院感辦工作計(jì)劃

-7-院感辦xx年度工作計(jì)劃一、總體目標(biāo)開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、清潔、消毒滅菌、隔離、無(wú)菌操作及手衛(wèi)生的執(zhí)行和落實(shí)，加強(qiáng)多重耐藥菌管理，防范院感事件的發(fā)生。具體工作指標(biāo)：（一）醫(yī)院感染發(fā)生率≤8%，醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%。（二）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%，清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%。（三）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率≤20%。（四）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率≤5%。（五）中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率≤5%。（六）手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%，手衛(wèi)生依從率≥60%，手衛(wèi)生正確率≥80%，重點(diǎn)科室手衛(wèi)生操作正確率100%。（七）消毒滅菌合格率100%。（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染病例報(bào)告率100%。（九）職業(yè)安全防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。（十）醫(yī)療廢物處置合格率100%。二、重點(diǎn)工作（一）針對(duì)xx年新實(shí)施的10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)修訂完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。（二）手衛(wèi)生的監(jiān)管。（三）職業(yè)防護(hù)的監(jiān)管。（四）加強(qiáng)重點(diǎn)部門的監(jiān)管，落實(shí)清潔、消毒、隔離、滅菌和無(wú)菌技術(shù)。（五）多重耐藥菌的防控。三、主要措施（一）管理措施1.落實(shí)MDT協(xié)作模式，聯(lián)合醫(yī)務(wù)辦、質(zhì)控辦、護(hù)理部、藥械科、檢驗(yàn)科、后勤保衛(wèi)科督導(dǎo)手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、清潔、消毒、隔離、滅菌、無(wú)菌操作及多重耐藥菌、醫(yī)療廢物、醫(yī)用織物清洗管理，多部門共同努力，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施的執(zhí)行。2.落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)職能，年度內(nèi)召開(kāi)委員會(huì)議2次，進(jìn)行委員會(huì)質(zhì)控活動(dòng)4次，發(fā)現(xiàn)、商討、解決感控問(wèn)題，督導(dǎo)科室持續(xù)改進(jìn)。3.組織感控兼職人員認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，采取分片區(qū)負(fù)責(zé)及交叉督查方式，每月到科室進(jìn)行日常質(zhì)控，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行落實(shí)感控規(guī)章制度、流程措施，將存在問(wèn)題通過(guò)科主任、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、醫(yī)院感染通訊、通報(bào)等形式予以強(qiáng)調(diào)、反饋。4.督促科室感控小組認(rèn)真開(kāi)展感控工作，每月自查、培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。5.除專題培訓(xùn)考核外，把感控基礎(chǔ)知識(shí)納入醫(yī)務(wù)人員三基考核，不斷鞏固強(qiáng)化院感基礎(chǔ)理論與技能。（二）具體措施1.對(duì)照xx年6月1日新實(shí)施的10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，梳理需修訂完善的感控規(guī)章制度，于上半年完成修訂完善。2.手衛(wèi)生的監(jiān)管1）以5月世界手衛(wèi)生日為契機(jī)，結(jié)合多重耐藥菌防控，開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。2）每季度進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性觀察督導(dǎo)。3）每季度統(tǒng)計(jì)科室洗手液及速干手消毒劑的領(lǐng)取使用量，督促使用量低的科室配備充足的手衛(wèi)生用品。4）科室每月進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檢查。5）申請(qǐng)監(jiān)控設(shè)備安裝于手術(shù)室外科洗手處，以實(shí)時(shí)、科學(xué)、高效的監(jiān)控外科手衛(wèi)生執(zhí)行情況，減少現(xiàn)場(chǎng)觀察引起的誤差。3.職業(yè)防護(hù)的監(jiān)管1）培訓(xùn)職業(yè)防護(hù)與暴露處置知識(shí)，提升防護(hù)意識(shí)，正確使用防護(hù)用品，人人知曉職業(yè)暴露處置流程。2）督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等職業(yè)防護(hù)措施，減少職業(yè)暴露。3）進(jìn)行針刺傷的監(jiān)測(cè)，按不良事件上報(bào)，追蹤科室改進(jìn)措施。4.重點(diǎn)部門的監(jiān)管1）繼續(xù)開(kāi)展ICU三管監(jiān)測(cè)、新生兒感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位及手衛(wèi)生等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群管理。2）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)高危因素，有計(jì)劃地予以防控。3）加強(qiáng)日常質(zhì)控，督促醫(yī)務(wù)人員落實(shí)清潔、消毒、隔離和無(wú)菌技術(shù)。4）內(nèi)鏡室：按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，增設(shè)制水設(shè)備、超聲清洗器，監(jiān)督胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡的規(guī)范清洗消毒，每季度監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡的清洗消毒效果。5）供應(yīng)中心：按照xx年實(shí)施的兩規(guī)一標(biāo)開(kāi)展各項(xiàng)消毒滅菌工作，加強(qiáng)外來(lái)器械、植入物及外消服務(wù)的管理，指導(dǎo)所服務(wù)單位按要求運(yùn)送污染與滅菌物品。6）手術(shù)室：計(jì)劃安裝外科手衛(wèi)生監(jiān)控設(shè)備，加強(qiáng)外科手衛(wèi)生的監(jiān)管，每月監(jiān)測(cè)滅菌內(nèi)鏡的清洗消毒滅菌效果。7）ICU：參與ICU新建，指導(dǎo)合理布局、流程，定期匯總反饋三管監(jiān)測(cè)結(jié)果，督促科室采取措施，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率。8）血透室：監(jiān)督手衛(wèi)生及患者感染性標(biāo)志物檢測(cè)情況，防范血源性交叉感染，按要求檢測(cè)透析用水、透析液菌落數(shù)、內(nèi)毒素。9）口腔科：按《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》加強(qiáng)可重復(fù)使用器械的消毒滅菌，督促工作人員職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生的執(zhí)行落實(shí)。10）婦兒病區(qū)產(chǎn)房、新生兒室：加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理，定期監(jiān)測(cè)環(huán)境、消毒滅菌效果，監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)感控措施。5.多重耐藥菌管理1）主動(dòng)監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、耐碳青霉烯革蘭氏陰性菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出情況，指導(dǎo)醫(yī)生判斷是否屬于污染？感染？還是定值。發(fā)現(xiàn)聚集趨勢(shì)，協(xié)助科室查找分析原因，預(yù)防多重耐藥菌醫(yī)院感染流行或暴發(fā)。2）發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、耐碳青霉烯革蘭氏陰性菌等按危急值管理的多重耐藥菌后，與臨床藥師一同及時(shí)到科室，督導(dǎo)消毒隔離措施的執(zhí)行和抗生素的合理使用。3）督導(dǎo)功能科室檢查多重耐藥菌患者后，落實(shí)消毒隔離措施，完善登記。4）每半年召開(kāi)一次多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議，多部門共同協(xié)作減少耐藥菌的產(chǎn)生。6.做好醫(yī)務(wù)人員感控知識(shí)的宣教培訓(xùn)，提升感控意識(shí)1）感控專兼職人員的培訓(xùn)，除參加省、市、區(qū)組織的感控新知識(shí)學(xué)習(xí)外，對(duì)兼職人員重點(diǎn)加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)指南、質(zhì)量控制監(jiān)督指導(dǎo)、手衛(wèi)生觀察等專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，例其能熟練開(kāi)展監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、考核工作。2）按照培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員、保潔員（含醫(yī)療廢物收集人員）、污水處理員進(jìn)行培訓(xùn)。3）繼續(xù)通過(guò)醫(yī)護(hù)微信群、QQ群等媒介，向醫(yī)務(wù)人員宣教醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)等知識(shí)。7.聯(lián)合藥械科做好對(duì)一次性使用醫(yī)療器械、器具和消毒藥械的資質(zhì)審核。8.加強(qiáng)醫(yī)療廢物、污水處置的監(jiān)管。9.傳染病管理1）培訓(xùn)傳染病法律法規(guī)及重點(diǎn)傳染病防控等知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員掌握傳染病的診斷、報(bào)告、治療、預(yù)防，依法管理傳染病患者，落實(shí)預(yù)防控制措施和職業(yè)防護(hù)。2）加強(qiáng)傳染病報(bào)告、登記監(jiān)管，定期自查，杜絕漏報(bào)法定傳染病，傳染病報(bào)告率達(dá)100%。條件成熟時(shí)實(shí)現(xiàn)傳染病報(bào)告信息化管理。3）與藥械科、病員服務(wù)中心協(xié)作，完善門診日志中“住址”、“身份信息”、“人群分類”的采集記錄。4）加強(qiáng)發(fā)熱腹瀉門診、結(jié)核門診、犬傷門診及預(yù)檢分診的管理監(jiān)督。5）配合疾控部門開(kāi)展不明原因肺炎、禽流感、霍亂、手足口、瘧疾、AFP、疑似麻疹等疾病監(jiān)測(cè)工作，協(xié)助進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和采樣。6）按時(shí)上報(bào)HIV篩查、霍亂篩查、梅毒檢測(cè)等信息。7）加強(qiáng)傳染病異常情況及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測(cè)，及時(shí)上報(bào)傳染病異常信息及突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息。四、其他工作（一）食源性疾病監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)上報(bào)食源性疾病病例以及異常病例信息。（二）按要求進(jìn)