高血壓急癥的降壓原則和規(guī)范

高血壓急癥的降壓原則和規(guī)范高血壓急癥(hypertensiveemergencies,HE)是急診醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的急危重癥之一，由于病因復(fù)雜且病理生理變化多端，導(dǎo)致臨床救治困難重重。1指導(dǎo)原則高血壓急癥早期治療原則是減少血壓過高對(duì)靶器官的持續(xù)損傷，同時(shí)避免降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足，積極尋找血壓升高的誘因并盡快糾正。所有高血壓急癥都應(yīng)當(dāng)給予起效快、可控性強(qiáng)的靜脈降壓藥物，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)單用一種或者聯(lián)合使用靜脈降壓藥物進(jìn)行快速而又平穩(wěn)的降壓，最終達(dá)到目標(biāo)血壓。規(guī)范1：高血壓急癥早期降壓原則：①初始階段(1h內(nèi))血壓控制目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓(MAP)的降低幅度不超過治療前水平的25%；②在隨后的2~6h將血壓降至較安全水平，一般為160/1mmHg左右，但需根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和降壓速度進(jìn)行后續(xù)的血壓管理:③當(dāng)病情穩(wěn)定后，24~48h血壓逐漸降至正常水平。規(guī)范2：建議ACS患者血壓控制在130/80mmHg以下，但維持DBP>60mmHg。推薦藥物：硝酸酯類、B受體阻滯劑、地爾硫草；利尿劑及ACEI、ARB。規(guī)范3：急性左心衰患者在初始1h內(nèi)MAP的降低幅度不超過治療前水平的25%，目標(biāo)血壓SBP<140mmHg，但不低于120/70mmHg。在聯(lián)合使用利尿劑基礎(chǔ)上，推薦擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾和ACEI、ARB。規(guī)范4:急性缺血性卒中溶栓患者血壓應(yīng)控制在<180/110mmHg；不溶栓患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎，當(dāng)SBP>220mmHg或DBP>120mmHg,可以控制性降壓，1h內(nèi)MAP降低15%，但SBP不低于160mmHg；推薦降壓藥物優(yōu)選拉貝洛爾、尼卡地平，次選硝普鈉。規(guī)范5：腦出血患者血壓升高時(shí)，沒有明顯禁忌證情況下，把SBP維持在130~180mmHg；推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾?？陕?lián)合甘露醇等脫水治療。規(guī)范6：SAH患者建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上20%，動(dòng)脈瘤手術(shù)之后SBP可以維持在140~160mmHg；推薦藥物：尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。規(guī)范7：高血壓腦病血壓急劇升高時(shí)，建議第1小時(shí)將MAP降低20%~25%，初步降壓目標(biāo)160~180/1~110mmHg，推薦降壓藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。規(guī)范8：在保證組織灌注條件下，目標(biāo)血壓SBP至少<120mmHg，心率50~60次/分。推薦首選B受體阻滯劑，并聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物。規(guī)范9：對(duì)重度先兆子癇或子癇，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓<160/110mmHg。推薦藥物：尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。規(guī)范10：惡性高血壓降壓不宜過快，數(shù)小時(shí)內(nèi)MAP降低20%~25%；推薦藥物：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。規(guī)范11:嗜鉻細(xì)胞瘤危象術(shù)前血壓控制在160/90mmHg以下，首選受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇硝普鈉、尼卡地平。對(duì)高血壓急癥相關(guān)病例的降壓時(shí)機(jī)、降壓目標(biāo)、降壓速度及首選藥物，以及部分靜脈降壓藥物的使用方法、起效時(shí)間、常見副反應(yīng)進(jìn)行了概述，見表2、3。戔乏不同商匡致尚也也意43+伍早則勺藥V地誓把祥藥傳達(dá)榨換揪i客樣；隆陣E1存.醉咔速電——一一線推停M他選肆運(yùn)件.祜似穿骨潺立煩一||%曜立握1jvsa.mnMmiyT-nnr?a)曲He硝顧g母也腳地呆琥革一烏抻地東念性心打衰紂立刻I4IPnun]Ikl?普餉，靖酸甘油聯(lián)合判果刑MCEI/ARB鳥拉也扒立.虬第1小時(shí)MAI^R1$炸，H標(biāo)-RFvl助hihiH^j,PBP<1IU1isifiiHy小山!諸抓.把k地平?jīng)r血性案中SEtl*>221）町碰1煙nirn廊時(shí)，見1小時(shí)M.電F降低13?解;血立立..SHPIM)-IK)irwiiHr位貝洛;j；一把倬地平鳥im莎：*甘井醉等蛙網(wǎng)膜F吟出血國(guó)制，高出給砒Ih氏30壓左右厄卜地rje竟也平拈叫布爾.珀普鈉高ItlJI:隔購(gòu)dlffi]&0EIKIlZinO-lie?m%第1小時(shí)MAP降惟由輪*23呢拭廈帶席JB1：也平?蛆符的，tt吉醇等主動(dòng)昧如電立刻.NIW<120111511Jln，.b率50-til)ifc/jj-更M洛爾仲血平..曲件鈉泣m寄示托濟(jì)廓于糊股于魏liij圈立揚(yáng)，血床5倒心由inin11g陀k扼干，拭叫洛拉出1憤忒亳性離蟲壓&?十血h好.mp降低也孵-25S5-骯研也;F應(yīng)卡血平硝窘鈉，0胞邊林嚕帝細(xì)拒加i；r街.術(shù)前24h<f<CIfttk^OHim%陪劇適明.電抻.推由"艄怦融H涕r&平，I.：Iirp.，；笫，工I：in：、；|?門，加1.I.:v：:i-i'；inr：^.：|；<轉(zhuǎn)化酢種制心nit虹i旨娜<II主由#航削哉3席折偕姓花壓藥功荷使用為洼、圣弛時(shí)間、持蛇時(shí)司底#邑別1iL：藥物利鑰起姓時(shí)間持續(xù)肘間低血IH..心動(dòng)過速i頭油、肌肉癥弊連址使川超D.25-If*pqi/tkB-Iriiiilt&iJ立刻7*]0Hlim以北?乃h,曲辯天測(cè)足血革中機(jī)化構(gòu)成仗被酸孺，硬劃他就不4B甘1ul^-ibL；；,!.化物不島計(jì)35財(cái)"nil..陽忒化物中立JSiffi甘油，-1呻-n而瞄注2—5niin5-1Dmin頭癰期吐椅邊葉脈在肘，起簾制M5MAM每尼卡能平J5^30汕H增加ASuip/h,甘至送到U爵血H；.斌后可慌至京S立荊30-40jciIji頭痛、反射性心網(wǎng)過迪文訶浴爾珈一丸0凹/切種注點(diǎn)椅犯-.酣呻（虹min）靜麻1?-2minHJ>2llTLiin吸血壓志心2D-80曜it注,然后0.5-2.0rag/nia?W5-10mill1-611普..6J8比頭氟必僧痙字.傳?士阻滯麻位性低血JE的要投明2.5-5eeBK掃諭斷咕橋維胞蝠既治疔其所教的高血壓筮作,機(jī)括手術(shù)切酬t出現(xiàn)的高11K：i=1minIO-3Umin心劫過遮，頭宿.潮牡鳥掠地東待F?君，.路后*-24nis/h5min2Tl\低血J4生甲，惡心威倦地松罩5~]y山9靜注，5“13#啟-赤肩點(diǎn)入5niinWini4i心訕苴技廊室傳導(dǎo)阻滯『低血域.心加就竭、外桐水腫.頭格.使秘?肝毒性JW國(guó)庫(kù)m-znmgfl枝.抽-4()maHJli'I.ID-20mill2U-30mm1-4h4fhg通at.削村,*加.|枷t，心筮財(cái)岫七稀粹筆剽mL,卸耿恒推5響盤以1心g/h理峻株〔北琪撲*；遍5U稀耗至叫ml.4h一版^都肌由當(dāng)岫繭<6jnL/d.ll-r卑<L6彰頃、Jg反射浦存血匣苑物）注舫尊堆刀-叫虹扳鬲血J.E,嚴(yán)用先魅子捌｝失時(shí)宛幽寸停藥ihilI?，構(gòu)'使用詳也N構(gòu)艦H、晶總W說明B解肝笥麻總結(jié)高血壓急癥病死率、致殘率很高。早期快速、合理、安全、控制性降壓是改善預(yù)后的基礎(chǔ)。高血壓急癥不同疾病類型的降壓策略有所不同，但所