使用前，應查閱說明書和其他參考資料，全面掌握新藥的專業(yè)特性和配伍禁忌相關(guān)信息，避免盲目配伍。在不能充分把握其他藥物成分對某藥的配伍影響時不得將該藥配伍使用。兩種濃度不同的藥物溶液配伍時，應先將濃度高的藥物加至輸液袋中后加濃度低的藥物以降低發(fā)生反應的速度。兩種及以上藥物混合復配大溶液注射劑時，一次只加一種藥物至輸液袋待混合均勻后液體外觀無異常變化再加另一種藥物。有色藥液應最后加入輸液瓶或袋中以避免瓶或袋中的細小沉淀不易被發(fā)現(xiàn)。嚴格執(zhí)行注射器單用制度以避免注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應。七、根據(jù)藥物性質(zhì)和說明書的規(guī)定選擇溶媒避免發(fā)生理化反應。八、要根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液在兩組藥液之間應以葡萄糖注射液或生理鹽水充分沖洗液路。在更換補液時如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應時，應立即夾管、更換輸液器和液體，重新核實輸液袋及輸液管中的藥液無異常后，方可繼續(xù)輸注。十、在輸注藥物時應勤巡視勤觀察發(fā)現(xiàn)問題及時處理。17護理缺陷管理制度各科室均應建立護理缺陷登記本由護士長負責登記并保管。登記內(nèi)容包括事件經(jīng)過、應急處理、定性以及科室處理意見。差錯、事故發(fā)生后要本著患者安全第一原則迅速采取補救措施避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降到最低程度。差錯、事故發(fā)生后當班人員應立即向護士長報告護士長要逐級上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果并按規(guī)定填寫《護理差錯、事故登記表》。24—48小時內(nèi)上報護理部。發(fā)生嚴重差錯或事故的各種相關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管不得擅自涂改、銷毀以備鑒定。差錯、事故發(fā)生后護士長應及時組織護理人員討論分析出現(xiàn)差錯原因提高認識、吸取教訓、改進工作。根據(jù)差錯的情節(jié)以及對患者的影響確定差錯、事故性質(zhì)提出處理意見。發(fā)生差錯、事故的科室或個人有意隱瞞不按規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)須按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。護理部應定期組織相關(guān)人員分析差錯事故發(fā)生原因，提出防范措施不斷改進護理管理制度。18護理缺陷護理差錯事故定性標準及管理規(guī)定為了加強我院護理質(zhì)量管理積極預防和正確處理護理差錯。保障醫(yī)療安全維護護理人員的正當權(quán)益特制定本規(guī)定。本規(guī)定所稱的護理差錯系指在護理過程中違反有關(guān)制度、常規(guī)、操作規(guī)范及法律法規(guī)等造成或有可能造成患者損害但尚未達到醫(yī)療事故等級的事件。護理差錯分為一般差錯和嚴重差錯。第四條有下列情況之一者應定為嚴重護理差錯或一般差錯中的情況有不良后果者。1、因管理及其他原因未能及時供應搶救物品或在急救情況下設備、儀器、器械不能正常使用延誤搶救。2、未遵守值班、交接班工作制度病人病情發(fā)生變化時未及時發(fā)現(xiàn)和處理者。3、未按規(guī)程做過敏試驗即給病人使用。4、特殊治療特殊檢查、特別護理出現(xiàn)漏用或錯誤。5、全病區(qū)漏發(fā)一次藥物超過規(guī)定時間2小時以上。6、未經(jīng)嚴格查對輸入發(fā)霉、變質(zhì)和過期液體。7、靜脈治療藥物漏入軟組織內(nèi)漏出面積達10€?0厘米以上未引起組織壞死。8、危重、全麻術(shù)后絕對臥床的病人因護理不當發(fā)生墜床。9、因護理原因而造成病人二度燙傷或褥瘡、嬰兒臀部糜爛面積占患者體表面積的0.25%以上。10、由于消毒不嚴或部位選擇不當各種注射引起局部感染或因誤傷神經(jīng)，經(jīng)采取措施未產(chǎn)生不良后果者。11、術(shù)前術(shù)后對器械敷料清點不嚴、數(shù)目不清影響手術(shù)進行或延長手術(shù)時間。12、錯輸血未造成不良后果者，輸血時污染或因加入藥物發(fā)生溶血、凝血影響治療搶救造浪費者。13、產(chǎn)婦出院時抱錯嬰兒經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時換回者。14、產(chǎn)后紗布或異物遺留陰道內(nèi)發(fā)生感染者。15、發(fā)現(xiàn)未經(jīng)滅菌處理不合格的物品、錯發(fā)器械包等未及時發(fā)現(xiàn)而使用的。16、錯接病人到手術(shù)室或?qū)⒉∪朔佩e手術(shù)間。17、產(chǎn)程觀察不仔細造成未消毒分娩。18、檢查胎盤不仔細出現(xiàn)胎盤或羊膜殘留尚未導致大出血。19、其他相當于以上情節(jié)者。第五條有下列情形之一者應定為一般差錯1、未嚴格遵守查對制度及交接班制度，錯誤執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，經(jīng)核對發(fā)現(xiàn)漏執(zhí)行醫(yī)囑延誤4小時以上，補執(zhí)行搶救病人時執(zhí)行醫(yī)囑不及時。2、手術(shù)、檢查、治療及護理前，護士未充分行使告知義務或術(shù)前準備不充分導致手術(shù)檢查、治療及護理延時進行。3、因護理原因引起病人標本再次留取或急查項目未及時送檢。4、產(chǎn)后將紗布或棉球遺留在陰道內(nèi)24h發(fā)現(xiàn)取出后未造成感染。5、護理記錄未按標準要求書寫、內(nèi)容不客觀、不完整、不及時。6、靜脈治療藥物漏入軟組織內(nèi)漏出面積達10€?0厘米以下未引起組織壞死。7、做皮試未看結(jié)果致重復皮試。8、輸液未完拔針致重新穿刺液體外溢未及時發(fā)現(xiàn)。9、危重病人觀察不仔細發(fā)現(xiàn)問題未及時向醫(yī)師匯報。10、為病員進行治療護理時缺乏無菌觀念違反操作規(guī)程。11、接送患者不慎誤傷病人。12、因護理原因而造成病人二度燙傷或褥瘡、嬰兒臀部糜爛面積占患者體表面積的0.25%以下。13、其他相當于發(fā)上情節(jié)者。發(fā)生護理差錯當事人或者知情者應當及時報告科室領(lǐng)導及護士長科室護士長，應當根據(jù)規(guī)定第四、五條之規(guī)定區(qū)分差錯等級一般差錯科室應當在24小時內(nèi)報告護理部，嚴重差錯科室及時上報護理部并由護理部向主管院長匯報。護士長在查明事實的甚礎(chǔ)上，應當一周內(nèi)及時組織科室人員認真分析發(fā)生差錯的原因及性質(zhì)，提出處理意見和改進措施，并將處理情況填寫表報護理部。護理部接到科室上報的有關(guān)材料后，應當及時調(diào)查核對事實，指導科室確定差錯等級總結(jié)原因及教訓幫助改進工作。對差錯等級的判定當事人與科室護士長意見不一致的由護理部仲裁，科室意見與護理部意見有分歧時，由護理缺陷評定小組裁定。第十條科室應當建立護理差錯登記本對發(fā)生的護理差錯進行登記、分析討論。第十一條對發(fā)生差錯的當事人，可報據(jù)發(fā)生差錯的情節(jié)輕重程度酌情給予口頭批評、書面檢討等，認真吸取教訓，必要時進行行政處理及經(jīng)濟處罰。因差錯事故引起的醫(yī)療糾紛依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行相應處理。對主動報告、認真查處護理差錯，并在工作中有明顯改進，科室或當事人應適當給予鼓勵；對發(fā)生護理差錯隱瞞不報的科室或當事人應嚴肅處理。第十三條本規(guī)定自頒布之日起實施。19護理缺陷防范措施各班護理人員必須嚴格執(zhí)行護理查對制度及交接班制度逐項落實層層把關(guān)。堅持護士長“五查”即早晨交班前查夜班工作、上午十點鐘查晨間護理、上午下班前查各項治療、處置、醫(yī)囑核對執(zhí)行情況、下午上班后查當班情況、上午下班前查全天工作任務完成情況。嚴格執(zhí)行分級護理制度，對危重病人要嚴密觀察發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生并做好急救準備。四、加強急救藥品、設備和器械管理保證急救工作的正常進行。五、制訂護理計劃做好各項護理記錄，加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生護理并發(fā)癥。堅持護理業(yè)務學習和查房，針對本科疾病特點、疑難病例及危重病人監(jiān)護等問題，組織專題學習或討論。科室指定專人分管各類物品、藥品和儀器設備，定期檢查做好維修、保養(yǎng)、補充工作，保證物品供應、藥品齊全無過期、儀器設備功能完好。護士長每月不定期清查一次并做好記錄。發(fā)生差錯事故及時組織討論制定整改措施。每月召開護理缺陷分析會對當月護理執(zhí)行情況進行分析總結(jié)，找出問題原因吸取教訓制訂對策或整改措施。對新上崗護理人員或?qū)嵙曔M修人員，要進行崗前及崗位培訓，學習各項護理工作制度、護理常規(guī)及操作規(guī)程等指派，具有帶教資格的老師帶教。嚴格按規(guī)定進行排班保證班次和人次不得隨意更改排班模式。特殊情況需變動時要向護理部提出申請經(jīng)審核同意方可執(zhí)行。20保護性約束制度一、本制度所指保護性約束為使用約束帶對患者身體和四肢的約束。二、對患者實施保護性約束時，應向患者和/或家屬講清保護性約束的必要性。保證患者的醫(yī)療安全。三、保護性約束的使用指征：①譫妄、昏迷、躁動等意識不清的危重患者；②特殊治療期間的臨時限制；③不配合治療的患者；④精神障礙的患者；⑤病情危重、使用有創(chuàng)通氣、伴有各類插管、引流管，防止墜床、管路滑脫、抓傷、撞傷等，保證患者安全。根據(jù)約束部位選擇恰當?shù)募s束帶。寬帶可約束手腕及踝部，限制患者手、上肢和腳的活動；肩部約束可固定肩部，限制患者坐起；膝部約束帶可固定膝部，限制患者下肢活動。五、使用保護性約束的注意事項1、認真對患者進行評估；使用約束具后做好相關(guān)記錄。2、為患者實施約束時應尊重患者，并保護患者隱私。3、使用約束帶時肢體處于功能位置，保證患者舒適安全。4、定時檢查約束部位血液循環(huán)情況并記錄，防止不必要的損傷。21皮膚壓瘡登記報告制度發(fā)現(xiàn)皮膚壓傷無論是院內(nèi)還是院外帶來的均要及時上報登記。二、24小時內(nèi)通知護理部由質(zhì)控員到科室核查。三、填寫皮膚壓傷觀察表1、在“壓傷來源”一欄中科外發(fā)生的要填清科室。2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預后欄”中要填寫清楚皮膚狀況。3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期按要求填寫。四、.積極采取措施密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。五、當患者轉(zhuǎn)科時請將觀察表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、當患者出院或死亡后將此表及時交回護理部。七、如隱瞞不報一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。22預防各類導管滑脫管理制度病人各類留置導管應妥善保管固定時保持一定的活動度以防病人活動時牽拉脫出。二、加強巡視和觀察保持導管通暢防止扭曲。三、主動滿足病人需求協(xié)助病人翻身、活動等加強健康教育，告知留置導管的重要性及如何保護導管取得病人配合防止意外脫落。對精神異?；驘┰瓴∪烁嬷覍倥惆椴∏樾枰獣r專人守護，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物或給予保護約束帶。五、如發(fā)生導管意外脫落立即按規(guī)定處理及時上報。23輸血安全制度確定輸血后，持輸血申請單和貼好標簽的試管，嚴格核查患者的姓名、性別、住院號、采集血樣，不得有誤。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科,雙方進行逐項核對。三、血液送至病房后，護士與送血人員進行正確核對。1、持輸血單與病歷核對患者姓名、住院號、確認輸血患者。2、輸血單與血袋標簽逐項核對，包括科室、患者姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應；獻血者編碼、血型（包括Rh因子）、儲血號及血液有效期，確認輸血記錄單和血袋標簽上的血型（包括Rh因子）、儲血號一致。3、檢查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。4、檢查、核對無誤后，雙方在輸血單上簽字，并將相關(guān)信息登記在輸血登記本上。四、輸血前核對1、必須由兩名醫(yī)護人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者編碼、血型、儲血號及血液有效期。2、讓患者自述姓名及血型（包括Rh因子），經(jīng)核對無誤后，開始進行輸注。五、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用標準輸血器進行輸血。六、輸血前將輸血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入藥物，如需要稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸注不同獻血者的血液時，兩袋血之間需要用0.9%無菌生理鹽水將輸血管路沖洗干凈。輸血時應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，檢查穿刺部位有無血腫或滲血，并嚴密觀察輸血反應。血液輸完后，空血袋在常溫下保留24小時。交叉配血報告單黏貼在病歷中。十、血液送達病房后應在4小時內(nèi)輸注，不得自行貯血。十一、如發(fā)生輸血反應，按照輸血反應應急程序進行相應處理。24患者腕帶標識制度一、為保障患者安全部分臨床科室實行患者腕帶標識。二、手術(shù)、危重患者使用大紅色腕帶新生兒、兒童使用粉紅色腕帶。三、患者腕帶上必須填寫如下信息病區(qū)、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷等。手術(shù)患者腕帶上除填寫以上信息外還要填寫手術(shù)名稱、手術(shù)部位、血型。五、新生兒腕帶上除填寫以上信息外還要填寫母親姓名。六、患者入院時，由首診科室的值班護士負責填寫腕帶信息，經(jīng)患者或家屬確認后為患者戴上腕帶。如患者住院期間轉(zhuǎn)科，由接診科室護士對患者腕帶信息重新填寫確認無誤后予以更換腕帶并做好記錄?；颊呤褂猛髱Ш笞o士必須告知患者和家屬使用腕帶的目的和注意事項不得隨意取下。手術(shù)、治療、檢查、護理操作前除反向核對外還要仔細核對患者手腕帶上的信息。責任護士必須每天檢查患者腕帶信息是否準確、佩戴部位皮膚是否完整、有無擦傷、手部血運是否良好。25護士工作站計算機系統(tǒng)用戶（護士）管理制度護士工作站計算機系統(tǒng)是醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)的子系統(tǒng)，用于護士處理醫(yī)囑。二、護士需要經(jīng)過培訓合格后方可進入計算機處理系統(tǒng)處理醫(yī)囑。三、每個計算機用戶均有自己的用戶名和密碼，登錄系統(tǒng)后計算機會記錄下每個人的用戶信息。操作人員第一次上機操作時，需要更改自己的口令，防止口令失密。因口令失密而導致他人冒用用戶名及口令操作所導致的一切不良后果，均有失密者承擔。操作人員操作完畢后要及時退出醫(yī)囑處理系統(tǒng)，避免他人盜用自己的用戶名操作。一旦發(fā)生差錯，按照計算機內(nèi)保存的用戶名追究責任。26重要護理操作告知制度一、對高難度、風險性、有創(chuàng)操作實施前必須提前告知。二、操作前向患者告知該操作的目的必要性和操作方法，以及由此產(chǎn)生的不適或意外取得患者的配合必要時簽字。三、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)要隨時解釋盡量減輕患者的痛苦。四、無論何種原因?qū)е虏僮魇r應禮貌致歉取得患者的諒解。27護理病例討論制度凡遇危重、疑難、特殊病例，由護士長主持護理病例討論，有關(guān)人員參加認真進行討論，盡早明確護理診斷，提出護理措施?；颊呋蚣覍賹ψo理有疑問的病例，護士長應及時組織科內(nèi)護士進行討論分析護理工作中是否存在缺陷，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應及時糾正，如有嚴重缺陷應及時控制事態(tài)發(fā)展并上報護理部。疑難、特殊的死亡病例護士長應及時組織科內(nèi)護士進行討論，有關(guān)人員參加對死亡患者住院期間的護理工作進行討論、分析、總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高業(yè)務水平。28醫(yī)囑錄入及費用核對制度嚴格執(zhí)行微機錄入的有關(guān)規(guī)定，護士長嚴格管理微機操作密碼，定期更換以防盜用，尤其對退費和撤銷醫(yī)囑的權(quán)限，要嚴格掌握避免隨意退費現(xiàn)象的發(fā)生。要求醫(yī)囑錄入人員嚴格按醫(yī)囑及相關(guān)收費標準，執(zhí)行各項工作杜絕錯收、多收、漏收等不合理收費現(xiàn)象對費用有異議的患者及時給予解釋和處理。病房增設微機錄入核對人員，每天負責核對每位病人醫(yī)囑與費用的符合情況，并制定醫(yī)囑錄入監(jiān)控表，由專人核對并簽字將存在的問題及時糾正。針對住院病人