中醫(yī)骨傷科學(xué)重點-浙江中醫(yī)藥大學(xué)

藺道人著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，是我國現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著。提出了正確復(fù)位、夾板固定、內(nèi)外用藥和功能鍛煉的治療大法。該書首次記載了髖關(guān)節(jié)脫臼，并分前、后脫臼兩類，采用手牽足蹬整復(fù)手法治療髖關(guān)節(jié)后脫位；“椅背復(fù)位法”治療肩關(guān)節(jié)脫位第二章骨傷病的分類與病因病機一、損傷的分類損傷：是指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮肉、筋骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身反應(yīng)?！抖Y記·月令夢秋》損傷可分為傷（皮傷）、創(chuàng)（肉創(chuàng)）、折（骨折）、斷（骨肉皆斷離）四類。7種分類方法和類型（要求完全掌握）：某些重要概念自己把握（1個或不考）1、按照損傷部位分類外傷：是指皮肉筋骨脈損傷，可分為骨折、脫位、筋傷內(nèi)傷：是指臟腑損傷及暴力所引起的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能紊亂而出現(xiàn)的各種損傷內(nèi)證?！偻鈧c內(nèi)傷之間相互影響，肢體損傷可以引起內(nèi)臟功能失調(diào)：eg.四肢擠壓傷→腎衰②外傷之間互相影響（骨折時可以合并皮肉筋骨損傷，反之亦然）：“傷筋動骨”、肱三頭肌突然收縮引起尺骨鷹嘴撕脫骨折③內(nèi)傷之間亦相互影響：傷氣血或傷臟腑，均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯；反之，經(jīng)絡(luò)損傷亦可內(nèi)傳臟腑，經(jīng)絡(luò)運行阻滯必然引起氣血、臟腑功能失調(diào)2、按損傷的性質(zhì)分急性損傷：指急驟的暴力所引起的損傷慢性勞損：指勞逸失度或體位不正確，導(dǎo)致外力長期積累與人體所致的損傷3、按損傷的時間分新傷：指發(fā)病后立即就診者（2-3周內(nèi)）舊傷：新傷久治，日久不愈，或愈后復(fù)發(fā)者（原部位）4、按受傷部位的破損情況分開放性損傷：外力使皮膚或黏膜破損，深部組織與外界溝通者閉合性損傷：指使鈍性暴力損傷而外部無創(chuàng)口5、按損傷程度分輕傷重傷取決于致傷因素的性質(zhì)、強度，作用時間長短，受傷部位及其面積大小、深度等6、按致傷者的職業(yè)特點分工業(yè)性損傷、運動性損傷、交通性損傷、農(nóng)業(yè)性損傷、生活性損傷7、按致傷因素的理化性質(zhì)種類分物理性損傷（外力、高熱、冷凍、電流等）、化學(xué)性損傷、生物性損傷二、損傷的病因外因外力傷害直接暴力：作用于損傷發(fā)生部位的暴力，如創(chuàng)傷、挫傷、骨折、脫位等間接暴力：作用于遠離損傷發(fā)生部位的暴力，如傳達暴力、扭轉(zhuǎn)暴力可引起相應(yīng)部位的骨折、脫位等肌肉過度強烈收縮：eg.跌仆時股四頭肌強烈收縮可引起髕骨骨折持續(xù)勞損：長時間的勞損或姿勢不正確的操作，使肢體某部位之筋骨受到持續(xù)或反復(fù)多次的慢性牽拉、摩擦等，均可使筋骨持續(xù)受外力積累損傷。外感六淫邪毒感染：開放性損傷、瘀血化熱、血運感染主要為外力傷害，但也與后兩者有密切關(guān)系內(nèi)因年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、先天因素、病理因素、職業(yè)工種、七情內(nèi)傷三、損傷的病機人體生命活動主要是臟腑功能的反映，臟腑功能的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血、津液氣血津液病機1、氣血病機氣血的生理功能：濡養(yǎng)、溫煦、氣化、固攝、推動①傷氣：因用力過度、跌仆閃挫或擊撞胸部等因素，導(dǎo)致人體氣機運行失常，乃至臟腑發(fā)生病變，出現(xiàn)“氣”的功能失常及相應(yīng)的病理現(xiàn)象。氣滯氣運行于全身，唯流通舒暢為宜，若外傷氣機不利，可導(dǎo)致氣的流通發(fā)生障礙，出現(xiàn)“氣滯”的病理現(xiàn)象。、主要癥狀：痛特點：外無腫脹、痛無定處、疼痛廣泛，無明顯壓痛點。eg.胸脅部屏氣傷，氣滯發(fā)生于胸脅部，則胸脅部疼痛、胸悶、咳嗽、深呼吸時痛甚，但痛無定處，查體無明顯壓痛點氣虛全身或某一臟腑、器官、組織出現(xiàn)功能不足和衰退的病理現(xiàn)象。主要癥狀：疲倦乏力、語聲低微、呼吸氣短、胃納欠佳、自汗、脈細軟無力等骨傷科多見于嚴重損傷后期，年老、體弱損傷后，某些慢性損傷患者。eg.老年人股骨頸骨折、截癱患者臥床日久氣閉損傷嚴重而驟然導(dǎo)致氣血錯亂，是氣滯最嚴重的表現(xiàn)主要癥狀：一時性暈厥，昏迷不省人事，窒息，或昏睡等氣脫損傷后可造成氣隨血脫，是氣虛最嚴重的表現(xiàn)主要癥狀：突然昏迷，面色蒼白，呼吸氣短，四肢厥冷，二便失禁，脈微弱等癥候多見于開放性骨折大量出血損傷后大出血。如：骨盆骨折、脾破裂氣逆損傷而致內(nèi)傷肝胃，可造成肝胃氣機不降而反逆上主要癥狀：噯氣頻頻，作嘔欲吐，或嘔吐等②傷血：由于跌打、擠壓、挫撞以及各種機械沖擊等傷及血脈，以致出血，或瘀血停積。血瘀全身血流不暢或血溢脈外，局部有離經(jīng)之血停滯，便會出現(xiàn)血瘀的病理現(xiàn)象主要癥狀：腫脹、疼痛特點：痛如針刺刀割、痛點固定不移。如：髕骨粉碎性骨折骨傷科多見于：外力作用，局部和內(nèi)臟出血，離經(jīng)之血溢于脈外，停于肌膚、腠理、臟腑之中，產(chǎn)生血瘀血虛體內(nèi)血液不足所發(fā)生的病變，其原因主要是由于失血過多或心脾功能不佳、生血不足所致。骨傷科多見于：失血過多；瘀血不去，新血不生；筋骨嚴重損傷，累及肝腎。主要癥狀：頭暈?zāi)垦！⒚嫔n白或萎黃，心悸怔仲、失眠、健忘，目糊，筋弛不收、肢體麻木、關(guān)節(jié)不利，骨折延遲愈合或不愈合等血脫創(chuàng)傷嚴重失血過多時，會出現(xiàn)血脫。主要癥狀：四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安、甚至?xí)炟恃獰釗p傷后積瘀化熱：可見身熱、心煩、口渴熱入肉理：可見紅腫熱痛、甚至血肉腐敗成膿熱灼神明：可見高熱昏迷、煩躁發(fā)狂※氣滯與血瘀的關(guān)系不同點：痛的特點腫脹舉例氣滯血瘀痛無定處，無明顯壓痛點痛有定處，壓痛點明顯無

明顯胸脅內(nèi)傷踝關(guān)節(jié)扭傷聯(lián)系：※氣虛與血虛的聯(lián)系2、損傷與肝、腎的關(guān)系肝生理：肝主筋，肝藏血，主疏泄。人體各部位筋的生長、發(fā)育和功能活動是由肝臟主持的。干具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血液分布和疏通氣機的功能，肝血充盈，則筋腱得到充養(yǎng)，筋腱剛強有力，關(guān)節(jié)活動靈活病理：①傷后瘀血凝滯，從其所屬，必歸于肝，引起肝臟功能紊亂：肝氣郁滯→氣滯；肝郁化火→血熱；肝膽濕熱→關(guān)節(jié)炎②筋傷日久，耗傷肝血，導(dǎo)致肝血不足，肝陰虧損：筋腱失去滋養(yǎng)→肢體拘攣、麻木、活動不利；筋傷愈合緩慢，陳傷反復(fù)發(fā)作腎生理：腎主骨，主生髓，腰為腎之府。腎藏精，精生髓，髓生骨，骨骼的生長、發(fā)育和負重功能有賴于腎臟精氣的供養(yǎng)和推動。腎的精氣旺盛，骨的發(fā)育正常，腰膝強壯、活動有力。病理：①骨折或腰傷日久，內(nèi)及于腎，耗損腎精。腎精虧損，則腎氣不足。出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟，肢體乏力②腎的精氣不足，腰、骨失養(yǎng)。常導(dǎo)致腰部酸痛、纏綿不愈；骨骼發(fā)育異常，骨折修復(fù)困難。第三章骨傷病的臨床診查一、損傷的癥狀體征（局部）一般癥狀體征疼痛、腫脹青紫、功能障礙特殊癥狀體征（5條、概念）1、畸形：發(fā)生骨折或脫位時，由于暴力作用以及肌肉、韌帶的牽拉，常使骨折端移位，出現(xiàn)肢體形狀改變，產(chǎn)生特殊畸形。肩關(guān)節(jié)脫位→方肩畸形；colle’s骨折→餐叉樣畸形；肘關(guān)節(jié)脫位→靴樣畸形2、骨擦音：無嵌插的完全性骨折，當擺動或觸摸骨折的肢體時，兩斷端相互摩擦可發(fā)生響聲或摩擦感3、異常活動：在肢體沒有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)了類似關(guān)節(jié)的活動，或關(guān)節(jié)原來不能活動的方向出現(xiàn)了活動，多見于骨折和韌帶斷裂。4、關(guān)節(jié)盂空虛：原來位于關(guān)節(jié)盂的骨端脫出，致使關(guān)節(jié)盂空虛，關(guān)節(jié)頭處于異常位置，這是脫位的特征。5、彈性固定：脫位后，關(guān)節(jié)周圍的肌肉痙攣收縮，可將脫位后骨端保持在特殊的位置上。對該關(guān)節(jié)進行被動活動時，仍可輕微活動，但有彈性阻力。被動活動停止后，脫位的骨端又恢復(fù)原來的特殊位置。這種情況稱為彈性固定。二、聞診（7條、概念）聽骨擦音為骨折的特征音，但骨折不一定有骨擦音骨擦音出現(xiàn)處即為骨折處，骨擦音經(jīng)治療后消失，表示骨折已接續(xù)。檢查時不宜主動去尋找，以免增加病人的痛苦與損傷。聽骨傳導(dǎo)音主要用于檢查某些不易發(fā)現(xiàn)的長骨骨折。檢查時將聽診器置于傷肢近端的適當部位，用手指或叩診錘輕輕叩擊遠端骨突起部，可聽到骨傳導(dǎo)音。與健側(cè)對比；骨傳導(dǎo)音減弱或消失說明骨的連續(xù)性遭到破壞聽入臼聲關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的標志，“格得”聲聽筋的響聲①關(guān)節(jié)摩擦音：柔和、粗糙、尖細②肌腱彈響聲與捻發(fā)音：彈響指/扳機指：屈指肌腱腱鞘炎作伸屈手指的探查時可聽到彈響聲③關(guān)節(jié)彈響聲：多為膝關(guān)節(jié)半月板損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體聽啼哭聲辨別少兒患者受傷部位聽捻發(fā)音①創(chuàng)傷后大片皮下組織彌漫性腫脹，有捻發(fā)音②肋骨骨折，斷端刺破肺，空氣滲入皮下③氣性壞疽④手術(shù)創(chuàng)口及周圍有空氣殘留在切口中聞氣味二便，分泌物骨與關(guān)節(jié)檢查法：檢查時遵循“對比”原則。次序：望診→觸診→叩診→聽診→關(guān)節(jié)活動→測定肌力→測量→特殊試驗（特殊檢查）→神經(jīng)功能→血管檢查等三、測量檢查肢體長度測量法測量肢體長度時，應(yīng)將肢體置于對稱的位置上，而且先定出測量的標記，并做好記號，然后用帶尺測量兩點間的距離。上肢長度：從肩峰至橈骨莖突尖（或中指尖）上臂長度：肩峰至肱骨外上髁前臂長度：肱骨外上髁至橈骨莖突，或尺骨鷹嘴至尺骨莖突下肢長度：髂前上棘至內(nèi)踝下緣，或臍至內(nèi)踝下緣（骨盆骨折或髖部病變時使用）大腿長度：髂前上棘至膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣小腿長度：膝關(guān)節(jié)內(nèi)緣至內(nèi)踝，或腓骨頭至外踝下緣肢體周徑測量法測腫脹程度：以最腫處為平面測肌肉萎縮程度：以肌腹處為平面大腿取髕上10~15cm處；小腿取最粗處（通常雙側(cè)對比測量）關(guān)節(jié)活動范圍測量法中立位0°法：以每一關(guān)節(jié)的中立位為0°，如肘關(guān)節(jié)完全伸直時為0°，完全屈曲時可成140°目前臨床常用，（P34各關(guān)節(jié)活動范圍）鄰肢夾角法：不常用肌力測定標準：0級：肌肉無收縮（完全癱瘓）Ⅰ級：肌肉有輕微收縮，但不能夠移動關(guān)節(jié)（接近完全癱瘓）Ⅱ級：肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)水平方向運動，但不能對抗地心吸引力（重度癱瘓）Ⅲ級：能抗地心引力移動關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力（輕度癱瘓）Ⅳ級：能抗地心引力運動肢體，且能抵抗一定強度的阻力（接近正常）Ⅴ級：能抵抗強大的阻力運動肢體（正常）四、臨床檢查法1、摸法主要用途①摸壓痛：注意部位、范圍、程度直接壓痛可能局部有骨折或傷筋，間接壓痛（縱軸叩擊痛或擠壓痛）提示骨折存在長骨干完全骨折時有環(huán)狀壓痛②摸畸形：觸摸體表骨突變化可以判斷骨折、脫位的性質(zhì)、位置、移位方向。如肘后三角③摸膚溫：辨別寒熱，了解患肢血運情況熱腫一般是新傷或局部瘀熱、感染；冷腫表示寒性疾患，如寒性膿腫；傷肢遠端冰涼、麻木、動脈搏動減弱或消失表示血運障礙④摸異常活動：在肢體沒有關(guān)節(jié)處出現(xiàn)了類似關(guān)節(jié)的活動，或關(guān)節(jié)原來不能活動的方向出現(xiàn)了活動，多見于骨折和韌帶斷裂⑤摸彈性固定：脫位特征之一⑥摸腫塊：部位、解剖層次、結(jié)構(gòu)、大小、形態(tài)、硬度、邊界、表面光滑度、移動度常用手法①觸摸法：三指法（示、中、環(huán)指接觸為面）、一指法（拇指，接觸為點）、二指法（示、中指為肋骨檢查法），檢查時先遠后近，先邊緣后中心②擠壓法：用手掌或手指擠壓患處上下、左右、前后、判斷有無骨折。骨折處往往有壓痛。如肋骨骨折胸廓擠壓試驗（+）；骨盆骨折骨盆擠壓試驗（+）③叩擊法：利用對肢體遠端的縱向叩擊所產(chǎn)生的沖擊力，檢查有無骨折的一種方法。骨折時有叩擊痛。如股骨骨折、脛腓骨骨折，叩擊足跟；脊柱損傷，叩擊頭頂④旋轉(zhuǎn)法：做肢體旋轉(zhuǎn)動作，觀察有無疼痛、活動障礙及特殊響聲⑤屈伸法：做關(guān)節(jié)緩慢屈伸活動，觀察有無疼痛、活動障礙及特殊響聲⑥搖晃法：做肢體輕輕搖晃，觀察有無疼痛、活動障礙及特殊響聲2、特殊檢查法頸部分離試驗多見于神經(jīng)根型頸椎病或頸椎間盤突出癥。頸椎間孔擠壓試驗多見于神經(jīng)根型頸椎病或頸椎間盤突出癥。臂叢神經(jīng)牽拉試驗多見于神經(jīng)根型頸椎病患者深呼吸試驗主要用于檢查有無頸肋和前斜角肌綜合征超外展試驗用于檢查鎖骨下動脈是否被喙突及胸小肌壓迫，即超外展綜合征胸腰背部壓胸試驗一手抵住其脊柱，另一手壓迫胸骨，輕輕地相對擠壓。若在胸側(cè)壁上某處出現(xiàn)疼痛，即為陽性。是診斷外傷性肋骨骨折的重要體征直腿抬高試驗多見于坐骨神經(jīng)痛和腰椎間盤突出癥患者。加強試驗：用以鑒別是神經(jīng)受壓還是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛拾物試驗常用于檢查兒童脊柱前屈功能有無障礙，用于診斷腰椎結(jié)核等疾病仰臥挺腹試驗通過增加椎管內(nèi)壓力，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛，以診斷椎間盤突出癥背伸試驗骨盆骨盆擠壓試驗提示由骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆分離試驗提示由骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆縱向擠壓試驗提示單側(cè)骨盆骨折屈膝屈髖試驗提示有閃筋扭腰、勞損。但腰椎間盤突出癥患者該試驗為陰性。梨狀肌緊張試驗說明有梨狀肌綜合征床邊試驗說明骶髂關(guān)節(jié)病變髖外展外旋試驗（“4”字試驗）說明有骶髂關(guān)節(jié)病變前提：髖關(guān)節(jié)正常斜扳試驗表示一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)或下腰部有病變肩部搭肩試驗（肩關(guān)節(jié)內(nèi)收試驗）提示可能有肩關(guān)節(jié)脫位肱二頭肌抗阻力試驗表示有肱二頭肌腱滑脫或肱二頭肌長頭肌腱炎直尺試驗說明有肩關(guān)節(jié)脫位，或其它因素引起的方肩畸形疼痛弧試驗由于岡上肌腱在肩峰下面摩擦、撞擊所致，說明肩峰下的肩袖有病變岡上肌腱斷裂試驗提示有岡上肌腱的斷裂或撕裂肘部腕伸肌緊張試驗多見于網(wǎng)球肘密耳征（Mill征）提示肱骨外上髁炎，即網(wǎng)球肘屈肌緊張試驗多見于肱骨內(nèi)上髁炎叩診試驗用以再生的感覺纖維的檢查肘三角與肘直線試驗肘三角：正常人肘關(guān)節(jié)屈曲90°時，肱骨內(nèi)上髁、外上髁與尺骨鷹嘴突三點形成一個等腰三角形，稱為肘三角肘直線：肘關(guān)節(jié)伸直時，三點在一條直線上，稱為肘直線肘關(guān)節(jié)脫位腕和手部握拳試驗（尺偏試驗）表示患有橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎腕三角軟骨擠壓試驗說明有三角軟骨損傷舟狀骨叩擊試驗叩擊第2、3掌骨頭時有劇烈疼痛，叩擊第4、5掌骨頭時無痛感腕管叩擊試驗提示有腕管綜合征指淺屈肌試驗指深屈肌試驗髖部髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗用于檢查髖關(guān)節(jié)結(jié)核、類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所引起髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形托馬斯征髖屈曲畸形髖關(guān)節(jié)過伸試驗腰大肌膿腫、髖關(guān)節(jié)早期結(jié)核或髖關(guān)節(jié)強直“望遠鏡”試驗用于檢查嬰幼兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位，往往進行雙側(cè)對照檢查蛙式試驗先天性髖關(guān)節(jié)脫位下肢短縮試驗髖關(guān)節(jié)后脫位、股骨、脛骨短縮、先天性髖關(guān)節(jié)脫位膝部回旋擠壓試驗（麥氏試驗）檢查內(nèi)側(cè)半月板：小腿充分內(nèi)收、外旋位伸直膝關(guān)節(jié)檢查外側(cè)半月板：小腿充分外展、內(nèi)旋位伸直膝關(guān)節(jié)用于檢查半月板有無損傷擠壓研磨試驗施加壓力旋轉(zhuǎn)：外側(cè)、內(nèi)側(cè)半月板損傷提起小腿旋轉(zhuǎn)：外側(cè)、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷抽屜試驗向前1cm以上：前交叉韌帶損傷向后1cm以上：后交叉韌帶損傷Both：前后交叉韌帶損傷側(cè)方擠壓試驗膝關(guān)節(jié)分離試驗浮髕試驗關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液踝部踝關(guān)節(jié)背伸試驗鑒別腓腸肌與比目魚肌攣縮的方法伸踝試驗小腿深靜脈血栓性靜脈炎足內(nèi)、外翻試驗提踵試驗提踵30°：跟腱的作用，陽性說明跟腱斷裂提踵60°：脛后肌、腓骨肌的協(xié)同作用跖骨頭擠壓試驗跟軸線測量第四章骨傷病的治療方法動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作一、內(nèi)治十法（名稱、適應(yīng)癥、代表方，組成不需要掌握）初期以“破”為主；中期以“和”為治則；后期側(cè)重于“補”1、初期：傷后1~2周內(nèi)，由于損傷后脈絡(luò)破損，離經(jīng)之血溢于脈外，氣滯血瘀，不通則痛，多用“下法”和“消法”，治血和理氣兼顧。常用攻下逐瘀法，行氣活血法、清熱活血法。攻下逐瘀法適用于：損傷早期蓄瘀，大便不通，腹脹拒按，舌苔黃，脈洪大而數(shù)的體實患者。臨床多用于胸、腰、腹部損傷蓄瘀而致陽明腑實證。代表方劑：大成湯、桃核承氣湯、雞鳴散年老體弱、氣血虛衰和婦女妊娠、經(jīng)期及產(chǎn)后失血過多者，應(yīng)當禁用或慎用該法行氣消瘀法適用于：損傷后有氣滯血瘀，局部腫痛，無里實熱證，或有某種禁忌而不能猛攻急下者。代表方劑：①消瘀活血為主：桃紅四物湯、復(fù)元活血湯、活血止痛湯；②行氣為主：柴胡疏肝散、復(fù)元通氣散、金鈴子散；③活血化瘀，行氣止痛并重：血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、順氣活血湯最常用，對于年老、體虛、妊娠、產(chǎn)后、經(jīng)期、幼兒等仍需慎用清熱涼血法適用于：跌仆損傷后積瘀化熱，熱毒蘊結(jié)于內(nèi)，引起血液錯經(jīng)妄行，或創(chuàng)傷感染，邪毒侵襲，火毒內(nèi)攻等證。代表方劑：①清熱解毒為主：五味消毒飲、黃連解毒湯②涼血止血為主：清營湯、犀角地黃湯注意點：①屬清法，應(yīng)注意適應(yīng)證，以寒涼藥物為主，防止瘀血內(nèi)停；②出血過多時，配合補充攝血，必要時，輸血補液，如出血性休克開竅活血法適用于：以治療跌仆損傷后氣血逆亂、氣滯血瘀、瘀血攻心、神昏竅閉等危重癥的一種急救方法。適用于頭部損傷或跌打重癥神志昏迷者代表方劑：蘇合香丸、復(fù)蘇湯、羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風湯2、中期：傷后3~6周，癥狀改善，腫脹瘀阻漸趨消退，疼痛減輕，但瘀阻去而未盡，疼痛減而未止，應(yīng)以“和”、“續(xù)”兩法為基礎(chǔ)，常用和營止痛法、接骨續(xù)筋法。和營止痛法適用于：損傷后，雖經(jīng)消、下等法治療，但仍氣滯瘀凝，腫痛尚未盡除，而繼續(xù)運用攻下之法又恐傷正氣。代表方劑：和營止痛湯、橘術(shù)四物湯、定痛和血湯、和營通氣散接骨續(xù)筋法適用于：骨折（損傷）筋斷中期，此時瘀血除而未盡，筋骨連而未堅。代表方劑：續(xù)骨活血湯、新傷續(xù)斷湯、接骨丹、接骨紫金丹3、后期：傷后7周以上，瘀腫消退，筋骨未堅，功能尚未恢復(fù)，或筋肌拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利，以“補”、“舒”兩法為主，常用補氣養(yǎng)血法、補養(yǎng)肝腎法、補益脾胃法、舒筋活絡(luò)法。補氣養(yǎng)血法適用于：外傷筋骨，內(nèi)傷氣血以及長期臥床，出現(xiàn)氣血虧損、筋骨痿弱等證候。代表方劑：①氣虛為主：四君子湯；②血虛為主：四物湯③氣血雙補：八珍湯、十全大補湯補益肝腎法適用于：骨折、脫位、筋傷的后期，年老體虛，筋骨痿弱、肢體關(guān)節(jié)屈伸不利、骨折遲緩愈合、骨質(zhì)疏松等肝腎虧虛者。代表方劑：壯筋養(yǎng)血湯、生血補髓湯；①偏于腎陰虛：六味地黃湯、左歸丸；②偏于腎陽虛：金匱腎氣丸、右歸丸補養(yǎng)脾胃法適用于：損傷后期，耗傷正氣，氣血虧損，臟腑功能失調(diào)，或長期臥床缺少活動，而導(dǎo)致脾胃氣虛，運化失職，飲食不消，四肢疲乏無力，肌肉萎縮。代表方劑：補中益氣湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯、健脾養(yǎng)胃湯舒筋活絡(luò)法適用于：損傷后期，氣血運行不暢，瘀血未盡，腠理空虛，復(fù)感外邪，以致風寒濕邪入絡(luò)，遇氣候變化則局部癥狀加重的陳傷舊疾的治療。代表方劑：①寒濕入絡(luò)：小活絡(luò)丹、大活絡(luò)丹、麻桂溫經(jīng)湯；②肢節(jié)痹痛：蠲痹湯、舒筋湯、舒筋活血湯；③腰痹痛：獨活寄生湯、三痹湯祛風寒濕藥，藥性多辛燥，易損傷陰血，故陰虛者慎用，或配合養(yǎng)血滋陰藥同用?？傊?，初期以活血化瘀、理氣止痛為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補氣益血、強壯筋骨為主。損傷部位辨證治法：①按部位辯證用藥法：四肢損傷用桃紅四物湯、胸脅部損傷用復(fù)元活血湯、腹部損傷用膈下逐瘀湯②主方加部位引經(jīng)藥：上肢損傷加桑枝、下肢損傷加牛膝、腰部損傷加杜仲等二、外治法（記標題）三、正骨手法操作要領(lǐng)（名稱、適應(yīng)證）拔伸整復(fù)骨折、脫位的基本手法。主要用于糾正骨折的縮短（重疊）移位，恢復(fù)肢體的長度。方法：先沿肢體縱軸方向持續(xù)對抗牽引，然后再按照整復(fù)步驟改變肢體的方向，持續(xù)牽引。旋轉(zhuǎn)主要糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)畸形。方法：在拔伸牽引的基礎(chǔ)上，術(shù)者握住骨折遠端旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)方向與畸形方向相反。屈伸主要用于成角移位方法：在拔伸牽引的基礎(chǔ)上屈伸關(guān)節(jié)（一手固定關(guān)節(jié)的近端，另一手握住遠端沿關(guān)節(jié)的冠軸擺動肢體），以整復(fù)骨折、脫位。如肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)后脫位。提按主要用于糾正側(cè)方移位中的前后側(cè)（即上下側(cè)或掌背側(cè)）移位方法：術(shù)者兩手拇指按突出的骨折一端向下，兩手四指提下陷的骨折另一端向上。如橈骨下端伸直型骨折。端擠主要用于糾正側(cè)方移位中內(nèi)外側(cè)（即左右）移位。方法：用手（手掌或拇指或其他四指）反方向橫向擠壓。搖擺主要用于橫斷、鋸齒形骨折方法：在拔伸牽引的基礎(chǔ)上，輕輕擺動骨折遠端，使骨折端緊密吻合，以骨擦音變小或消失為標準。觸碰又稱叩擊手法。主要用于須使骨折部緊密嵌插者。方法：固定后縱向叩擊骨折遠端，使骨折端緊密嵌插分骨主要用于糾正兩骨或多骨并列部位的骨折。方法：用兩手拇指與食、中、環(huán)指分別在掌背側(cè)對向夾擠兩骨間隙而達到分骨目的。折頂又稱成角折頂，主要用于糾正肌肉較發(fā)達患者的橫形、鋸齒形骨折，經(jīng)拔伸牽引短縮移位未糾正的。方法：拔伸牽引→加大成角→斷端相頂→反折對位回旋主要用于糾正背向移位的斜形、螺旋形骨折或斷端有軟組織嵌入的骨折。方法：按原來移位方向逆向回旋?！锼?、夾板固定適應(yīng)癥：①四肢閉合性骨折（包括關(guān)節(jié)內(nèi)及近關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)手法整復(fù)成功者）；股骨干骨折因肌肉發(fā)達收縮力大，須配合持續(xù)牽引。②四肢開放性骨折，創(chuàng)面小或經(jīng)處理傷口閉合者；③陳舊性四肢骨折運用手法整復(fù)者。禁忌證：①較嚴重的開放性骨折；②難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③難以固定的骨折，如髕骨、股骨頸、骨盆骨折等；④腫脹嚴重伴有水泡者；⑤傷肢遠端脈搏微弱，末梢血循環(huán)較差，或伴有動脈、靜脈損傷者。扎帶：扎帶的約束力是夾板外固定力的來源，扎帶的松緊度要適宜。過松則固定力不夠，過緊則引起肢體腫脹，壓傷皮膚，重者則發(fā)生肢體缺血壞死。臨床常用寬1~2cm布帶，將夾板安置妥后，依次捆扎中間、遠端、近端，纏繞兩周后打活結(jié)于夾板的前側(cè)或外側(cè)，便于松緊。捆扎后要求能提起扎帶在夾板上下移動1cm，即扎帶的拉力為800g左右，此松緊度較為適宜。操作步驟：①根據(jù)骨折的部位、類型及患者肢體情況，選擇合適的夾板（經(jīng)過塑形后），并將所需用的固定器材均準備齊全；②整復(fù)完畢后，在助手維持牽引下，如需外敷藥者將藥膏攤平敷好，再將所需的壓墊安放于適當?shù)奈恢?，用膠布貼牢；③將棉墊或棉紙包裹于傷處，勿使其有皺褶，將夾板置于外層，排列均勻，板間距以1～1.5㎝為宜。板的兩端勿超過棉墊，骨折線最好位于夾板之中央，由助手扶持板，術(shù)者依次捆扎系帶，兩端扎帶距板端1～1.5㎝為宜，防止滑脫；④固定完畢后，如需附長板加固者，可置于小夾板的外層，以繃帶包纏；如需持續(xù)牽引者，按牽引方法處理。夾板固定后注意事項：①抬高患肢，以利腫脹消退。②密切觀察傷肢的血運情況，特別是固定后3-4天內(nèi)更應(yīng)注意觀察肢端皮膚顏色，溫度，感覺及腫脹程度。如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹，疼痛，溫度下降，顏色紫暗，麻木，屈伸活動障礙并伴劇痛者，應(yīng)及時處理。③注意詢問骨骼突出處有無灼痛感，如患者持續(xù)疼痛，則應(yīng)解除夾板進行檢查，防止壓迫性潰瘍發(fā)生。④注意經(jīng)常調(diào)節(jié)扎帶的松緊度，一般在4日內(nèi)，因復(fù)位繼發(fā)性損傷，局部損傷性炎癥反應(yīng)，夾板固定后靜脈回流受阻，組織間隙內(nèi)壓有上升的趨勢，可適當放松扎帶。以后組織間隙內(nèi)壓下降，血循環(huán)改善，扎帶松弛時應(yīng)及時調(diào)整扎帶的松緊帶，保持1cm的正常移動度。⑤定期進行X線檢查，了解骨折是否再發(fā)生移位，特別是在2周以內(nèi)要經(jīng)常檢查，如有移位及時處理。⑥指導(dǎo)患者進行合理的功能鍛練，并將固定后的注意事項及練功方法向患者及家屬交代清楚，取得患者的合作，方能取得良好的治療效果。⑦夾板固定時間的長短，應(yīng)根據(jù)骨折臨床愈合的具體情況而定。達到骨折臨床愈合標準，即可解除夾板固定。五、牽引療法（大點）通過牽引裝置，利用懸垂之重量為牽引力，身體重量為反牽引力，達到緩解肌肉緊張和張力收縮，進而整復(fù)骨折、脫位，防治軟組織痙攣。分類：①皮膚牽引②骨牽引③布托牽引第六章骨折一、概論定義：骨和骨小梁的連續(xù)性被中斷，稱為骨折?！静∫虿C】（必考！）外因直接暴力作用于損傷發(fā)生部位的暴力①這類骨折多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處的軟組織損傷較重；②若發(fā)生在前臂或小腿，兩骨骨折部位多在同一平面；③如為開放性骨折，則因打擊物由外向內(nèi)穿破皮膚，故感染率較高。間接暴力作用于遠離損傷發(fā)生部位的暴力①多在骨質(zhì)薄弱處造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折處的軟組織損傷較輕；②若發(fā)生在前臂或小腿，則兩骨骨折部位多不在同一平面；③如為開放性骨折，則因打擊物由內(nèi)向外穿破皮膚，故感染率較低。筋肉牽拉筋肉急驟收縮和牽拉疲勞骨折骨骼長期反復(fù)受到震動或形變，外力的積累，可造成骨折內(nèi)因年齡和健康狀況比較要在相同條件下！小兒骨質(zhì)有機質(zhì)多，鈣質(zhì)較少，比較嬌嫩容易發(fā)生骨折比較要在相同條件下！老年人骨質(zhì)無機質(zhì)多，但已經(jīng)脫鈣，骨質(zhì)比較脆弱，容易發(fā)生骨折強壯——不易發(fā)生骨折虛弱——易發(fā)生骨折骨的解剖位置和結(jié)構(gòu)狀況四肢骨折好發(fā)于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，如肱骨外科頸、橈骨下端骨折等軀干部骨折好發(fā)于活動段與靜止段交接處，如脊柱好發(fā)T12、L1骨折骨骼病變先天、后天，病變發(fā)展到一定程度，骨質(zhì)遭到嚴重破壞，輕微外力即可造成病理性骨折骨折移位臨床常合并存在成角移位兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)、向外成角側(cè)方移位兩骨折端移向側(cè)方，四肢按骨折遠段、脊柱按上段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)、向外側(cè)移位。縮短移位骨折段互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短。分離移位兩骨折端相互分離，且骨的長度增加。易發(fā)生遲緩愈合或不愈合，在治療中應(yīng)盡量避免旋轉(zhuǎn)移位骨折端圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)移位可使相鄰關(guān)節(jié)的運動平面發(fā)生改變，使其功能活動發(fā)生嚴重障礙，旋轉(zhuǎn)移位應(yīng)完全糾正?！痉诸悺浚ǚ椒?、類型、可能有概念）根據(jù)骨折處是否與外界相通閉合骨折：骨折斷端皮膚、黏膜完整，骨折端不與外界相通者。（有皮膚破損，但不在骨折端，不應(yīng)認為是開放性骨折）→不需要清創(chuàng)開放骨折：有皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通者。（骨盆骨折引起膀胱破裂、骶尾部骨折引起直腸破裂均為開放性骨折）→需要清創(chuàng)根據(jù)骨折的損傷程度單純骨折：無并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者?！鷥H處理骨折即可復(fù)雜骨折：并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。如骨盆骨折引起膀胱破裂→骨折與臟器損傷處理有先后緩急之分不完全骨折：骨小梁的連續(xù)性僅有部分中斷者。此類骨折無移位（青枝骨折、部分裂縫骨折）完全骨折：骨小梁的連續(xù)性完全中斷者。此類骨折多發(fā)生移位。（橫斷、斜形、粉碎、嵌插、螺旋形、骨垢分離等）根據(jù)骨折線的形態(tài)橫斷骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直斜形骨折：骨折線與骨干縱軸斜交成銳角螺旋形骨折：骨折線呈螺旋形粉碎骨折：骨碎裂成三塊以上骨折線成“T”型或“Y”型青枝骨折：兒童僅有部分骨質(zhì)和骨膜被拉長、皺折或破裂嵌插骨折：長管骨干骺端密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，骨折后，密質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)→不作特殊處理，尤其不能把嵌插部分拉出來裂縫骨折：骨裂骨折間隙呈裂縫或線狀（顱骨、肩胛骨）→外固定即可骨垢分離：兒童發(fā)生在骨骺板部位，使骨骺與骨干分離→必須解剖復(fù)位愈合不佳壓縮骨折：松質(zhì)骨因壓縮而變形根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度穩(wěn)定骨折：復(fù)位后經(jīng)適當外固定不易發(fā)生再移位者（裂縫、青枝、嵌插、橫形）特點：治療容易，預(yù)后好，畸形愈合，遲緩愈合或不愈合等較少。復(fù)位后不固定，不移動不會發(fā)生移位。不穩(wěn)定骨折：復(fù)位后易發(fā)生再移位（斜形、螺旋形、粉碎性）。復(fù)位、固定都較困難，預(yù)后一般比穩(wěn)定骨折差。復(fù)位后，移去外力，不固定，就發(fā)生移位，甚至外固定后也要發(fā)生移位根據(jù)骨折后就診時間新鮮骨折：傷后2～3周以內(nèi)，此時骨折端血腫尚未完全吸收，尚未形成纖維性骨痂包裹陳舊骨折：傷后2～3周以后，此時骨折斷端已有纖維性骨痂包裹。日久可出現(xiàn)畸形愈合、遲緩愈合或不愈合。根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常外傷骨折：骨折前骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常病理骨折：骨質(zhì)原已有病變【診查要點】（大點）1、受傷史：暴力大小、方向、作用部位、受傷時間（休克、傷口暴露、斷肢時間）、傷后全身情況、傷后肢體功能情況、傷后處理、既往重要疾患、陳舊損傷應(yīng)詢問既往治療方法2、臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)①輕微骨折往往無全身癥狀②較大骨折：惡寒發(fā)熱、心煩口渴、大便秘結(jié)、小便黃赤、舌紅苔黃燥脈數(shù)→瘀血化熱（吸收熱）③嚴重骨折：臟腑損傷，休克，嚴重者死亡，應(yīng)及時搶救（止血、傷肢固定、輸液、給氧、保溫，保持呼吸道通暢）局部情況一般情況疼痛：①骨折初起時，疼痛不劇烈，為酸脹疼痛，隨血腫增大而加劇②活動肢體時，疼痛加劇，不能耐受，靜止時減輕，能耐受③局部壓痛尖銳，劇烈，縱軸叩擊痛（+），中醫(yī)：氣血瘀滯，不通則痛腫脹：①起初不明顯，0.5～1h發(fā)生腫脹，2～4h腫脹達到高峰②完全性骨折腫脹環(huán)繞骨折周圍呈漫腫狀，不完全性骨折局限于骨折處③嚴重的腫脹皮膚有瘀斑，往往在骨折后2-3天出現(xiàn)皮下張力性水泡。形成原因：表皮淋巴回流障礙活動功能障礙：①完全性骨折：功能完全障礙②不完全性骨折、嵌插骨折有一定程度功能活動，特點：不能負重做功；縱軸叩擊痛（+）。原因：肢體失去杠桿和支柱作用及劇烈疼痛，肌肉痙攣，組織破壞骨折特征畸形：成角畸形-成角移位；短縮畸形-縮短移位；凹凸增寬畸形-側(cè)方移位；旋轉(zhuǎn)畸形-旋轉(zhuǎn)移位；增長畸形-分離移位；colles骨折-餐叉樣畸形骨擦音：（未嵌插的不完全性骨折）骨折斷端相互摩擦嵌插骨折和完全性骨折無骨擦音異?；顒樱汗歉刹繜o嵌插的完全性骨折，可出現(xiàn)類似關(guān)節(jié)一樣的活動。嵌插骨折無明顯異常活動，關(guān)節(jié)附近骨折異?；顒右膊幻黠@?；?、骨擦音、異常活動是骨折的三種特征，一般來講只要一種出現(xiàn)就可以初步診斷，不必在檢查中尋找骨擦音和異?；顒?，給患者帶來痛苦和新的損傷3、X線檢查：正位+側(cè)位必須與臨床檢查相結(jié)合，某些骨折早期X線無明顯骨折征象，但臨床檢查懷疑骨折，以臨床檢查為主，應(yīng)先按骨折處理，過一定時間再拍片（一般為兩周）兒童四肢靠近骨骺的損傷，有時不易確定有無骨折及移位需拍健側(cè)肢體相應(yīng)的部位，以資對照【骨折的并發(fā)癥】（名稱、哪個部位多見、分清早、中、晚期）早期并發(fā)癥外傷性休克失血性休克、創(chuàng)傷性休克、感染（中毒）性休克感染開放性骨折多見，尤其是直接暴力引起的由外向內(nèi)損傷的開放性骨折，傷口污染嚴重，常有異物存留，若不及時徹底清創(chuàng)，很容易發(fā)生感染化膿性感染（急性化膿性骨髓炎）、厭氧性感染（破傷風、氣性壞疽）內(nèi)臟損傷肺損傷：肋骨骨折→肺實質(zhì)、胸膜、肋間血管破裂→血胸、氣胸、血氣胸肝、脾破裂：兩脅部要注意隱匿性肝、脾破裂膀胱、尿道、直腸損傷：骨盆骨折重要血管損傷多見于嚴重的開放性骨折或移位較大的閉合性骨折eg.肱骨髁上骨折→肱動脈；股骨髁上骨折→腘動脈動脈損傷：①開放性骨折合并動脈破裂則鮮血從傷口噴射流出；②由于骨折壓迫或刺傷可發(fā)生血管痙攣，使血流不暢或完全不通，導(dǎo)致血栓形成；③動脈被骨折端刺破（尖刀利器），形成局部血腫，后期可形成損傷性動脈瘤，若動靜脈同時刺破，可形成動靜脈瘺——肢體遠側(cè)疼痛、麻木、冰冷、蒼白或紫紺，脈搏消失或減弱缺血性肌攣縮筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴重后果筋膜間隔區(qū)綜合征：因各種原因造成骨筋膜室內(nèi)組織壓力急劇增高，使血管受壓，血循環(huán)障礙，肌肉和神經(jīng)組織血供不足，甚至缺血性壞死而出現(xiàn)一系列的癥狀、體征，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū)綜合征。（筋膜間隔區(qū)綜合征的治療原則：早診早治，減壓徹底，減少傷殘率，避免并發(fā)癥。）上肢多見于肱骨髁上骨折或前臂雙骨折；下肢多見于股骨髁上或脛骨上端骨折脊髓損傷頸段、胸、腰段脊柱骨折脫位→損傷平面以下截癱周圍神經(jīng)損傷骨折時由于擠壓、挫傷、牽拉、摩擦及外固定壓迫，會造成附近的神經(jīng)損傷，引起所支配部分的運動、感覺障礙（P137各神經(jīng)支配區(qū)域）橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)腕下垂；尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)爪形手；正中神經(jīng)損傷拇指不能對掌；腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂脂肪栓塞（課上重點講過）骨折特有的嚴重并發(fā)癥發(fā)生原因：由于骨折斷端伴有靜脈斷裂，而靜脈壁的破裂處未能完全閉合，骨髓腔內(nèi)的脂肪滴進入破裂靜脈形成脂肪栓子，隨血流形成臟器及組織的脂肪栓塞，部位通常發(fā)生在肺和腦。時間：傷后數(shù)小時到數(shù)天臨床：心動過速、發(fā)熱、呼吸困難、皮膚黏膜出血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀晚期并發(fā)癥（主要是預(yù)防）墜積性肺炎長期臥床→肺功減弱，痰涎積聚，咳出困難→支氣管中物質(zhì)墜入肺部呼吸系感染，嚴重危及生命預(yù)防：臥床期間多做深呼吸，或主動按胸咳嗽幫助排痰，注意練功活動褥瘡最多見：脊柱骨折并發(fā)截癱某些骨突部（骶尾、后枕、足跟等處）受壓→局部循環(huán)障礙，組織壞死→形成潰瘍，經(jīng)久不愈預(yù)防：褥瘡好發(fā)部位保持清潔、干燥，定時翻身，局部按摩；已發(fā)生褥瘡者，按時換藥+全身抗生素治療尿路感染及結(jié)石長期留置導(dǎo)尿管→逆行性（上行）尿路感染預(yù)防：多飲水，保持小便通暢，床上活動；定期在無菌條件下更換導(dǎo)尿管和沖洗膀胱；盡可能早去除導(dǎo)尿管損傷性骨化（骨化性肌炎）損傷嚴重、多次進行手法粗暴的復(fù)位→深部肌肉內(nèi)血腫與被撕裂剝離的骨膜下血腫彼此溝通→肌肉內(nèi)血腫機化、軟骨化、鈣化、骨化→影響關(guān)節(jié)活動功能多見于關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折脫位后，肘關(guān)節(jié)損傷最常見預(yù)防：避免整復(fù)手法粗暴和多次進行；無菌抽出血腫創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折整復(fù)不良、骨干成角畸形致關(guān)節(jié)面不平整→關(guān)節(jié)軟骨面損傷，關(guān)節(jié)疼痛預(yù)防：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折強調(diào)解剖復(fù)位；骨干骨折成角成人＞10°，兒童＞15°必須糾正關(guān)節(jié)僵硬未進行早期功能鍛煉；關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、積血吸收不良；嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)防：盡可能早期進行功能鍛煉；盡量抽凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、積血；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折盡可能解剖復(fù)位缺血性骨壞死股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、腕舟骨腰部骨折并發(fā)近側(cè)段壞死多見遲發(fā)性畸形兒童骨骺損傷肱骨外髁骨折——肘外翻畸形——尺神經(jīng)受損——爪形手肱骨髁上骨折——肘內(nèi)翻畸形【骨折的愈合過程】（名稱、時間、愈合標準）——瘀去、新生、骨合血腫機化期（2～3周內(nèi)完成）；原始骨痂形成期（需4～8周）骨痂改造塑形期（需8～12周）骨折的臨床愈合標準（完全掌握）：①局部無壓痛，無縱向叩擊痛；②局部無異?；顒樱虎踴線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；④功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形，觀察的第一天即為臨床愈合日期。②、④項的測定須慎重，以布發(fā)生變形或再骨折為原則影響骨折愈合的局部因素（5點）：骨折斷面的接觸；斷端的血供；損傷的程度；感染的影響；固定和運動【骨折的治療】（原則、方法）原則：動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作方法：復(fù)位、固定、練功活動、內(nèi)外用藥復(fù)位標準：①解剖復(fù)位定義：骨折之畸形和移位完全糾正，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，對位對線完全良好。對位：指兩骨折端的接觸面；對線：指兩骨折段在縱軸上的關(guān)系②功能復(fù)位定義：骨折復(fù)位盡了最大努力，某種意味仍未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙者。功能復(fù)位的標準①對線：旋轉(zhuǎn)移位必須完全糾正；成角移位若與關(guān)節(jié)活動方向一致，下肢成角允許成人＜10°，兒童＜15°；上肢肱骨干要求不高（允許成人＜30°），尺、橈骨復(fù)位要求高，盡可能解剖復(fù)位；有成角畸形將影響前臂旋轉(zhuǎn)②對位：長骨干對位至少達1/3以上，干骺端至少達3/4③長度：要求成人下肢骨折短縮＜1㎝，兒童＜2㎝，可自行矯正骨折畸形愈合：指骨折斷端在重疊、旋轉(zhuǎn)、成角狀態(tài)下連接而引起肢體功能障礙者。骨折遲緩愈合：骨折經(jīng)過處理后，愈合速度緩慢，已經(jīng)超過該類骨折臨床愈合時間較多，骨折端尚未連接，局部有疼痛、壓痛、縱軸叩擊痛、異?；顒蝇F(xiàn)象，X片顯示骨折斷端所產(chǎn)生的骨痂較少，骨折線不消失，且斷端無硬化現(xiàn)象，髓腔仍相通而有輕度脫鈣者。骨折不愈合：骨折所需愈合時間再三延長后，骨折仍沒有愈合，斷端仍有異?；顒樱琗線片顯示斷端相互分離，骨痂稀少，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔封閉，骨端硬化者。以病因病機為主（大題），診查要點與治療掌握比較特殊的內(nèi)容，解剖生理考上可特別提到過，與一般解剖書上不一樣的內(nèi)容二、上肢骨折鎖骨骨折鎖骨：肩胛骨與軀干間的唯一骨性聯(lián)系作用：支撐、連接、參與肩關(guān)節(jié)活動內(nèi)側(cè)1/3：胸鎖乳突肌、胸大肌附著；外側(cè)1/3：三角肌、斜方肌、喙鎖韌帶附著前上方：皮膚；后下方：臂叢神經(jīng)、鎖骨下動、靜脈→骨折嚴重易損傷幼兒多見，骨折好發(fā)部位：中1/3，中外1/3交界處【病因病機】間接暴力多見，直接暴力也可上肢外展，手掌著地或肩外側(cè)著地→經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)傳至鎖骨→骨折→短斜形或橫形間接暴力引起的典型移位情況：近端→胸鎖乳突肌→向上、向后移位遠端→本身上肢重力和胸大肌、三角肌、斜方肌牽拉→向下、向前移位，遠近端兩斷端重疊幼兒：產(chǎn)道擠壓青枝骨折骨折端向上成角【診查要點】1、有明顯的外傷史2、癥狀和體征：①傷后局部（鎖骨處）腫脹、疼痛，上肢功能活動障礙，主要是不能做抬肩動作②鎖骨骨折處壓痛、骨擦音，異?；顒硬幻黠@③特殊姿勢：患肩向內(nèi)、下、前傾斜，患者用健手托住患側(cè)肘部，頭向患側(cè)傾斜，下頜斜向健側(cè)④兒童青枝骨折易漏診：鎖骨處有壓痛，不能抬臂，有時鎖骨處隆起；穿衣、上提患肢或從腋下托起會因疼痛加重而啼哭3、X線檢查【治療】保守治療為主：無移位骨折或青枝骨折——用“∞”字繃帶固定或三角巾懸吊患側(cè)上肢2-3周；有移位骨折——膝頂復(fù)位+“∞”字繃帶固定【注意事項】①鎖骨骨折，整復(fù)容易，固定困難，只要能愈合，輕度移位造成畸形，對功能影響不大，不要求解剖復(fù)位；②“∞”字繃帶等固定后，要注意患肢感覺、活動、血循情況；③骨折愈合前，禁止作抬肩、臂活動肱骨外科頸骨折外科頸：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，是解剖上的薄弱處，常易發(fā)生骨折。老年人多見內(nèi)側(cè)：腋神經(jīng)向后通過（主管肩部外展），臂叢神經(jīng)、腋動脈經(jīng)過腋窩肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)活動度大，骨折后血腫骨與周圍組織產(chǎn)生粘連，影響肩關(guān)節(jié)功能【病因病機】直接暴力：暴力直接擊打于肩部間接暴力：跌倒時手掌或肘部著地暴力傳導(dǎo)致肱骨外科頸骨折分型（上課時說必考）：①裂縫骨折：無移位②嵌插骨折：遠端插入近端，移位小③外展型：上臂外展位跌倒，手掌著地→暴力沿上肢傳導(dǎo)至肱骨外科頸→骨折近端內(nèi)收，遠端外展，兩骨折端外側(cè)嵌插，內(nèi)側(cè)分離，斷端向前、向內(nèi)成角④內(nèi)收型：上臂內(nèi)收位跌倒，手掌或肘部著地→暴力沿上肢傳導(dǎo)至肱骨外科頸→骨折近端外展，遠端內(nèi)收，骨折端內(nèi)側(cè)嵌插，外側(cè)分離，斷端向外成角⑤肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位：上臂外展外旋位跌倒，外展型骨折暴力繼續(xù)作用→肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊，向前下方移位→肩關(guān)節(jié)脫位（盂下多見）【診查要點】1、外傷史2、癥狀和體征：①傷后肩部腫痛，功能障礙②腋部皮下瘀斑，大結(jié)節(jié)下方壓痛，有骨擦音，畸形，縱軸叩擊痛陽性3、X線檢查【治療】裂縫、嵌插骨折不需復(fù)位，三角巾懸吊3-4周有移位骨折：手法整復(fù)+外固定（伴脫位者先整復(fù)脫位再整復(fù)骨折）夾板放置方式：長夾板三塊（超關(guān)節(jié)固定），放在上臂前、后、外側(cè)，短夾板一塊，由腋窩下達肱骨內(nèi)上髁以上；加墊部位：內(nèi)收型——內(nèi)側(cè)夾板大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁的上部，并在外側(cè)夾板成角突起處放置一平墊；外展型——內(nèi)側(cè)夾板大頭墊頂住腋窩部，在外側(cè)面夾板相當于肱骨大結(jié)節(jié)處放一平墊；骨折合并脫位——與內(nèi)收型相同。固定時間：4-6周【注意事項】多發(fā)生于老年人，易并發(fā)肩周炎，手法復(fù)位與固定后，即使略有畸形，也應(yīng)盡早活動鍛煉（第三周開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動），爭取大部分功能恢復(fù)；夾板固定后，應(yīng)注意觀察患肢血運和手指活動情況，及時調(diào)整；嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，因手術(shù)要剝離肱骨頭傷的軟組織，引氣血供不足，造成缺血壞死。肱骨干骨折肱骨干：外科頸以下1㎝至內(nèi)外髁傷2㎝，由密質(zhì)骨組成。肱骨干骨折較常見外上方：三角肌；內(nèi)上方：胸大肌、背闊肌、大圓?。磺懊妫亨闺偶?、肱二頭?。缓竺妫弘湃^??；肱骨干的滋養(yǎng)動脈供應(yīng)肱骨干下1/3肱骨干中下1/3交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)通過，緊貼骨干，故中下1/3交界處骨折易并發(fā)橈神經(jīng)損傷【病因病機】直接暴力：棍棒、重物擠壓→上1/3、中1/3骨折→橫形、粉碎性間接暴力：跌仆、手掌或肘部著地、傳達暴力或扭轉(zhuǎn)暴力→下1/3骨折→斜形、螺旋形移位情況：①上1/3骨折（骨折線在三角肌止點以上）近端向前向內(nèi)移位——胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉遠端向上向外移位——三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉；②中1/3骨折（骨折線在三角肌止點以下）近端向外向前移位——三角肌和喙肱肌牽拉遠端向上移位——肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉③下1/3骨折：多斜形或螺旋形骨折，移位方向因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異，無一定規(guī)律，多為斷端成角，遠端內(nèi)旋移位?！驹\查要點】1、外傷史2、癥狀：①傷后局部腫痛，功能障礙②骨折處壓痛明顯，有骨擦音，異?；顒?，畸形（多為短縮、成角、旋轉(zhuǎn)），縱軸叩擊痛陽性③裂縫骨折無明顯畸形，有一定活動度，但不能平舉，骨折處壓痛，有縱軸叩擊痛④并發(fā)橈神經(jīng)損傷（P137）：運動障礙——腕下垂、掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能外展、背伸；感覺——手背第一、二掌骨間（即虎口區(qū)）障礙3、X線【治療】無移位骨折：三角巾懸吊或夾板固定3-4周有移位骨折：手法復(fù)位+外固定夾板固定要注意上1/3骨折要超肩關(guān)節(jié)，下1/3骨折要超肘關(guān)節(jié)，中1/3骨折則不超過上、下關(guān)節(jié)，并應(yīng)注意前夾板下端不能壓迫肘窩【注意事項】1、整復(fù)時不要過分用力牽拉，防止分離移位，固定期間應(yīng)經(jīng)常縱向叩擊、擠壓；2、整復(fù)后仍有一定成角，可以用壓力墊，逐漸糾正，不要強求一次性對位，肱骨干允許30°以下成角，不必強求解剖復(fù)位；3、橈神經(jīng)溝處不能放壓力墊；4、橈神經(jīng)損傷，觀察三月期間，可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，中藥益氣活血通絡(luò)——補陽還五湯5、肱骨中、下1/3骨折，固定時間適當延長（滋養(yǎng)動脈受損，骨折愈合慢）肱骨髁上骨折兒童最常見骨折，肘部最常見損傷，常因跌倒所致。男＞女，左＞右髁上2㎝處為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，后：鷹嘴窩；前：冠狀窩，兩窩之間僅為一層極薄骨片前傾角：30°～50°攜帶角：10°～15°肘后三角：肘關(guān)節(jié)的三個骨性標志——鷹嘴突、肱骨內(nèi)上髁和外上髁，伸直時三點處于同一水平線，屈曲時此三點為一等腰三角形周圍有較多重要神經(jīng)、血管：①肱動、靜脈和正中神經(jīng)，在肘窩部前側(cè)，通過肱二頭肌腱膜下，進入前臂；②橈神經(jīng)：通過肘窩前外方，分淺、深兩支進入前臂；③尺神經(jīng)：在內(nèi)側(cè)經(jīng)尺神經(jīng)溝進入前臂【病因病機】間接暴力多見1、伸直型（95%）跌仆，手掌著地，前臂旋前肘關(guān)節(jié)呈微曲位或伸直位→身體重力由上而下，地面的反作用力向上→骨折→近端推向前方，遠端推向后上方特點：①骨折遠端向后上，近端向前移位，斷端向前成角；②骨折線從前下方斜向后上方；③移位嚴重，易損傷肱動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)側(cè)方暴力引起：①尺偏型（易引起肘內(nèi)翻畸形）：暴力方向由外向內(nèi)，使骨折遠端向尺側(cè)移位；內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮，外側(cè)骨皮質(zhì)分離；內(nèi)側(cè)骨膜掀起、剝離，外側(cè)骨膜斷裂②橈偏型（易引起肘外翻）：與尺偏型相反2、屈曲型：跌仆→肘尖著地，肘關(guān)節(jié)屈曲位→暴力從肘后側(cè)經(jīng)尺骨鷹嘴把肱骨髁部由后下方推向前上方→骨折特點：①骨折遠端向前上移位，近端向后，斷端向后成角；②骨折線從后下方斜向前上方；③不易發(fā)生血管、神經(jīng)損傷（移位較少）3、粉碎型【診查要點】1、外傷史2、癥狀：①傷后肘部腫痛，功能障礙；②移位較大者，腫脹嚴重，有張力性水泡，皮下瘀斑；③壓痛明顯，有骨擦音；④畸形：伸直型呈靴狀畸形，屈曲型肘窩飽滿。兩者肘后三角均不改變（鑒別肘關(guān)節(jié)后脫位）；⑤并發(fā)神經(jīng)血管損傷：血管損傷以肱動脈受壓為主“4P”征：疼痛、橈動脈搏動消失、蒼白、麻痹；神經(jīng)損傷以正中神經(jīng)最常見，橈神經(jīng)次之，尺神經(jīng)少見。表現(xiàn)為該神經(jīng)所支配的運動、感覺障礙。神經(jīng)損傷修復(fù)時間較長（3個月）疼痛往往是患者早期出現(xiàn)手指過伸痛，很有診斷意義——被動伸指，前臂劇烈疼痛。早期注意有無前臂血運障礙，提示有無發(fā)生前臂（屈?。┤毖约伩s可能，不及時處理往往引起前臂（屈肌）缺血性肌攣縮正中神經(jīng)損傷運動——第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全，拇指不能對掌，不能向掌側(cè)運動。感覺——掌側(cè)為橈側(cè)三個半手指及相應(yīng)掌面，背側(cè)為橈側(cè)三個半手指末兩節(jié)感覺障礙被動伸指，前臂劇烈疼痛（被動牽拉試驗陽性提示很有可能出現(xiàn)缺血性肌攣縮）【治療】無移位骨折：屈肘90°，用三角巾、直角托板或石膏固定3-4周有移位骨折：手法整復(fù)+外固定：先糾正側(cè)方移位，再糾正前后重疊移位【并發(fā)癥】早期：①血管損傷；②神經(jīng)損傷后期：①肘內(nèi)翻：尺偏型骨折整復(fù)不良或整復(fù)后不能維持，骨折遠端內(nèi)傾，或尺側(cè)骨皮質(zhì)遭受擠壓，而產(chǎn)生塌陷嵌插，畸形愈合②肘外翻【注意事項】1、高度腫脹，宜懸吊抬高患肢，待腫脹消退后再整復(fù)；2、嚴密觀察血循活動情況，特別是手法整復(fù)固定后，有筋膜間隔區(qū)綜合征傾向應(yīng)立即松解；3、防止肘內(nèi)翻畸形，經(jīng)常給予斷端外翻應(yīng)力；4、整復(fù)時切忌向尺側(cè)矯枉過正，可以略向橈側(cè)橈骨遠端骨折腕部最常見骨折，老年人多見橈骨下端為密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，結(jié)構(gòu)薄弱橈骨下端的腕關(guān)節(jié)面有二個生理角度（整復(fù)時要盡可能恢復(fù)正常解剖）：①掌傾角：指關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°-15°②尺傾角：指關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20°-25°橈骨莖突較尺骨莖突長1～1.5㎝周圍軟組織：①腕關(guān)節(jié)背面（橈骨下端背側(cè)）有六個骨性腱溝②掌側(cè)有腕管，有正中神經(jīng)和九條屈肌腱通過【病因病機】1、伸直型——又稱colle’s骨折，多見。跌仆、手掌著地、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸，身體重力向下，地面的反作用→橈骨下端伸直型骨折特點：①骨折遠端向背側(cè)、橈側(cè)移位；②掌傾角、尺傾角減少、消失，甚至成負角；③常合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，尺骨莖突骨折，三角軟骨損傷2、屈曲型——smith’s骨折，少見。跌仆，手背著地，腕關(guān)節(jié)掌屈，身體重力向下，地面反作用力向上→橈骨下端屈曲型骨折特點：①骨折遠端向掌側(cè)、橈側(cè)移位；②掌傾角加大，尺傾角減少；③可合并尺橈關(guān)節(jié)脫位，易并發(fā)正中神經(jīng)損傷3、背側(cè)緣型4、掌側(cè)緣型【診查要點】1、外傷史2、癥狀體征：①腕部腫痛，腕關(guān)節(jié)功能障礙；②橈骨遠端壓痛，為環(huán)狀壓痛，可觸及骨擦音，畸形，伸直型呈餐叉樣畸形，屈曲型手腕凸向掌側(cè)，也有稱鍋鏟樣畸形，縮短移位時，可觸及上移的橈骨莖突3、X線檢查【治療】保守治療為主，手法復(fù)位+固定【并發(fā)癥】正中神經(jīng)損傷：骨折畸形壓迫腕管，使腕管狹窄，出現(xiàn)正中神經(jīng)受壓癥狀：感覺障礙【注意事項】1、盡可能做到解剖復(fù)位2、早期進行肩、肘、掌指、指間關(guān)節(jié)活動，解除固定后，進行腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉三、下肢骨折股骨頸骨折松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，老年人多見①頸干角（內(nèi)傾角）：股骨頸和股骨干之間所形成的夾角，正常為110°-140°之間，頸干角隨年齡的增加而減小，兒童平均為151°，而成人男性為132°，女性為127°，頸干角＞正常值為髖外翻，＜正常值為髖內(nèi)翻②前傾角（扭轉(zhuǎn)角）：股骨頸的中軸線與股骨兩髁中點間的連線形成的一個角度，正常12°～15°過度前傾，外旋障礙，造成脫位的潛在趨勢股骨頭、頸的血供（三個來源）——均比較細小，臨床存在骨折不愈合和股骨頭缺血兩個主要問題①關(guān)節(jié)囊支（關(guān)節(jié)囊小動脈）：股骨頸和大部分股骨頭②股骨干滋養(yǎng)動脈：股骨頸基底部，與①有吻合支③圓韌帶的小動脈：股骨頭內(nèi)下部分，與①有吻合支【病因病機】典型受傷姿勢是跌倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地為什么老年人多見？①股骨頸部細小，為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處②老年人骨質(zhì)疏松，該部位脆弱，有時僅受到輕微的旋轉(zhuǎn)外力即可引起骨折。分類：①按骨折部位分：頭下部——血供最差頸中部——骨折線一部分在頭下，一部分經(jīng)過股骨頸，骨折線外上至內(nèi)下，最不穩(wěn)定基底部——囊外骨折，血供破壞少，預(yù)后好前兩個分型為囊內(nèi)骨折，血供破壞多，預(yù)后差股骨頸的骨折線越高，越易破壞頸部的血液供應(yīng)，因而骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率越高②按X線表現(xiàn)：外展型——髖關(guān)節(jié)外展時發(fā)生，頭下骨折，骨折端常相互嵌插，Linton角＜30°，骨折局部剪力小，較穩(wěn)定，血運破壞較少，愈合率高內(nèi)收型——髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時發(fā)生，頸中部骨折，Linton角＞50°，剪力大，不穩(wěn)定，血供破壞大，愈合率低③按骨折移位程度分（P184）【診查要點】1、跌倒外傷史2、癥狀體征：①髖部疼痛，有時疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射，不能站立和行走，腫脹不明顯；②股骨溝中點附近壓痛，縱軸叩擊痛陽性（叩擊足跟部），大粗隆叩擊痛陽性，大粗隆上移；③典型畸形：患肢內(nèi)收、外旋、短縮，髖、膝輕度屈曲畸形3、X線【治療】略【并發(fā)癥】1、骨折不愈合：年齡（70為界）、治療時間（2wk）、骨折移位程度（內(nèi)收型、GardenⅢ、Ⅳ型不愈合率高）2、股骨頭缺血性壞死：年齡（兒童、老年人）、骨折本身條件、復(fù)位質(zhì)量3、全身并發(fā)癥：褥瘡、肺炎、尿路感染等【注意事項】1、股骨頸骨折，老年人多見，往往預(yù)后較差（特別囊內(nèi)骨折），言明預(yù)后：①死亡率高；②骨折不愈合率高；③股骨頭壞死率高2、對于股骨頸骨折，無論有無移位，目前主張早期內(nèi)固定，利多弊少，內(nèi)固定以閉合復(fù)位為主，盡量不要采用切開復(fù)位3、為防止股骨頭壞死、塌陷，目前主張下地負重時間推遲，必須到骨折牢固愈合，才可棄拐行走，時間往往6mon到1年股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年人多見，該部血液豐富，預(yù)后較股骨頸骨折好股骨轉(zhuǎn)子間結(jié)構(gòu)主要是松質(zhì)骨，周圍有風府的肌肉附著，血供豐富，不易發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死【病因病機】多為粉碎性骨折，根據(jù)骨折線的位置和方向：1、順轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線經(jīng)大轉(zhuǎn)子上方至小轉(zhuǎn)子上方，一般為穩(wěn)定性骨折，移位較少，髖內(nèi)翻不嚴重，粉碎性則不穩(wěn)定，髖內(nèi)翻嚴重2、反轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線經(jīng)大轉(zhuǎn)子下方至小轉(zhuǎn)子上方，不穩(wěn)定性骨折，移位：近端外展、外旋——外展肌、外旋肌牽拉，遠端向內(nèi)向上——內(nèi)收肌群、髂腰肌牽拉3、轉(zhuǎn)子下骨折：骨折線經(jīng)大小粗隆下方，不穩(wěn)定性骨折【診查要點】1、外傷史2、癥狀體征：①髖部腫痛，功能障礙——不能站立和行走，腫脹、疼痛比股骨頸骨折明顯；②患部壓痛明顯（多在大粗隆部），皮下瘀斑，大粗隆叩擊痛（+），足跟縱軸叩擊痛（+），大粗隆上移；③畸形（有移位者）：內(nèi)收、外旋，短縮畸形——比股骨頸骨折明顯3、X線【治療】略【注意事項】1、治療的關(guān)鍵：①減少死亡率；②防止髖內(nèi)翻2、保守治療（牽引）目前仍有較大的應(yīng)用價值，在治療過程中應(yīng)防止髖內(nèi)翻發(fā)生，進行積極的功能鍛煉股骨干骨折多見于青壯年，兒童前方光滑，后房有一股骨嵴，為肌肉附著及營養(yǎng)動脈進入處三組肌肉：股神經(jīng)支配的前側(cè)伸肌群（股四頭?。咀巧窠?jīng)支配的后側(cè)屈肌群（腘繩?。鹃]孔神經(jīng)支配的內(nèi)收肌群下1/3骨折易引起腘動、靜脈損傷【病因病機】1、暴力作用：直接暴力多見——橫斷、粉碎間接暴力——斜形、螺旋形均為不穩(wěn)定性骨折2、移位：肌肉牽拉①上1/3骨折：近端——屈曲（髂腰肌牽拉）、外旋（髖部外旋肌群牽拉）、外展（臀中、小肌牽拉）遠端——向后、上、內(nèi)移位——內(nèi)收肌群牽拉②中1/3骨折：有重疊，移位無一定規(guī)律，多數(shù)近端外展屈曲傾向，遠端——向內(nèi)上方移位——內(nèi)收肌群牽拉，骨折端向前外成角③下1/3骨折：遠端向后移位——關(guān)節(jié)囊、腓腸肌牽拉，可壓迫或刺傷腘動、靜脈【診查要點】1、外傷史2、癥狀體征：①局部腫脹、疼痛、功能障礙；②皮下瘀斑，局部壓痛，縱軸叩擊痛（+），骨擦音，異常活動，畸形（短縮、成角、旋轉(zhuǎn)）；③成人股骨干骨折（閉合性）一般出血答500-1000ml，再加上創(chuàng)傷后的劇烈疼痛，容易引起休克；④合并腘動、靜脈損傷：腘窩部巨大血腫，小腿運動和感覺障礙（缺血缺氧致神經(jīng)肌肉功能受損），足背動脈、脛后動脈搏動消失，足背皮溫下降，皮膚蒼白；⑤合并脂肪栓塞⑥擠壓綜合征擠壓綜合征（課上要求名解）：是指人體四肢或軀干等肌肉豐富的部位遭受重物（如，石塊、土方等）長時間的擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)身體一系列的病理生理改變。臨床上主要表現(xiàn)為以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。如不及時處理，后果常較為嚴重，甚至導(dǎo)致患者死亡。3、X線【治療】急救：就地固定患肢，現(xiàn)場嚴禁脫鞋、脫褲或作不必要的檢查。大腿解剖特點：肌肉豐厚，拉力較強，骨折移位的傾向力大→手法復(fù)位+夾板固定+短期牽引，必要時切復(fù)內(nèi)固定【注意事項】1、牽引時要定期床邊X片復(fù)查，如位置不佳要及時調(diào)整2、任何治療者應(yīng)積極的早期（治療后第二天起）股四頭肌收縮及踝、跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動3、對急診病人要注意休克、擠壓綜合征、脂肪栓塞綜合征的發(fā)生4、兒童不宜采用切復(fù)內(nèi)固定，粉碎骨折盡量避免切復(fù)內(nèi)固定，可采用閉合復(fù)位內(nèi)固定髕骨骨折人體最大的籽骨，30-50歲多見股四頭肌腱連接髕骨上部，并跨過其前面，移行為髕下韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)，髕骨作用：保護膝關(guān)節(jié)、增強股四頭肌力量、維護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定【病因病機】間接暴力＞直接暴力1、直接暴力：骨折多呈粉碎性（包括星形骨折）；關(guān)節(jié)囊和髕旁腱膜撕裂較小，一般保持完整，對伸膝功能影響較小2、間接暴力：骨折多呈橫斷，骨折塊分離移位，部分可在中央，也可在上、下極，往往以中、下1/3交界處多見；關(guān)節(jié)囊和髕旁腱膜有較大破裂，一般不完整，骨折塊分離移位，伸膝裝置受到破壞，影響伸膝功能?！驹\查要點】1、外傷史2、癥狀體征：局部腫脹、疼痛，膝關(guān)節(jié)不能自主伸直；骨擦音，異?；顒樱挥蟹蛛x移位時，可以摸到凹下呈溝狀的骨折斷端3、X線【治療】原則：治療髕骨骨折時，要求回復(fù)伸膝功能，并保持關(guān)節(jié)面的完整光滑，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。脛、腓骨干骨折脛腓骨干雙骨折多見，脛骨干有一向前外側(cè)約10度的生理弧度脛骨中、下1/3交界處易骨折，骨折后局部血供不良，易發(fā)生遲緩愈合或不愈合脛骨前內(nèi)側(cè)與前嵴（前緣）表淺，骨折時易形成開放性骨折膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)在正常時是在兩個互相平行的軸上活動，若發(fā)生成角和旋轉(zhuǎn)移位，必然破壞二軸心的平行關(guān)系，既影響步行和負重功能，又可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。小腿分三個間隔區(qū)：①前間隔區(qū)：小腿前群肌，脛前動、靜脈，腓深神經(jīng)；②外間隔區(qū)：小腿外側(cè)群肌，腓淺神經(jīng)；③后間隔區(qū)：小腿后群肌，脛后動、靜脈、脛神經(jīng)【病因病機】1、直接暴力：外側(cè)或前外側(cè)，特點：①骨折多呈橫斷、短斜形，粉碎型；②脛腓骨骨折線在同一水平；③常形成由外向內(nèi)的開放性骨折，軟組織損傷較嚴重2、間接暴力：傳達暴力或扭轉(zhuǎn)暴力，特點：①骨折線多呈斜形，螺旋形；②雙骨折時，腓骨骨折線在上，脛骨骨折線在下；③軟組織損傷較輕，多為閉合性骨折，少部分由內(nèi)向外的開放性骨折骨折移位的因素和移位情況：①暴力作用方向：小腿外側(cè)受暴力的機會較多，以致骨折端向內(nèi)成角②肌肉的收縮：A、骨折近端向內(nèi)、向前移位——股四頭肌、腘繩肌牽拉；B、骨折遠端向后、外傾斜——小腿的肌肉作用（小腿肌肉主要在后側(cè)、外側(cè)）；C、兩斷端重疊——小腿肌肉收縮；③足部的重量——骨折端向外旋轉(zhuǎn)【診查要點】1、外傷史2、癥狀和體征：①傷后患肢腫脹、疼痛、功能喪失；②骨擦音、異?；顒?、畸形（短縮、成角、足外旋畸形）、壓痛、縱軸叩擊痛；③并發(fā)血管、神經(jīng)損傷：A、血管損傷多見于脛骨上1/3骨折，主要為腘動脈、脛前、脛后動脈壓迫、撕裂，表現(xiàn)為患肢末梢循環(huán)障礙，足背、脛后動脈搏動消失；B、神經(jīng)損傷多見于腓骨上端骨折腓總神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為足下垂內(nèi)翻畸形，不能背伸，小腿前外側(cè)下部和足背皮膚（特別是第一、而趾間相對緣的皮膚）感覺障礙；④并發(fā)小腿筋膜間隔區(qū)綜合征：A、小腿高度腫脹，肌肉緊張無力；B、小腿劇烈疼痛，有壓痛和被動牽拉痛C、脛后神經(jīng)或腓總神經(jīng)分布的皮膚感覺障礙，運動障礙不易檢查；D、末梢循環(huán)障礙（患肢末端皮膚蒼白，皮溫下降），足背動脈搏動減弱或消失；E、嚴重時伴全身癥狀：高熱、肌紅蛋白尿、腎功能衰竭，甚至危及生命；⑤兒童多為青枝骨折，臨床癥狀輕，防止漏診3、X線檢查：最好包括膝、踝關(guān)節(jié)【治療】治療原則：恢復(fù)小腿的長度和負重功能。因此應(yīng)重點處理脛骨骨折成角和旋轉(zhuǎn)移位須完全糾正，縮短移位小于1㎝，畸形弧度小于10°無移位骨折：夾板固定有移位的穩(wěn)定性骨折：手法整復(fù)+夾板固定不穩(wěn)定性骨折：手法整復(fù)+夾板固定+跟骨牽引開放性骨折：徹底清創(chuàng)，盡快閉合傷口【注意事項】1、嚴密觀察患肢血循，感覺活動及腫脹情況，特別是復(fù)位固定后，注意筋膜間隔區(qū)綜合征和血管損傷，懷疑筋膜間隔區(qū)綜合征，不宜抬高患肢消腫，因抬高患肢，降低至體內(nèi)動脈的壓力，導(dǎo)致組織壓力增大，小動脈關(guān)閉，更加重組織缺血2、切復(fù)內(nèi)固定及開放性復(fù)位放置內(nèi)固定必須慎重，嚴格掌握適應(yīng)癥四、軀干骨折脊柱骨折脊柱損傷程度及穩(wěn)定性的判斷：根據(jù)損傷后脊柱的穩(wěn)定程度：①穩(wěn)定性損傷：無論是搬運或脊柱活動，骨折無移位傾向者，eg.單純椎體壓縮性骨折不超過1/3、單純橫突棘突骨折②不穩(wěn)定性損傷：在嚴重外力作用下，除椎體、附件骨折外，還常伴有韌帶、椎間盤損傷，使脊柱的穩(wěn)定因素大部分被破壞，而在搬運中易發(fā)生移位，損傷脊髓或馬尾神經(jīng)，eg.骨折脫位、椎體爆裂性骨折壓縮型骨折超過1/2“三柱”：前縱韌帶、椎體及椎間盤前2/3為前柱，后縱韌帶、椎體及椎間盤后1/3為中柱，椎弓、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、椎板、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶為后柱。脊椎的穩(wěn)定性主要依賴于中柱的完整，凡損傷累及二柱以上結(jié)構(gòu)均為不穩(wěn)定性損傷脊柱骨折的不穩(wěn)定可分為三度：Ⅰ度（機械性不穩(wěn)定）前柱與中柱、中柱與后柱受累，可逐漸發(fā)生后凸畸形Ⅱ度（神經(jīng)性不穩(wěn)定）由于中柱受累，椎體進一步塌陷而椎管狹窄，使無神經(jīng)癥狀者發(fā)生神經(jīng)損害Ⅲ度（兼有機械及神經(jīng)不穩(wěn)定）多為三柱損傷，如骨折脫位等根據(jù)脊柱骨折分類判斷脊柱穩(wěn)定性和根據(jù)影像學(xué)檢查明確脊髓有無受壓及受壓部位，是制訂治療方案的主要依據(jù)第七章脫位一、概論定義：凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常位置，引起關(guān)節(jié)功能障礙者，稱為脫位。（脫臼、出臼、脫骱、脫髎、骨錯）【病因】在大關(guān)節(jié)中，脫位的發(fā)生率依次為肩關(guān)節(jié)＞肘關(guān)節(jié)＞髖關(guān)節(jié)＞膝關(guān)節(jié)【分類】（分類方法與名稱）根據(jù)產(chǎn)生脫位的原因外傷性脫位、病理性脫位、習(xí)慣性脫位、先天性脫位根據(jù)脫位的方向前脫位、后脫位、上脫位、下脫位及中心性脫位。四肢與顳頜關(guān)節(jié)以遠側(cè)骨端移位方向為準，脊柱脫位則依上段椎體移位方向而定根據(jù)脫位的時間新鮮脫位：脫位時間在2～3周以內(nèi)陳舊脫位：脫位時間超過2～3周根據(jù)脫位的程度完全脫位、不完全脫位、單純性脫位、復(fù)雜性脫位根據(jù)脫位關(guān)節(jié)是否有創(chuàng)口與外界相通閉合性脫位、開放性脫位【診查要點】全身情況略局部情況一般癥狀疼痛和壓痛：單純關(guān)節(jié)脫位的壓痛較廣泛，不如骨折的壓痛點明顯腫脹：單純關(guān)節(jié)脫位腫脹多不嚴重，合并骨折嚴重，伴皮下瘀斑、張力性水泡功能障礙特有體征（概念）關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)脫位后，骨端脫離了正常位置，關(guān)節(jié)骨性標志的正常關(guān)系發(fā)生改變，破壞了肢體原有的軸線，與健側(cè)對比不對稱，因而發(fā)生畸形。eg.肩關(guān)節(jié)脫位——方肩畸形；肘關(guān)節(jié)脫位——靴樣畸形關(guān)節(jié)盂空虛：構(gòu)成關(guān)節(jié)的一側(cè)骨端部分完全脫離了關(guān)節(jié)盂，造成關(guān)節(jié)盂空虛eg.肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭完全離開關(guān)節(jié)盂，肩峰下出現(xiàn)凹陷，觸摸時有空虛感彈性固定：脫位后，骨端位置改變，關(guān)節(jié)周圍未撕裂的肌肉痙攣、收縮，可將脫位后的骨端保持在特殊位置上，若對脫位關(guān)節(jié)作被動運動時，雖然有一定活動度，但存在彈性阻力，當去除外力后，脫位的關(guān)節(jié)又回復(fù)到原來的特殊位置。骨端脫出【并發(fā)癥】早期并發(fā)癥骨折：先處理脫位，再處理骨折神經(jīng)損傷：先復(fù)位，再觀察是否有神經(jīng)損傷，3個月后無恢復(fù)現(xiàn)象，實行神經(jīng)探查術(shù)血管損傷：eg.膝關(guān)節(jié)脫位——腘動脈損傷——摸足背動脈搏動判斷感染晚期并發(fā)癥關(guān)節(jié)僵硬：主動功能鍛煉為主，推拿為輔骨化性肌炎：脫位時損傷骨膜，并與周圍血腫相溝通，好發(fā)于肘、膝、肩處骨的缺血性壞死：好發(fā)部位有股骨頭、腕舟骨、月骨、距骨創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)之間關(guān)系未完全復(fù)原→關(guān)節(jié)面磨損，活動后疼痛【治療】閉合復(fù)位進行手法復(fù)位時應(yīng)遵循的原則：欲合先離，原路返回，杠桿作用，松弛肌肉二、各論（以診查要點、分類為主，治療掌握要點）肩關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于青壯年1、肩關(guān)節(jié)組成：肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭2、解剖特點：關(guān)節(jié)盂小而淺，肱骨頭大，骨性結(jié)合很不牢固3、穩(wěn)定關(guān)節(jié)因素：①關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，前方尤為明顯→增大肩關(guān)節(jié)活動度，但不利于關(guān)節(jié)穩(wěn)定；②韌帶薄弱，位于前、上、后部；③肩袖：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱連成腱板，圍繞肩關(guān)節(jié)前、后、下方。因此，關(guān)節(jié)囊的前下方缺少韌帶、肌腱加強和肌肉覆蓋。4、關(guān)節(jié)活動：活動度大，在全身關(guān)節(jié)中運動范圍最廣，能前屈，后伸、上舉，內(nèi)收，外展及內(nèi)、外旋，但穩(wěn)定性差，故易脫位?！静∫虿C】前脫位多見，分為喙突下、盂下、鎖骨下脫位直接暴力：肩關(guān)節(jié)后部遭受外力間接暴力：①傳達暴力：側(cè)向跌倒，上肢外展外旋，手掌著地→暴力沿手掌向上沿肱骨縱軸傳至肱骨頭→肱骨頭向前脫出，喙突下脫位多見，鎖骨下較少見②杠桿作用力：上肢過度上舉，外旋、外展位向下跌到→肱骨外科頸抵觸于肩峰成為杠桿支點，肱骨頭向前下部滑脫→盂下脫位→胸大肌、肩胛下肌牽拉→喙突下脫位主要病理改變：①關(guān)節(jié)囊前下方撕裂；②肱骨頭移位（向前脫出）；③周圍軟組織不同程度損傷（主要為肩袖撕裂、肱二頭肌長頭腱滑脫或撕裂傷）；④局部形成血腫；⑤有時伴有骨折【診查要點】1、明顯的外傷史或習(xí)慣性脫位史2、癥狀體征：①傷肩疼痛、腫脹、功能障礙；②用健側(cè)手托住患側(cè)前臂；③肩峰突出，肩峰下三角肌空虛，肩失去圓形膨隆外形，呈“方肩畸形”；④彈性固定：上肢彈性固定于肩外展20°-30°位；⑤關(guān)節(jié)盂空虛：常在肩關(guān)節(jié)前部摸到肱骨頭；⑥盂下脫位，患肢增長，喙突下、鎖骨下脫位，患肢變短；⑦搭肩試驗陽性、直尺試驗陽性⑧合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折：局部腫脹明顯，可有瘀斑，骨擦音3、X線檢查【治療】1、手法復(fù)位：拔伸托入法；手牽足蹬法；椅背復(fù)位法；膝頂復(fù)位法；牽引回旋法；懸吊復(fù)位法；牽引推拿法2、固定：胸壁繃帶固定法肘關(guān)節(jié)脫位多發(fā)于青壯年1、肘關(guān)節(jié)組成：肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)組成，共同包在一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)，屈伸活動以肱尺關(guān)節(jié)為主2、穩(wěn)定關(guān)節(jié)因素：前后壁薄弱，兩側(cè)形成橈側(cè)副韌帶、尺側(cè)副韌帶，故比較堅強，橈骨小頭有橈側(cè)環(huán)狀韌帶包裹；肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定主要依靠肱尺關(guān)節(jié)，尺、橈側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶為輔。3、肘后三角：肘部的三點骨突標志肱骨內(nèi)、外上髁及尺骨鷹嘴，伸肘時這三點成一直線，屈肘時（90°）這三點成一個等邊三角形，稱肘后三角。此三角關(guān)系可作為判斷肘關(guān)節(jié)脫位和肱骨髁上骨折的標志?！静∫虿C】間接暴力多見1、后脫位：最多見，跌仆、上肢外展，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位手掌著地→肘關(guān)節(jié)過度后伸→尺骨鷹嘴剪短撞擊肱骨下端鷹嘴窩形成杠桿作用支點→肱骨下端向前移位，尺骨、橈骨上端向后移位→后脫位，可伴尺骨冠狀突骨折2、前脫位：肘尖著地→暴力由后向前引起尺骨鷹嘴骨折→尺橈骨上端移至肱骨前方→前脫位（少見），常伴尺骨鷹嘴骨折3、側(cè)方脫位4、分離脫位：肱骨下端嵌插于尺橈骨之間，后橈骨小頭脫向前，尺骨近端脫向后【診查要點】1、外傷史2、癥狀體征：①后脫位a.肘部腫脹，疼痛，功能障礙；b.尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛，呈靴狀畸形；c.患肢短縮，前后徑增寬；d.肘前窩飽滿，能摸到肱骨下端；e.肘關(guān)節(jié)彈性固定在45°左右的半屈曲位；f.肘后三角改變②前脫位a.肘部腫脹，疼痛，功能障礙；b.前臂增長；c.肘窩隆起，可觸摸到尺橈骨上端，肘后可觸到肱骨下端及游離尺骨鷹嘴骨折片；d.肘關(guān)節(jié)呈過伸位，屈曲受限；e.肘后三角改變3、X線檢查【鑒別診斷】肘關(guān)節(jié)后脫位與肱骨髁上骨折：脫位多見于青壯年，而骨折好發(fā)于10歲以下兒童。脫位時，疼痛較廣泛，肘后三角關(guān)系失常，伴有彈性固定；但骨折后，多伴有皮下瘀斑，壓痛位于髁上且明顯，肘后三角關(guān)系正常，有骨擦音或異常活動，但無彈性固定?！局委煛棵撐徊l(fā)骨折：先整復(fù)脫位，在處理骨折；有前后、側(cè)方移位：先整復(fù)側(cè)方移位，再整復(fù)前后脫位拔伸屈肘法、膝頂復(fù)位法小兒橈骨頭半脫位“牽拉肘”、“肘錯環(huán)”、“肘脫環(huán)”，5歲以下多見，左側(cè)＞右側(cè)幼兒期環(huán)狀韌帶松弛，且橈骨頭發(fā)育不完善，頭、頸直徑幾乎相等，上尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差?！静∫虿C】肘關(guān)節(jié)伸直位，腕部受到縱向牽拉→肱橈關(guān)節(jié)間隙加大，關(guān)節(jié)內(nèi)負壓驟增，關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶卡在肱橈間隙→橈骨頭無法自行回復(fù)【診查要點】1、縱向被牽拉損傷史2、癥狀體征：疼痛，拒絕使用患肢，肘關(guān)節(jié)半屈曲位，不肯屈肘、舉臂；前臂旋前，不肯旋后；橈骨頭處有壓痛，局部無明顯腫脹3、X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)【治療】手法復(fù)位均能成功髖關(guān)節(jié)脫位強大暴力才能引起脫位，多見于青壯年1、髖關(guān)節(jié)組成：髖臼和股骨頭，髖臼大而深，容納股骨頭2/3，故髖關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定2、穩(wěn)定關(guān)節(jié)因素：關(guān)節(jié)囊堅韌，后下方相對較薄弱；關(guān)節(jié)囊前方：髂股韌帶、恥股韌帶，后方：坐股韌帶，關(guān)節(jié)內(nèi)：圓韌帶，相對而言，關(guān)節(jié)囊后下部韌帶較薄弱；肌肉豐富【病因病機】強大暴力根據(jù)脫位后股骨頭的位置分為三種類型（以髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線為標準，又稱髂坐線或髂坐骨結(jié)節(jié)連線）：①后脫位（脫位后股骨頭位于髂坐線后）臨床多見杠桿作用：髖關(guān)節(jié)屈曲90°，下肢過度內(nèi)旋、內(nèi)收，股骨頸前緣緊接髖臼前緣形成支點，股骨頭位于薄弱的髖關(guān)節(jié)后下部，受前、后方暴力→杠桿作用→股骨頭離開髖臼，沖破關(guān)節(jié)囊后下部→后脫位傳達暴力：暴力作用于膝部沿股骨干向后或暴力由后向前作用于骨盆病理特點：a.關(guān)節(jié)囊后下部撕裂；b.股骨頭位于髂骨翼上，稱為髂骨部脫位，位于坐骨處，稱為坐骨部脫位，前者多見；c.有時可合并髖臼后緣骨折或股骨頭骨折②前脫位（脫位后股骨頭位于髂坐線前方）少見病理特點：a.關(guān)節(jié)囊前下方撕裂；b.股骨頭位于閉孔處，稱閉孔部脫位，位于恥骨上支處，稱恥骨部脫位，前者多見；c.合并骨折者少見③中心脫位極少見，多由傳達暴力所致病理特點：a.髖臼底骨折，骨折多呈粉碎或星狀；b.股骨頭向骨盆內(nèi)突出；c.關(guān)節(jié)軟骨損傷較重，關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷相對較輕【診查要點】1、外傷史2、癥狀體征：①傷后髖部疼痛，腫脹，功能障礙；②有彈性固定③不同類型，不同體征：①后脫位：A.患肢呈屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮畸形；B.臀部膨隆，摸到脫出股骨頭（髂坐線后方）；C.大粗隆上移，在髂坐線上方；D.粘膝征（+）②前脫位：A.患肢呈髖膝輕度屈曲、外展、外旋，增長畸形；B.腹股溝韌帶下方突出，可摸到股骨頭（髂坐線前方）；C.大粗隆下移，在髂坐線下方；D.粘膝征（—）③中心性脫位：體征診斷有一定困難3、X線檢查【治療】①后脫位：屈髖拔伸法；回旋法（內(nèi)收內(nèi)旋→屈髖屈膝→外展外旋）；俯臥下垂法；②前脫位：屈髖拔伸法；反回旋法（外展外旋→屈髖屈膝→內(nèi)收內(nèi)旋）；第八章筋傷一、概論定義：各種暴力或慢性勞損等原因所造成的筋的損傷，統(tǒng)稱為筋傷。相當于西醫(yī)學(xué)的軟組織損傷。廣義的筋：皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑液囊、關(guān)節(jié)軟骨盤、椎間盤、腱鞘等軟骨組織狹義的筋：肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊【臨床分類】（方法、類型、概念）根據(jù)暴力的形式分類扭傷：系指間接暴力使肢體和關(guān)節(jié)突然發(fā)生超出正常生理范圍的活動，外力遠離損傷部位，發(fā)病卻在關(guān)節(jié)周圍，其關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨盤等過度扭曲、牽拉而引起的損傷。挫傷：系指直接暴力打擊或跌仆撞擊、重物擠壓等作用于人體，引起該處皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱等組織損傷。碾挫傷：系指由于鈍性物體的推移或旋轉(zhuǎn)擠壓肢體，造成以皮膚、皮下及深部組織為主的嚴重損傷。根據(jù)筋傷的程度分類撕裂傷：系指暴力作用于肢體，造成筋膜、肌肉、肌腱、韌帶等筋的組織撕裂性損傷。斷裂傷：系指暴力作用于肢體，造成肌肉、肌腱、韌帶等筋的組織斷裂