乳腺癌的臨床內(nèi)科診治方案解析

內(nèi)容為網(wǎng)絡(luò)收集僅供參考HYPERLINK"/"乳腺癌的臨床內(nèi)科診治方案概述乳腺癌是由乳腺導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，是婦女的常見惡性腫瘤。在許多西方國家中，乳腺癌的發(fā)病率占女性癌腫的首位。在我國，乳腺癌占女性惡性腫瘤的前二位。據(jù)有關(guān)資料，其發(fā)病率在女性為23/10萬人口，在男性則僅為0.49/10萬人口。男子乳腺癌大約占整個(gè)乳腺癌的1%左右。乳腺癌大多發(fā)生在40～60歲，或絕經(jīng)期前后的婦女，尤其以45～49歲和60～64歲間發(fā)病率最高。診斷1．病史：腫塊常是乳腺癌病人首發(fā)癥狀，須問明出現(xiàn)的時(shí)間、部位、大小、生長速度快、慢及近期有否改變，是否疼痛，疼痛的性質(zhì)。乳頭糜爛、溢液的時(shí)間，溢液的性質(zhì)。腋窩有無腫塊，是否合并妊娠及哺乳。月經(jīng)史及家族史。2．查體：首先由全面檢查開始，注意胸、腹、盆腔、骼路的轉(zhuǎn)移。而后檢查乳房，乳腺的檢查應(yīng)先查健側(cè)，后查患側(cè)。檢查應(yīng)順序、仔細(xì)。應(yīng)先視診，注意雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，外形有否異常，皮膚有無炎癥樣改變及桔皮樣水腫等。觸診用手指平摸，乳房檢查時(shí)，上臂伸過頭部查乳腺內(nèi)半，上臂垂下查乳腺外半，查到腫塊時(shí)按三帶區(qū)，四個(gè)象限記錄部位，同時(shí)對(duì)腫塊的性質(zhì)及活動(dòng)度詳加描述。并壓迫乳暈，有否溢液排出，有液體排出時(shí)，應(yīng)記錄液體的性質(zhì)。檢查鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意胸鎖乳頭肌起點(diǎn)深處之前哨站淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)檢查時(shí)應(yīng)用手將患者上臂舉起，用另一手按在腋窩處，再將上臂放下，用手托著患者肘部，檢查腋窩淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)檢查，因有胸肌覆蓋，難查出，多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，觸之飽滿。3．X線檢查：乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，常見的乳腺疾病在x線片上表現(xiàn)一般可分為腫塊或結(jié)節(jié)病變，鈣化影及皮膚增厚征群，導(dǎo)管影改變等。腫塊的密度較高，邊緣有毛刺征象時(shí)對(duì)診斷十分有助。毛刺較長超過病灶直徑時(shí)稱為星形病變。x線片中顯示腫塊常比臨床觸診為小，此亦為惡性征象之一。片中的鈣化點(diǎn)應(yīng)注意其形狀、大小、密度，同時(shí)考慮鈣化點(diǎn)的數(shù)量和分布。當(dāng)鈣化點(diǎn)群集時(shí)，尤其集中在1厘米范圍內(nèi)則乳腺癌的可能性很大。鈣化點(diǎn)超過10個(gè)以上時(shí)，惡性可能性很大。4．超聲顯像檢查：超聲顯象檢查無損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用。對(duì)乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲顯象檢查較有價(jià)值，但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實(shí)性。超聲檢查對(duì)乳腺癌診斷的正確率為80％～85％。癌腫向周圍組織浸潤而形成的強(qiáng)回聲帶，正常乳房結(jié)構(gòu)破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標(biāo)。5．熱圖像檢查：應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，由于癌細(xì)胞增殖塊血運(yùn)豐富則相應(yīng)體表溫度較周圍組織高，用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標(biāo)準(zhǔn)，熱異常部位與腫瘤不相對(duì)應(yīng)，診斷符合率差，近年來漸少應(yīng)用。6．近紅外線掃描：近紅外線的波長為600～900μm，易穿透軟組織。利用紅外線透過乳房不同密度組織顯示出各種不同灰度影，從而顯示乳房腫塊。此外紅外線對(duì)血紅蛋白的敏感度強(qiáng)，乳房血管影顯示清晰。乳腺癌常有局部血運(yùn)增加，附近血管變粗，紅外線對(duì)此有較好的圖像顯示，有助于診斷。7．CT檢查：可用于不能捫及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術(shù)前分期，檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無腫大，有助于制訂治療計(jì)劃。8．腫瘤標(biāo)志物檢查：在癌變過程中，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌，直接釋放細(xì)胞組織成分，并以抗原、酶、激素或代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，這類物質(zhì)稱腫瘤標(biāo)志物。(1)癌胚抗原(cEA)：為非特異性抗原，在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高，無鑒別診斷價(jià)值，可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約20％～30％血中cEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50％～70％出現(xiàn)CEA高值。(2)鐵蛋白：血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存狀態(tài)，在很多惡性腫瘤如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高。(3)單克隆抗體：用于乳腺癌診斷的單克隆抗體cA，15－3對(duì)乳腺癌診斷符合率為33．3％～57％。9．活體組織檢查：乳腺癌必須確立診斷方可開始治療，目前檢查方法雖然很多，但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做唯一肯定診斷的依據(jù)。(1)針吸活檢：針吸細(xì)胞學(xué)檢查由Gutthrie于1921年建立，現(xiàn)已發(fā)展為細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查，其方法簡便、快速、安全，可代替部分組織冰凍切片，陽性率較高在80％～90％之間，且可用于防癌普查。若臨床診斷惡性而細(xì)胞學(xué)報(bào)告良性或可疑癌時(shí)，需選擇手術(shù)活檢以明確診斷。(2)切取活檢：由于本方法易促使癌瘤擴(kuò)散，一般不主張用此法。只在晚期癌為確定病理類型時(shí)可考慮應(yīng)用。(3)切除活檢：疑為惡性腫塊時(shí)切除腫塊及周圍一定范圍的組織即為切除活檢，一般要求從腫瘤邊緣至少1厘米左右盡可能完整切除。從下列切除標(biāo)本的切面檢查可初步判斷惡性：①髓樣癌的質(zhì)地較軟，切面呈灰白色，可有出血點(diǎn)、壞死和囊腔形成；②硬癌的切面呈灰白色，收縮狀，有如疤痕感，向四周放射狀伸出，無包膜；③管內(nèi)癌的特點(diǎn)累及多處導(dǎo)管，甚至可向乳頭方向浸潤，切面呈灰白色，有時(shí)可擠出粉刺樣物；④小葉癌的質(zhì)地較軟，外形多不規(guī)則，切面呈灰白、粉紅色，有時(shí)瘤塊不明顯，僅見乳腺增厚。臨床分期目前國內(nèi)外公認(rèn)的乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)是2003年修改的國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）聯(lián)合制定的TNM分期法。乳腺癌的臨床分期檢查至少要包括：常規(guī)體格檢查、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、乳腺X線檢查、乳房超聲波檢查、胸部X線檢查，另外還應(yīng)該參考乳腺M(fèi)RI、全身同位素骨骼掃描、頭顱CT和/或MRI、腹腔B超和/或等輔助檢查的結(jié)果。2003版美國腫瘤聯(lián)合會(huì)（AJCC）乳腺癌的分期法：原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌（導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌，無腫塊的乳頭Paget病）T1原發(fā)病灶最大徑≤2cmT1mic微小侵潤性癌（腫瘤超過基底膜），最大徑≤0.1cmT1a腫瘤最大徑＞0.1cm，但≤0.5cmT1b腫瘤最大徑＞0.5cm，但≤1.0cmT1c腫瘤最大徑＞1.0cm，但≤2.0cmT2腫瘤最大徑＞2.0cm，但≤5.0cmT3腫瘤最大徑＞5cmT4腫瘤大小不論，但直接侵犯胸壁或皮膚T4a腫瘤直接侵犯胸壁，包括肋骨、肋間肌、前鋸肌、但不包括胸肌T4b腫瘤表面皮膚水腫（包括桔皮癥），乳房皮膚潰瘍或微型結(jié)節(jié)，限于同側(cè)乳房T4c包括T4a和T4bT4d炎性乳腺癌（皮膚廣泛侵潤，表面紅腫，但不一定觸摸到其下的腫塊）（注：除了T4b和T4c外，皮膚粘連、酒窩癥、乳頭回縮和其他皮膚改變可以出現(xiàn)在T1～3中，但不影響T分期）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx淋巴結(jié)情況不確定（例如，已被手術(shù)切除）N0無區(qū)域淋巴結(jié)腫大N1同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，但能活動(dòng)N2a同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移，互相融合，或與其他附近組織粘連N2b腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)，但無同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移N3a同側(cè)鎖骨下窩淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并伴有同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM臨床分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIa期T0N1M0，T1N0M0,T2N0M0IIb期T2N1M0，T3N0M0IIIa期T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0，T3N2M0IIIb期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0IIIc期任何TN3M0IV期任何T任何NM1手術(shù)是乳腺癌治療的最基本方法之一，因此由手術(shù)標(biāo)本的組織和病理學(xué)檢查為基礎(chǔ)的病理分期在乳腺癌的分期中尤為重要。2003版美國腫瘤聯(lián)合會(huì)乳腺癌病理學(xué)分類（pTNM）如下：原發(fā)性腫瘤（pT）分期同臨床分期相同。對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的（pN）病理分期pNx淋巴結(jié)情況不確定（未切除或曾切除淋巴結(jié)）pN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)pN1mic微小轉(zhuǎn)移＞0.2mm，但≤2.0mmpN1a轉(zhuǎn)移至1～3個(gè)同側(cè)腋淋巴結(jié)pN1b微小同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（僅限前哨淋巴結(jié)清掃時(shí)發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移）pN1c包括pN1a和pN1bpN2a轉(zhuǎn)移至同側(cè)4～9個(gè)腋淋巴結(jié)（至少一枚淋巴結(jié)≥2.0mm)pN2b轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)但不伴有同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3a轉(zhuǎn)移至10個(gè)以上同側(cè)淋巴結(jié)（最大徑至少＞2.0mm），或轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩淋巴結(jié)pN3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)并伴有一個(gè)以上同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或前哨淋巴結(jié)清掃時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并伴有三枚以上同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3c同側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理分類

乳腺癌的病理形態(tài)復(fù)雜，為了較全面及確切的反映乳腺癌的病理形態(tài)特征與生物學(xué)行為，各家有不少的分類法。1978年全國乳腺癌早期診斷座談會(huì)將乳腺癌分為非浸潤性癌、非特殊型浸潤性癌及特殊型浸潤性癌三大類。1983年全國乳腺癌病理協(xié)作組會(huì)議再修訂為現(xiàn)行的分類法，為非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊型癌、浸潤性非特殊癌四大類，此分類法較符合病理分類要求。組織學(xué)分類1．非浸潤性癌是乳腺癌的早期階段，當(dāng)癌瘤局限在乳腺導(dǎo)管或腺泡內(nèi)，未見突破其基底膜時(shí)稱非浸潤性癌。(1)導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜。多發(fā)生于中小導(dǎo)管，較大導(dǎo)管少見，一般為多中心散在性分布。(2)小葉原位癌：發(fā)生于小葉導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌，多見于絕經(jīng)前婦女，發(fā)病年齡較一般乳腺癌早5－10年。小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無極性的癌細(xì)胞。小葉原位癌發(fā)展緩慢，預(yù)后良好。2．早期浸潤性癌(1)小葉癌早期浸潤：癌組織突破管壁基底膜，開始向小葉間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉范圍內(nèi)。(2)導(dǎo)管癌早期浸潤：導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始生芽、向間質(zhì)浸潤。3．浸潤性特殊型癌(1)乳頭狀癌：發(fā)生于大乳管的上皮細(xì)胞，癌實(shí)質(zhì)以有纖維脈管束或無纖維脈管束的乳頭狀結(jié)構(gòu)為主者，可為非浸潤性與浸潤性乳頭狀癌。其浸潤往往出現(xiàn)于乳頭增生的基底部。(2)髓樣癌伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤：切面常有壞死和出血，鏡下可見大片癌細(xì)胞間質(zhì)中有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。以癌周邊部更明顯，一般認(rèn)為是機(jī)體對(duì)腫瘤產(chǎn)生的抵抗。(3)小管癌：發(fā)生于導(dǎo)管或小導(dǎo)管上皮細(xì)胞，是惡性度較低的一類型，預(yù)后良好。(4)腺樣囊性癌：由基底細(xì)胞樣細(xì)胞形成大小、形態(tài)不一的片塊或小染，內(nèi)有數(shù)目不等，大小較一致的圓形腔隙。腔面及細(xì)胞片塊周邊可見肌上皮細(xì)胞。(5)大汗腺樣癌：癌細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸，有時(shí)可見頂漿突起，胞核輕度到中度異型，形成腺管、腺泡或小乳頭結(jié)構(gòu)。(6)粘液腺癌：發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮粘液腺化生的基礎(chǔ)上，多見于近絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的婦女，尤以60歲以上婦女多見。癌實(shí)質(zhì)中，上皮粘液成分占半量以上。粘液絕大部分在細(xì)胞外，形成粘液湖；偶見在細(xì)胞內(nèi)，呈印戒樣細(xì)胞。(7)鱗狀細(xì)胞癌：來源于鱗狀上皮化生的乳腺導(dǎo)管上皮。癌實(shí)質(zhì)全部為典型的鱗狀細(xì)胞癌，即可見細(xì)胞間橋和角化。若其他型癌發(fā)生部分鱗狀上皮化生，則不在此列。(8)乳頭派杰氏病：又稱乳頭濕疹樣癌，Paget(1874)首先描述此病。經(jīng)過多年的研究，目前認(rèn)為其鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)具有體積大，胞漿豐富淡染，常呈空泡狀，核較大，明顯不規(guī)則，偶見核分裂象。4．浸潤性非特殊型癌(1)浸潤性小葉癌：小葉癌明顯向小葉外浸潤，包括小細(xì)胞型浸潤癌。(2)浸潤性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管癌明顯浸潤間質(zhì)，但浸潤部分不超過癌實(shí)質(zhì)一半。若超過一半，則以浸潤性癌的主要形態(tài)命名。(3)硬癌：癌細(xì)胞排列成細(xì)條束或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密。(4)髓樣癌：癌巢呈片狀或團(tuán)塊狀密集，可有腺樣結(jié)構(gòu)，癌實(shí)質(zhì)占三分之二以上，間質(zhì)可有少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。(5)單純癌；介于硬癌與髓樣癌之間，即癌實(shí)質(zhì)與纖維間質(zhì)成分比例近似。癌細(xì)胞主要形成不規(guī)則的實(shí)性條束或小染，也可有腺樣結(jié)構(gòu)。(6)腺癌：癌細(xì)胞大小尚一致，胞漿豐富，可有分泌，核深染，核分裂象多見，癌細(xì)胞呈腺管樣排列，層次多，極性紊亂，缺少基底膜，在間質(zhì)中呈浸潤性生長，癌細(xì)胞亦可呈條索片塊排列，腺管樣排列需占二分之一以上。治療

乳腺癌治療方法較多，包括手術(shù)、放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療。臨床對(duì)早、中期病人以手術(shù)為首選，輔以化療、內(nèi)分泌治療等，中晚期病人以綜合治療為妥。下面介紹幾種常見的內(nèi)科化療模式、內(nèi)分泌及靶向治療的應(yīng)用策略一化學(xué)藥物對(duì)乳腺癌有效的藥物很多，單藥有效率可分為3組：(1)有效率超過50%的有紫杉醇(paclitaxel,taxol)、泰索帝(docetaxel,taxotere)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EPI)、去甲長春花堿(諾威本，navcelbine,NVB)。(2)有效率在20%～50%的有順鉑(DDP)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、氟脲嘧啶(5-Fu)、氨甲喋呤(MTX)、絲裂霉素(MMC)、咪托蒽醌、吡柔比星(Pirarubicin)、雌莫司汀(Estramustine)、潑尼莫司汀(Pudnimnstine)、噻派(TSPA)、長春花堿(VLB)、長春新堿(VCR)、長春酰胺(VDS)。(3)有效率在20%左右的有更生霉素、安吖啶、阿糖胞苷、卡鉑、卡氮芥(BCNU)、苯丁酰氮芥、氮烯咪胺(DTIC)、VP-16、Gemcitabine(氟胞苷)、六甲密胺(HHM)、羥基脲、CPT-11、伊達(dá)比星(Edarubicin)、CCNU、6-巰基嘌呤、美法倫、氯尼達(dá)明(Lonidamine)、美諾立爾(Monogaril)。目前的新藥主要是紫杉類，卡培他濱，吉西他濱等?；熯m應(yīng)癥的選擇臨床2期以上及部分臨床1期患者(主要指淋巴結(jié)(+)或絕經(jīng)前受體(-)者，),能耐受化療者。術(shù)后輔助化療一般以6個(gè)周期為宜,再多并不能增加療效。根據(jù)臨床分期，病理分類，受體狀態(tài)還需做進(jìn)一步調(diào)整。對(duì)于臨床1期淋巴結(jié)(-)者，病理分類惡性程度較低者(如粘液癌，大汗腺樣癌，腺樣囊性癌等)，絕經(jīng)后受體(+)者可適當(dāng)減少化療周期。對(duì)于高?；颊撸缃^經(jīng)前受體(-)淋巴結(jié)(+)的患者應(yīng)堅(jiān)決做足化療。一般教科書把WBC>=4G/L作為化療條件，國內(nèi)腫瘤醫(yī)院較為普遍的標(biāo)準(zhǔn)為3G/L，化療期間注意化療藥物引起的局部與全身毒副反應(yīng)，尤應(yīng)密切注意藥物對(duì)骨髓的抑制，加強(qiáng)支持治療。

常用的化療方式1.可手術(shù)乳癌的新輔助化療新輔助化療能幫助患者消滅潛在的亞臨床病灶，也為局部晚期患者創(chuàng)造了手術(shù)條件。更為重要的是,它分明還為我們提供了一次明確的體內(nèi)藥物實(shí)驗(yàn)，為術(shù)后化療提供了依據(jù)。正因?yàn)槿绱耍g(shù)前新輔助化療已是目前世界上乳癌治療的一種新趨勢(shì)。但是在臨床實(shí)踐中也存在不少的缺點(diǎn)，及畿待解決的問題。2.術(shù)后輔助化療80年代以后由于蒽環(huán)類藥物的臨床應(yīng)用取得了較好的療效，因此以蒽環(huán)類為主的化療方案應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后輔助化療，如CAF,CEF等。90年代以后由于紫杉類藥物應(yīng)用于臨床后，以紫杉類為主的化療方案也逐步應(yīng)用于輔助治療中，如紫杉醇，多西紫杉醇。二十一世紀(jì)以來，抗Her-2的單克隆抗體herceptin（赫賽?。┮仓鸩接糜谂R床作為乳腺癌輔助治療。乳腺癌術(shù)后是否應(yīng)給予輔助治療以及用何種藥物或方案治療與淋巴結(jié)狀況有關(guān)，對(duì)淋巴結(jié)陰性的患者是否化療，應(yīng)依據(jù)是否含有復(fù)發(fā)的高危因素而定。高危因素：1）年輕婦女（特別是35歲以下）；2）腫塊直徑大于2.ocm；3）病理高度惡性；4）組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)；5）ER和/或PR陰性；6）HER-2過度表達(dá)或擴(kuò)增；7）S期癌細(xì)胞比例顯著增高；8）癌細(xì)胞DNA含量增高；9）異倍體癌細(xì)胞含量增高；10）脈管瘤栓；11）炎性乳腺癌；12）妊娠哺乳期乳；13）二次手術(shù)等。赫賽?。╤erceptin）是一種抗Her-2蛋白的單克隆抗體，因而適用于腫瘤細(xì)胞有Her-2過度表達(dá)的乳腺癌患者。有20-30%的乳腺癌中由于Her-2基因的擴(kuò)增而引起Her-2受體的過度表達(dá)，在Her-2有過度表達(dá)的腫瘤細(xì)胞表面的Her-2蛋白水平較周圍正常上皮細(xì)胞高出數(shù)十倍以上，其過度表達(dá)有促使腫瘤發(fā)生、發(fā)展的潛在作用，因而以Her-2受體作為治療靶點(diǎn)，應(yīng)用單克隆抗體等研制了抗Her-2受體的新藥赫賽汀。目前對(duì)赫賽汀在輔助治療上有多組前瞻性、隨機(jī)分組的研究，并提示一定的生物學(xué)意義。在乳腺癌的治療中，內(nèi)科治療已經(jīng)成為最重要的治療手段之一，輔助化療的應(yīng)用大大的提高了乳腺癌的治療效果，化療已經(jīng)從最大耐受治療過度到最小有效治療，從強(qiáng)調(diào)大劑量化療到強(qiáng)調(diào)劑量強(qiáng)度、劑量密度以及針對(duì)特異性受體或基因的靶向治療。隨著對(duì)乳腺癌研究的不斷深入，新藥的不斷問世，以及綜合治療手段的應(yīng)用，將會(huì)使更多的患者受益，從而提高早期乳腺癌患者的治愈率。3.晚期乳腺癌的化療晚期乳腺癌泛指Ⅲ期較晚及Ⅳ期或經(jīng)治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，這一類患者治療較為困難，中位生存期大約在18～24個(gè)月，少數(shù)患者延長無病生存期至5年。治療主要以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間為目的。多數(shù)主張應(yīng)根據(jù)病情采用不同的綜合治療方法，包括對(duì)雌激素和/或孕激素受體陽性患者實(shí)施的內(nèi)分泌治療、對(duì)HER-2/neu基因過表達(dá)的赫賽汀治療以及細(xì)胞毒藥物的治療，但治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌最常用的藥物是細(xì)胞毒藥物。4到6個(gè)月的短療程化療是明顯有益于生存的，但有效延長化療時(shí)間是否受益尚未確定。4造血干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療治療乳腺癌造血干細(xì)胞移植從方法上包括骨髓移植及外周血造血干細(xì)胞移植。骨髓移植(BoneMarrowTransplantation,簡稱BMT)是指將健康的骨髓移植至患者體內(nèi),使骨髓中的造血干細(xì)胞在患者骨髓腔內(nèi)重建造血機(jī)能,從而起到治療作用。外周血造血干細(xì)胞移植（PeripheralBloodStemcellsTransplantation，簡稱PBSCT）即通過動(dòng)員劑(化療藥物,集落細(xì)胞刺激因子)的刺激下,采集外周血的造血干細(xì)胞,經(jīng)分離純化后回輸患者體內(nèi)。BMT可謂血液學(xué)領(lǐng)域一項(xiàng)劃時(shí)代的技術(shù),1990年E.D.Thomas以其異基因-BMT領(lǐng)域的先驅(qū)作用,獲得諾貝爾獎(jiǎng)就是對(duì)BMT領(lǐng)域的肯定。這種方法應(yīng)用于實(shí)體瘤雖是近20年的事情，但已獲長足的發(fā)展。主要對(duì)象為放、化療敏感的腫瘤患者，常規(guī)治療無效、復(fù)發(fā)或高度惡性的病例。1988年，Antman等發(fā)表了第一篇關(guān)于乳腺癌大劑量化療（HighDoseChemotherapy,HDCT）療效的報(bào)告，此后國外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，特別是圍繞乳腺癌HDCT的臨床應(yīng)用價(jià)值的問題爭議較大，至今尚無一致意見。但由此引發(fā)有益的臨床探索確實(shí)給予臨床醫(yī)生的很大的啟迪。常用的化療方案CMF方案CTX600mg/m2IVd1、8MTX40mg/m2IVd1、85-Fu500mg/m2IVd1、8（每28天重復(fù)）蒽環(huán)類為主的方案AC方案ADM60mg/m2IVd1CTX600mg/m2IVd1（每21天重復(fù)）FAC方案5-Fu500mg/m2IVd1ADM50mg/m2IVd1CTX500mg/m2IVd1（每21天重復(fù)）CAF方案CTX100mg/m2POd1～14ADM30mg/m2IVd1，85-Fu500mg/m2IVd1，8（每28天重復(fù)）NA方案NVB25mg/m2IVd1、8ADM30mg/m2IVd1（每21天重復(fù)）FEC方案5-Fu500mg/m2IVd1E-ADM50，75，100mg/m2IVd1CTX500mg/m2IVd1（每21天重復(fù)）紫杉類為主的方案TA方案：Taxol135mg/m2IVd1ADM30mg/m2IVd1（每21天重復(fù)）TP方案：Taxol135mg/m2IVd1DDP30mg/m2IVd1～3（每21天重復(fù)）二內(nèi)分泌治療乳癌的內(nèi)分泌治療，無論是作為乳癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療，還是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的解救治療都有十分重要的地位。與化療相比，乳癌內(nèi)分泌治療有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：①只要患者選擇得當(dāng)，療效不經(jīng)化療差；②毒副反應(yīng)較莖，較少有利于鞏固治療；③治療期間患者的生活質(zhì)量較高。在內(nèi)分泌治療中，適時(shí)的最佳方案的選擇為目前研究的熱點(diǎn)。一般認(rèn)為ER陽性或不明，絕經(jīng)后，病情發(fā)展相對(duì)緩慢，術(shù)后無病生存期相對(duì)較長，骨轉(zhuǎn)移及其他不適合化療的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌病例，宜采作內(nèi)分泌治療。

目前臨床應(yīng)用最多的乳癌內(nèi)分汔藥物有抗雌激素類、孕激素類、芳香化酶抑制劑和LH-RH類似物。

內(nèi)分泌輔助治療的應(yīng)用

⑴晚期ER陽性乳腺癌的內(nèi)分泌治療ER和/或PR陽性、腫瘤生長緩慢、術(shù)后無病生存期較長、骨和軟組織轉(zhuǎn)移、無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、既往內(nèi)分泌治療有效者適用內(nèi)分泌治療。①絕經(jīng)前卵巢去勢(shì)是絕經(jīng)前晚期乳腺癌患者非常有效的內(nèi)分泌治療方法。用促性腺激素釋放激素類似物諾雷德行藥物性卵巢去勢(shì)，其療效和卵巢切除相同，正越來越多地被臨床所采用。由于諾雷德可逆性地抑制卵巢功能，建議對(duì)擬行手術(shù)去勢(shì)治療的晚期乳腺癌患者，先用諾雷德治療；手術(shù)去勢(shì)主要適用于諾雷德治療后臨床獲益的患者。諾雷德加TAM或瑞寧得可進(jìn)一步提高臨床療效。②絕經(jīng)后第三代芳香化酶抑制劑瑞寧得、來曲唑適用于絕經(jīng)后晚期乳腺癌的一線治療，其療效優(yōu)于TAM。⑵可手術(shù)的ER陽性乳腺癌的術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療TAM是目前最常用的內(nèi)分泌治療藥物，但其“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位已經(jīng)被動(dòng)搖，芳香化酶抑制劑已越來越多地應(yīng)用于絕經(jīng)后早期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療。①絕經(jīng)前卵巢去勢(shì)或卵巢去勢(shì)加TAM是絕經(jīng)前ER和/或PR陽性的乳腺癌患者手術(shù)后可以選擇的一種輔助治療方案。用促性腺激素釋放激素類似物諾雷德行藥物性卵巢去勢(shì)的患者，在治療結(jié)束后，有可能恢復(fù)卵巢功能，獲得生育的機(jī)會(huì)。對(duì)于年輕的有高危因素的乳腺癌的患者，輔助化療后序貫應(yīng)用諾雷德加TAM，有可能提高療效。②絕經(jīng)后瑞寧得用于絕經(jīng)后ER和/或PR陽性的乳腺癌患者的術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，其療效優(yōu)于TAM，且總體毒副反應(yīng)較TAM低。因此，瑞寧得是TAM之外的又一選擇。⑶ER陽性乳腺癌的新輔助內(nèi)分泌治療乳腺癌新輔助內(nèi)分泌治療是指對(duì)非轉(zhuǎn)移性乳腺癌在應(yīng)用局部治療前進(jìn)行的系統(tǒng)性內(nèi)分泌治療。新輔助內(nèi)分泌治療目前尚未成為乳腺癌的常規(guī)治療方法，但對(duì)于絕經(jīng)后ER陽性的局部晚期乳腺癌，新輔助化療的療效相對(duì)較差，而這些患者又適合進(jìn)行新輔助內(nèi)分泌治療。因此，新輔助內(nèi)分泌治療將有可能是解決對(duì)新輔助化療不敏感問題的一個(gè)辦法。乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效與以下因素有關(guān)：(1)患者的月經(jīng)狀態(tài)；(2)乳腺癌細(xì)胞是否依賴激素，即雌、孕激素受體情況；(3)全身狀況(年齡、一般狀況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤大小、生長速度、分化程度等)；(4)其他生物學(xué)標(biāo)記物，如表皮生長因子受體(EGF-R)、c-erbB2、p53、ki67、Bcl-2、SPF、pS-2等。pS-2蛋白表達(dá)陽性的乳腺癌，激素治療敏感性高；無c-erbB-2基因過度擴(kuò)增的乳腺癌對(duì)治療的敏感性增加。乳腺癌患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)分為低危、中危、高危(表1)。高齡患者以芳香化酶抑制劑為主，化療可根據(jù)患者情況而定。

表1乳腺癌患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)因素低危低危高危（有下列因素之一）腫瘤大小(cm)<11--2>3ER/PR++++-分化程度ⅠⅡ～ⅢⅡ～Ⅲ年齡(歲)>35

<35常用的內(nèi)分泌藥物

1.抗雌激素類

三苯氧胺(Tamoxiten,TAM)是目前最常用抗雌激素藥，主要用于：①乳癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，ER(+)患者可有50%~60%療效，ER(-)者5%~10%的療效；②乳癌術(shù)后輔助治療，特別是ER(+)絕經(jīng)后患者，療效優(yōu)于化療；③乳

癌術(shù)后，服用TAM可降低對(duì)側(cè)乳癌發(fā)生率；④乳癌高風(fēng)險(xiǎn)婦女，服用TAM可以預(yù)防乳癌的發(fā)生。

1998年報(bào)千的37000例乳癌術(shù)后三苯氧胺輔助治療，結(jié)果；①TAM可明顯降低乳癌復(fù)發(fā)率，死亡率；②TAM服用5年的效果優(yōu)于用藥1年和2年；③對(duì)絕經(jīng)前后患者都有效；④ER陽性者效果較好；⑤對(duì)側(cè)乳癌發(fā)生率明顯下降；但患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。長期服TAM的其他益處有：①絕經(jīng)后婦女骨密度下降的速度減慢；②降低總膽固醇及低密度脂蛋白(LDL)，從而降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。所以，ER陽性或ER不明的乳癌術(shù)后推薦使用TAM作為標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療。

抗雌激素類新藥還有Toremifen、Droloxifen、Raloxifen等。

2.孕激素類：孕激素(甲孕酮，MPA；甲地孕酮，MA)可以通過改變體內(nèi)分泌環(huán)境，通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种浦伢w產(chǎn)生LH和ACTH還可以通過孕激素受體作用乳癌細(xì)胞。在乳癌治療中大劑量孕激素用于：①復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的解救治療；②與化療合用以提高療效，減輕化療不良反應(yīng)；③改善一般情況，治療惡液質(zhì)。我們主要用于第①種情況。

甲孕酮治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌療效肯定，當(dāng)TAM治療失敗對(duì)改用甲孕酮仍有較高的有效率，對(duì)軟組織和骨轉(zhuǎn)移效果較好而內(nèi)肘轉(zhuǎn)移結(jié)果較差。孕激素療效與激素受體的關(guān)系比其他內(nèi)分泌藥物弱。ER和PR均陽性者有效率可達(dá)50%，但ER陰性者也會(huì)有20%~30%的有效率。長期服用孕激素可出現(xiàn)陰道流血、水鈉潴留、柯興氏綜合癥，過度肥伴以及血糖升高等不良反應(yīng)。

3.芳香化酶抑制劑：芳香化酶抑制劑通過抑制絕經(jīng)后婦女芳香化酶的活性，阻斷雌激素的合成達(dá)到抑制乳癌細(xì)胞生長，治療腫瘤的目的。

(1)氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能，AG)：是最傳統(tǒng)的芳香化酶抑制劑。于50年代作為一種抗尺厥藥物部世，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)AG能抑制腎上腺所有類固醇激素合成，起到"藥物性腎上腺切除"的作用。1981年Santen報(bào)道一項(xiàng)比較雙側(cè)腎上腺切除和AG+氫化可的松，對(duì)絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳癌療效的隨機(jī)試驗(yàn)，有效率分別為43%和53%，現(xiàn)貨組緩解時(shí)間和生存期相似，認(rèn)為AG+氫化可的松可以代替腎上腺切除術(shù)。但由于AG非特異性阻斷腎上腺功能，而導(dǎo)致較多的不良反慶，如頭暈、嗜睡、疲倦、惡心、食欲下降、皮疹、嚴(yán)重者出現(xiàn)剝脫性皮炎。為此，科學(xué)家開發(fā)研制了新一代高選擇性的芳香化酶抑制劑，治療作用更好，副反慶也明顯減輕，成為近幾年乳腺內(nèi)分泌藥物治療的研究熱點(diǎn)。

(2)蘭他?。菏切乱淮x擇性芳香化酶抑制劑。該藥不影響體內(nèi)LH、PSH和TSH，所以使用時(shí)不需加氫化可的松歐洲5項(xiàng)臨床開放研究，單用蘭他隆治療絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌240例，客觀緩解率(CR+PR)為26%，SD25%，PD49%。意大利進(jìn)行的蘭他隆一線治療的結(jié)果，43例可評(píng)價(jià)療效的絕經(jīng)后患者結(jié)果；CR16%，PR19%，SD14%，PD51。不同轉(zhuǎn)移部位的療效：較組織55%(16/29)，內(nèi)臟33%(8/24)，骨24%(5/21)。

386例患者的II期臨床研究表明，蘭他隆的全身毒性很低，最常見的不良反應(yīng)是惡心(6.7%)、皮疹(3.9%)，頭痛(1.3%)、頭暈(1.8%)和嗜睡(2.3%)，且大多數(shù)為WHO標(biāo)準(zhǔn)I、II級(jí)反應(yīng)，未觀察到嚴(yán)懲的毒副反應(yīng)。

(3)Anastroaole:為另一高選擇性芳香化酶抑制劑。與甲地孕酮(MA)比較，該藥優(yōu)勢(shì)為；①Anastroaole治療組死亡率比甲地孕酮低22%，生存期延長4.2個(gè)月；②Anastroaole治療組SD36個(gè)月的OS與CR+PR患者相似；③PD患者總存活期與MA相似，但CR+PR患者的生存期優(yōu)于MA。

Anastroaole比MA的耐受性更好，水腫、體重增加的發(fā)生率更低(P<0.05)，很少患者因治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)而停藥。

(4)Letrozole(Femara):是諾華公司合成的一種能口服的高選擇性芳香化酶抑劑。Letrozole在體內(nèi)的活性比AG強(qiáng)150~250倍，而體外活性要強(qiáng)10000倍，未發(fā)現(xiàn)Letrozol對(duì)腎上腺甾體類物質(zhì)主成有顯著的影響。

Letrozole每日0.1~5mg能使絕經(jīng)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甩癌患者血中雌二醇、雌酮水平降低75%~95%。此藥已完成復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌二線治療的I、II、III期臨床試驗(yàn)。Letrozole與MA的雙盲隨機(jī)以照研究共有10個(gè)國家91個(gè)研究中心的551例絕經(jīng)膈復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者人組，均為TAM治療失敗，ER、PR陽性或不明。全部患者分為每天Letrozole0.5m、Letrozole2.5mg、MA160mg三組。結(jié)果表明，Letrozole2.5mg組在有效率、緩解時(shí)間、臨床獲益時(shí)間、生存期方面均優(yōu)于MA組，不良反應(yīng)亦較MA組輕。Letrozole作為晚期乳癌一線治療的國際多中心研究項(xiàng)目，目前仍在進(jìn)行中。

4.LH-RH類似物

卵巢產(chǎn)生的雌激素受垂體產(chǎn)生的卵泡刺激素(FSH)和黃體生豐收素(LH)調(diào)控，后者的產(chǎn)生又受下丘腦的促黃體激素釋放素(RH)控制。人工合成的LH-RH激動(dòng)劑或拮抗劑能通過與LH受體結(jié)合，經(jīng)負(fù)反饋?zhàn)饔靡种拼贵w，從而抑制FSH和LH的產(chǎn)生。這類產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)為可用于絕經(jīng)前婦女，其代表藥有Zoladex。研究結(jié)果表明Zoladex治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌療效與卵巢切除術(shù)相當(dāng)，患者易于接受，所以絕經(jīng)前患者可以用Zoladex暫時(shí)阻斷月經(jīng)后加用芳香化酶抑制劑。

總之，對(duì)乳腺癌進(jìn)行內(nèi)分泌治療，其不良反應(yīng)較少，有效病例的緩解期長，生存質(zhì)量亦較高。內(nèi)分泌治療使腫瘤退縮的機(jī)制尚不清楚，可能是改變了內(nèi)分泌環(huán)境使腫瘤細(xì)胞停止于GO／GI期，使腫瘤緩解。但內(nèi)分泌治療作用較化療慢，要獲得緩解常需數(shù)周，因而對(duì)腫瘤發(fā)展較快者應(yīng)采用化療為主。內(nèi)分泌治療的療效與內(nèi)分泌功能狀態(tài)無關(guān)，但與腫瘤細(xì)胞的分化及激素受體情況有關(guān)。內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)較少，有效者其中位緩解期較長，生存質(zhì)量亦較化療為好，如雌激素受體、孕酮受體均陽性的患者內(nèi)分泌治療的有效率可達(dá)70％～80％以上。近10余年來內(nèi)分泌治療在臨床上有較大的發(fā)展主要是由于開展了激素受體的測(cè)定，可以預(yù)測(cè)可能有效的病例，同時(shí)由于新的內(nèi)分泌治療藥物的臨床應(yīng)用，已基本取代傳統(tǒng)的內(nèi)分泌腺切除的方法。

三靶向治療通過近年來的研究發(fā)現(xiàn)，生長因子及其受體仍然是乳腺癌及其他腫瘤治療中最合適的靶點(diǎn)?？贵w、酪氨酸激酶抑制劑以及其他信號(hào)傳導(dǎo)抑制劑均可使用。這其中，研究最多，效果最好的當(dāng)屬赫賽?。═rastuzumab）。在乳腺癌中，HER2過表達(dá)與腫瘤體積大，核分裂相高，S期細(xì)胞增多，非整倍體染色體組或ER、PR低表達(dá)等預(yù)后不良因素有關(guān)。關(guān)于HER2過表達(dá)與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系大量研究均證實(shí)HER2過表達(dá)的病例預(yù)后差。美國FDA于1998年9月正式通過赫賽汀作為HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者一線用藥（聯(lián)合紫杉醇）或二、三線用藥（單藥）。目前已報(bào)道的聯(lián)合赫賽汀治療乳腺癌有效的化療藥物包括：長春瑞賓，紫杉醇，多西紫杉醇，健擇，希羅達(dá)，順鉑和卡鉑。由于心臟毒性，赫賽汀盡量不與蒽環(huán)類藥物共同時(shí)用。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)包含赫賽汀的新輔助化療，輔助化療，姑息治療均可能提高乳腺癌患者的生存時(shí)間。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。赫賽汀的標(biāo)準(zhǔn)劑量為首次4mg/kg沖擊，2mg/kg/w維持直至疾病進(jìn)展。具體治療方法參見NCCN指南NCCN乳腺癌治療指南概述絕大多數(shù)乳腺癌的病因尚不清楚，許多風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)確定。這些風(fēng)險(xiǎn)因素包括：女性、年齡增長、有年輕乳腺癌患者的家族史、初潮早、絕經(jīng)遲、高齡產(chǎn)第一胎、長期激素替代治療、以前有過放射治療史、乳腺良性增生病、BRCA1及BRCA2基因突變。然而，除性別為女性的年齡增長外，這些因素僅與少數(shù)乳腺癌有關(guān)。有明顯乳腺癌家族史的婦女應(yīng)根據(jù)NCCN遺傳學(xué)家庭篩選指南做出評(píng)估。乳腺癌危險(xiǎn)性增加的婦女（通常指乳腺癌5年風(fēng)險(xiǎn)性超過1.67%）可考慮減少風(fēng)險(xiǎn)策略。

乳腺異常增生限于小葉和導(dǎo)管上皮細(xì)胞。在小葉和導(dǎo)管上皮細(xì)胞中，均可見到的異常增生譜，包括：增生、不典型增生、原位癌、浸潤性癌。約85%-90%的浸潤性導(dǎo)管癌包括特殊型乳腺癌，如膠樣癌或粘液腺癌、腺樣囊性癌、管狀癌，浸潤性特殊型癌有獨(dú)特的自然進(jìn)程，預(yù)后較好。分期

美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)于2003年1月采用癌癥分期手冊(cè)修訂版（第六版），該版對(duì)乳腺癌的TNM分期做了重大修改和補(bǔ)充。修訂版不同于AJCC1997年版本，在分期時(shí)結(jié)合新的影像和病理學(xué)診斷技術(shù)（例如前哨淋巴結(jié)活檢和免疫組織化學(xué)技術(shù)）及作為預(yù)后因子的受侵犯淋巴結(jié)數(shù)目（在分期方法上作為判斷預(yù)后的主要參考因素）。修訂后的分期系統(tǒng)認(rèn)識(shí)到乳腺癌的異質(zhì)性和制定統(tǒng)一資料收集標(biāo)準(zhǔn)以更好地評(píng)價(jià)特殊亞組患者長期預(yù)后及新的影像和病理技術(shù)的影響的必要性。治療方法

一般而言，乳腺癌（除了小葉原位癌[LCIS]的治療包括局部手術(shù)治療、放射治療（RT）或二者聯(lián)合應(yīng)用以及細(xì)胞毒類的化學(xué)治療或激素治療的全身治療。根據(jù)一些預(yù)后和預(yù)兆的因子選擇局部或全身治療。這些因子包括腫瘤的組織學(xué)特征、原發(fā)癌的臨床及病理特征、腋窩淋巴結(jié)狀況、腫瘤激素受體水平、HER2/neu表達(dá)水平、有無可檢查到的轉(zhuǎn)移病變、有無合病癥以及患者的年齡和是否已絕經(jīng)等。男性亦可以發(fā)生乳腺癌，其治療與絕經(jīng)后的女性相似。在確定治療方法上，病人的選擇也是很重要的，尤其是地可供選擇治療方法的生存率都一樣時(shí)。

根據(jù)治療方法，乳腺癌可分為：1）單純非浸潤性癌，包括導(dǎo)管原位癌（DCIS）和小葉原位癌（LCIS）（0期）；2）可手術(shù)治療的局部浸潤性癌（臨床I、II期和部分IIIA期腫瘤）；3）不能手術(shù)治療的局部浸潤性癌（臨床IIIB、IIIC期和部分IIIA期腫瘤）；4）轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性腫瘤（IV期）。本乳腺癌指南由NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指導(dǎo)小組制定。文中對(duì)乳腺癌分類依據(jù)沒有明確的說明，但參加前瞻性臨床試驗(yàn)的患者仍是乳腺癌所有分期的最佳依據(jù)。單純非浸潤性癌（0期）

小葉原位癌（LCIS）和導(dǎo)管原位癌（DCIS）與不典型增生或早期浸潤性癌往往難以鑒別。因此，必須對(duì)所有病例進(jìn)行病理檢查，亦可進(jìn)行診斷性雙側(cè)乳房X線攝影以明確有無多發(fā)性原發(fā)腫瘤存在并估計(jì)浸潤性腫瘤的病變范圍。

治療原位癌的目的是防止出現(xiàn)浸潤性病變，或腫瘤局限于乳房時(shí)，對(duì)浸潤成分做出診斷。在病理檢查、腫瘤再切除術(shù)或乳房切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有浸潤性病變者，應(yīng)根據(jù)浸潤性乳腺癌相應(yīng)分期指南進(jìn)行治療。小葉原位癌（LCIS）

LCIS發(fā)展為浸潤性癌的危險(xiǎn)性較低（超過15年發(fā)生率約為21%）因此單純觀察仍是確診為LCIS婦女的首選。這種浸潤性癌的預(yù)后較好，極少有患者在接受適當(dāng)?shù)挠^察時(shí)死于這一浸潤性癌。在特殊情況下，可考慮行雙側(cè)乳房切除術(shù)和乳房重建術(shù)。在診斷為LCIS后，雙側(cè)乳房發(fā)生浸潤性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是一樣的。如果乳房切除術(shù)是降低這種風(fēng)險(xiǎn)的一種對(duì)策，那么為使這種風(fēng)險(xiǎn)最小化必須行雙側(cè)乳房切除術(shù)。雙側(cè)乳房切除術(shù)的婦女適于行乳房重建術(shù)。LCIS的婦女，無論是接受觀察不是接受雙側(cè)乳房切除術(shù)，其預(yù)后均較好。近來NSABP乳腺癌防治試驗(yàn)資料表明：三苯氧胺治療5年，可使LCIS婦女發(fā)展為浸潤性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)下降約56%。因此，接受觀察治療的LCIS婦女服用三苯氧胺應(yīng)是降低這種風(fēng)險(xiǎn)的一種對(duì)策。

LCIS病人的隨訪包括5年內(nèi)每6到12月進(jìn)行一次體格檢查，以后每年一次。沒有行雙側(cè)乳房切除術(shù)的接受觀察治療的病人，建議每年行乳房X線攝影術(shù)檢查。導(dǎo)管原位癌（DCIS）

乳房X線攝影術(shù)或其它影像方法、體格檢查或組織學(xué)活檢證實(shí)病變廣泛（即病變范圍≥2個(gè)象限）的DCIS病人，需行全乳房切除術(shù)，但不需要淋巴結(jié)清掃。對(duì)絕大多數(shù)病變較局限的患者來說早期切除或再切除均可達(dá)到手術(shù)邊緣陰性，因此，可選擇保乳術(shù)或全乳房切除術(shù)。盡管乳房切除術(shù)達(dá)到最大程度上的局部控制，但乳房切除術(shù)遠(yuǎn)期生存率似乎與腫瘤切除和放射治療相同。接受乳房切除術(shù)的婦女適于行乳房重建術(shù)。需要放療（RT）保乳術(shù)的禁忌征列在BINV-D規(guī)則里。前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)顯示，對(duì)邊緣陰性的單純DCIS切除術(shù)患者，輔以放療可降低乳房內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)總體生存率無影響。盡管一些非對(duì)照試驗(yàn)顯示，僅行腫瘤切除術(shù)而不輔以放療時(shí)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦很低，但基于隨機(jī)試驗(yàn)的高水平依據(jù)，NCCN指南建議對(duì)腫瘤直徑≥0.5cm的DCIS病人在行腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行輔助放療。放療可使保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低一半。尤其對(duì)50歲或低于50歲患者，建議使用光子束、短距離放射治療或電子束放射治療加強(qiáng)對(duì)腫瘤床的放射，以達(dá)到最佳的局部控制。許多因素如病人年齡、腫瘤大小和分級(jí)、手術(shù)邊緣的最小寬度決定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在此病變中，對(duì)腫瘤邊緣陰性沒有明確的定義。似乎有一種共識(shí)：邊緣大于10mm是陰性和邊緣小于1mm是不足，但對(duì)介于1-10mm時(shí)的邊緣狀態(tài)尚未達(dá)成共識(shí)。最后，由于局部治療方法的選擇對(duì)病人的生存期沒有影響，所以應(yīng)當(dāng)考慮病人對(duì)可能增加的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的接受力。對(duì)單純DCIS病人不建議腋窩清掃。然而，一小部分婦女在早期的組織活檢時(shí)明顯是單純DCIS，而在外科手術(shù)時(shí)卻發(fā)現(xiàn)有浸潤性病變。對(duì)有可能性轉(zhuǎn)移至前哨淋巴結(jié)的明顯單純?nèi)橄侔┑幕颊咴诮邮苋榉壳谐g(shù)或局部腫瘤切除術(shù)時(shí)（例如乳房尾側(cè)），要考慮到前哨淋巴結(jié)手術(shù)。

堅(jiān)硬、網(wǎng)狀或乳突狀的何種較?。ㄐ∮?.5cm）單中心、低分級(jí)DCIS亞型可選擇下列任何一種方法：

1）切除術(shù)加放療（RT）；

2）全乳房切除術(shù)+-乳房重建術(shù)，但不必淋巴結(jié)清掃；

3）單獨(dú)腫瘤切除術(shù)，以后隨訪觀察。

目前，進(jìn)行了一系列的前瞻性研究以探討DCIS的病理分期方法的治療的選擇。將根據(jù)研究的結(jié)果對(duì)現(xiàn)行的指南進(jìn)行修改。

乳房X線攝影術(shù)檢查到的DCIS病人，選擇保乳術(shù)后，應(yīng)對(duì)受侵犯的乳房行術(shù)后X線攝影術(shù)和對(duì)標(biāo)本行X光線攝影術(shù)檢查，以確保X線攝影術(shù)檢查到的所有DCIS病變被切除。一些小組成員認(rèn)為，如果標(biāo)本X線攝影明確顯示異常部分（大體和微小鈣化灶）在標(biāo)本內(nèi)，則足以證明病灶完全切除。因?yàn)獒槍?duì)標(biāo)本X線攝影所示的微小鈣化或大體病灶被切除是否足以證明病灶已完全切除尚有爭議，因此標(biāo)本X線攝影術(shù)這一建議屬于3類。由于DCIS常常在臨床上具有隱蔽性，需要進(jìn)一步手術(shù)，而且腫瘤邊緣情況不能確定，所以一些NCCN協(xié)會(huì)采用夾子夾取組織的辦法選定組織活檢范圍。

從病理學(xué)上看，DCIS在增生異常譜中介于不典型導(dǎo)管增生和浸潤性導(dǎo)管癌之間。NSABP乳腺癌防治試驗(yàn)表明，三苯氧胺治療不典型導(dǎo)管增生的病人，可使浸潤性乳腺癌發(fā)生率下降86%。這些資料也表明三苯氧胺能夠大量降低良性乳腺病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。早期乳腺癌系列試驗(yàn)的概述分析表明，腫瘤的雌激素受體陽性或受體情況不明的婦女，接受三苯氧胺治療5年，浸潤性乳腺癌的發(fā)生率每年下降47%。NSABPB-24試驗(yàn)同樣發(fā)DCIS婦女接受保乳術(shù)（BCS）和放療（RT）后，予以三苯氧胺治療有益處。在這一研究中DCIS婦女在保乳術(shù)后，被隨機(jī)分配至安慰劑組和三苯氧胺治療組。接受三苯氧胺治療的婦女，浸潤性乳腺癌發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低5%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低37%，中位隨訪74個(gè)月，接受三苯氧胺治療的婦女干部乳腺癌總發(fā)生率8.2%(浸潤性占4.0%和非浸潤性占4.2%)而接受安慰劑治療者總發(fā)生率13.4%(浸潤性占7.2%和非浸潤性占6.2%)NSABPB-24雌激素受體表達(dá)的回顧性分析顯示，ER受體表達(dá)水平增高可預(yù)測(cè)三苯氧胺治療的益處，患者在保乳術(shù)后發(fā)生同側(cè)和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低。

因此，對(duì)保留乳房（BCS+RT為1類；單行切除術(shù)為2A類）和接受乳房切除術(shù)（2B類）治療的DCIS婦女，尤其是那些ER受體陽性的DCIS婦女，可考慮三苯氧胺治療。這種治療的目的是減少對(duì)側(cè)乳腺癌、二次原發(fā)乳腺癌的發(fā)生（降低風(fēng)險(xiǎn)治療）和降低保留乳房治療患者的同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（輔助治療）。DCIS婦女的隨訪包括5年內(nèi)每6到12月一次體格檢查，以后每年一次。同時(shí)每年行乳房X線攝影術(shù)檢查。I，IIA，IIB或T3N1MO期浸潤性乳腺癌

所推薦的浸潤性乳腺癌分期和檢查員方法包括下列內(nèi)容：體格檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肝功能檢驗(yàn)、胸部X光片、雙側(cè)乳房X線攝影術(shù)，如有必要行乳房超聲波檢查、腫瘤雌激素和孕激素受體測(cè)定、HER2/neu表達(dá)水平和病理檢查。如有條件，對(duì)選擇保乳術(shù)的婦女行核磁共振（MRI）檢查。

建議對(duì)所有新診斷為浸潤性乳腺癌患者的HER2/neu表達(dá)水平進(jìn)行測(cè)定。在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的乳腺癌的婦女中，HER2/neu表達(dá)水平可提示預(yù)后，并可預(yù)測(cè)以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的輔助化療相對(duì)于CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）化療的優(yōu)勢(shì)及預(yù)測(cè)曲妥珠單抗治療的益處。目前已對(duì)HER2/neu表達(dá)水平預(yù)測(cè)曲妥珠單抗敏感性進(jìn)行了廣泛的研究。通過測(cè)定基因拷貝數(shù)目（熒光原位雜交[FISH]、細(xì)胞表面受體數(shù)目（免疫組織化學(xué)[IHC]和循環(huán)受體蛋白水平來評(píng)估HER2/neu的表達(dá)水平。用于測(cè)定HER2neu表達(dá)水平的方法有幾種，但只有少數(shù)獲得美國FDA批準(zhǔn)。這些方法包括：1）用于預(yù)測(cè)曲妥珠單抗的反應(yīng)性的方法有免疫組織化學(xué)（IHC）HercepTest(DAKO,Glostrup,Denmark)和免疫組織化學(xué)（IHC）PATHWAYHer2(VentanaMedicalSystem,Tucson,AZ);2）用于判斷預(yù)后的INFORMHER2/neu熒光原位雜交試驗(yàn)（VentanaMedicalSystem）3)用于判斷預(yù)后、預(yù)測(cè)蒽環(huán)類抗生素敏感性及重復(fù)預(yù)測(cè)曲妥珠單抗反應(yīng)性的PathVysionHER-2DNAPrboeKitFISH

test(Vysis,DownersGrove,IL).在大規(guī)模中心實(shí)驗(yàn)室外進(jìn)行臨床HER2檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化仍值得擔(dān)憂，有限的研究資料顯示在小規(guī)模實(shí)驗(yàn)室里測(cè)定HER2假陽性較高。雖然通過FISH檢測(cè)HER2/neu基因擴(kuò)增比通過免疫組織化學(xué)（IHC）測(cè)定HER2/neu基因表達(dá)價(jià)格昂貴得多，但是FISH測(cè)定更加精確。

為了判斷淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者的預(yù)后，建議在早期的檢查中測(cè)定HER2/neu表達(dá)，這對(duì)輔助治療的選擇也是有幫助的。回顧性資料分析表明：腫瘤HER2/neu過度表達(dá)的患者，以阿霉素為主的化療可能優(yōu)于非阿霉素為主的化療（2B類）腫瘤復(fù)發(fā)的患者亦可以根據(jù)HER2/neu表達(dá)水平確定是否選用曲妥珠單抗治療（1類）的。IHC測(cè)定HER2/neu表達(dá)相比于FISH測(cè)定HER2/neu擴(kuò)增對(duì)預(yù)后和預(yù)測(cè)的作用尚沒有完全確定。但是，早期資料表明，用FISH方法檢測(cè)HER2/neu擴(kuò)增對(duì)曲妥珠單抗反應(yīng)性的預(yù)測(cè)作用優(yōu)于IHC法（HercepTest檢測(cè)的HER2/neu2+）.

T3N1MO期患者進(jìn)行放射性核素骨掃描和腹部CT、超聲或MRI檢查員的指征為：出現(xiàn)骨骼或腹部相關(guān)病狀、或出現(xiàn)堿性磷酸酶升高。其他患者也可考慮骨掃描（Category2A）和腹部影像（Category2B）檢查。局部治療

許多隨機(jī)試驗(yàn)資料表明乳房切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃（1類）或保留乳房的腫瘤切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃和乳房照射術(shù)（保乳術(shù)）是大多數(shù)I、II期乳腺癌婦女的主要治療選擇，這兩種治療方法療效相近。

保乳術(shù)的絕對(duì)禁忌癥：曾有過中到大劑量的乳房和胸壁放療；孕婦；乳房X線攝影術(shù)有彌漫可疑的或出現(xiàn)微小鈣化灶的惡性表現(xiàn)；多個(gè)中心病變（如病變侵犯2個(gè)或2個(gè)以上乳房象限）；邊緣陽性。邊緣陽性的患者需再次腫瘤切除以達(dá)到病理邊緣陰性。如果再切除術(shù)后，邊緣仍呈陽性，則需要行乳房切除術(shù)以達(dá)到最佳的局部控制。為了充分評(píng)估腫瘤切除術(shù)后病理邊緣情況，小組建議：確定手術(shù)標(biāo)本的部位；病理學(xué)家提供病理邊緣大體和顯微鏡下的描述，腫瘤距標(biāo)本邊緣最近的距離、部位、類型（浸潤性還是DCIS）

保乳術(shù)的相對(duì)禁忌癥：多個(gè)病灶需要2次或多次單獨(dú)手術(shù)切除，包括皮膚在內(nèi)的結(jié)締組織活動(dòng)性病變（尤其是硬皮病和狼瘡）；腫瘤大于5cm2B類）及病灶邊緣病理陽性。病理邊緣陽性的患者，沒有接受再切除術(shù)的應(yīng)考慮對(duì)腫瘤床進(jìn)行大劑量的增加照射。

如果有輔助化療的指征，在化療完成后應(yīng)給予放療（RT）保留乳房的放療可以與CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）化療同時(shí)進(jìn)行，但在放療期間禁用甲氨蝶呤或小于2個(gè)劑量。一些研究證實(shí)（但不是所有研究）CMF化療和放療同時(shí)應(yīng)用降低了保留乳房治療的美容效果。指南認(rèn)為保乳術(shù)+局部淋巴結(jié)放療與乳房切除術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)照射療法相近。

NCCN乳腺癌治療指南包括I、IIA、IIB期乳腺癌的手術(shù)腋窩淋巴結(jié)分期（BINV-A）。具有典型的臨床I或II期乳腺癌的婦女，需要對(duì)腋窩淋巴結(jié)情況做出病理評(píng)估。傳統(tǒng)上，腋窩淋巴結(jié)病理評(píng)估需要進(jìn)行正規(guī)的I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)活檢。至少需要有10枚淋巴結(jié)用于病理評(píng)估，以便對(duì)切除的I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。只有在I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重病變時(shí)，腋窩淋巴結(jié)清掃才擴(kuò)大到III級(jí)淋巴結(jié)。

外科腋窩淋巴結(jié)分期指南允許在某些情況下進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的病理情況，以對(duì)手術(shù)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行分期。不是所有的婦女適于前哨淋巴結(jié)活檢。前哨淋巴結(jié)活檢的條件有：工作人員具有進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢的經(jīng)驗(yàn)；患者臨床上腋窩淋巴結(jié)陰性、原發(fā)瘤最大直徑小于5cm、以前沒有大的腫瘤切除（>6cm）、沒有進(jìn)行過術(shù)前化療或激素治療。如果前哨淋巴結(jié)狀態(tài)不明或有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)予以正規(guī)的淋巴結(jié)清掃。如果淋巴結(jié)定位時(shí)，確定前哨淋巴結(jié)位于乳房內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域，則要考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)切除（3類）。在多數(shù)情況下，通過HE染色和細(xì)胞角蛋白IHC染色可確定前哨淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。對(duì)淋巴結(jié)HE染色陰性而細(xì)胞角蛋白IHC染色陽性的意義尚有爭議。由于既往治療及臨床試驗(yàn)中往往根據(jù)HE染色結(jié)果確定治療方案，因此指導(dǎo)小組認(rèn)為目前治療方案的選擇應(yīng)以HE染色結(jié)果為依據(jù)（3類）。在少數(shù)情況下，HE染色結(jié)果可疑時(shí)，可根據(jù)角蛋白IHC染色結(jié)果選擇治療方案。

應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，I或II級(jí)腋窩淋巴結(jié)檢查是浸潤性乳腺癌正確分期的重要方法。前哨淋巴結(jié)定位和切除在某些病人中是對(duì)腋窩淋巴結(jié)切除的一種補(bǔ)充，不能完全替代I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)切除。此外，缺乏確切的資料證實(shí)腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)切除有較好的生存率。腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)切除可用于下列患者；有特殊良性行為腫瘤的患者；輔助全身治療的選擇不受影響的患者；年齡較大患者；有嚴(yán)重合并癥者。接受乳房切除術(shù)的婦女適于乳房重建。巨大的臨床IIA、IIB和T3N1MO期腫瘤的術(shù)前化療除腫瘤大小外，達(dá)到保乳術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的巨大臨床IIA、IIB和T3N1MO期腫瘤婦女，應(yīng)考慮術(shù)前化療。在現(xiàn)有的術(shù)前化療臨床試驗(yàn)中，治療前組織活檢限于芯針活組織檢查或細(xì)針針吸（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查。因此，對(duì)準(zhǔn)備接受術(shù)前化療的患者，初步組織活檢應(yīng)限于芯針活組織檢查細(xì)針針吸（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查。本指南允許對(duì)臨床腋窩檢查陰性的婦女在治療前進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。如果前哨淋巴結(jié)活檢陰性，則在局部手術(shù)時(shí)可不行腋窩淋巴結(jié)清掃。如果前哨淋巴結(jié)陽性，在局部手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行I和II級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃。

在一些患者中，術(shù)前給予化療有效，使得保乳術(shù)成為可能。由于化療的完全或近完全臨床緩沖較常見，因此，在乳房X線攝影術(shù)或超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮將夾子植入乳房內(nèi)或用其它方法局限化療前腫瘤體積有助于化療后對(duì)原腫瘤部位的切除，且效果令人鼓舞。NSABPB-18試驗(yàn)的結(jié)果顯示術(shù)前化療使保乳術(shù)成功機(jī)率顯著提高。然而，在II期腫瘤患者中，術(shù)前化療與術(shù)后輔助化療相比無顯著生存益處。NSANBB-27是一浸潤性乳腺癌術(shù)前輔助化療III期隨機(jī)試驗(yàn)，共分為三組，一組患者術(shù)前予阿霉素和環(huán)磷酰胺（AC）化療4個(gè)療程后行局部腫塊切除術(shù)，另一組患者術(shù)予多西紫杉醇化療4個(gè)療程后再行局部腫塊切除術(shù)，第三組患者先行局部腫塊切除術(shù)，再在術(shù)后予多西紫杉醇進(jìn)行為期4個(gè)療程的術(shù)后化療。NSABPB-27中2500名婦女的治療結(jié)果表明術(shù)前4個(gè)療程AC后再加4個(gè)療程多西紫杉醇化療的完全緩沖率高于單純4個(gè)療程AC化療。有關(guān)無病生存率和總體生存率在B-27中還未見報(bào)道，亦無報(bào)道證明術(shù)前應(yīng)用多西紫杉醇與術(shù)后應(yīng)用多西紫杉醇的療效有顯著差異。目前已對(duì)許多術(shù)前化療方案進(jìn)行了研究，指導(dǎo)小組認(rèn)為可從輔助治療。

如果患者堅(jiān)持要求保留乳房，且腫瘤對(duì)術(shù)前化療有效，則可考慮行腫瘤切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)局部照射。區(qū)域淋巴結(jié)是否應(yīng)包括乳房內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)在小組成員中有爭議。如果術(shù)前化療幾個(gè)周期后，腫瘤對(duì)化療無效、輕微有效或出現(xiàn)疾病進(jìn)展，則必須行乳房切除術(shù)加腋窩清掃，予以乳房重建。這些患者的術(shù)后治療包括：個(gè)體化的化療、腫瘤雌激素受體陽性時(shí)予以三苯氧胺治療、胸壁和鎖骨上淋巴結(jié)放療RT。內(nèi)乳淋巴結(jié)也可考慮放療，但在小組成員中有很大的爭議。T2NOMO腫瘤患者，在乳房切除術(shù)后可考慮放療（RT）。乳房切除術(shù)后的放射治療

腫瘤最大直徑大于5cm或手術(shù)邊緣陽性的患者行全乳房切除術(shù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。如果放療指征，則在乳房切除術(shù)后應(yīng)對(duì)胸壁和鎖骨上淋巴結(jié)予以放療（RT）

三組隨機(jī)試驗(yàn)表明：腋窩淋巴結(jié)陽性的婦女，在乳房切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃后，予以胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)照射，無病生存率和總生存率明顯提高。在這些試驗(yàn)中，不僅對(duì)同側(cè)的胸壁而且對(duì)同側(cè)的局部淋巴結(jié)也予以放射治療。然而，將這些試驗(yàn)與包括一項(xiàng)NCCN協(xié)會(huì)隨機(jī)試驗(yàn)在內(nèi)的其它許多研究進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其他試驗(yàn)并沒顯示乳房切除術(shù)后的胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)照射對(duì)患者有生存的益處。但是，基于三組隨機(jī)試驗(yàn)研究結(jié)果，現(xiàn)行指南建議對(duì)這類婦女患者在乳房切除術(shù)后予胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)放療。對(duì)1到3個(gè)腋窩淋巴結(jié)受侵犯的婦女，該指南建議在化療結(jié)束后胸壁和鎖骨上區(qū)域照射，同時(shí)包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域。胸壁和鎖骨上區(qū)域照射在小組成員中有很大爭議。一些小組成員認(rèn)為在這類患者中，乳房切除術(shù)及化療后，應(yīng)常規(guī)予以胸壁和鎖骨上區(qū)域照射。而其他人認(rèn)為這種情況可考慮放療，但不是一定要予以放療，因?yàn)槠渌芯坎]有表明這樣做有益處。這是一種特殊情況，盡管有高水平的依據(jù)，但仍存在爭議。

另外，關(guān)于放療是否包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域也有一定爭議。一些人認(rèn)為內(nèi)乳淋巴結(jié)照射是不必要的而且會(huì)產(chǎn)生許多病變。而其他人認(rèn)為應(yīng)包括內(nèi)乳區(qū)域照射，理由是研究證明乳房切除術(shù)和化療后予以放療有益處，因此這個(gè)建議歸為3類。

具有4個(gè)或4個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)陽性的婦女，有很高的局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。建議常規(guī)乳房切除術(shù)和化療后予以胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)照射。這種情況下預(yù)防性胸壁放療可很大程度地降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同樣，是否應(yīng)包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域的放療在小組成員亦有很大爭議。

對(duì)淋巴結(jié)陰性腫瘤，可預(yù)測(cè)局部復(fù)發(fā)率高的一些其它特征包括：原發(fā)瘤大于5cm，手術(shù)邊緣陽性，手術(shù)邊緣1cm內(nèi)陽性。建議腋窩淋巴結(jié)陰性但腫瘤大于5cm或手術(shù)邊緣陽性的患者接受胸壁放療。腋窩淋巴結(jié)陰性、邊緣1mm內(nèi)慢性的患者應(yīng)考慮胸壁放療。對(duì)邊緣學(xué)科陰性、腫瘤小于等于5cm及無陽性腋窩淋巴結(jié)的患者不推薦放療。

全身輔助治療

局部手術(shù)治療后，應(yīng)考慮全身輔助治療。最近出版的早期乳腺癌試驗(yàn)合作組的新資料，對(duì)有關(guān)輔助性多藥物化療和三苯氧胺治療進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示：所有70歲以下的年齡組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率出現(xiàn)了明顯的下降。因此，該指南推薦對(duì)年齡70歲以下患者，不必考慮年齡大小，一律予以輔助治療。決定使用全身輔助治療時(shí)需要考慮和權(quán)衡下列因素：單獨(dú)局部治療腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，輔助治療的益處，治療的毒性反應(yīng)及合并癥。在確定治療過程中需要醫(yī)護(hù)人員和患者的合作。NCCN指南要求對(duì)所有浸潤性乳腺癌患者測(cè)定雌性激素和孕酮受體的含量。對(duì)雌性激素和孕酮受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，不管年齡因素、淋巴結(jié)情也不管是否接受化療，均應(yīng)考慮激素輔助治療。一些研究表明乳腺癌HER2/neu癌基因過度表達(dá)與激素抵抗有關(guān)，但其它研究沒有證實(shí)這種情況下結(jié)論。由于這些資料不一致、且激素治療毒性低，指導(dǎo)小組建議對(duì)那些激素受體陽性的乳腺癌患者予以激素輔助治療，而不必考慮是否絕經(jīng)、年齡和HER2/neu水平。但下列情況除外：淋巴結(jié)陰性且腫瘤直徑小于或等于0.5cm或腫瘤直徑為0.6-1.0之間且有預(yù)后好的特征。

對(duì)絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的婦女來說，三苯氧胺是非?？隙ǖ妮o助激素治療。ATAC試驗(yàn)（阿納托唑、三苯氧胺，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用試驗(yàn)）的最近結(jié)果表明：阿納托唑?qū)^經(jīng)后激素受體陽性的乳腺癌婦女來說，也許是一種適當(dāng)?shù)妮o助激素治療。對(duì)9366例絕經(jīng)后早期乳腺癌婦女進(jìn)行ATAC試驗(yàn)，中位隨訪33.3個(gè)月，結(jié)果證實(shí)阿納托唑較三苯氧胺復(fù)發(fā)率低（風(fēng)險(xiǎn)率，0.83;95%CI,0.71-0.96;P=.013）對(duì)激素受體陽性的乳腺癌婦女益處更大（風(fēng)險(xiǎn)率，0.78[95%CI0.65-0.93],P=.005）聯(lián)合應(yīng)用三苯氧胺和阿納托唑治療組與三苯氧胺治療組相比,療效相近,這說明在完全正確清除內(nèi)后生雌激素水平的患者中,三苯氧胺的低雌激素作用對(duì)患者是有害的.ATAC試驗(yàn)沒有獲得有關(guān)患者生存的結(jié)果.ATAC試驗(yàn)還表明阿納托唑?qū)ψ訉m內(nèi)膜組織影響較三苯氧胺小,對(duì)生活質(zhì)量無有害影響，對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)有小的干擾作用，其作用尚不清楚。很少有患者能完成5年的規(guī)定療程，尤其是因?yàn)樵缬?年的三苯氧胺治療的優(yōu)點(diǎn)沒有觀察到，因此需要一個(gè)更長期的隨訪來證明這些初步結(jié)果。該隨訪也能證實(shí)芳香酶抑制劑在輔助治療中毒性譜更好?；贏TAC試驗(yàn)的早期結(jié)果，2001年12月修改指南，準(zhǔn)許醫(yī)生和患者在對(duì)可獲得的資料進(jìn)行討論后，對(duì)激素受體陽性絕經(jīng)后的乳腺癌婦女考慮用阿納托唑替代三苯氧胺。這一問題也是ASCO技術(shù)評(píng)估的課題，即對(duì)激素受體陽性乳腺癌婦女三苯氧胺輔助治療5年仍是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。阿納托唑不能充分抑制卵巢雌激素合成，故不能用于絕經(jīng)前婦女。

近來結(jié)果表明：在雌激素受體陽性、完成三苯氧胺治療時(shí)已絕經(jīng)的早期乳腺癌患者中，三苯氧胺初始治療4.5-6年后序貫使用來曲唑治療能為患者帶來益處。對(duì)5187名婦女進(jìn)行試驗(yàn)，中位隨訪2.4年，結(jié)果證實(shí)很少有復(fù)發(fā)或?qū)?cè)出現(xiàn)乳腺癌（0.57(95%CI0.43-0.75;P=0.00008),

總體生存率沒有差別.因此,2003年11月對(duì)指南進(jìn)行了修改,批準(zhǔn)激素受體陽性絕經(jīng)后乳腺癌婦女,在完成5年的三苯氧胺治療后可予以來曲唑治療.

NSABP資料也表明了新發(fā)的對(duì)側(cè)乳腺腫瘤的雌激素受體情況和原發(fā)腫瘤的雌激素受體情況之間的相關(guān)性，加強(qiáng)了這一觀念：在已診斷的雌激素受體陰性的腫瘤患者中，三苯氧胺對(duì)降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)可能是有效的。三苯氧胺引發(fā)子宮肉瘤（每年每1000名婦女中出現(xiàn)0.17例）和預(yù)后差的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)臨床影響不大。全身輔助治療對(duì)無淋巴結(jié)浸潤性有小腫瘤（最大直徑為0.5cm）無顯著益處，故不推薦使用。將浸潤性導(dǎo)管或小葉腫瘤，直徑在0.6cm到1cm之間，且淋巴結(jié)未受侵犯的患者分為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者和具有不良預(yù)后特征的患者，對(duì)具有不良預(yù)后特征的患者應(yīng)進(jìn)行輔助治療。不良預(yù)后特征包括：血管淋巴管浸潤、細(xì)胞核分級(jí)高、組織學(xué)分級(jí)高、HER-2過度表達(dá)或激素受體陰性。

這本指南還建議：根據(jù)腫瘤的大小，對(duì)組織學(xué)行為良性的浸潤性乳腺癌如管狀癌和膠體癌，采取全身治療。髓樣癌是一種特殊的浸潤性導(dǎo)管癌，它的特征是：細(xì)胞核分級(jí)高、侵犯淋巴結(jié)、腫瘤邊界不整齊、出現(xiàn)多核細(xì)胞生長。以前認(rèn)為髓樣癌與典型的浸潤性導(dǎo)管癌相比，具有轉(zhuǎn)移性不及預(yù)后好的特點(diǎn)。然而，所獲得的最佳證據(jù)顯示：甚至是那些符合全部病理標(biāo)準(zhǔn)的典型髓樣癌，其轉(zhuǎn)移性風(fēng)險(xiǎn)等同于其它高分級(jí)癌，此外，典型髓樣癌不常見，對(duì)實(shí)體瘤的診斷不同觀察者之間也存在著差異。許多分類為髓樣癌的病例在后來的病理檢查中并不具有所有有病理切片特征?？紤]到這些事實(shí)，如果一個(gè)高分級(jí)的浸潤性導(dǎo)管癌被誤分為典型髓樣癌，并且把這種分類作為禁用其它全身輔助治療的依據(jù)，將對(duì)患者有害，這已引起人們的關(guān)注。因此，NCCN乳腺癌指導(dǎo)小組認(rèn)為，將髓樣癌包括進(jìn)不需要全身治療的其他特殊組織學(xué)類型癌可能是不恰當(dāng)。小組建議對(duì)髓樣癌治療與其它浸潤性導(dǎo)管癌一樣，根據(jù)腫瘤大小、分級(jí)、淋巴結(jié)情況選擇相應(yīng)的治療方案。

淋巴結(jié)受到侵犯或腫瘤直徑大于1cm的患者適于全身輔助治療。對(duì)淋巴結(jié)陰性、激素受體陰性而腫瘤直徑大于1cm的婦女建議進(jìn)行化療。淋巴結(jié)陰性、激素受體陽性、腫瘤直徑大于1cm小于3cm的患者建議三苯氧胺化療。對(duì)絕經(jīng)后的婦女也可考慮將阿納托唑作為替代三苯氧胺的一種選擇。亦可在三苯氧胺治療5年后選擇來曲唑治療。在這群患者中，必須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)降低幅度和每個(gè)患者所能耐受降低風(fēng)險(xiǎn)所需藥物的毒性來合理選擇化療，三苯氧胺、阿納托唑、來曲唑等治療方案。

淋巴結(jié)陽性的患者適于化療，如果激素受體陽性，可加用三苯氧胺。絕經(jīng)后的婦女可考慮阿納托唑代替三苯氧胺。亦可在三苯氧胺治療5年后選擇來曲唑。如果化療和三苯氧胺都用，來自組間試驗(yàn)0100的資料顯示：化療結(jié)束后開始三苯氧胺治療，與二者同時(shí)應(yīng)用相比，前者可提高無病生存率。因此，化療后激素治療應(yīng)是首選的治療順序。年齡在70歲以上婦女的臨床試驗(yàn)資料極少，因此針對(duì)這一年齡組患者尚無詳細(xì)的推薦方案。年齡在70歲以上的婦女，輔助治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，還要考慮全身情況。腋窩淋巴結(jié)陰性乳癌，恰當(dāng)?shù)闹委煼桨赴ǎ涵h(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿霉素和環(huán)磷酰胺（FAC/CAF）；或阿霉素和環(huán)磷酰胺（AC）。淋巴結(jié)陽性的婦女，可選擇的方案有：FAC/CAF或環(huán)磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶（CEF）；獨(dú)用AC方案；表阿霉素和環(huán)磷酰胺（EC）；多西紫杉醇、阿霉素、環(huán)磷酰胺（TAC）AC后紫杉醇；阿霉素后CMF；獨(dú)用CMF。比較CMF化療和不化療的研究表明。CMF化療具有無病生存率和總體生存率上的優(yōu)勢(shì)。CAF/FAC（氟尿嘧啶、阿霉素和環(huán)磷酰胺）研究表明：應(yīng)用全劑量化療是很重要的。早期乳腺癌系列試驗(yàn)（即有關(guān)多藥物化療和含蒽環(huán)類抗生素的CMF方法比較）顯示，CMF化療使年復(fù)發(fā)率進(jìn)一步下降12%（P=0.006），年死亡率進(jìn)一步下降11%（P=0.02）.基于這些資料,小組聲明含蒽環(huán)類化療方案是淋巴結(jié)陽性患者的首選。然而，這種分析沒有考慮HER2/neu表達(dá)水平和含蒽環(huán)類化療方法的優(yōu)越性也許只限于HER2/neu基因過度表達(dá)的乳腺癌患者。以阿霉素為主的化療也許對(duì)HER2/neu過度表達(dá)的患者更為有效。因此，在這類患者的輔助治療中，以阿霉素為主的化療也許優(yōu)于不含苞阿霉素的治療。阿霉素和環(huán)磷酰胺4個(gè)療程化療的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示其無復(fù)發(fā)生存率和總體生存率與CMF化療相同。出版的AC叢書表明增加阿霉素和環(huán)磷酰胺的劑量并無益處。對(duì)4個(gè)或更多個(gè)腋窩淋巴結(jié)受侵犯的婦女進(jìn)行的單項(xiàng)研究結(jié)果顯示依次應(yīng)用阿霉素、CMF方案優(yōu)于交替應(yīng)用阿霉素、CMF方案。

兩項(xiàng)比較AC化療和AC后應(yīng)用紫杉醇治療腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯

示兩治療方案均能延長無病生存期。而加用紫杉醇后總生存期明顯延長。根據(jù)回顧性分析，含有紫杉醇方案的明顯益處似乎主要限于雌激素受體陰性的乳腺癌婦女。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)化療藥物同時(shí)應(yīng)用和依次應(yīng)用（阿霉素→紫杉醇→環(huán)磷酰胺；阿霉素+環(huán)磷酰胺→紫杉醇）進(jìn)行了比較，在非格司亭支持下每2周一個(gè)療程和每3周一個(gè)療程。其結(jié)果表明兩種化療方法無顯著性差異，但證實(shí)強(qiáng)化化療使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降26%（p=0.01），死亡風(fēng)險(xiǎn)下降31%（p=0.013）.基于這項(xiàng)研究，每兩周療程的強(qiáng)化化療方案被作為淋巴結(jié)陽性乳腺癌婦女的輔助化療方案。

對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)TAC（多西紫杉醇、阿霉素和環(huán)磷酰胺）和CAF化療方案進(jìn)行了比較，早期結(jié)果顯示TAC優(yōu)于CAF，TAC的優(yōu)點(diǎn)僅在1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽性的婦女中看到。但是，對(duì)該人群中位隨訪33個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)無病生存率和總生存率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在得出明確的結(jié)論前也許需要進(jìn)一步隨訪和其它確定性的研究。

這本指南推薦的輔助化療方案中包含具有代表性藥物的劑量和療程。指南含有的一項(xiàng)腳注稱：對(duì)卵巢功能良好、年齡小于50歲的婦女、淋巴結(jié)陰性或陽性、激素受體陽性、浸潤性乳腺癌、予以照射去勢(shì)或手術(shù)去勢(shì)或化學(xué)抑制卵巢功能，這些方法降低腫瘤復(fù)發(fā)和患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)與多藥物聯(lián)合化療相同。因此，對(duì)這些婦女可考慮手術(shù)去勢(shì)、照射去勢(shì)、或化學(xué)抑制卵巢功能。

III期浸潤性乳腺癌

評(píng)定III期乳腺癌的分期與I或II期類似。檢查包括下列內(nèi)容：病史、體檢、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、骨掃描（2B類）、胸部CT（2B類）、如有必要胸部X光片檢查、病理檢查、化療前確定腫瘤雌激素和孕酮受體及HER-2狀況、必須行診斷性雙側(cè)乳房X線攝影術(shù)和胸部超聲波檢查、腹部CT、超聲波、MRI（2B類似問題檢查、甚至無癥狀時(shí)，肝臟酶譜異常、堿性磷酸酶（AKP）異常。

能夠手術(shù)治療的局部進(jìn)展期乳腺癌（臨床T3N1MO期）新的AJCC乳腺癌分期方法使用的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，與以前出版的分期方法相似。然而，確定區(qū)域淋巴結(jié)的病理分期（PN分期）在質(zhì)和量上不同于以前出版的分期方法。在這些指南里，為了確定局部進(jìn)展期乳腺癌的定義以及能手術(shù)，必須進(jìn)行腫瘤臨床分期，尤其是有關(guān)淋巴結(jié)的臨床分期。以多學(xué)科小組的評(píng)定為基礎(chǔ)，IIIA期患者分成：臨床T3、N1、MO病變.局部晚期乳腺癌能夠手術(shù)的通常是臨床T3、N1、MO病變患者,治療方法在BINV-6里的BINV-1中作了概述.

沒有接受新輔助化療的IIIA期乳腺癌患者,術(shù)后全身輔助治療與II期患者的術(shù)后全身輔助治療相似.不能手術(shù)的局部進(jìn)展期乳腺癌(臨床IIIA、IIIB、IIIC期，T3N1MO除外)

目前，不能手術(shù)的局部進(jìn)展期乳腺癌，標(biāo)準(zhǔn)治療方案是以蒽環(huán)類為主的術(shù)前化療。

在術(shù)前治療結(jié)束后，局部治療通常包括：（1）全乳房切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃，延期乳房重建或不重建；（2）乳房腫瘤切除加腋窩淋巴結(jié)清掃。兩種局部治療方法都認(rèn)為有較大的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行胸壁（或乳房）及鎖骨上淋巴結(jié)照射。如果內(nèi)乳的淋巴結(jié)受到侵犯，則也應(yīng)予以照射。在沒有探查內(nèi)乳淋巴結(jié)是否受侵犯的情況下，也許要考慮

放療（RT）區(qū)域包含內(nèi)乳淋巴結(jié)。

第三種治療選擇，即術(shù)前化療后單獨(dú)應(yīng)用大劑量乳房和區(qū)域淋巴結(jié)照射治療，在小組中產(chǎn)生很大的爭議。然而，之所以包括該建議，是因?yàn)樗x協(xié)會(huì)的有限經(jīng)驗(yàn)顯示，大劑量乳房和區(qū)域淋巴結(jié)照射可能得到長期的局部控制，生存率與手術(shù)加乳房和區(qū)域淋巴結(jié)照射相當(dāng)。不宜手術(shù)的III期腫瘤患者，如在術(shù)前化療期間病情進(jìn)展，則應(yīng)考慮姑息劑量的照射治療，以加強(qiáng)局部控制。在所有該亞群患者中，局部治療后進(jìn)一步全身輔助治療認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的方法，對(duì)激素受體陽性或激素受體情況不明的患者應(yīng)加用三苯氧胺治療。III期腫瘤婦女治療后的隨訪與早期浸潤性乳腺癌婦女相同。監(jiān)測(cè)與隨訪

治療后的隨訪最好由治療小組成員來進(jìn)行，它包括正規(guī)的體格檢查和乳房X線攝影術(shù)。保留乳房治療的患者，在完成保乳術(shù)后放療近6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行第一次隨訪的乳房X線攝影。指南不包括常規(guī)的堿性磷酸酶（AKP）和肝功能檢查。

另外，小組仍認(rèn)為，測(cè)定乳腺癌腫瘤標(biāo)記物和對(duì)無癥狀的患者常規(guī)骨掃描，對(duì)患者生存或減少腫瘤復(fù)發(fā)并無益處，因此不推薦使用。

因?yàn)槿窖醢吩诮^經(jīng)婦女中有引發(fā)子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，小組強(qiáng)烈建議：具有完整子宮內(nèi)膜的婦女，服用三苯氧胺時(shí)，應(yīng)每年一次骨盆檢查和對(duì)任何可能出現(xiàn)的陰道斑點(diǎn)進(jìn)行快速評(píng)估。在無癥狀的婦女中，不推薦常規(guī)子宮內(nèi)膜活檢和超聲檢查。作為對(duì)任何群體婦女的篩選檢驗(yàn)，沒有一個(gè)檢驗(yàn)認(rèn)為是有效的。絕大多數(shù)由三苯氧胺引發(fā)子宮內(nèi)膜癌的婦女，有早期的陰道斑點(diǎn)。IV期轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性乳腺癌評(píng)定轉(zhuǎn)移或復(fù)