妊娠期高血壓疾病111課件

第十章妊娠特有疾病

第十章妊娠特有疾病1第一節(jié)妊娠期高血壓疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病2妊娠期高血壓疾病〔hypertensivedisordercomplicationpregnancy)是妊娠期特有疾病發(fā)病率我國(guó)9.4%，國(guó)外7—14%育齡婦女、一過(guò)性高血壓、蛋白尿等分娩后病癥消失孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因妊娠期高血壓疾病〔hypertensivedisorder3一、高危因素與病因：高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低收入等。病因：〔1〕免疫機(jī)制；〔2〕胎盤淺著床；〔3〕血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；〔4〕遺傳因素；〔5〕營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗。一、高危因素與病因：高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、4二、病理變化

全身小動(dòng)脈痙攣

各系統(tǒng)、各臟器灌流減少

高度危害母兒腦、腎、肝、心血管、血液、內(nèi)分泌子宮胎盤血流灌注

減少

二、病理變化全身小5病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦腦血管痙攣

通透性增加腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。★大范圍腦水腫感覺(jué)遲鈍、混亂?；杳浴⒛X疝?！锍鲅X梗死，昏迷、視力下降、失明?！锬X灌注壓增加頭痛。病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦腦血管痙攣通透性增加6病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟血管痙攣腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率尿酸和肌酐、少尿、腎功衰。腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)。血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿。

注意：蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少反映腎小動(dòng)脈痙攣造成腎小管細(xì)胞缺氧及其功能受損的程度。蛋白尿的多少標(biāo)志著HDCP的嚴(yán)重程度。病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟血管痙攣腎血流量7病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟肝動(dòng)脈周圍阻力增加

嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死。肝包膜下血腫形成、肝破裂危及生命。肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟肝動(dòng)脈周圍阻力增加8病理變化及對(duì)母兒影響之四：心血管血壓血管痙攣外周阻力心肌收縮力和射血阻力心輸出量血管通透性心肌缺血間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫、心衰病理變化及對(duì)母兒影響之四：9病理變化及對(duì)母兒影響之五：血液容量：小A痙攣、血管通透性血液濃縮凝血：凝血因子缺乏或變異高凝重癥：微血管病性溶血主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高〔HELLP綜合癥〕病理變化及對(duì)母兒影響之五：血液容量：10病理變化及對(duì)母兒影響之六：內(nèi)分泌及代謝孕激素轉(zhuǎn)換酶、鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮

Na潴留

蛋白尿血漿膠體滲透壓降低

水腫病理變化及對(duì)母兒影響之六：內(nèi)分泌及代謝孕激素轉(zhuǎn)換酶、11病理變化及對(duì)母兒影響之七：子宮胎盤血流灌注血管痙攣、內(nèi)皮受損、血管壁血漿及脂質(zhì)沉積胎盤灌注下降胎盤功能下降★胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫胎盤早剝病理變化及對(duì)母兒影響之七：子宮胎盤血流灌注血管痙攣、12分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(－)；患者可伴有上腹部不適或BPC↓，產(chǎn)后方可確診。輕度子癇前期BP≥140/90mmHg孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/天或(+)；可伴有上腹部不適；頭痛等癥狀。重度子癇前期BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/天或(++＋)；血CR>106umol/L；BPC<100x109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期1、高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/天；2、高血壓孕婦妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或BPC<100x109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。三、分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，13三、分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓〔gestationalhypertension)BP＞＝140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12w恢復(fù)；尿蛋白〔-〕；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)前方可確診。三、分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓14三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期(pree-eclampsia)輕度BP＞＝140/90mmHg,孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白＞＝300mg/24h或〔+〕；可伴有上腹部不適、頭痛。三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期(pree-eclampsia15三、分類與臨床表現(xiàn)3、重度子癇前期(pree-eclampsia)BP＞＝160/110mmHg,尿蛋白＞＝2.0g/24h或〔++〕；Cr＞106μmol/L,PLT＜100×109/L,溶血、肝酶升高。頭痛、視覺(jué)障礙、可伴有上腹部不適。三、分類與臨床表現(xiàn)3、重度子癇前期(pree-eclamps16三、分類與臨床表現(xiàn)4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pree-eclampsiasuperimposeduoonchronichypertension):高血壓孕婦20w以前無(wú)蛋白尿。假設(shè)出現(xiàn)尿蛋白＞＝300mg/24h，高血壓孕婦20w以前〔+〕；可伴有血壓升高、血小板減少三、分類與臨床表現(xiàn)4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pree-ec17三、分類與臨床表現(xiàn)5.妊娠合并慢性高血壓chronichypertension

BP＞＝140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次診斷并持續(xù)到12周后三、分類與臨床表現(xiàn)5.妊娠合并慢性高血壓18重度子癇前期(pree-eclampsia)的臨床病癥和體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：160/110mmHg尿蛋白＞5g/24h少尿24h<500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝包膜下血腫或肝破裂的病癥：肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限或養(yǎng)水過(guò)少凝血功能障礙腦血管意外重度子癇前期(pree-eclampsia)的臨床病癥和體19注意子癇：可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)蛋白尿或水腫的病例。子癇抽搐：面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸暫停，后抽搐停頓，呼吸恢復(fù)。注意子癇：可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)20四、Diagnosis1、病史有本病的高危因素及臨床表現(xiàn)，頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓持續(xù)血壓升高至收縮壓＞＝140或舒張壓＞＝90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔＞＝6h。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。四、Diagnosis1、病史有本病的高危因素及21四、Diagnosis3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量＞＝300mg或在至少相隔6h的兩次隨機(jī)尿分析檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L〔定性+〕。留尿時(shí)留中段尿。四、Diagnosis3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量22四、Diagnosis4、水腫自踝部上延、凹陷性、休息后不緩解。體重增加＞＝0.5Kg/周或2.7Kg/月，說(shuō)明有隱形水腫存在。局限膝以下〔+〕；延及大腿〔++〕；延及外陰及腹壁〔+++〕；全身水腫或伴有腹水為〔++++〕。四、Diagnosis4、水腫自踝部上延、凹陷性、休息后不235.自覺(jué)病癥一經(jīng)確診危HDCP，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等病癥。這些自覺(jué)病癥的出現(xiàn)，表示病情的開(kāi)展〔即進(jìn)入先兆子癇階段〕，應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)檢查與處理〕四、Diagnosis5.自覺(jué)病癥四、Diagnosis246.抽搐與昏迷★抽搐與昏迷是本病開(kāi)展到嚴(yán)重程度的表現(xiàn)，應(yīng)特別注意發(fā)作狀態(tài)、頻率與持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間，注意神志情況。四、Diagnosis6.抽搐與昏迷四、Diagnosis25四、Diagnosis7、輔助檢查〔1〕血液檢查：血分析，HCT〔紅細(xì)胞比容〕，血漿粘度，全血粘度，以了解血液有無(wú)濃縮；凝血四項(xiàng)，3P試驗(yàn)〔魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)〕了解有無(wú)凝血功能異常?！?〕肝腎功能測(cè)定：ALT，AST；白蛋白，白/球比倒置；Cr，Bun，尿酸〔尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯〕；電解質(zhì),CO2CP〔重度子癇前期及子癇患者可及早發(fā)現(xiàn)并糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂〕。

四、Diagnosis7、輔助檢查26〔3〕尿液檢查:尿比重，Pro，Glu〔4〕眼底檢查:子癇前期－子癇嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值1：2以上，視乳頭水腫，絮狀滲出或出血，甚至視網(wǎng)膜剝離?！?〕其他:ECG，UCG，B超，胎心監(jiān)護(hù)等。四、Diagnosis〔3〕尿液檢查:尿比重，Pro，Glu27鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別28妊娠期高血壓疾病慢性腎炎合并妊娠過(guò)去史無(wú)腎炎病史非孕時(shí)有急性腎炎史高血壓一般<200/120mmHg疾病早期可有或無(wú)高血壓，晚期多有高血壓水腫常有不同程度水腫水腫明顯眼底小A痙攣、視網(wǎng)膜水腫A硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜絮狀滲出、出血尿蛋白量不定尿蛋白量多、持續(xù)，紅白細(xì)胞可有可無(wú)，常有各種管型血尿酸增高BUN升高，膽固醇增高妊娠期高血壓疾病慢性腎炎合并妊娠過(guò)去史無(wú)腎炎病史非孕時(shí)有急性29HDCP對(duì)母兒的影響1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：★特別是重度子癇前期，可發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征〔溶血、肝酶升高、血小板減少〕。產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，切口愈合不良等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥多嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。HDCP對(duì)母兒的影響1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：30HDCP對(duì)母兒的影響2.對(duì)胎兒的影響：★HDCP時(shí)，由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血缺乏、胎盤功能減退，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢〔FGR〕、死產(chǎn)或新生兒重度窒息及新生兒死亡。HDCP對(duì)母兒的影響2.對(duì)胎兒的影響：31五、治療目的：母親安康，胎兒存活原那么：休息.鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿、適時(shí)終止妊娠。五、治療目的：母親安康，胎兒存活32五、治療1、妊娠期高血壓：可住院，可在家〔1〕休息：左側(cè)臥位、休息10h?！?〕鎮(zhèn)靜：必要時(shí)藥物?！?〕監(jiān)護(hù)：Bp、尿Pro，胎兒發(fā)育情況，胎盤功能，降壓對(duì)癥處理。〔4〕吸氧：連續(xù)?！?〕飲食：酌情限鹽。五、治療1、妊娠期高血壓：可住院，可在家332、子癇前期(pree-eclampsia)〔1〕休息：同妊娠期高血壓〔2〕鎮(zhèn)靜：安定(diazepan)、冬眠合劑(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg〕1/3量加于25%葡萄溏液20ml緩慢靜脈推注〔不少于5分鐘〕，余2/3量加于10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。嗎啡，苯巴比妥，異戊巴比妥〔分娩前6H慎用〕。2、子癇前期(pree-eclampsia)34〔3〕解痙首選硫酸鎂：作用機(jī)制：①抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷信息傳導(dǎo)，松弛骨骼??；②刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+,緩解血管痙攣；③提高血紅蛋白親和力，改善氧代謝?！?〕解痙35硫酸鎂日量25-30g1-2g/h。用硫酸鎂時(shí)注意以下三點(diǎn)：①膝腱反射；②呼吸每分鐘不少于16次；③尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml?！镒⒁猓喝绯霈F(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡糖酸鈣10ml。

硫酸鎂日量25-30g1-2g/h。36

〔4〕降壓：僅用于血壓過(guò)高，特別是舒張壓高的患者。舒張壓≥110mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者可應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物的選擇：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低?！镒⒁猓貉獕翰粦?yīng)驟降和降至所謂正常，宜控制血壓于18.6-20/12-13.3Kpa〔140-150/90-100mg〕之間?！?〕降壓：37①肼屈嗪：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。②硝苯地平：10mgQ6h-8hPO③酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500mlivgtt④硝普鈉：50mg+5%葡萄糖液500mlivgtt10-20ug/min開(kāi)場(chǎng)，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用時(shí)避光，不宜妊娠期應(yīng)用，產(chǎn)后血壓過(guò)高時(shí)可用。其他藥物①肼屈嗪：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。38〔5〕利尿：一般不宜采用，用于全身水腫，肺水腫，腦水腫，心衰，24h尿量＜600ml等情況。

①速尿：20-40mg，肌注或參加50%GS20mliv

②甘露醇：重癥患者出現(xiàn)腎功能不全，出現(xiàn)少尿，無(wú)尿，或需降低顱內(nèi)壓時(shí)應(yīng)用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速15-20min妊高征，心力衰竭，肺水腫者禁用。〔5〕利尿：一般不宜采用，用于全身水腫，肺水腫，腦水腫，39〔6〕擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血可用白蛋白、血漿、全血〔6〕擴(kuò)容僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血40〔7〕、適時(shí)終止妊娠指征經(jīng)治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；胎齡已超過(guò)34周；胎齡缺乏34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者；胎齡缺乏34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；子癇控制后2小時(shí)者?！?〕、適時(shí)終止妊娠指征經(jīng)治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；41〔7〕、適時(shí)終止妊娠方式①引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟者，可用催產(chǎn)素引產(chǎn)。分娩時(shí)注意：第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察，保持產(chǎn)婦安靜?？s短第二產(chǎn)程，會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第三產(chǎn)程注意胎盤，胎膜及時(shí)娩出，防止產(chǎn)婦出血〔7〕、適時(shí)終止妊娠方式①引產(chǎn)：適用于宮頸條件較42〔7〕、適時(shí)終止妊娠方式②剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者；宮頸條件不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失??；胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫表現(xiàn)者?！?〕、適時(shí)終止妊娠方式②剖宮產(chǎn)：43五、治療3、子癇的治療原那么：①控制抽搐：硫酸鎂；安定，杜冷丁；20％甘露醇125mlivgtt。②控制血壓，③糾正缺氧和酸中毒：面罩給氧；4％SB。④終止妊娠：抽搐控制后2h內(nèi)。⑤護(hù)理：?jiǎn)稳税凳遥乐挂磺型鈦?lái)的聲光刺激。防止受傷，假設(shè)有假牙取出，放置壓舌板。五、治療3、子癇的治療原那么：44⑥密切觀察生命體征：神志，留置導(dǎo)尿計(jì)尿量等。⑦密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭，腦出血、腦水腫、HELLP綜合癥、腎功能衰竭、DIC等綜合癥，并積極處理。五、治療⑥密切觀察生命體征：神志，留置導(dǎo)尿計(jì)尿量等。五、治454.慢性高血壓的處理：①降壓治療指征：收縮壓150—180mmHg或舒張壓大于100mmHg;或伴有高血壓導(dǎo)致的器官損害的表現(xiàn)。血壓大于等于180mmHg時(shí)②胎兒監(jiān)護(hù)：超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育：NST或胎兒生物物理監(jiān)護(hù)。③終止妊娠：對(duì)于輕度，沒(méi)有并發(fā)癥的慢性高血壓病，可足月自然分娩；假設(shè)慢性高血壓病并發(fā)子癇前期，或伴有其他的妊娠合并癥〔FGR、上胎死胎史等〕應(yīng)提前終止妊娠。五、治療4.慢性高血壓的處理：五、治療46六、預(yù)測(cè)：孕中期進(jìn)行1、平均動(dòng)脈壓：MAP2、翻身試驗(yàn)：3、血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：4、尿鈣測(cè)定：六、預(yù)測(cè)：47七、預(yù)防：產(chǎn)前保健，合理飲食與休息，補(bǔ)鈣、vitE、vitC七、預(yù)防：48

第十章妊娠特有疾病

第十章妊娠特有疾病49第一節(jié)妊娠期高血壓疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病50妊娠期高血壓疾病〔hypertensivedisordercomplicationpregnancy)是妊娠期特有疾病發(fā)病率我國(guó)9.4%，國(guó)外7—14%育齡婦女、一過(guò)性高血壓、蛋白尿等分娩后病癥消失孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因妊娠期高血壓疾病〔hypertensivedisorder51一、高危因素與病因：高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低收入等。病因：〔1〕免疫機(jī)制；〔2〕胎盤淺著床；〔3〕血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；〔4〕遺傳因素；〔5〕營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗。一、高危因素與病因：高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、52二、病理變化

全身小動(dòng)脈痙攣

各系統(tǒng)、各臟器灌流減少

高度危害母兒腦、腎、肝、心血管、血液、內(nèi)分泌子宮胎盤血流灌注

減少

二、病理變化全身小53病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦腦血管痙攣

通透性增加腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等?！锎蠓秶X水腫感覺(jué)遲鈍、混亂?；杳浴⒛X疝。★出血腦梗死，昏迷、視力下降、失明?！锬X灌注壓增加頭痛。病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦腦血管痙攣通透性增加54病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟血管痙攣腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率尿酸和肌酐、少尿、腎功衰。腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)。血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿。

注意：蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少反映腎小動(dòng)脈痙攣造成腎小管細(xì)胞缺氧及其功能受損的程度。蛋白尿的多少標(biāo)志著HDCP的嚴(yán)重程度。病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟血管痙攣腎血流量55病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟肝動(dòng)脈周圍阻力增加

嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死。肝包膜下血腫形成、肝破裂危及生命。肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟肝動(dòng)脈周圍阻力增加56病理變化及對(duì)母兒影響之四：心血管血壓血管痙攣外周阻力心肌收縮力和射血阻力心輸出量血管通透性心肌缺血間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫、心衰病理變化及對(duì)母兒影響之四：57病理變化及對(duì)母兒影響之五：血液容量：小A痙攣、血管通透性血液濃縮凝血：凝血因子缺乏或變異高凝重癥：微血管病性溶血主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高〔HELLP綜合癥〕病理變化及對(duì)母兒影響之五：血液容量：58病理變化及對(duì)母兒影響之六：內(nèi)分泌及代謝孕激素轉(zhuǎn)換酶、鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮

Na潴留

蛋白尿血漿膠體滲透壓降低

水腫病理變化及對(duì)母兒影響之六：內(nèi)分泌及代謝孕激素轉(zhuǎn)換酶、59病理變化及對(duì)母兒影響之七：子宮胎盤血流灌注血管痙攣、內(nèi)皮受損、血管壁血漿及脂質(zhì)沉積胎盤灌注下降胎盤功能下降★胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫胎盤早剝病理變化及對(duì)母兒影響之七：子宮胎盤血流灌注血管痙攣、60分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白(－)；患者可伴有上腹部不適或BPC↓，產(chǎn)后方可確診。輕度子癇前期BP≥140/90mmHg孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/天或(+)；可伴有上腹部不適；頭痛等癥狀。重度子癇前期BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g/天或(++＋)；血CR>106umol/L；BPC<100x109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期1、高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/天；2、高血壓孕婦妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或BPC<100x109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。三、分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，61三、分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓〔gestationalhypertension)BP＞＝140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12w恢復(fù)；尿蛋白〔-〕；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)前方可確診。三、分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓62三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期(pree-eclampsia)輕度BP＞＝140/90mmHg,孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白＞＝300mg/24h或〔+〕；可伴有上腹部不適、頭痛。三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期(pree-eclampsia63三、分類與臨床表現(xiàn)3、重度子癇前期(pree-eclampsia)BP＞＝160/110mmHg,尿蛋白＞＝2.0g/24h或〔++〕；Cr＞106μmol/L,PLT＜100×109/L,溶血、肝酶升高。頭痛、視覺(jué)障礙、可伴有上腹部不適。三、分類與臨床表現(xiàn)3、重度子癇前期(pree-eclamps64三、分類與臨床表現(xiàn)4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pree-eclampsiasuperimposeduoonchronichypertension):高血壓孕婦20w以前無(wú)蛋白尿。假設(shè)出現(xiàn)尿蛋白＞＝300mg/24h，高血壓孕婦20w以前〔+〕；可伴有血壓升高、血小板減少三、分類與臨床表現(xiàn)4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pree-ec65三、分類與臨床表現(xiàn)5.妊娠合并慢性高血壓chronichypertension

BP＞＝140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次診斷并持續(xù)到12周后三、分類與臨床表現(xiàn)5.妊娠合并慢性高血壓66重度子癇前期(pree-eclampsia)的臨床病癥和體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：160/110mmHg尿蛋白＞5g/24h少尿24h<500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝包膜下血腫或肝破裂的病癥：肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限或養(yǎng)水過(guò)少凝血功能障礙腦血管意外重度子癇前期(pree-eclampsia)的臨床病癥和體67注意子癇：可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)蛋白尿或水腫的病例。子癇抽搐：面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸暫停，后抽搐停頓，呼吸恢復(fù)。注意子癇：可發(fā)生于血壓升高不明顯，無(wú)68四、Diagnosis1、病史有本病的高危因素及臨床表現(xiàn)，頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓持續(xù)血壓升高至收縮壓＞＝140或舒張壓＞＝90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔＞＝6h。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。四、Diagnosis1、病史有本病的高危因素及69四、Diagnosis3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量＞＝300mg或在至少相隔6h的兩次隨機(jī)尿分析檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L〔定性+〕。留尿時(shí)留中段尿。四、Diagnosis3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量70四、Diagnosis4、水腫自踝部上延、凹陷性、休息后不緩解。體重增加＞＝0.5Kg/周或2.7Kg/月，說(shuō)明有隱形水腫存在。局限膝以下〔+〕；延及大腿〔++〕；延及外陰及腹壁〔+++〕；全身水腫或伴有腹水為〔++++〕。四、Diagnosis4、水腫自踝部上延、凹陷性、休息后不715.自覺(jué)病癥一經(jīng)確診危HDCP，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等病癥。這些自覺(jué)病癥的出現(xiàn)，表示病情的開(kāi)展〔即進(jìn)入先兆子癇階段〕，應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)檢查與處理〕四、Diagnosis5.自覺(jué)病癥四、Diagnosis726.抽搐與昏迷★抽搐與昏迷是本病開(kāi)展到嚴(yán)重程度的表現(xiàn)，應(yīng)特別注意發(fā)作狀態(tài)、頻率與持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間，注意神志情況。四、Diagnosis6.抽搐與昏迷四、Diagnosis73四、Diagnosis7、輔助檢查〔1〕血液檢查：血分析，HCT〔紅細(xì)胞比容〕，血漿粘度，全血粘度，以了解血液有無(wú)濃縮；凝血四項(xiàng)，3P試驗(yàn)〔魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)〕了解有無(wú)凝血功能異常。〔2〕肝腎功能測(cè)定：ALT，AST；白蛋白，白/球比倒置；Cr，Bun，尿酸〔尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯〕；電解質(zhì),CO2CP〔重度子癇前期及子癇患者可及早發(fā)現(xiàn)并糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂〕。

四、Diagnosis7、輔助檢查74〔3〕尿液檢查:尿比重，Pro，Glu〔4〕眼底檢查:子癇前期－子癇嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值1：2以上，視乳頭水腫，絮狀滲出或出血，甚至視網(wǎng)膜剝離?！?〕其他:ECG，UCG，B超，胎心監(jiān)護(hù)等。四、Diagnosis〔3〕尿液檢查:尿比重，Pro，Glu75鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別76妊娠期高血壓疾病慢性腎炎合并妊娠過(guò)去史無(wú)腎炎病史非孕時(shí)有急性腎炎史高血壓一般<200/120mmHg疾病早期可有或無(wú)高血壓，晚期多有高血壓水腫常有不同程度水腫水腫明顯眼底小A痙攣、視網(wǎng)膜水腫A硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜絮狀滲出、出血尿蛋白量不定尿蛋白量多、持續(xù)，紅白細(xì)胞可有可無(wú)，常有各種管型血尿酸增高BUN升高，膽固醇增高妊娠期高血壓疾病慢性腎炎合并妊娠過(guò)去史無(wú)腎炎病史非孕時(shí)有急性77HDCP對(duì)母兒的影響1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：★特別是重度子癇前期，可發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征〔溶血、肝酶升高、血小板減少〕。產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，切口愈合不良等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥多嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。HDCP對(duì)母兒的影響1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：78HDCP對(duì)母兒的影響2.對(duì)胎兒的影響：★HDCP時(shí)，由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血缺乏、胎盤功能減退，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢〔FGR〕、死產(chǎn)或新生兒重度窒息及新生兒死亡。HDCP對(duì)母兒的影響2.對(duì)胎兒的影響：79五、治療目的：母親安康，胎兒存活原那么：休息.鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿、適時(shí)終止妊娠。五、治療目的：母親安康，胎兒存活80五、治療1、妊娠期高血壓：可住院，可在家〔1〕休息：左側(cè)臥位、休息10h。〔2〕鎮(zhèn)靜：必要時(shí)藥物?！?〕監(jiān)護(hù)：Bp、尿Pro，胎兒發(fā)育情況，胎盤功能，降壓對(duì)癥處理?！?〕吸氧：連續(xù)?！?〕飲食：酌情限鹽。五、治療1、妊娠期高血壓：可住院，可在家812、子癇前期(pree-eclampsia)〔1〕休息：同妊娠期高血壓〔2〕鎮(zhèn)靜：安定(diazepan)、冬眠合劑(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg〕1/3量加于25%葡萄溏液20ml緩慢靜脈推注〔不少于5分鐘〕，余2/3量加于10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。嗎啡，苯巴比妥，異戊巴比妥〔分娩前6H慎用〕。2、子癇前期(pree-eclampsia)82〔3〕解痙首選硫酸鎂：作用機(jī)制：①抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷信息傳導(dǎo)，松弛骨骼??；②刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+,緩解血管痙攣；③提高血紅蛋白親和力，改善氧代謝。〔3〕解痙83硫酸鎂日量25-30g1-2g/h。用硫酸鎂時(shí)注意以下三點(diǎn)：①膝腱反射；②呼吸每分鐘不少于16次；③尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml?！镒⒁猓喝绯霈F(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡糖酸鈣10ml。

硫酸鎂日量25-30g1-2g/h。84

〔4〕降壓：僅用于血壓過(guò)高，特別是舒張壓高的患者。舒張壓≥110mmHg，或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者可應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物的選擇：對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，不影響每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過(guò)低?！镒⒁猓貉獕翰粦?yīng)驟降和降至所謂正常，宜控制血壓于18.6-20/12-13.3Kpa〔140-150/90-100mg〕之間。〔4〕降壓：85①肼屈嗪：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。②硝苯地平：10mgQ6h-8hPO③酚