應(yīng)激性高血糖控制

關(guān)于應(yīng)激性高血糖控制第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、SHG概念：機(jī)體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激。機(jī)體在應(yīng)激情況下會出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡，最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖（SHG）即是其中之一。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日SHG：根據(jù)1999年WHO頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，2次以上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，即可診斷為應(yīng)激性高血糖或糖尿病。這些患者在急性疾病期間易并發(fā)糖尿病酮癥、高血糖高滲性非酮癥昏迷,伴高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、應(yīng)激性高血糖的原因內(nèi)分泌-代謝變化胰島素分泌相對性的減少胰島素抵抗(insulinresistance,IR）碳水化合物代謝第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.內(nèi)分泌-代謝變化：應(yīng)激反應(yīng)引起，包括：免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌軸下丘腦-垂體-腎上腺軸激素變化下丘腦-垂體-甲狀腺軸第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日胰島素反向調(diào)節(jié)激素↑↑胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素胰島素相對性↓胰高血糖素/胰島素比例失衡增加肝、肌糖原分解、糖異生，降低葡萄糖攝取，導(dǎo)致高血糖。第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日胰島素分泌相對性的減少：生長抑素↑;腎上腺素激動劑(α-adrenergicagonist);心臟治療藥物如鈣通道阻止劑、二氮嗪、苯妥英;低血鉀;長期高血糖致胰腺β細(xì)胞合成功能受損(葡萄糖毒性)。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日胰島素抵抗（IR）血中胰島素濃度也升高IR：由于外周組織和器官對胰島素敏感性和反應(yīng)性下降，外周攝取激素處于不應(yīng)期，正常劑量的胰島素?zé)o法產(chǎn)生正常生物效應(yīng)；胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥在超重、高血壓、高血脂、心血管病及2型糖尿病患者中較常見。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日碳水化合物代謝影響手術(shù)、創(chuàng)傷等導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放,包括腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(interleukins)等；某些藥物：兒茶酚胺、類固醇、環(huán)孢霉素、生長激素、利尿劑、蛋白酶抑制劑。第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日☆CoursinDB,ConneryLE,KetzlerJT.Perioperativediabeticandhypergly-cemicmanagementissues.CritCareMed,2004,32:S116-S125.第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日SHG對機(jī)體的影響：1.對免疫功能的影響：降低粒細(xì)胞的黏附功能、趨化功能和吞噬作用2.干擾線粒體的代謝途徑，超氧化物和氧自由基產(chǎn)生增加。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日3.心臟手術(shù)中高血糖的不良影響SHG可能是心肌廣泛損傷和壞死的標(biāo)志性指標(biāo)；明顯降低缺血預(yù)處理對心肌缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用；急性心肌缺血導(dǎo)致的心肌梗死面積與血糖濃度密切相關(guān)；心肌泵功能受損；第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，增加心肌缺血事件的發(fā)生率。術(shù)中控制血糖可顯著降低患者圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率高血糖狀態(tài)可以明顯增加腦缺血后的梗死面積和加重神經(jīng)功能異常程度高血糖降低腎臟對手術(shù)打擊、腎毒性藥物及低血壓的耐受能力，增加術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率★

☆MesottenD,vandenBergheG.Clinicalpotentialofinsulintherapyincriticallyillpatients.Drugs,2003,63:625-636第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日4.神經(jīng)系統(tǒng)損害：嚴(yán)重高血糖≥33.3mmol·L-1產(chǎn)生高滲血癥，可使細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致意識障礙、癲樣抽搐、顱內(nèi)出血和中樞性高熱等，病死率增高。5.搶救措施難以達(dá)到預(yù)期的療效6.提示患兒的病情危重,預(yù)后不良。血糖水平越高，持續(xù)時(shí)間越長，預(yù)后越差。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日嬰幼兒心臟術(shù)后血糖變化：CPB開始時(shí)血液中葡萄糖濃度顯著上升，CPB過程中血糖濃度雖略有上升,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這同成人CPB過程中血糖濃度明顯升高的現(xiàn)象不同其可能的原因：兒童體內(nèi)糖原貯備不足；兒童體內(nèi)部分應(yīng)激激素濃度本來就處于較高水平，對糖原分解刺激不足所引起；兒童代謝率高，血糖產(chǎn)能速度快有關(guān)。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日控制SHG的循證臨床研究與再評價(jià)1、強(qiáng)化胰島素治療的提出：2001年vandenBerghe等單中心臨床試驗(yàn)提出的強(qiáng)化胰島素治療引起全世界的關(guān)注；實(shí)施：控制血糖在4.4～6.1mmol/L，如血糖>6.1mmol/L即開始注射胰島素；一般情況下,應(yīng)以<0·1∪·kg-1·h-1靜泵,很少需要超過4～6∪/h，血糖達(dá)到理想水平時(shí)胰島素的維持用量為1～2∪/h。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日該研究結(jié)果認(rèn)為，強(qiáng)化胰島素治療可降低ICU外科手術(shù)患者病死率、改善腎功能?；诖?，美國糖尿病學(xué)會、美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會以及健康促進(jìn)研究院也建議加強(qiáng)血糖控制,并在ICU廣泛應(yīng)用。但5年后該報(bào)告顯示內(nèi)科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療患者并不能降低死亡率第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日2.相反的研究結(jié)果：2007年比利時(shí)開展的多中心臨床研究〔歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)的學(xué)術(shù)會議報(bào)告〕:來自歐洲7個(gè)國家的19個(gè)中心、21個(gè)ICU、共1101例患者行強(qiáng)化胰島素治療控制血糖的預(yù)后其結(jié)果相反；第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日該研究結(jié)論表明：胰島素強(qiáng)化治療相對于常規(guī)胰島素治療，在短期、長期結(jié)果指標(biāo)方面并無優(yōu)勢；此項(xiàng)研究結(jié)果并不支持對ICU患者無選擇地推薦使用強(qiáng)化胰島素治療。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日3.2008年高血糖治療指南的提出：2004年由11個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)出倡議，并在2008年提出的《國際重癥感染與感染性休克治療指南》★中納入：為挑戰(zhàn)感染性休克、提高存活率，建議控制目標(biāo)血糖<8.3mmol/L(150mg/dl)。★DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008[J].CritCareMed,2008;36(1):296-327第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日2009年3月新英格蘭雜志報(bào)道6104例隨機(jī)對照國際多中心臨床研究表明：胰島素強(qiáng)化治療高血糖組90d死亡率明顯高于常規(guī)胰島素高血糖治療組(27.5%比24.9%)，低血糖（血糖≤2.2mmol/L）的發(fā)生率也明顯增加(6.8%比0.5%)；第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日提示胰島素強(qiáng)化治療、嚴(yán)格控制血糖，會增加ICU危重患者的死亡率；目標(biāo)血糖≤10mmol/L(180mg/dl)較目標(biāo)血糖為4.5～5.5mmol/L更能降低死亡率。該結(jié)果不等于要放棄血糖控制。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日建議對于危重患者不要將目標(biāo)血糖范圍控制過低。應(yīng)注意根據(jù)血糖監(jiān)測情況〔≤10mmol/L(180mg/dl)〕適當(dāng)減量或停用胰島素?！頝ICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,ChittockDR,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincritical-lyillpatients[J].NEnglJMed,2009;360(13):1283-1297第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日危重患者高血糖治療的新指南（1）2009年5月,美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合提出了適當(dāng)控制住院患者高血糖水平的新指南對于危重患者的建議:①對于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0mmol/L(180mg/dl)，就應(yīng)開始胰島素治療;第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日危重患者高血糖治療的新指南（2）②對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者，建議血糖控制范圍在7.8～10.0mmol/L(140～180mg/dl)；③為達(dá)到并維持控制危重患者的血糖,首選靜脈輸注胰島素;④有效的胰島素輸注計(jì)劃是安全、有效的，低血糖發(fā)生率低;第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑤為降低低血糖發(fā)生率、達(dá)到理想的血糖控制，對于靜脈輸注胰島素患者很有必要頻繁進(jìn)行血糖監(jiān)測?！頒harlesVega,LaurieBarclay.Newguidelinesaddresstreat-mentofhospitalizedpatientswithhighbloodglucoselevels[J].EndocrPract,2009;15:1-15.DiabetesCare.Pub-lishedonlineMay8,2009.第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日SHG患者的營養(yǎng)與胰島素治療策略（1）應(yīng)激性高血糖或糖尿病常影響胃腸道動力功能，30％～60%的患者會出現(xiàn)胃癱或胃排空障礙，累及小腸，也常影響食管括約肌壓力和動力：營養(yǎng)支持治療策略：①提倡應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)：降低總、直接膽紅素水平；減少控制血糖正常所需的胰島素量；建議采用含低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸、高食用纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日SHG患者的營養(yǎng)與胰島素治療策略（2）②提倡腸內(nèi)營養(yǎng)置管，減少食管反流及誤吸性肺炎發(fā)生③提倡腸內(nèi)營養(yǎng)泵及注射器泵④注射器泵輸注短效胰島素，每1～2h監(jiān)測血糖，調(diào)整輸注速率；平穩(wěn)控制血糖（＜8.3mmol/L），可每4～6h監(jiān)測血糖1次；也可采用中效或長效胰島素注射。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日SHG患者的營養(yǎng)與胰島素治療策略（3）⑤避免血糖降得過快、過多,誘發(fā)或加重腦水腫的發(fā)生。⑥胰島素切勿加入腸外營養(yǎng)混合袋或3L袋內(nèi)使用，以免胰島素吸附降解，影響療效。⑦有研究顯示,血糖波動較大的危重患者短期死亡危險(xiǎn)度大于平均血糖的波動小者。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日危重病患者中胰島素的有益作用⑴降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)傷口愈合；⑵促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取;⑶抗炎作用，減少氧自由基產(chǎn)生；⑷抑制胰島素樣生長因子(IGF-I）結(jié)合蛋白，提高血漿IGF-I水平⑸增加肌肉蛋白合成；⑹抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)破壞組織修復(fù)；⑺保護(hù)缺血組織；⑻減少缺血/再灌注損傷。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日胰島素在心臟手術(shù)病人的保護(hù)作用：對術(shù)中乳酸水平和腦鈉素水平升高具有抑制作用。心臟手術(shù)中輸注胰島素改善機(jī)體氧代謝和維護(hù)心臟功能作用.第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日改善心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和能量代謝、抑制心肌梗死后的心肌細(xì)胞凋亡、減少心肌梗死面積、抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放、增加內(nèi)皮型一氧化氮、的合成與釋放等。有研究顯示術(shù)中應(yīng)用胰島素不僅可有效控制血糖的升高,還可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日AikawaR,NawanonM,GuY,etalInsulinpreventscardiomyocytesfromoxidativestress-induceedapoptosisthro-ughactivationofP13kinase/Akt.Circulation,2000,102:2873-2879.ZhaoZQ,MorrisCD,BuddeJM,etal.Inhibitionofmyocardialapoptosisreducesinfarctsizeandimprovesregionalcontractiledysfunctionduringreperfusion.Cardiov-ascularRes,2003,59:132-14