肝疾病修改稿課件

肝疾病精選課件1肝疾病精選課件1

1.肝臟的分葉、分段通常采用以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝分為5葉、8段。肝臟臨床應(yīng)用解剖精選課件21.肝臟的分葉、分段肝臟臨床肝臟上段（Ⅱ段）左半肝右半肝尾狀葉

左外葉左內(nèi)葉右前葉右后葉下段（Ⅲ段）上段（Ⅶ段）a段上段（Ⅷ段）下段（Ⅵ段）b段下段（Ⅴ段）（Ⅳ段）（Ⅰ段）精選課件3肝臟上段（Ⅱ段）左半肝右半肝尾狀葉左外葉左內(nèi)葉右前葉Couinaud分段法精選課件4Couinaud分段法精選課件4精選課件5精選課件52.

肝門（hilar）:IⅡⅢ

第一肝門：肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管進(jìn)出肝的部位，此處稱第一肝門。

精選課件62.肝門（hilar）:IⅡⅢ精選課精選課件7精選課件7

第二肝門：肝左、中、右三條主要的肝靜脈在肝后上方進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門。

精選課件8精選課件8

第三肝門：肝短靜脈匯入肝后的下腔靜脈，此處稱第三肝門。

3.血流：

雙重血供1500ml/min門V量70～75%供O250%

（門V是肝臟的重要營(yíng)養(yǎng)血管）肝A量25～30%供O250%血液回流：三條主要的肝靜脈精選課件9第三肝門：肝短靜脈匯入肝后的下腔靜脈，此處稱第三肝門。雙

分泌膽汁：600～1000ml

平均600ml

代謝功能：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素凝血功能：V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、

Ⅺ、Ⅻ

解毒功能：分解、氧化、結(jié)合方式吞噬或免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟具有很強(qiáng)的再生能力肝臟生理功能精選課件10肝臟生理功能精選肝膿腫常見的肝膿腫（liverabscess）根據(jù)其發(fā)病原因有細(xì)菌性和阿米巴性兩種。一、細(xì)菌性肝膿腫(bacterialliverabscess)病因病理

急性腹膜炎膽道大出血膈下膿腫大腸桿菌金黃色葡萄球菌膽道肝動(dòng)脈門靜脈肝外傷原因不明肝膿腫(單發(fā)或多發(fā))細(xì)菌腹腔胸腔穿破膽道膈下膿胸破潰（隱源性）精選課件11肝膿腫常見的肝膿腫（liverabscess）根據(jù)寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛和肝腫大其它并發(fā)癥的表現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)精選課件12寒戰(zhàn)和高熱2.臨床表現(xiàn)精選課件123.輔助檢查化驗(yàn)：WBC計(jì)數(shù)顯著增高B超：為首選檢查方法，陽性診斷率達(dá)96％以上，可分辨直徑2cm的膿腫病灶．CT：陽性率也在90％以上

精選課件133.輔助檢查化驗(yàn)：WBC計(jì)數(shù)顯著增高精選課件134.診斷病史（原發(fā)疾?。┑湫偷呐R床表現(xiàn)（全身癥狀＋肝臟局部表現(xiàn)）影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）必要時(shí)診斷性穿刺精選課件144.診斷病史（原發(fā)疾病）精選課件14５.治療治療原則：早期診斷，早期治療；原發(fā)病治療；營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療方法：（一）非手術(shù)治療指征：急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫。

大劑量有效抗生素待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏有結(jié)果后選用有效抗菌素。經(jīng)皮肝穿膿腫置管引流和反復(fù)沖洗術(shù)適用于大的單個(gè)膿腫精選課件15５.治療治療原則：早期診斷，早期治療；原發(fā)病治療；營(yíng)養(yǎng)

（二）手術(shù)治療

1.膿腫切開引流：指征①較大的單個(gè)膿腫；②估計(jì)有穿破可能或已穿破；③病程較長(zhǎng)的或經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳的慢性膿腫。

精選課件16（二）手術(shù)治療精選課件162.肝葉或部分肝葉切除術(shù)：指征①慢性厚壁肝膿腫；②切開引流后膿腫壁不塌陷或留有死腔或長(zhǎng)期不愈竇道；③肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左葉多發(fā)膿腫。精選課件172.肝葉或部分肝葉切除術(shù)：精選課件17二、阿米巴性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫（amebicliverabscess）是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥，膿腫絕大多數(shù)是單發(fā)。病因病理阿米巴肝膿腫是由溶組織阿米巴引起，在其生活史中主要有滋養(yǎng)體型和包囊型。

滋養(yǎng)體型——溶組織阿米巴的致病型。

包囊型——阿米巴流行、傳播重要傳染源。精選課件18二、阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫（amebic

當(dāng)人們食用被包囊型阿米巴污染的水或食物小腸阿米巴原蟲繁殖滋養(yǎng)體盲腸、升結(jié)腸分泌溶組織酶侵及腸壁小靜脈門V肝膿腫堿性腸液阿米巴肝膿腫以肝右葉居多精選課件19當(dāng)人們食用被包囊型阿米巴污染的水或食物小腸阿米巴原蟲繁2臨床特征

起病較緩慢，病程較長(zhǎng)。全身中毒癥狀較輕。血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體（＋）。糞便檢查，部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。膿液，大多為棕褐色膿液，無臭味。血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性率92～98％。3輔助檢查腹部B超＋CT可見較大單發(fā)膿腫，多見于肝右葉。精選課件202臨床特征精選課件204.診斷病史（注意：阿米巴痢疾）典型的臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）必要時(shí)診斷性穿刺精選課件214.診斷病史（注意：阿米巴痢疾）精選課件21

首選非手術(shù)治療:①抗阿米巴藥物(甲硝唑、氯喹、依米丁等)治療；②反復(fù)穿刺吸膿；③支持療法。５.治療精選課件22首選非手術(shù)治療:５.治療精選課件22必要時(shí)手術(shù)治療

1．經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流適用于：①病情較重，膿腔較大，有穿破危險(xiǎn)；②多次穿刺吸膿，療效不佳者。精選課件23必要時(shí)手術(shù)治療精選課件232．切開引流適用于：①經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腔無縮小，高熱不退者；②膿腫繼發(fā)細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制；③膿腫已穿破胸、腹腔或鄰近器官；④膿腫位于左外葉，有穿破入心包的危險(xiǎn)；⑤穿刺吸膿又易誤傷腹腔臟器或污染腹腔。

精選課件242．切開引流精選課件243．肝葉或部分肝葉切除術(shù)：指征①慢性厚壁肝膿腫；②切開引流后膿腫壁不塌陷或留有死腔或長(zhǎng)期不愈竇道；③藥物治療無效。精選課件253．肝葉或部分肝葉切除術(shù)：精選課件25

精選課件26精選課件26第四節(jié)肝腫瘤良性腫瘤

肝腫瘤(tumorofliver)惡性腫瘤原發(fā)性繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)（secondarylivercancer)精選課件27第四節(jié)肝腫瘤良性腫瘤肝腫瘤惡性腫PLC發(fā)病率和死亡率

我國(guó)是全球原發(fā)性肝癌(primarylivercancer，PLC)發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家。國(guó)際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計(jì)：2000年全球PLC新發(fā)病人數(shù)56.4萬、死亡人數(shù)54.9萬，其中我國(guó)各占30.6萬和30.0萬。另有近期文獻(xiàn)報(bào)道：全球PLC年新增病人已超過100萬，年致死人數(shù)已超過62萬。我國(guó)每年新發(fā)病例已居全球45%以上，死亡率也逐年增高。精選課件28PLC發(fā)病率和死亡率我國(guó)是全球原發(fā)性肝癌(primarPLC發(fā)病率和死亡率

我國(guó)20世紀(jì)70年代PLC年死亡率在各種惡性腫瘤居第三位。國(guó)家衛(wèi)生部1995年統(tǒng)計(jì)死亡率中，城市肺癌居第一位，農(nóng)村肝癌居第一位。但近年資料表明：在我國(guó)，無論是城市或農(nóng)村，肝癌已均居第一位。精選課件29PLC發(fā)病率和死亡率我國(guó)20世紀(jì)70年代PLC年P(guān)LC病因

1.病毒性肝炎PLC中HBsAg(+)者90%以上，抗HCV(+)者10～30％。2.肝硬化PLC合并肝硬化者約53.9％～85％。肝細(xì)胞變性壞死結(jié)締組織增生假小葉形成反復(fù)肝細(xì)胞損害增生增生肝細(xì)胞間變或癌變（肝組織破壞增生間變癌變）精選課件30PLC病因精選課件303.黃曲霉素尤其是黃曲霉素B1，WHO已確定其是動(dòng)物和人的致癌劑。證據(jù)：動(dòng)物模型PLC誘發(fā)率80％以上。南方沿海PLC高發(fā)4.其它如亞硝胺等5.水源污染藻類植物，尤其是藍(lán)綠藻類精選課件313.黃曲霉素尤其是黃曲霉素B1，WHO已確定其

大體形態(tài)結(jié)節(jié)型（單個(gè)或多個(gè)，大小不等，分布兩肝）彌漫型（少見，許多小結(jié)節(jié)散布全肝）病理巨塊型組織學(xué)肝細(xì)胞型(＞90％)膽管細(xì)胞型（約5％）腫瘤大小微小肝癌（≤2cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）巨大肝癌（＞10cm）混合型小肝癌（＞2cm，≤5cm）（＞10cm）PLC病理精選課件32大體形態(tài)結(jié)節(jié)型（單個(gè)或多個(gè)，大小不等，分布兩肝）彌漫型（精選課件33精選課件33精選課件34精選課件34精選課件35精選課件35臨床表現(xiàn)1．肝區(qū)疼痛2．全身和消化道癥狀3．肝腫大4．并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染

精選課件36臨床表現(xiàn)1．肝區(qū)疼痛精選課件36

AFP為臨床診斷PLC高度專一性的指標(biāo)AFP異質(zhì)體結(jié)合性LCA特異性高異常凝血酶原特異性同AFPγ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Ⅱ（γ-GTⅡ）敏感性79.9％，特異性50％α-L-巖藻糖苷酶（AFU）敏感性75％，特異性90％輔助檢查PLC的常用血清標(biāo)志物精選課件37輔助檢查PLC的常用血清標(biāo)志物精選課件37

（一）

AFP在人體內(nèi)的變化

AFP是胎兒血清中正常的組成部分，它的合成主要在胎肝、卵黃囊和胃腸道。其作用是保護(hù)胎兒不受母體排斥，以維持正常妊娠。一般妊娠4周出現(xiàn)，以后逐漸上升，胎兒出生后急劇下降，約出生5周后降至正常，＜25ug/L。

（二）

AFP出現(xiàn)異常升高的原因⑴PLC，膽管細(xì)胞癌除外⑵活動(dòng)性肝病，有肝細(xì)胞增生時(shí)⑶妊娠⑷生殖系胚胎源性腫瘤⑸胃腸道腫瘤AFP在PLC中的臨床應(yīng)用價(jià)值精選課件38（一）AFP在人體內(nèi)的變化AFP在PLC中的臨床應(yīng)用價(jià)值

（三）

AFP對(duì)PLC的診斷和早期診斷價(jià)值：⑴AFP是除病理診斷之外，各種實(shí)驗(yàn)室檢查中對(duì)PLC診斷最有價(jià)值的指標(biāo)。AFP≥400ug/L，持續(xù)1個(gè)月或AFP≥200ug/L，持續(xù)2個(gè)月以上，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤者即可作出診斷，單項(xiàng)診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%。⑵AFP在癥狀出現(xiàn)前6~12個(gè)月作出PLC早期診斷。⑶必須指出：應(yīng)用AFP診斷PLC，也有一定的局限性。因?yàn)樵赑LC中，AFP陽性率僅占60~70%，故對(duì)那些AFP陰性肝癌的診斷，還需結(jié)合其他PLC標(biāo)志物和影像學(xué)檢查。精選課件39（三）AFP對(duì)PLC的診斷和早期診斷價(jià)值：精選課件39（四）AFP對(duì)判斷手術(shù)徹底性的價(jià)值：術(shù)前AFP陽性的病人，行肝癌切除術(shù)后，AFP是否降至正常是判斷切除是否徹底的重要指標(biāo)。多數(shù)病人AFP可在術(shù)后1~2月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。若術(shù)后轉(zhuǎn)陰，表示手術(shù)屬根治性，若AFP雖有下降但未能轉(zhuǎn)陰，表明手術(shù)屬姑息性的，有殘癌。精選課件40（四）AFP對(duì)判斷手術(shù)徹底性的價(jià)值：精選課件40（五）AFP在判斷術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值：術(shù)前AFP陽性的病人，若術(shù)后轉(zhuǎn)陰并持續(xù)一段后又復(fù)升高，則表示有復(fù)發(fā)或他處轉(zhuǎn)移。（六）AFP在反映病情變化和判斷預(yù)后中的價(jià)值：

AFP下降表示病情好轉(zhuǎn)，反之，AFP升高，則表示病情惡化，AFP絕對(duì)值愈高，預(yù)后愈差。觀察AFP動(dòng)態(tài)變化：轉(zhuǎn)陰者預(yù)后較好，持續(xù)升高著最差，下降持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者介于兩者之間。精選課件41（五）AFP在判斷術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值：精選課件41

影像學(xué)檢查：腹部B超：PLC診斷中最常用最有效的方法，診斷符合率可達(dá)90％。精選課件42影像學(xué)檢查：精選課件42精選課件43精選課件43腹部CT：可明確病灶的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系；提示病變性質(zhì)；有助于了解肝周圍組織器官是否有癌灶。其特征動(dòng)脈期癌組織有顯著強(qiáng)化。精選課件44腹部CT：可明確病灶的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系；精選課件45精選課件45精選課件46精選課件46精選課件47精選課件47靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示：肝內(nèi)癌灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度。

癌灶增強(qiáng)，密度增高瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度靜脈早顯腫瘤血管腫瘤假包膜精選課件48靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示：肝內(nèi)癌灶增強(qiáng)，瘤精選課件49精選課件49精選課件50精選課件50精選課件51精選課件51磁共振顯象（MRI）：與CT相比，其特點(diǎn)在于能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面的圖象。肝動(dòng)脈造影：已成為PLC診斷中的重要手段。精選課件52磁共振顯象（MRI）：與CT相比，其特點(diǎn)在于能獲得橫斷面、冠精選課件53精選課件53PLC診斷病史臨床表現(xiàn)血清標(biāo)志物

(AFP)影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）臨床型肝癌：精選課件54PLC診斷病史臨床型肝癌：精選課件541999年成都，第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議制定

1．病理學(xué)診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)證實(shí)為PLC。

2．臨床診斷：(l)AFP＞400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP≤400ug/L，兩種影像學(xué)檢查證實(shí)有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(AFP異質(zhì)體、DCP、γ-GT同功酶Ⅱ及α-L-AFU等)陽性及一種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌特征性占位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。我國(guó)PLC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件551999年成都，第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議制定我國(guó)PLC的臨床診何為亞臨床肝癌？

亞臨床肝癌即通常所說的早期PLC，無癥狀、體征。能否作出亞臨床肝癌的診斷，對(duì)肝癌的療效如何起著決定性的作用。由于，此階段肝癌大多還處于早期階段，甚至許多還屬于小肝癌（約70％），在此期發(fā)現(xiàn)的肝癌若能獲得早期治療，將會(huì)得到較滿意的療效。亞臨床肝癌診斷-----AFP-----里程碑

精選課件56何為亞臨床肝癌？亞臨床肝癌即通常所說的早期PLC，無癥

1.概念：腫瘤≤2cm，稱微小肝癌；＞2cm，≤5cm，稱小肝癌。

2.特點(diǎn)（與大肝癌相比較）：多為單個(gè)多有包膜，以二倍體細(xì)胞為主，故其分化一般較好、侵襲性低、轉(zhuǎn)移少。手術(shù)切除率高手術(shù)死亡率低療效好，與大肝癌（36.1%）比較，5年生存率65.1%。

關(guān)于微小肝癌和小肝癌精選課件571.概念：腫瘤≤2cm，稱微小肝癌；＞2cm，

3.診斷：因小肝癌屬亞臨床肝癌，無癥狀，一般患者很少主動(dòng)求醫(yī)，故主要是依靠體檢和普查，尤其是對(duì)高危人群的普查而獲得診斷。普查內(nèi)容：AFP+影像學(xué)檢查

精選課件583.診斷：精選課件58PLC高危人群是指：⑴有5年以上的肝炎病史或慢性肝病史⑵HBV或HCV標(biāo)志物陽性者⑶已確診的肝硬化患者⑷男性，中年以上每半年進(jìn)行一次AFP+影像學(xué)檢查（首選B超）

普查這樣的高危人群，PLC檢出率為普查自然人群的34倍。精選課件59PLC高危人群是指：精選課件59PLC治療（一）目前PLC常用治療方法

根治性外科治療根治性手術(shù)肝移植HALHAI冷凍治療微波治療射頻治療放射性粒子立體種植無水酒精治療姑息性外科治療（姑息性手術(shù)+術(shù)中采用的其他各種局部治療方法）1.

外科治療2.

非外科治療精選課件60PLC治療（一）目前PLC常用治療方法根治性外科治療根治性手2.非外科治療介入治療：TAE、TACE放射治療核素治療局部治療藥物治療生物治療免疫治療中醫(yī)中藥治療經(jīng)皮無水酒精注射冷凍治療微波治療射頻治療電化學(xué)治療超聲聚集治療放射性125I種子源精選課件612.非外科治療介入治療：TAE、TACE經(jīng)皮無水酒精（二）PLC治療方法的選擇

1腫瘤情況：根據(jù)其大小、數(shù)目、范圍、與周圍組織和血管的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移情況。

2肝功能分級(jí)：根據(jù)ChildA、B、C級(jí)決定有無手術(shù)禁忌。

3全身情況：包括心肺功能、凝血機(jī)制、糖尿病、其它臟器病變。

精選課件62（二）PLC治療方法的選擇精選課件62精選課件63精選課件63根治性切除姑息性切除（三）手術(shù)治療肝移植精選課件64根治性切除姑息性切除（三）手術(shù)治療肝移植精選課件64

(1)根治性切除標(biāo)準(zhǔn)－－目前無統(tǒng)一公認(rèn)的基本概念：腫瘤的完整性切除切緣無癌余肝無癌

AFP在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性否則，即為姑息性切除。精選課件65(1)根治性切除標(biāo)準(zhǔn)－－目前無統(tǒng)一精選課件65

根治性切除適應(yīng)癥：?jiǎn)伟l(fā)微小肝癌單發(fā)小肝癌單發(fā)向肝外生長(zhǎng)的大肝癌，受破壞肝組織＜30％多發(fā)性腫瘤，＜3個(gè)，局限于一葉或一段精選課件66根治性切除適應(yīng)癥：精選課件66(2)姑息性切除適應(yīng)癥：3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌肝中央?yún)^(qū)的大肝癌Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌肝門有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者周圍臟器受侵犯精選課件67(2)姑息性切除適應(yīng)癥：肝門有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者周圍臟器受侵犯(3)對(duì)不能切除的肝癌的外科治療

肝功能代償，但因肝硬化嚴(yán)重不能耐受手術(shù)。肝功能代償，但腫瘤已累及全肝。肝功能失代償，腫瘤又較廣泛者。不宜或易切除肝癌縮小后二期切除精選課件68(3)對(duì)不能切除的肝癌的外科治療精選課件68(4)根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療：首選仍是手術(shù)(5)肝癌破裂出血肝動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞(6)其它情況：合并門脈高壓的，應(yīng)同時(shí)切脾，并做斷流術(shù)。合并膽管或門靜脈、腔靜脈癌栓者可采取取栓精選課件69(4)根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療：首選仍是手術(shù)精選

肝臟移植

重度肝硬化的小肝癌或微小肝癌是肝移植的適應(yīng)證。

精選課件70肝臟移植

重度肝硬化的小肝癌或微小肝癌是肝移植的適應(yīng)2.非外科治療介入治療：TAE、TACE放射治療核素治療局部治療藥物治療生物治療免疫治療中醫(yī)中藥治療經(jīng)皮無水酒精注射冷凍治療微波治療射頻治療電化學(xué)治療超聲聚集治療放射性125I種子源精選課件712.非外科治療介入治療：TAE、TACE經(jīng)皮無水酒精

主要利用肝癌組織90％以上（約95～99％）由肝動(dòng)脈供血這一特點(diǎn)，將導(dǎo)管選擇性插至相應(yīng)的肝動(dòng)脈，一方面可注入栓塞劑，阻斷肝癌血供；另一方面，還可經(jīng)此導(dǎo)管注入各種化療藥、生物制劑和導(dǎo)向制劑，如32P、131I。這樣既可達(dá)到栓塞血管，又可達(dá)到局部化療和局部?jī)?nèi)放療的目的。其優(yōu)點(diǎn)：肝臟組織內(nèi)藥物濃度高，其濃度比達(dá)5～20：1，為全身的100～400倍。全身不良反應(yīng)少。但肝功能受損可能加重。

TACE現(xiàn)已成為不能手術(shù)治療PLC的首選方法。

介入治療（TAE\TACE）精選課件72

主要利用肝癌組織90％以上（約95～99％）由肝動(dòng)脈供血這精選課件73精選課件73精選課件74精選課件742.非外科治療介入治療：TAE、TACE放射治療核素治療局部治療藥物治療生物治療免疫治療中醫(yī)中藥治療經(jīng)皮無水酒精注射冷凍治療微波治療射頻治療電化學(xué)治療超聲聚集治療放射性125I種子源精選課件752.非外科治療介入治療：TAE、TACE經(jīng)皮無水酒精肝疾病精選課件76肝疾病精選課件1

1.肝臟的分葉、分段通常采用以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝分為5葉、8段。肝臟臨床應(yīng)用解剖精選課件771.肝臟的分葉、分段肝臟臨床肝臟上段（Ⅱ段）左半肝右半肝尾狀葉

左外葉左內(nèi)葉右前葉右后葉下段（Ⅲ段）上段（Ⅶ段）a段上段（Ⅷ段）下段（Ⅵ段）b段下段（Ⅴ段）（Ⅳ段）（Ⅰ段）精選課件78肝臟上段（Ⅱ段）左半肝右半肝尾狀葉左外葉左內(nèi)葉右前葉Couinaud分段法精選課件79Couinaud分段法精選課件4精選課件80精選課件52.

肝門（hilar）:IⅡⅢ

第一肝門：肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管進(jìn)出肝的部位，此處稱第一肝門。

精選課件812.肝門（hilar）:IⅡⅢ精選課精選課件82精選課件7

第二肝門：肝左、中、右三條主要的肝靜脈在肝后上方進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門。

精選課件83精選課件8

第三肝門：肝短靜脈匯入肝后的下腔靜脈，此處稱第三肝門。

3.血流：

雙重血供1500ml/min門V量70～75%供O250%

（門V是肝臟的重要營(yíng)養(yǎng)血管）肝A量25～30%供O250%血液回流：三條主要的肝靜脈精選課件84第三肝門：肝短靜脈匯入肝后的下腔靜脈，此處稱第三肝門。雙

分泌膽汁：600～1000ml

平均600ml

代謝功能：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素凝血功能：V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、

Ⅺ、Ⅻ

解毒功能：分解、氧化、結(jié)合方式吞噬或免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟具有很強(qiáng)的再生能力肝臟生理功能精選課件85肝臟生理功能精選肝膿腫常見的肝膿腫（liverabscess）根據(jù)其發(fā)病原因有細(xì)菌性和阿米巴性兩種。一、細(xì)菌性肝膿腫(bacterialliverabscess)病因病理

急性腹膜炎膽道大出血膈下膿腫大腸桿菌金黃色葡萄球菌膽道肝動(dòng)脈門靜脈肝外傷原因不明肝膿腫(單發(fā)或多發(fā))細(xì)菌腹腔胸腔穿破膽道膈下膿胸破潰（隱源性）精選課件86肝膿腫常見的肝膿腫（liverabscess）根據(jù)寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛和肝腫大其它并發(fā)癥的表現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)精選課件87寒戰(zhàn)和高熱2.臨床表現(xiàn)精選課件123.輔助檢查化驗(yàn)：WBC計(jì)數(shù)顯著增高B超：為首選檢查方法，陽性診斷率達(dá)96％以上，可分辨直徑2cm的膿腫病灶．CT：陽性率也在90％以上

精選課件883.輔助檢查化驗(yàn)：WBC計(jì)數(shù)顯著增高精選課件134.診斷病史（原發(fā)疾?。┑湫偷呐R床表現(xiàn)（全身癥狀＋肝臟局部表現(xiàn)）影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）必要時(shí)診斷性穿刺精選課件894.診斷病史（原發(fā)疾?。┚x課件14５.治療治療原則：早期診斷，早期治療；原發(fā)病治療；營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療方法：（一）非手術(shù)治療指征：急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫。

大劑量有效抗生素待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏有結(jié)果后選用有效抗菌素。經(jīng)皮肝穿膿腫置管引流和反復(fù)沖洗術(shù)適用于大的單個(gè)膿腫精選課件90５.治療治療原則：早期診斷，早期治療；原發(fā)病治療；營(yíng)養(yǎng)

（二）手術(shù)治療

1.膿腫切開引流：指征①較大的單個(gè)膿腫；②估計(jì)有穿破可能或已穿破；③病程較長(zhǎng)的或經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳的慢性膿腫。

精選課件91（二）手術(shù)治療精選課件162.肝葉或部分肝葉切除術(shù)：指征①慢性厚壁肝膿腫；②切開引流后膿腫壁不塌陷或留有死腔或長(zhǎng)期不愈竇道；③肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左葉多發(fā)膿腫。精選課件922.肝葉或部分肝葉切除術(shù)：精選課件17二、阿米巴性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫（amebicliverabscess）是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥，膿腫絕大多數(shù)是單發(fā)。病因病理阿米巴肝膿腫是由溶組織阿米巴引起，在其生活史中主要有滋養(yǎng)體型和包囊型。

滋養(yǎng)體型——溶組織阿米巴的致病型。

包囊型——阿米巴流行、傳播重要傳染源。精選課件93二、阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫（amebic

當(dāng)人們食用被包囊型阿米巴污染的水或食物小腸阿米巴原蟲繁殖滋養(yǎng)體盲腸、升結(jié)腸分泌溶組織酶侵及腸壁小靜脈門V肝膿腫堿性腸液阿米巴肝膿腫以肝右葉居多精選課件94當(dāng)人們食用被包囊型阿米巴污染的水或食物小腸阿米巴原蟲繁2臨床特征

起病較緩慢，病程較長(zhǎng)。全身中毒癥狀較輕。血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體（＋）。糞便檢查，部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。膿液，大多為棕褐色膿液，無臭味。血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性率92～98％。3輔助檢查腹部B超＋CT可見較大單發(fā)膿腫，多見于肝右葉。精選課件952臨床特征精選課件204.診斷病史（注意：阿米巴痢疾）典型的臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）必要時(shí)診斷性穿刺精選課件964.診斷病史（注意：阿米巴痢疾）精選課件21

首選非手術(shù)治療:①抗阿米巴藥物(甲硝唑、氯喹、依米丁等)治療；②反復(fù)穿刺吸膿；③支持療法。５.治療精選課件97首選非手術(shù)治療:５.治療精選課件22必要時(shí)手術(shù)治療

1．經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流適用于：①病情較重，膿腔較大，有穿破危險(xiǎn)；②多次穿刺吸膿，療效不佳者。精選課件98必要時(shí)手術(shù)治療精選課件232．切開引流適用于：①經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腔無縮小，高熱不退者；②膿腫繼發(fā)細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制；③膿腫已穿破胸、腹腔或鄰近器官；④膿腫位于左外葉，有穿破入心包的危險(xiǎn)；⑤穿刺吸膿又易誤傷腹腔臟器或污染腹腔。

精選課件992．切開引流精選課件243．肝葉或部分肝葉切除術(shù)：指征①慢性厚壁肝膿腫；②切開引流后膿腫壁不塌陷或留有死腔或長(zhǎng)期不愈竇道；③藥物治療無效。精選課件1003．肝葉或部分肝葉切除術(shù)：精選課件25

精選課件101精選課件26第四節(jié)肝腫瘤良性腫瘤

肝腫瘤(tumorofliver)惡性腫瘤原發(fā)性繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)（secondarylivercancer)精選課件102第四節(jié)肝腫瘤良性腫瘤肝腫瘤惡性腫PLC發(fā)病率和死亡率

我國(guó)是全球原發(fā)性肝癌(primarylivercancer，PLC)發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家。國(guó)際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計(jì)：2000年全球PLC新發(fā)病人數(shù)56.4萬、死亡人數(shù)54.9萬，其中我國(guó)各占30.6萬和30.0萬。另有近期文獻(xiàn)報(bào)道：全球PLC年新增病人已超過100萬，年致死人數(shù)已超過62萬。我國(guó)每年新發(fā)病例已居全球45%以上，死亡率也逐年增高。精選課件103PLC發(fā)病率和死亡率我國(guó)是全球原發(fā)性肝癌(primarPLC發(fā)病率和死亡率

我國(guó)20世紀(jì)70年代PLC年死亡率在各種惡性腫瘤居第三位。國(guó)家衛(wèi)生部1995年統(tǒng)計(jì)死亡率中，城市肺癌居第一位，農(nóng)村肝癌居第一位。但近年資料表明：在我國(guó)，無論是城市或農(nóng)村，肝癌已均居第一位。精選課件104PLC發(fā)病率和死亡率我國(guó)20世紀(jì)70年代PLC年P(guān)LC病因

1.病毒性肝炎PLC中HBsAg(+)者90%以上，抗HCV(+)者10～30％。2.肝硬化PLC合并肝硬化者約53.9％～85％。肝細(xì)胞變性壞死結(jié)締組織增生假小葉形成反復(fù)肝細(xì)胞損害增生增生肝細(xì)胞間變或癌變（肝組織破壞增生間變癌變）精選課件105PLC病因精選課件303.黃曲霉素尤其是黃曲霉素B1，WHO已確定其是動(dòng)物和人的致癌劑。證據(jù)：動(dòng)物模型PLC誘發(fā)率80％以上。南方沿海PLC高發(fā)4.其它如亞硝胺等5.水源污染藻類植物，尤其是藍(lán)綠藻類精選課件1063.黃曲霉素尤其是黃曲霉素B1，WHO已確定其

大體形態(tài)結(jié)節(jié)型（單個(gè)或多個(gè)，大小不等，分布兩肝）彌漫型（少見，許多小結(jié)節(jié)散布全肝）病理巨塊型組織學(xué)肝細(xì)胞型(＞90％)膽管細(xì)胞型（約5％）腫瘤大小微小肝癌（≤2cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）巨大肝癌（＞10cm）混合型小肝癌（＞2cm，≤5cm）（＞10cm）PLC病理精選課件107大體形態(tài)結(jié)節(jié)型（單個(gè)或多個(gè)，大小不等，分布兩肝）彌漫型（精選課件108精選課件33精選課件109精選課件34精選課件110精選課件35臨床表現(xiàn)1．肝區(qū)疼痛2．全身和消化道癥狀3．肝腫大4．并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染

精選課件111臨床表現(xiàn)1．肝區(qū)疼痛精選課件36

AFP為臨床診斷PLC高度專一性的指標(biāo)AFP異質(zhì)體結(jié)合性LCA特異性高異常凝血酶原特異性同AFPγ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Ⅱ（γ-GTⅡ）敏感性79.9％，特異性50％α-L-巖藻糖苷酶（AFU）敏感性75％，特異性90％輔助檢查PLC的常用血清標(biāo)志物精選課件112輔助檢查PLC的常用血清標(biāo)志物精選課件37

（一）

AFP在人體內(nèi)的變化

AFP是胎兒血清中正常的組成部分，它的合成主要在胎肝、卵黃囊和胃腸道。其作用是保護(hù)胎兒不受母體排斥，以維持正常妊娠。一般妊娠4周出現(xiàn)，以后逐漸上升，胎兒出生后急劇下降，約出生5周后降至正常，＜25ug/L。

（二）

AFP出現(xiàn)異常升高的原因⑴PLC，膽管細(xì)胞癌除外⑵活動(dòng)性肝病，有肝細(xì)胞增生時(shí)⑶妊娠⑷生殖系胚胎源性腫瘤⑸胃腸道腫瘤AFP在PLC中的臨床應(yīng)用價(jià)值精選課件113（一）AFP在人體內(nèi)的變化AFP在PLC中的臨床應(yīng)用價(jià)值

（三）

AFP對(duì)PLC的診斷和早期診斷價(jià)值：⑴AFP是除病理診斷之外，各種實(shí)驗(yàn)室檢查中對(duì)PLC診斷最有價(jià)值的指標(biāo)。AFP≥400ug/L，持續(xù)1個(gè)月或AFP≥200ug/L，持續(xù)2個(gè)月以上，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤者即可作出診斷，單項(xiàng)診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%。⑵AFP在癥狀出現(xiàn)前6~12個(gè)月作出PLC早期診斷。⑶必須指出：應(yīng)用AFP診斷PLC，也有一定的局限性。因?yàn)樵赑LC中，AFP陽性率僅占60~70%，故對(duì)那些AFP陰性肝癌的診斷，還需結(jié)合其他PLC標(biāo)志物和影像學(xué)檢查。精選課件114（三）AFP對(duì)PLC的診斷和早期診斷價(jià)值：精選課件39（四）AFP對(duì)判斷手術(shù)徹底性的價(jià)值：術(shù)前AFP陽性的病人，行肝癌切除術(shù)后，AFP是否降至正常是判斷切除是否徹底的重要指標(biāo)。多數(shù)病人AFP可在術(shù)后1~2月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。若術(shù)后轉(zhuǎn)陰，表示手術(shù)屬根治性，若AFP雖有下降但未能轉(zhuǎn)陰，表明手術(shù)屬姑息性的，有殘癌。精選課件115（四）AFP對(duì)判斷手術(shù)徹底性的價(jià)值：精選課件40（五）AFP在判斷術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值：術(shù)前AFP陽性的病人，若術(shù)后轉(zhuǎn)陰并持續(xù)一段后又復(fù)升高，則表示有復(fù)發(fā)或他處轉(zhuǎn)移。（六）AFP在反映病情變化和判斷預(yù)后中的價(jià)值：

AFP下降表示病情好轉(zhuǎn)，反之，AFP升高，則表示病情惡化，AFP絕對(duì)值愈高，預(yù)后愈差。觀察AFP動(dòng)態(tài)變化：轉(zhuǎn)陰者預(yù)后較好，持續(xù)升高著最差，下降持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者介于兩者之間。精選課件116（五）AFP在判斷術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值：精選課件41

影像學(xué)檢查：腹部B超：PLC診斷中最常用最有效的方法，診斷符合率可達(dá)90％。精選課件117影像學(xué)檢查：精選課件42精選課件118精選課件43腹部CT：可明確病灶的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系；提示病變性質(zhì)；有助于了解肝周圍組織器官是否有癌灶。其特征動(dòng)脈期癌組織有顯著強(qiáng)化。精選課件119腹部CT：可明確病灶的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系；精選課件120精選課件45精選課件121精選課件46精選課件122精選課件47靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示：肝內(nèi)癌灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度。

癌灶增強(qiáng)，密度增高瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度靜脈早顯腫瘤血管腫瘤假包膜精選課件123靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示：肝內(nèi)癌灶增強(qiáng)，瘤精選課件124精選課件49精選課件125精選課件50精選課件126精選課件51磁共振顯象（MRI）：與CT相比，其特點(diǎn)在于能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面的圖象。肝動(dòng)脈造影：已成為PLC診斷中的重要手段。精選課件127磁共振顯象（MRI）：與CT相比，其特點(diǎn)在于能獲得橫斷面、冠精選課件128精選課件53PLC診斷病史臨床表現(xiàn)血清標(biāo)志物

(AFP)影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）臨床型肝癌：精選課件129PLC診斷病史臨床型肝癌：精選課件541999年成都，第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議制定

1．病理學(xué)診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)證實(shí)為PLC。

2．臨床診斷：(l)AFP＞400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP≤400ug/L，兩種影像學(xué)檢查證實(shí)有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(AFP異質(zhì)體、DCP、γ-GT同功酶Ⅱ及α-L-AFU等)陽性及一種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌特征性占位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。我國(guó)PLC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)精選課件1301999年成都，第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議制定我國(guó)PLC的臨床診何為亞臨床肝癌？

亞臨床肝癌即通常所說的早期PLC，無癥狀、體征。能否作出亞臨床肝癌的診斷，對(duì)肝癌的療效如何起著決定性的作用。由于，此階段肝癌大多還處于早期階段，甚至許多還屬于小肝癌（約70％），在此期發(fā)現(xiàn)的肝癌若能獲得早期治療，將會(huì)得到較滿意的療效。亞臨床肝癌診斷-----AFP-----里程碑

精選課件131何為亞臨床肝癌？亞臨床肝癌即通常所說的早期PLC，無癥

1.概念：腫瘤≤2cm，稱微小肝癌；＞2cm，≤5cm，稱小肝癌。

2.特點(diǎn)（與大肝癌相比較）：多為單個(gè)多有包膜，以二倍體細(xì)胞為主，故其分化一般較好、侵襲性低、轉(zhuǎn)移少。手術(shù)切除率高手術(shù)死亡率低療效好，與大肝癌（36.1%）比較，5年生存率65.1%。

關(guān)于微小肝癌和小肝癌精選課件1321.概念：腫瘤≤2cm，稱微小肝癌；＞2cm，

3.診斷：因小肝癌屬亞臨床肝癌，無癥狀，一般患者很少主動(dòng)求醫(yī)，故主要是依靠體檢和普查，尤其是對(duì)高危人群的普查而獲得診斷。普查內(nèi)容：AFP+影像學(xué)檢查

精選課件1333.診斷：精選課件58PLC高危人群是指：⑴有5年以上的肝炎病史或慢性肝病史⑵HBV或HCV標(biāo)志物陽性者⑶已確診的肝硬化患者⑷男性，中年以上每半年進(jìn)行一次AFP+影像學(xué)檢查（首選B超）

普查這樣的高危人群，PLC檢出率為普查自然人群的34倍。精選課件134PLC高危人群是指：精選課件59PLC治療（一）目前PLC常用治療方法

根治性外科治療根治性手術(shù)