《右半肝切除術(shù)》word版參考模板

6/6右半肝切除術(shù)RightHemihepatectomy【適應(yīng)癥】1．肝癌局限于右葉者。2．肝右葉的良性疾病，如肝囊腫、肝細(xì)胞腺瘤、血管瘤。3．外傷致肝右葉實(shí)質(zhì)破損嚴(yán)重，不能修復(fù)者。4．肝右葉孤立性轉(zhuǎn)移腫瘤病灶?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．檢查、評定肝功能。2．了解心、腎、肺、腦的功能情況。3．術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，也可靜脈補(bǔ)給10％葡萄糖溶液，維生素C、K，也可少量輸全血、白蛋白。4．肝外傷患者，必須補(bǔ)充血容量，待休克糾正、血壓平穩(wěn)以后急癥手術(shù)。5．術(shù)前插胃管。6．術(shù)區(qū)備皮。【麻醉】用氣管內(nèi)插管全麻?！倔w位】平臥位，右側(cè)腰背部加墊，使右側(cè)上肢外展并固定在擱板上?！臼中g(shù)步驟】1．切口：取右肋緣下切門，必要時(shí)可以切除右側(cè)第7～10肋軟骨，或向第7肋叫做“T”型切口，以擴(kuò)大暴露(圖1)。2．游離肝右葉，分離肝十二指腸韌帶：肝右葉切除線和結(jié)扎、切斷的血管與膽管如圖2所示，進(jìn)入腹腔以后，切斷肝圓韌帶，以便更好地暴露肝。若為胸腹聯(lián)合切口，將肺向上推開，向靜脈裂孔方向切開膈肌，直至距腔靜脈裂孔約2cm處(圖3)，膈肌切開處的出血用4號線予以結(jié)扎止血。用“S”狀拉鉤將肝向上拉，用紗布墊將橫結(jié)腸、胃竇部向左下拉開，顯露出肝十二指腸韌帶。切開肝十二指腸韌帶的腹膜，于膽囊三角區(qū)，將膽囊動(dòng)脈、膽囊管仔細(xì)分離、切斷、結(jié)扎(圖4)。繼續(xù)仔細(xì)分離肝十二指腸韌帶，將肝固有動(dòng)脈右支、肝門靜脈、膽總管小心分離出來，先將最上面的肝右管分離出來，靠近肝門予以切斷、結(jié)孔(圖5)。殘端用7號線結(jié)扎，4號線貫穿縫扎。用膽囊鉗于肝總管的后方、肝門靜脈的前方將肝固有動(dòng)脈右支分離出來，切斷并結(jié)扎(圖6)。肝固有動(dòng)脈右支結(jié)扎以后，肝右葉的顏色發(fā)生改變，變色肝和正常肝之間的交界線即為左、右葉的解剖分界。小心分離肝門靜脈右支，盡可能靠近肝臟將門靜脈右支分離、鉗夾、切斷(圖7)，用7號線結(jié)扎，再用4號線縫扎，以防線結(jié)脫落出血。這樣肝十二指腸韌帶內(nèi)的結(jié)構(gòu)已基本處理完畢。用紗布墊壓住肝膈面，沿右三角韌帶無血管區(qū)將其剪開(圖8)，遇到小血管可用7號線予以結(jié)扎。同時(shí)還需切斷肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶，使肝右葉得以充分游離。將肝右葉輕輕向下拉并向左輕旋，于肝的右后葉后方顯露肝右靜脈，因此靜脈較短且壁薄，故拉肝右葉時(shí)應(yīng)輕，以免撕裂肝右靜脈。仔細(xì)分離，在肝右靜脈進(jìn)入下腔靜脈處，予以結(jié)扎、切斷，結(jié)扎要牢固，殘端可以用4號線貫穿縫扎(圖9)，同時(shí)將肝右靜脈周圍小靜脈屬支結(jié)扎，要結(jié)扎徹底，以防出血。至此，肝臟的四個(gè)管道系統(tǒng)：肝固有動(dòng)脈右支、肝門靜脈右支、肝右管及肝右靜脈均已處理完畢，準(zhǔn)備行肝右葉切除。3．切除肝右葉：用大圓針7號線于左葉，距預(yù)定切除線0．5～1cm處做一排貫穿肝組織的褥式縫合，結(jié)扎縫線。結(jié)扎時(shí)力度要適當(dāng)，結(jié)扎過松，起不到預(yù)定的作用；結(jié)扎過緊，將撕裂被膜，致肝組織出血。此縫合的目的在于將切線處肝內(nèi)管道系統(tǒng)初步結(jié)扎，可以減少肝切除時(shí)的出血?？p合時(shí)應(yīng)在切線左側(cè)留有一定距離，可以避免縫合時(shí)傷及肝中靜脈。以同樣的方法于切除線的右側(cè)縫合一排。用手術(shù)刀于兩線之間將肝被膜切開(圖10)，肝組織可用刀柄鈍性分離，遇到條索狀組織，予以鉗夾，切斷后用7號線結(jié)扎。臟面的解剖應(yīng)從膽囊窩中央的右側(cè)開始，沿正中裂向左以小角度切割，注意勿傷及此處的肝中靜脈。繼續(xù)向深層分離、切割肝組織，將肝右靜脈于肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)的各屬支一一結(jié)扎(圖11)。小心、仔細(xì)向下、向后分離下腔靜脈前面的肝組織，所有右葉下腔靜脈的小屬支均應(yīng)分離切斷、結(jié)扎。此時(shí)整個(gè)肝右葉已完全切除，可將其移走(圖12、13)。肝左葉的切面可用大網(wǎng)膜覆蓋，也可不用(圖14)。注意切面上的任何出血都必須徹底結(jié)扎。膽管要結(jié)扎牢固，以防術(shù)后形成膽漏，致膽汁性腹膜炎。4．關(guān)腹：于肝右葉所在的膈下及肝十二指韌帶處各放一根硅膠管，自右肋緣下引出腹腔外，清點(diǎn)器械、敷料，按常規(guī)關(guān)閉腹腔?！拘g(shù)后處理】1．完全清醒以后，或術(shù)后4小時(shí)，血壓平穩(wěn)，可以取30°頭高位，以利于引流。2．保持引流管通暢，注意引流液的性質(zhì)和量。3．注意幫助咳痰，可間歇吸氧24～48小時(shí)。4．肝葉切除以后，均有肝功能損害表現(xiàn)，應(yīng)注意肝功能的監(jiān)測，及早行保肝治療。5．給予足夠量的晶、膠體溶液，以及維生素