腦卒中患者應(yīng)用可吸痰式氣管切開套管護(hù)理觀察

冰硼合劑聲門下間隙沖洗在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用陳秀芳1楊雅紅2嚴(yán)曉陽3（浙江新安國際醫(yī)院浙江嘉興314000）【摘要】目的：探討冰硼合劑在機(jī)械通氣患者聲門下間隙沖洗的臨床價(jià)值。方法：選取我院重癥監(jiān)護(hù)室行氣管切開機(jī)械通氣患者62例，按住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分成觀察組（31例）和對(duì)照組（31例），兩組在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，觀察組運(yùn)用中藥冰硼合劑每6小時(shí)進(jìn)行聲門下沖洗并且低負(fù)壓持續(xù)吸引；對(duì)照組運(yùn)用生理鹽水每6小時(shí)進(jìn)行聲門下沖洗并且低負(fù)壓持續(xù)吸引。觀察記錄兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、抗生素使用天數(shù)、低氧血癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、抗生素使用天數(shù)、低氧血癥發(fā)生率均較對(duì)照組下降，三項(xiàng)指標(biāo)均顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：氣管切開機(jī)械通氣患者行中藥冰硼合劑聲門下間歇沖洗，可以降低VAP的發(fā)生，縮短抗生素的使用天數(shù)，降低低氧血癥的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量，從而降低了院內(nèi)感染的發(fā)生，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】氣管切開；機(jī)械通氣；冰硼合劑；應(yīng)用；隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛越，機(jī)械通氣技術(shù)越來越被廣泛應(yīng)用于臨床危重患者搶救中[1]。人工氣道是機(jī)械通氣的前提，人工氣道的建立，造成患者一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如感染、血流動(dòng)力學(xué)改變、心律失常以及人工氣道阻塞導(dǎo)致低氧血癥等，嚴(yán)重影響患者的生命安全。因而如何加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的氣道護(hù)理，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，一直是國內(nèi)外專家關(guān)注的重要問題之一。常規(guī)口腔氣道護(hù)理及吸痰并不能清除上述腔隙內(nèi)的液體，液體在患者咳嗽、吸痰、改變體位時(shí)經(jīng)氣囊旁側(cè)流入下呼吸道[2]，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)、低氧血癥等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查，VAP的發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%[3]。因此，采取有效措施防范和減少VAP、低氧血癥的發(fā)生，成為我們醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。臨床運(yùn)用生理鹽水聲門下吸引可以降低細(xì)菌密度，但不能起到殺死細(xì)菌的作用。生理鹽水進(jìn)入氣道后，水分蒸發(fā)成為高滲液，影響纖毛運(yùn)動(dòng)，痰液變稠而不易咳出，甚至形成痰痂，肺部感染隨氣道濕化程度降低而升高[4]，并沒有降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、低氧血癥的發(fā)生率。我院從2011年5月～2013年2月對(duì)氣管切開機(jī)械通氣患者運(yùn)用中藥冰硼合劑進(jìn)行聲門下沖洗并且持續(xù)吸引，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、低氧血癥的發(fā)生率均有下降，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料選取我院重癥監(jiān)護(hù)室(intensivecoleunit，ICU)2011年5月～2013年2月氣管切開行機(jī)械通氣患者62例，排除入院前已有肺部感染或其他呼吸道感染者。按住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分成兩組，觀察組31人，其中中風(fēng)患者17例,COPD患者14例，伴有高血壓基礎(chǔ)疾病的23例，伴有糖尿病基礎(chǔ)疾病的8例，同時(shí)伴有以上兩種基礎(chǔ)疾病的3例；男性20例，女性11例，年齡44-86（71.1±6.7）歲。對(duì)照組31人，其中中風(fēng)患者16例，COPD患者15例，伴有高血壓基礎(chǔ)疾病的12例，伴有糖尿病基礎(chǔ)疾病的9例，同時(shí)伴有以上兩種基礎(chǔ)疾病的2例；男性18例，女性13例，年齡42-81（69.7±5.6）歲。兩組患者在年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0.05)。1.2方法兩組患者入院后均遵醫(yī)囑行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，早期根據(jù)不同疾病而采取不同的治療方法。對(duì)于伴發(fā)有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，予以控制血壓、降糖等治療；以及保持水、電解質(zhì)酸堿平衡、減少痰液的黏稠、化痰止咳、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，落實(shí)氣管切開和機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理。1.2.1觀察組選擇可沖洗式氣管套管(英國SIMSPortex公司生產(chǎn))，在口腔護(hù)理的同時(shí)每6小時(shí)運(yùn)用冰硼合劑進(jìn)行聲門下沖洗，低負(fù)壓（10．0～22．7KPa）持續(xù)分泌物吸引。沖冼液冰硼合劑組成如下：冰片0.5g，硼砂5g，防風(fēng)15g，甘草10g，金銀花20g，連翹20g，薄荷10g，荊芥15g，白芷15g，黃連10g，黃柏10g。除冰片、硼砂外，余藥水煎取汁300ml，冰片、硼砂碾成粉沖入藥汁中，每次取5ml過濾后加生理鹽水5ml進(jìn)行沖洗。1.2.2對(duì)照組選擇可沖洗式氣管套管(英國SIMSPortex公司生產(chǎn))，在口腔護(hù)理的同時(shí)每6小時(shí)運(yùn)用普通生理鹽水10ml進(jìn)行沖洗和低負(fù)壓10.0～22.7KPa持續(xù)分泌物吸引，沖洗時(shí)均檢查保持氣囊壓力在28cmH2O-30cmH2O之間，防止誤吸。1.3觀察指標(biāo)1.3.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)患者使用呼吸機(jī)24h或拔管48h內(nèi)，胸部X線檢查顯示原肺部無滲出性陰影者，出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)性陰影或原有陰影擴(kuò)大，出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影。(2)病原學(xué)檢查：經(jīng)氣管導(dǎo)管從下呼吸道采集分泌物3次，其中有2次培養(yǎng)陽性并分離到同一菌株。(3)發(fā)熱>37.5℃，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，肺部可聞及濕性噦音，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10*101.3.2低氧血癥的發(fā)生率低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，臨床上在患者機(jī)械通氣期間根據(jù)病情按醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈采血化驗(yàn)血?dú)夥治雠袛?，另外護(hù)理監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)SPO2下降至90%以下者及時(shí)通知醫(yī)生采血?dú)夥治雠袛嗪吞幚?，以此統(tǒng)計(jì)低氧血癥的發(fā)生率。1.3.3抗生素使用時(shí)間患者確認(rèn)VAP后開始使用抗生素抗感染，不包括預(yù)防性使用抗生素時(shí)間。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，用t檢驗(yàn)比較，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、抗生素使用天數(shù)、低氧血癥發(fā)生率均較對(duì)照組下降，三項(xiàng)指標(biāo)均顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組患者觀察指標(biāo)比較，見表1。表1兩組患者觀察指標(biāo)比較（%）組別例數(shù)抗生素使用天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎低氧血癥例次發(fā)生率例次發(fā)生率觀察組3111.5±0.92064.51548.4對(duì)照組3112.3±1.22787.12374.2t（x2）值2.974.314.35P值＜0.01＜0.05＜0.053討論3.1呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率下降呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥[6]，感染多為耐藥菌感染，病死率高[7]。楊秀芬[8]，史家欣等[9]研究發(fā)現(xiàn)，VAP病人氣囊滯留物與下呼吸道病原菌符合率分別為61.1%和62.5%。機(jī)械通氣患者人工氣道的建立，破壞了呼吸道的正常防御能力，口咽部感覺遲鈍，呼吸道分泌物增多，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)；患者長(zhǎng)期臥床，胃腸功能受到不同程度的影響；留置胃管，食道相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易反流，液體積聚在聲門與氣管套管氣囊之間的腔隙處，對(duì)自身有明顯的化學(xué)刺激，同時(shí)滋生了大量的細(xì)菌。國外有研究證明，氣管套管氣囊上方滯留物的誤吸是VAP發(fā)生的重要原因[10]。本研究對(duì)氣管切開機(jī)械通氣患者選用中藥冰硼合劑進(jìn)行聲門下腔隙定時(shí)每6小時(shí)沖洗一次，并行低負(fù)壓持續(xù)聲門下吸引這一護(hù)理措施，能稀釋聲門下與氣囊之間的腔隙內(nèi)的分泌物和定植菌，隨沖洗液引流出。冰硼合劑能清除殘留在氣管導(dǎo)管壁上粘稠分泌物的同時(shí)，還能殺滅聲門下的細(xì)菌和防止細(xì)菌滋生，切斷細(xì)菌向下呼吸道潛入的途徑，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和縮短抗生素使用天數(shù)。3.2低氧血癥的發(fā)生率降低氣管切開患者吞咽功能、咳嗽反射及下呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)均減弱或消失，加上長(zhǎng)期臥床，肺運(yùn)動(dòng)受限，呼吸道分泌物排出不暢，隨重力導(dǎo)致口咽分泌物及定植菌很容易積聚在聲門下及氣囊上這個(gè)空隙內(nèi)，并且導(dǎo)致細(xì)菌大量滋生。冰硼合劑間隙沖洗可將淤積在聲門下的分泌物吸出，防止進(jìn)入下呼吸道，改善肺泡的通氣換氣功能，有效地糾正低氧血癥，提高動(dòng)脈血氧飽和度和血氧分壓。3.3冰硼合劑的優(yōu)勢(shì)ICU多藥耐藥菌的發(fā)生有逐年上升的趨勢(shì)，特別是多重耐藥鮑曼不動(dòng)菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。近年來朱婉萍等人亦通過藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)以冰片、硼砂為主要成分的冰硼膜對(duì)金黃色葡萄球菌、流感桿菌等有較好的抑制和殺滅作用[11]。徐國麗等研究表明硼砂對(duì)大腸桿菌、綠膿桿菌、炭疽桿菌等均有抑制作用[12]。傳統(tǒng)中草藥存在很多活性強(qiáng)、毒性低的有效成分，其中清熱解毒類中藥具有清熱化痰、抗菌、抗病毒、提高免疫力等作用。本研究使用的冰硼合劑，其君藥以冰片、硼砂藥清熱解毒、消腫生?。惠o以黃連、黃柏清熱解毒祛濕；金銀花味甘性寒，具有清熱解毒、宣肺解表功用；連翹味苦性微寒，具有清熱宣透作用；佐以荊芥、防風(fēng)、薄荷、白芷祛風(fēng)散邪；甘草緩急解毒、調(diào)和諸藥。冰硼合劑清熱解毒，抑制了細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少致病菌的活性，減少VAP的發(fā)生。本研究顯示，運(yùn)用冰硼合劑對(duì)機(jī)械通氣患者定時(shí)進(jìn)行聲門下沖洗和低負(fù)壓持續(xù)吸引，可明顯降低和防止細(xì)菌滋生，有效預(yù)防和控制早期VAP和低氧血癥發(fā)生率，縮短抗生素使用時(shí)間，降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，提高患者的生存率，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)[1]劉清宏,周春蘭.ICU機(jī)械通氣患者下呼吸道感染相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,3(6):42-44.[2]YoungP,PakeerathanS,BluntM.Alowvolume,lowPressuretrachealtubecuffreducesPulmonaryaspiration[J].CritiealCareMedieine,2006,34:632-639.[3]劉朝輝,趙子文.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)與臨床分析.中華內(nèi)科雜志,2000,39(6):413-414.[4］JiYＲ,KimHS，ParkJH.Instillationofnormolsalinebeforesuctioningpatientswithpneumonia[J].YonseiMedicalJournal,2002,43(5):607－612．[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).全國肺部感染.呼吸衰竭.SARS學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要(呼吸竭部分)[J]中華結(jié)核和呼吸雜志.2004,27(8):2799-2804.[6]車紅英,龐曉軍,王小平,等.醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)在ICU的應(yīng)用探討[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(1):104.[7]彭定輝,周鐵麗,朱麗青,等.銅綠假單胞菌感染及耐藥特殊分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(1):111-113.[8]楊秀芬,張征，王海濱.機(jī)械通氣患者氣囊滯留物與下呼吸道病原菌的分布,臨床薈萃,2005,20(12):682-683.[9]史家欣,劉克喜,陳雪峰,等.聲門下分泌物吸引對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及細(xì)菌學(xué)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(11):1804-1805.[10]LorenteL,LecuonaM,JiménezA,etal.Influenceofanendotrachealtubewithpolyurethanecuffandsubglotticsecretiondrainageonpneumonia.AmJRespirCritCa