呼吸困難的鑒別診斷

呼吸困難的鑒別診斷施德重定義呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度（速而淺或慢而深）和節(jié)律的改變。病人用力呼吸，可見輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。分類根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分。1.肺源性呼吸困難2．心源性呼吸困難3．中毒性呼吸困難4．血源性呼吸困難5．神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難根據(jù)發(fā)生的緩急分1.急性呼吸困難2.慢性呼吸困難肺源性呼吸困難A上呼吸道疾病B支氣管與肺臟疾病C胸膜疾病D縱膈疾病E胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙肺源性呼吸困難——上呼吸道疾?。貉屎蟊谀撃[喉及氣管內(nèi)異物喉水腫咽喉白喉喉癌肺源性呼吸困難-支氣管與肺臟疾病：感染性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病間質(zhì)性肺疾病阻塞性肺疾病肺血管病變其他原因感染性疾病急性細(xì)支氣管炎急性纖維素性支氣管炎肺炎肺結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘花粉癥間質(zhì)性肺疾病塵肺（吸入硅塵、煤塵）外源性過敏性肺泡炎（吸入植物或動(dòng)物性有機(jī)粉塵）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎源發(fā)性呼吸道淀粉樣變（組織或器官的細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積）肺泡蛋白沉積癥（肺泡和支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的及病）

阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺不張肺血血管管病病變變急性性肺肺水水腫腫可見于急性性左心衰、、肺部重癥癥感染、刺刺激性氣體體吸入、嚴(yán)嚴(yán)重顱腦損損傷、高原原性肺水腫腫等肺栓塞其他原因急性肺損傷傷(ALI)與急性性呼吸窘迫迫綜合征(ARDS)肝肺綜合征征：是指肝肝功能不全全所致肺血血管擴(kuò)張、、肺氣體交交換障礙導(dǎo)導(dǎo)致的低氧氧血癥及其其一系列的的病理生理理變化和臨臨床表現(xiàn)。。肺源性呼吸吸困難-胸膜疾病自發(fā)性氣胸胸大量胸腔積積液廣泛顯著胸胸膜增厚肺源性呼吸吸困難-縱膈疾病病急性縱膈膈炎縱膈腫瘤瘤縱膈氣腫腫肺源性呼呼吸困難難-胸廓廓運(yùn)動(dòng)及及呼吸肌肌功能障障礙胸廓運(yùn)動(dòng)動(dòng)受限：：見于嚴(yán)嚴(yán)重的胸胸廓畸形形、肋軟軟骨骨化化和硬皮皮病呼吸肌麻麻痹：脊脊灰、脊脊髓創(chuàng)傷傷結(jié)核、、多發(fā)性性神經(jīng)根根炎、重重癥肌無無力、各各種原因因所致的的膈肌麻麻痹等膈高位：：見于各各種原因因所致的的腹壓增增高肺源性呼呼吸困難難的三種種表現(xiàn)形形式廣義的肺肺源性呼呼吸困難難是由于于呼吸器器官（上上呼吸道道、支氣氣管、肺肺、胸膜膜）病變變、縱膈膈病變、、胸廓運(yùn)運(yùn)動(dòng)以及及呼吸肌肌功能障障礙等所所致，可可分為下下列三種種表現(xiàn)形形式吸氣性呼呼吸困難難呼氣性呼呼吸困難難混合性呼呼吸困難難肺源性呼呼吸困難難—吸氣氣性呼吸吸困難：：病因：大大氣道阻阻塞。由由于喉、、氣管、、大支氣氣管狹窄窄與阻塞塞所致。。特點(diǎn)：呼呼吸深大大但不快快，吸氣氣時(shí)呼吸吸肌運(yùn)動(dòng)動(dòng)加強(qiáng)，，可帶有有喘鳴音音，可伴伴有聲嘶嘶與失音音可出現(xiàn)現(xiàn)三凹征征肺源性呼吸吸困難-呼呼氣性呼吸吸困難：由于小氣道道狹窄及肺肺組織彈性性減弱所致致。見于急急性細(xì)支氣氣管炎、支支氣管哮喘喘、COPD、外源源性過敏性性肺泡炎等等特點(diǎn)：呼氣氣費(fèi)力，呼呼氣延長而而緩慢，常常伴有呼氣氣哮鳴音。。肺源性呼吸吸困難-混混合性呼吸吸困難：由于廣泛性性肺部病變變致呼吸面面積減少所所致。見于于大量胸腔腔積液、自自發(fā)性氣胸胸及各種原原因所致的的廣泛肺實(shí)實(shí)質(zhì)病變特點(diǎn)：吸氣氣和呼氣都都費(fèi)力呼吸吸頻率加快快心源性呼吸吸困難心衰心包積液中毒性呼吸吸困難酸中毒：酸酸血癥刺激激頸動(dòng)脈竇竇和主動(dòng)脈脈化學(xué)感受受器，興奮奮呼吸中樞樞，致深大大呼吸化學(xué)毒物中中毒：CO、氰化物物中毒、亞亞硝酸鹽和和苯胺中毒毒藥物中毒：：嗎啡和巴巴比妥毒血癥：急急性重癥感感染血源性呼吸吸困難重度貧血大出血或休休克神經(jīng)精神性性與肌病性性呼吸困難難重癥腦部疾疾病癔癥高通氣綜合合征重癥肌無力力危象根據(jù)發(fā)生的的緩急分急性呼吸困困難慢性呼吸困困難根據(jù)呼吸困困難的緩急急和伴隨癥癥狀，可對對呼吸困難難作出初步步的鑒別診診斷急性呼吸困困難▲時(shí)間超過過1~2小時(shí)時(shí)，伴有喘息息：支氣管哮哮喘、左心衰衰▲時(shí)間超過數(shù)數(shù)小時(shí)~數(shù)天天，伴發(fā)熱、、咳痰：肺炎炎、急性支氣氣管炎；伴發(fā)發(fā)熱、無咳痰痰：急性胸膜膜炎、急性化化膿性縱膈炎炎、急性心包包炎▲高通氣伴有有代謝性酸中中毒者：腎功功能衰竭、糖糖尿病酮癥酸酸中毒；水楊楊酸、甲醇中中毒急性呼吸困難難▲呼吸吸困難同時(shí)伴伴有胸痛者：：氣胸、肺栓栓塞、大葉性性肺炎、急性性心肌梗塞、、急性心包炎炎、急性胸膜膜炎、氣道異異物▲產(chǎn)婦破水后后突然呼吸困困難伴發(fā)紺、、休克：羊水水栓塞▲胸腹大手術(shù)術(shù)后突發(fā)呼吸吸困難：胸腔腔積液、肺不不張慢性呼吸困難難伴有胸膜炎性性疼痛應(yīng)注意意胸腔積液、、葉性肺不張張、氣胸、肺肺炎和肺栓塞塞伴有大量膿性性痰者多為支支氣管擴(kuò)張，，小量膿性痰痰可見于慢性性支氣管炎、、支氣管哮喘喘和肺炎；大大量粉紅色泡泡沫痰則見于于急性左心功功能不全，也也可見于肺泡泡細(xì)胞癌伴咯血者可能能是肺癌、肺肺栓塞、肺血血管炎伴有全身衰竭竭者應(yīng)注意重重癥肌無力、、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元元疾病幾種常見的導(dǎo)導(dǎo)致急性呼吸吸困難的病征征的臨床特點(diǎn)點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰肺血栓栓塞癥癥自發(fā)性氣胸急性呼吸窘迫迫綜合征過度通氣綜合合征支氣管哮喘有反復(fù)發(fā)作的的氣喘呼吸困困難病史多始發(fā)于幼年年有支氣管哮喘喘的家族史及及過敏史支持持診斷呼氣延長伴呼呼氣相哮鳴音音發(fā)作時(shí)對支氣氣管擴(kuò)張劑及及糖皮質(zhì)激素素敏感急性左心衰有心臟病史呈混合性呼吸吸困難坐位或立位減減輕，臥位時(shí)時(shí)加重常于熟睡發(fā)作作而憋醒可伴咳嗽、咳咳白色甚至粉粉紅色泡沫樣樣痰兩肺底可聞及及中、小濕羅羅音x線檢查心影影根據(jù)原發(fā)病病的不同可出出現(xiàn)不同的改改變，兩肺門門影增濃血BNP升高高肺血栓栓塞癥癥1有VTE的危危險(xiǎn)因素：原原發(fā)因素由遺遺傳變異引起起；繼發(fā)因素素有：骨折、、創(chuàng)傷、手術(shù)術(shù)、惡性腫瘤瘤、口服避孕孕藥高齡及血血粘度增高等等。呼吸困難可伴伴有胸痛、暈暈厥、發(fā)熱、、煩躁、驚恐恐、咯血（呼呼吸困難、胸胸痛、咯血被被稱作“肺梗梗死三聯(lián)征””）癥狀多樣缺乏乏特異性，從從無癥狀到猝猝死癥狀的嚴(yán)嚴(yán)重程度差別別很大肺部可聞及干干濕性啰音，，偶可聞及血血管雜音心臟可出現(xiàn)心心動(dòng)過速、P2亢進(jìn)或分裂、、三尖瓣區(qū)收收縮期雜音、、血壓下降肺血栓栓塞癥癥2找到下肢肢DVT的證據(jù)據(jù)支持診診斷EKGSⅠQIIITIII,右束支支傳導(dǎo)阻阻滯、肺肺形P波波、電軸軸右偏及及、順鐘鐘向轉(zhuǎn)位位胸片：⑴⑴肺動(dòng)脈脈阻塞征征：局部部肺紋理理變細(xì)、、稀疏或或消失，，肺野透透光度增增加；⑵⑵肺動(dòng)脈脈高壓征征及右心心擴(kuò)大征征：右下下肺動(dòng)脈脈干增寬寬或伴截截?cái)嗾?，，肺?dòng)脈脈段膨隆隆及右心心室擴(kuò)大大；⑶肺肺組織改改變：尖尖端指向向肺門的的楔形陰陰影、肺肺不張、、橫膈抬抬高、少少至中量量胸腔積積液血漿漿D––二二聚聚體體＞＞500ug／／L螺旋旋CT、、ECT、、MRI有有助助于于發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)肺肺動(dòng)動(dòng)脈脈內(nèi)內(nèi)血血栓栓的的直直接接證證據(jù)據(jù)。。肺肺動(dòng)動(dòng)脈脈造造影影是是診診斷斷的的““金金標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)””。。自發(fā)發(fā)性性氣氣胸胸突發(fā)發(fā)呼呼吸吸困困難難伴伴胸胸痛痛體征征：：胸胸廓廓飽飽滿滿，，呼呼吸吸運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)減減弱弱，，語語顫顫減減弱弱或或消消失失，，叩叩鼓鼓音音，，呼呼吸吸音音減減弱弱或或消消失失胸部部x現(xiàn)現(xiàn)檢檢查查可可明明確確診診斷斷原發(fā)發(fā)性性：：發(fā)發(fā)生生于于無無基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病的的健健康康人人，，多多見見于于瘦瘦高高體體形形的的男男青青年年自發(fā)發(fā)性性氣氣胸胸繼發(fā)發(fā)性性：：發(fā)發(fā)生生于于原原有有基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病者者，，多多見見于于COPD伴伴肺肺大大泡泡，，常常被被原原發(fā)發(fā)病病所所掩掩蓋蓋，，易易漏漏診診對原原有有COPD基基礎(chǔ)礎(chǔ)疾疾病病呼呼吸吸困困難難加加重重者者應(yīng)應(yīng)及及時(shí)時(shí)行行x線線檢檢查查，，以以明明確確有有無無氣氣胸胸自發(fā)性氣氣胸與COPDCOPD氣胸主要癥狀呼吸困難呼吸困難望胸廓桶狀飽滿觸語顫減弱語顫減弱叩過清音鼓音聽呼吸音減弱呼吸音減弱或消失急性呼吸吸窘迫綜綜合征先有嚴(yán)重重感染、、休克、、中毒、、外傷等等高危因因素急性起病病，.除除呼吸困困難外還還表現(xiàn)發(fā)發(fā)紺、憋憋悶、煩煩躁兩肺可聞聞及細(xì)濕濕啰音嚴(yán)重的難難以糾正正的低氧氧血癥氧氧合指數(shù)數(shù)=PaO2/FiO2≤200x線檢查查兩肺浸浸潤影PAWP≤18mmHg高通氣綜綜合征定義：高高通氣綜綜合征是是由于通通氣過度度超過生生理代謝謝所需而而引起的的一組癥癥狀，其其特點(diǎn)是是臨床癥癥狀可以以由過度度通氣激激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)誘發(fā)出出來。高通氣綜綜合征高通氣綜綜合征的的概念包包含以下下三個(gè)含含義：第一、有有很多軀軀體和精精神癥狀狀；第二、有有可以導(dǎo)導(dǎo)致過度度通氣的的呼吸調(diào)調(diào)節(jié)異常常；第三、癥癥狀與呼呼吸調(diào)節(jié)節(jié)之間存存在因果果關(guān)系。。高通氣綜綜合征很多器質(zhì)質(zhì)性疾病病，如低低氧血癥癥、肺炎炎、肺間間質(zhì)纖維維化、肺肺栓塞、、充血性性心力衰衰竭、代代謝性酸酸中毒、、發(fā)熱等等，都可可伴隨過過度通氣氣狀態(tài)，，血?dú)釶aCO2降低，但但不屬于于高通氣氣綜合征征的范疇疇。高通氣氣綜合合征發(fā)病機(jī)機(jī)制：：A、呼呼吸中中樞調(diào)調(diào)節(jié)功功能發(fā)發(fā)生紊紊亂正常：：過度度通氣氣→PaCO2↓→呼呼吸中中樞↓呼吸減減慢呼吸暫暫停高通氣氣綜合合征高通氣氣綜合合征者者過度通通氣→→PaCO2↓→呼呼吸吸中樞樞↓呼吸加加深加加快↓PaCO2進(jìn)一步步↓高通氣氣綜合合征高通氣氣綜合合征急急性發(fā)發(fā)作時(shí)時(shí)PaCO2↓↓面罩罩重呼呼吸PaCO2↑↓呼吸變淺淺變慢癥癥狀緩解解進(jìn)一步證證明呼吸吸中樞調(diào)調(diào)節(jié)功能能發(fā)生紊紊亂高通氣綜綜合征B頭昏血管收縮縮→腦血血流↓↘↘視視物物模糊PaCO2↓↗腦腦缺氧→→黑蒙呼堿↘↘血紅蛋蛋白氧→→組織↗↗眼眼前前發(fā)黑離曲線左左移缺缺氧暈暈倒倒高通氣綜綜合征C肢體麻木木呼堿→血血游離鈣鈣↓→強(qiáng)強(qiáng)直痙攣和抽抽搐高通氣綜綜合征臨床表現(xiàn)現(xiàn):A癥狀輕輕重不一一，缺乏乏特異性性；B多見于于20-40歲歲女性；；C常因精精神創(chuàng)傷傷而誘發(fā)發(fā)；D持續(xù)時(shí)時(shí)間10-60分鐘E常見癥癥狀：高通氣綜綜合征呼吸系統(tǒng)統(tǒng)：a呼吸加加深加快快，節(jié)律律不一，，長出氣氣，嘆氣氣樣呼吸吸；b呼吸困困難，上上胸和頸頸部呼吸吸肌參與與呼吸，，腹式呼呼吸基本本消失；；c胸痛、、胸悶，，吸不夠夠氣；d喉頭異異物、喉喉頭發(fā)緊緊感；高通氣綜綜合征神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)：a頭昏昏、頭暈暈b眼前前發(fā)黑，，視物模模糊c暈倒倒但意識(shí)識(shí)清醒d肢體體麻木、、針刺感感e四肢發(fā)發(fā)抖、抽抽搐高通氣綜綜合征心血管系系統(tǒng)：心心前區(qū)疼疼痛，心心慌、心心悸，心心率加快快；精神癥狀狀：緊張張、焦慮慮、恐怖怖、頻死死感；高通氣綜綜合征診斷：1可疑癥癥狀2過度通通氣激發(fā)發(fā)試驗(yàn)部部分或全全部誘導(dǎo)導(dǎo)出主要要癥狀3排除其其他器質(zhì)質(zhì)性疾病病高通氣綜綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：第一、有有典型癥癥狀第二、過過度通氣氣激發(fā)試試驗(yàn)陽性性第三、、發(fā)病病前有有精神神創(chuàng)傷傷史、、過度度勞累累、精精神緊緊張或或應(yīng)激激等心心理性性誘因因符合一一、二二、三三條診診斷為為典型型高通通氣綜綜合征征符合第第三條條，部部分滿滿足前前兩條條可疑疑高通通氣綜綜合癥癥三條均均不符符排除除高通通氣綜綜合征征高通氣綜綜合征治療1腹式呼呼吸訓(xùn)練練治療：：向病人人解釋癥癥狀與過過度通氣氣之間的的關(guān)系，，訓(xùn)練病病人腹式式緩慢呼呼吸2面罩重重呼吸療療發(fā)3苯二氮氮卓類藥藥物：阿阿普唑侖侖、安定定、舒樂樂安定呼吸困難難診斷中中需要注注意的問問題1病史史心、肺及及腎臟病病史以往氣喘喘發(fā)作史史及診療療經(jīng)過內(nèi)因性與與外因性性中毒職業(yè)性粉粉塵或異異物吸入入過敏史，，高原生活活史呼吸困難難診斷中中需要注注意的問問題病史應(yīng)著著重了解解下列問問題：呼吸困難難是突然然發(fā)生還還是逐漸漸發(fā)生？？患者的年年齡，以以及癥狀狀緩解和和惡化的的特點(diǎn)？？是休息還還是活動(dòng)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)呼吸困困難？出現(xiàn)呼吸吸困難癥癥狀時(shí)的的活動(dòng)程程度如何何？急性呼吸吸困難常常常導(dǎo)致致嚴(yán)重后后果，需需立即評評估和治治療呼吸困難難診斷中中需要注注意的問問題2體檢檢咽、喉與與胸部體體征（肺肺臟、心心臟）肝脾腫大大、腹水水、水腫腫呼吸困難難診斷中中需要注注意的問問題3化驗(yàn)驗(yàn)檢查注意血象象、嗜酸酸粒細(xì)胞胞記數(shù)尿素氮、、肌苷、、血糖血?dú)夥治鑫雠c酸堿堿度測定定痰液檢查查呼吸困難難診斷中中需要注注意的問問題4器械械檢查胸部x線線檢查靜脈壓測測定心電圖、、肺功能能放射性核核素肺掃掃描CT纖支鏡肺血管造造影呼吸困難難診斷中中需要注注意的問問題5急性重重癥呼吸吸困難處處理中體體檢、詢詢問、評評估、溝溝通、治治療、觀觀察；在在此基礎(chǔ)礎(chǔ)上進(jìn)一一步詢問問、體檢檢、再評評估、再再溝通。。扎實(shí)的理理論基礎(chǔ)礎(chǔ)、豐富富的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)、正確確的思維維、嫻熟熟的技能能是醫(yī)療療水平和和醫(yī)療安安全的保保證。9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December22,202210、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。02:23:3402:23:3402:2312/22/20222:23:34AM11、以我獨(dú)沈久久，愧君相見見頻。。12月-2202:23:3402:23Dec-2222-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。02:23:3402:23:3402:23Thursday,December22,202213、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。12月-2212月-2202:23:3402:23:34December22,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。22十十二月20222:23:34上午午02:23:3412月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。十二月月222:23上上午午12月月-2202:23December22,202216、行動(dòng)出成成果，工作作出財(cái)富。。。2022/12/222:23:3402:23:3422December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點(diǎn)的射線線向前。。2:23:34上午2:23上上午02:23:3412月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時(shí)停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Thursday,December22,202210、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。02:23:3402:23:3402:2312/22/20222:23:34AM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積累。。。12月-2202:23:3402:23Dec-2222-Dec-2212、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。02:23:3402:23:3402:23Thursday,December22,202213、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2202:23:3402:23:34December22,202214、意志志堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥塊一一樣任任意揉揉捏。。22十十二二月20222:23:34上上午02:23:3412月月-2215、楚塞三湘接接，荊門九派派通。。。十二月222:23上上午12月-2202:23December22,202216、少年年十五五二十十時(shí)，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2022/12/222:23:3402:23:3422December2