-中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療臨床實踐指南

中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療臨床實踐指南(2018版）第一章簡介第一節(jié)肝癌的流行病學第二節(jié)肝癌的診斷標準第三節(jié)肝癌的治療現(xiàn)狀第四節(jié)肝癌經(jīng)血管治療的技術(shù)分類第五節(jié)肝癌TACE的歷史與地位第六節(jié)中國肝癌TACE應用的真實世界第二章肝癌TACE治療適應證和禁忌證第一節(jié)適應證第二節(jié)禁忌證第三章TACE圍手術(shù)期處理第一節(jié)實驗室檢查第二節(jié)影像學檢查第三節(jié)設備、器械與藥物準備第四節(jié)倫理與知情同意第五節(jié)患者術(shù)前準備第六節(jié)圍手術(shù)期治療第四章TACE手術(shù)操作第一節(jié)醫(yī)師資質(zhì)第二節(jié)心電監(jiān)護與消毒第三節(jié)動脈穿刺入路的選擇與實施第四節(jié)術(shù)中動脈造影的意義第五節(jié)術(shù)中CBCT的使用第六節(jié)化療藥物的選擇第七節(jié)栓塞劑的選擇第八節(jié)碘化油乳劑的制備第九節(jié)TACE的技術(shù)要求第十節(jié)TACE的終點第十一節(jié)球囊閉塞TACE第十二節(jié)拔除導管和導管鞘第五章TACE相關(guān)并發(fā)癥及其處理第一節(jié)TACE術(shù)后綜合征第二節(jié)術(shù)中過敏第三節(jié)術(shù)中出血第四節(jié)術(shù)中膽心反射第五節(jié)肝膿腫、膽汁瘤第六節(jié)上消化道出血第七節(jié)肝功能衰竭第八節(jié)腎功能衰竭第九節(jié)骨髓抑制第十節(jié)異位栓塞第六章TACE治療隨訪和療效評價第一節(jié)TACE治療隨訪第二節(jié)TACE治療的評價與意義第七章基于TACE的綜合治療第一節(jié)肝癌合并門靜脈癌栓的治療第二節(jié)肝癌合并肝動脈-門靜脈/肝靜脈分流的治療第三節(jié)肝癌合并下腔靜脈癌栓/梗阻的治療第四節(jié)肝癌破裂出血的治療第五節(jié)肝癌術(shù)后預防性TACE治療第六節(jié)TACE聯(lián)合局部消融治療第七節(jié)TACE聯(lián)合粒子與放射治療第八節(jié)TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療第九節(jié)TACE聯(lián)合中醫(yī)藥治療第八章影響TACE療效的因素第九章TACE治療新進展第一節(jié)載藥微球第二節(jié)釔-放射微球第三節(jié)TACE聯(lián)合免疫治療第一章簡介第一節(jié)肝癌的流行病學原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管細胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和肝細胞癌-肝內(nèi)膽管細胞癌混合型三種不同病理類型，其中肝細胞癌占到85%~90%以上，本指南所指肝癌僅為肝細胞癌。肝細胞癌通常是一種富血供腫瘤，90%血供來自肝動脈。全球范圍內(nèi)，肝癌每年新增病例超過70萬，居惡性腫瘤死亡原因第三位[1,2]。肝癌在東南亞、撒哈拉以南非洲等地域發(fā)病率高[1,2]，近年來由于丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染、酒精、非酒精脂肪性肝炎(NASH)、肥胖、糖尿病以及其它原因引起的肝硬化不斷增多，歐美的肝癌發(fā)生率亦逐年上升[1~4]。肝癌在我國是第四位發(fā)病、第三位致死的常見惡性腫瘤，全球每年新發(fā)肝癌患者55%集中在我國，嚴重影響患者的生命健康[3,4]。與歐美和日本肝癌的發(fā)生主要基于HCV的感染背景不同，我國肝癌患者80%發(fā)生于乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染，其它部分患者源于HCV感染、血吸蟲肝炎、酒精性肝硬化和食物黃曲霉毒素污染等病因[4,5]。由于肝癌起病隱匿，我國肝癌患者初診時常為中晚期，多數(shù)患者已失去手術(shù)治療機會。BRIDGE研究納入了8683例中國真實世界的肝癌進行特征和治療分析，可以根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌分期（BarcelonaClinicLiverCancer,BCLC）標準進行分期的6501例肝癌中，0期占3%、A期占30%、B期占9%、C期占55%、D期占2%[5]。第二節(jié)肝癌的診斷標準一、肝癌的病理學診斷病理學診斷是肝癌臨床診斷和鑒別診斷的金標準。只要肝臟占位病灶、肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標本，經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查診斷為肝癌即可確診。在進行肝癌病理組織學診斷時必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，應全面了解患者HBV/HCV感染情況、血清甲胎蛋白（AFP）和其他腫瘤標志物檢測結(jié)果以及肝占位影像學特征等情況。肝癌病理組織診斷時需強調(diào)診斷的規(guī)范性，包括標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等。肝癌病例大體分型可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型三種。瘤體直徑<1cm稱為微小肝癌，1~3cm稱為小肝癌，3~5cm稱為中肝癌，5~10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶（類似肝硬化結(jié)節(jié)）稱為彌漫型肝癌。目前，我國小肝癌標準是：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≦3cm；多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，最大直徑總和≦3cm。肝癌顯微鏡下需描述的病理內(nèi)容包括（1）肝癌的Edmondson-Steiner分級（分I~IV級）；（2）肝癌的組織學類型（有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等）；（3）肝癌的生長方式（包括癌周浸潤、包膜侵犯、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等）；（4）腫瘤壞死（如肝癌介入、消融治療后）、淋巴細胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；（5）慢性肝病評估（如慢性病毒性肝炎或肝硬化程度）。需要強調(diào)的是肝癌微血管侵犯（microvascularinvasion,MVI）是評估肝癌復發(fā)風險和選擇治療方案重要的因素，應作為常規(guī)病理檢查指標。此外，隨著分子病理學發(fā)展，還可以對評估肝癌克隆起源、藥物靶點檢測、生物學行為以及預后判斷等相關(guān)的分子病理學檢查，提供臨床參考。二、肝癌的臨床診斷肝癌是目前唯一可以通過臨床診斷獲得確診的實體腫瘤。我國肝癌患者多有HBV或HCV感染病史以及肝硬化背景、甲胎蛋白（AFP）升高（≧400μg/L）、影像學（CT/MRI/超聲造影）有典型的“快進快出”的特征表現(xiàn)，即增強動脈期病灶明顯強化、門脈期或延遲期強化下降。結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學特征以及血清學分子標記物可以做出臨床診斷[6]。對有HBV/HCV感染，或有其它任何原因引起肝硬化患者，若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm結(jié)節(jié)，超聲造影、動態(tài)增強CT、Gd-DTPA動態(tài)增強MRI及Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強MRI四項檢查中只要有一項有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌[6]；上述四種影像學檢查均無典型的肝癌特征，則需肝穿刺活檢以明確診斷。對發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≦2cm結(jié)節(jié)，上述四種影像學檢查中至少有兩項顯示有典型的肝癌特性，即可臨床診斷為肝癌；若上述四種影像學檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特征，可行肝穿刺活檢或