游藝娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)辦事流程及相關(guān)表格

PAGEPAGE14PAGEPAGE15游藝娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)辦事流程及相關(guān)表格附錄1辦事流程示意圖附錄2娛樂(lè)場(chǎng)所行政指導(dǎo)申請(qǐng)表申請(qǐng)日期:年月日編號(hào)：擬籌建場(chǎng)所名稱(chēng)籌建地址經(jīng)營(yíng)范圍（□歌舞□游藝）娛樂(lè)場(chǎng)所咨詢(xún)事項(xiàng)□法律法規(guī)□現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)□是□否需要書(shū)面答復(fù)注：申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的應(yīng)當(dāng)提交申請(qǐng)人身份證明材料。申請(qǐng)人意見(jiàn)根據(jù)《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》及《娛樂(lè)場(chǎng)所管理辦法》相關(guān)規(guī)定，本人（單位）擬設(shè)立（□歌舞□游藝）娛樂(lè)場(chǎng)所，現(xiàn)申請(qǐng)行政指導(dǎo)。申請(qǐng)人：年月日聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系地址

附錄3娛樂(lè)場(chǎng)所設(shè)立行政指導(dǎo)意見(jiàn)書(shū)年月日，依籌建人申請(qǐng)，本部門(mén)對(duì)位于的擬設(shè)立娛樂(lè)場(chǎng)所進(jìn)行實(shí)地指導(dǎo)，提出如下意見(jiàn)：是否含有住宅□是□否是否在博物館內(nèi)□是□否是否在圖書(shū)館內(nèi)□是□否是否在文物保護(hù)單位建筑內(nèi)□是□否是否在居民住宅區(qū)□是□否是否在中小學(xué)校周?chē)跏恰醴袷欠裨卺t(yī)院周?chē)跏恰醴袷欠裨跈C(jī)關(guān)周?chē)跏恰醴袷欠裨谲?chē)站、機(jī)場(chǎng)內(nèi)□是□否是否在地下一層以下□是□否是否與危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)毗鄰□是□否其它注：1．行政指導(dǎo)不屬于行政許可受理程序；2．以上行政指導(dǎo)意見(jiàn)根據(jù)指導(dǎo)當(dāng)日情況作為籌建人設(shè)立場(chǎng)所的參考，作出行政許可決定以申請(qǐng)人遞交的設(shè)立娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)為準(zhǔn)。附：娛樂(lè)場(chǎng)所行政指導(dǎo)申請(qǐng)表行政指導(dǎo)人（簽字）：?jiǎn)挝唬ㄓ≌拢耗暝氯?/p>

附錄4游藝娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)登記表（正面）申請(qǐng)事項(xiàng)設(shè)立□延續(xù)□補(bǔ)證□送達(dá)方式自取□掛號(hào)信□快遞到付□申請(qǐng)類(lèi)型內(nèi)資□港澳合資合作獨(dú)資□臺(tái)灣合資合作□臺(tái)灣獨(dú)資□外商獨(dú)資□中外合資合作□基本情況申請(qǐng)人住所注冊(cè)資本（萬(wàn)元）類(lèi)型使用面積（㎡）游藝機(jī)數(shù)量場(chǎng)所電話(huà)/傳真游戲機(jī)數(shù)量姓名電話(huà)移動(dòng)電話(huà)身份證件類(lèi)型證件號(hào)碼戶(hù)籍所在地址姓名電話(huà)移動(dòng)電話(huà)身份證件類(lèi)型證件號(hào)碼戶(hù)籍所在地址資本構(gòu)成投資方名稱(chēng)或姓名國(guó)家或地區(qū)出資額（萬(wàn)元）出資比例聯(lián)系人本人(單位)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立游藝娛樂(lè)場(chǎng)所，遵守《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》、《娛樂(lè)場(chǎng)所管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對(duì)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽章）：年月日移動(dòng)電話(huà)電話(huà)/傳真

附錄5申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料列表（背面）序號(hào)項(xiàng)目提交情況（提交的打“√”）1游藝娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)登記表2營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本3場(chǎng)所合法使用證明4投資人、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的身份證明5投資人、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人無(wú)《條例》第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情況的書(shū)面聲明6場(chǎng)所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖7《公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證》8環(huán)境保護(hù)行政部門(mén)出具的批準(zhǔn)文件9游戲游藝設(shè)備登記表10申請(qǐng)?jiān)O(shè)立中外合資合作經(jīng)營(yíng)的娛樂(lè)場(chǎng)所，還應(yīng)當(dāng)提交商務(wù)主管部門(mén)的批準(zhǔn)文件

附錄6游戲游藝設(shè)備登記表序號(hào)游戲游藝設(shè)備名稱(chēng)生產(chǎn)廠家信息備注12345678910111213141516合計(jì)（臺(tái)數(shù)）

附錄7投資人、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人聲明姓名：身份證件號(hào)：戶(hù)籍所在地（常住地）：擔(dān)任：□娛樂(lè)場(chǎng)所投資人□娛樂(lè)場(chǎng)所法定代表人□娛樂(lè)場(chǎng)所主要負(fù)責(zé)人鄭重聲明，本人符合《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》關(guān)于開(kāi)辦娛樂(lè)場(chǎng)所、參與娛樂(lè)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)活動(dòng)以及在娛樂(lè)場(chǎng)所內(nèi)從業(yè)的相關(guān)規(guī)定，無(wú)《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情形。本人對(duì)聲明內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。聲明人（簽字）：年月日

附錄8娛樂(lè)場(chǎng)所設(shè)立實(shí)地檢查表檢查日期：年月日申請(qǐng)人設(shè)立地點(diǎn)經(jīng)營(yíng)范圍（□歌舞□游藝）娛樂(lè)使用面積㎡聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄該場(chǎng)所位于該場(chǎng)所所在建筑用途為（□是□否）符合《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》第七條及《娛樂(lè)場(chǎng)所管理辦法》第六條對(duì)娛樂(lè)場(chǎng)所設(shè)立地點(diǎn)要求（□是□否）達(dá)到所在地省級(jí)文化行政部門(mén)規(guī)定的娛樂(lè)場(chǎng)所設(shè)立最低面積標(biāo)準(zhǔn)（□是□否）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理位置符合規(guī)定（□是□否）申請(qǐng)人提供的場(chǎng)所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖與實(shí)際情況相符（□是□否）游戲游藝分區(qū)經(jīng)營(yíng)（□是□否）游戲游藝設(shè)備與文化部公布的機(jī)型機(jī)種相符檢查意見(jiàn)檢查人：年月日附錄9設(shè)立娛樂(lè)場(chǎng)所公示本行政機(jī)關(guān)于年月日受理提出的設(shè)立（□歌舞□游藝）娛樂(lè)場(chǎng)所的行政許可申請(qǐng)?，F(xiàn)將有關(guān)情況公示如下，公示日期自年月日至年月日：申請(qǐng)人：場(chǎng)所地址：經(jīng)營(yíng)范圍：法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、投資人情況類(lèi)別姓名性別戶(hù)籍或國(guó)籍備注法定代表人主要負(fù)責(zé)人投資人投資人投資人根據(jù)《行政許可法》、《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，行政許可申請(qǐng)人、利害關(guān)系人享有申請(qǐng)聽(tīng)證的權(quán)力。有關(guān)人員可以于公示截止之日前向本機(jī)關(guān)提出聽(tīng)證申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)組織聽(tīng)證。逾期未提出聽(tīng)證申請(qǐng)的，視為放棄聽(tīng)證權(quán)利，本機(jī)關(guān)依法作出行政許可決定。依法組織聽(tīng)證所需時(shí)間不計(jì)算在行政許可期限內(nèi)。聯(lián)系電話(huà)：傳真：通訊地址：郵編：公示機(jī)關(guān)：年月日

附錄10聽(tīng)證筆錄（正面）一、聽(tīng)證時(shí)間：二、聽(tīng)證地點(diǎn)：三、聽(tīng)證主持人姓名：?jiǎn)挝唬核?、?tīng)證申請(qǐng)人姓名：身份證件號(hào)碼：五、聽(tīng)證出席人員表序號(hào)類(lèi)別姓名身份證件號(hào)備注1行政審批機(jī)構(gòu)代表234設(shè)立場(chǎng)所申請(qǐng)人567利害關(guān)系人8910其他有關(guān)人員1112

（背面）聽(tīng)證記錄聽(tīng)證事項(xiàng)發(fā)言人發(fā)言?xún)?nèi)容簽字確認(rèn)

附錄11娛樂(lè)場(chǎng)所變更申請(qǐng)登記表申請(qǐng)人娛樂(lè)經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)娛樂(lè)經(jīng)營(yíng)許可證發(fā)證日期娛樂(lè)經(jīng)營(yíng)許可證有效期申請(qǐng)事項(xiàng)變更后的信息□變更名稱(chēng)、注冊(cè)資本、住所□變更法定代表人□變更主要負(fù)責(zé)人□變更投資人□改建、擴(kuò)建營(yíng)業(yè)場(chǎng)所□變更場(chǎng)地聲明本人（單位）根據(jù)《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》及《娛樂(lè)場(chǎng)所管理辦法》相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)對(duì)以上所選事項(xiàng)進(jìn)行變更。本人（單位）確保所提供的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對(duì)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽章）：年月日聯(lián)系人聯(lián)系方式

附錄12關(guān)于申請(qǐng)?jiān)O(shè)立（增設(shè)）娛樂(lè)場(chǎng)所行政許可項(xiàng)目未召開(kāi)聽(tīng)證會(huì)的情況記錄于年月日（受理日期