合理用藥第1第2章課件

合理用藥

第一章合理用藥概論第一節(jié)合理用藥的必要性藥物不良反應(yīng)發(fā)生狀況我國,250萬人/5000多萬住院病人X每年。引起死亡約達(dá)19萬人，平均每天死亡約520人。不合理用藥藥物不能產(chǎn)生有益的治療效果甚或有害者，或者預(yù)期的效果與藥物的潛在毒副作用或代價相比得不償失者。

醫(yī)生為了取悅病人和增加收入，不按指征或超需要應(yīng)用非必需的和無價值的藥品，亦稱為濫用藥物、過度用藥和大處方，這些概念與不合理用藥相同。一、臨床用藥中存在的問題⑴用藥指征不強(qiáng)或無指征用藥

在抗生素、激素和維生素類最為突出肚子痛上腹痛：肚臍以上的腹痛

腸胃炎引起的腹痛、胃痛、膽結(jié)石、胰臟發(fā)炎或胰臟癌、肝癌末期下腹痛：肚臍以下的疼痛盲腸炎、膀胱或結(jié)石發(fā)炎、生理痛、子宮外孕破裂出血腰部疼痛腎結(jié)石無特定部位的疼痛

大腸癌、腸阻塞。

⑵用藥方案不合理藥物的選擇、劑量、劑型、給藥途徑、給藥方法、療程及個體化方案等⑶用藥種類過多、過雜同一作用機(jī)制藥物重復(fù)使用、盲目增加新藥、盲目應(yīng)用“補(bǔ)藥”等⑷盲目不必要的聯(lián)合用藥案例與分析-1重復(fù)用藥

（同類藥物或化學(xué)名相同而商品名不同的藥物聯(lián)用）分析：因作用基本相似，易造成重復(fù)用藥加重不良反應(yīng)。1，福辛普利（商品名：蒙諾）與貝那普利（商品名：洛丁新），兩藥均為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，合并用藥會加重頭暈、咳嗽等不良反應(yīng)；2，復(fù)方感冒靈與氨加黃敏膠囊，這兩種制劑均含有對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚過量易造成肝臟損害，甚至引起肝昏迷，不易聯(lián)用。

案例與分析-2不合理聯(lián)合用藥

速效抑菌劑與速效殺菌劑聯(lián)用如琥乙紅霉素與阿莫西林的合用為不合理分析：一般認(rèn)為前者迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，以致細(xì)菌處于禁止?fàn)顟B(tài)，這樣使后者的殺菌作用減弱，因此不建議二者聯(lián)用。殺菌劑與活菌劑聯(lián)用如阿莫西林與雙歧桿菌活菌劑聯(lián)用分析：前者為殺菌劑，后者為活菌劑，兩者聯(lián)用療效降低。案例與分析-3用法用量不合理

β-內(nèi)酰胺抗生素靜脈滴注，每日一次給藥分析：因該類抗生素為時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血液濃度超過所針對細(xì)菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其抗菌原則是增加用藥次數(shù)，宜將一日用量分次給與方能維持所需的殺菌濃度。案例與分析-4配伍不合理

奧美拉唑膠囊與多潘立酮片合用分析：奧美拉唑是質(zhì)子泵H+的抑制劑，抑制胃酸的分泌，其療效與胃內(nèi)滯留時間密切相關(guān)，而多潘立酮片促進(jìn)胃腸蠕動，使奧美拉唑在胃內(nèi)停留時間縮短而降低生物利用度。西咪替丁片與硫糖鋁片合用分析：硫糖鋁需要在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面，西咪替丁抑制胃酸的分泌，兩者合用可減少西咪替丁的吸收20%~30%使胃內(nèi)pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解，減弱了硫糖鋁的作用。胰島素與維生素C合用分析：維生素C可導(dǎo)致胰島素失活，不能配伍使用；維生素C與維生素K1合用分析：維生素C具有還原性，與維生素K1發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使維生素K1失去療效。

二、產(chǎn)生不合理用藥的因素1，醫(yī)務(wù)人員因素

2，藥物因素

潛在的不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥物習(xí)慣性、長期用藥后機(jī)體的反應(yīng)性。3，病人因素

我國大眾的普遍信念是凡藥必能治病或有益于健康，生病必需用藥，也一定有藥可治；用藥總比不用好。

4，社會因素

公費(fèi)制度、非處方藥、媒體、經(jīng)濟(jì)利益等

第二節(jié)合理用藥的基本概念安全、有效、適時、簡便、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，以達(dá)到最大療效和最小的不良反應(yīng)WHO標(biāo)準(zhǔn)（1987年）1、處方的藥物應(yīng)為適宜的藥物；2、在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)；3、正確地調(diào)劑處方；4、以準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物；5、確保藥物質(zhì)量安全有效。安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理1.嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證,嚴(yán)禁濫用2.掌握藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊3.合理選藥及合理的用藥方案第三節(jié)合理用藥的基本原則4.少而精和個體化原則5.采用科學(xué)的聯(lián)合用藥6.對癥、對因治療相結(jié)合7.科學(xué)負(fù)責(zé)工作態(tài)度根據(jù)藥理學(xué)理論科學(xué)用藥明確指征，用藥目的，縱向、橫向比較選擇最佳藥物。針對適應(yīng)證，排除禁忌癥。一、注意藥物的兩重性二、明確診斷劑型溶液>混懸劑>膠囊>片劑>包衣片劑合理用量常用量劑量個體化給藥途徑靜脈注射>吸入>舌下>肌注>皮注>口服三、制定最佳的治療方案采用合理的劑型、劑量和用法1,給藥時間

飯前、飯后、清晨、睡前2,給藥間隔時間與給藥次數(shù)

t1/2，病人的病情和病程，藥物的長效或控釋制劑抗生素后效應(yīng)(postantibiotic

effect

,PAE)指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)抗生素濃度下降，低于最低抑菌濃度(MIC)或消失后，細(xì)菌的生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。3,藥物療程

視病情、藥物的毒性及機(jī)體對藥物的反應(yīng)而定。案例1，癥狀消失即停藥；2，鞏固療效，減少復(fù)發(fā)：--抗結(jié)核藥：病情穩(wěn)定后繼續(xù)用藥1年左右。--抗精神病、癲癇：急性癥狀消失后，小劑量維持治療3年以上。--抗消化道潰瘍：療程6-8周。

4,合理停藥*防止藥物蓄積中毒*防止藥物的依賴性和成癮性*防止藥源性疾病*注意停藥方法催眠藥、降壓藥、β受體阻斷藥、皮質(zhì)激素第二章影響藥效的因素第一節(jié)藥物方面劑型、劑量、生物利用度、給藥途徑、給藥方法(時間、次數(shù))、藥物相互作用等。聯(lián)合用藥及藥物相互作用聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，由于一種藥物在體內(nèi)對另一種藥物藥動學(xué)或藥效學(xué)的影響，可能使藥效增強(qiáng)或減弱（一）藥動學(xué)方面吸收:PH、吸附或絡(luò)合作用胃腸道蠕動、吸收機(jī)能等。與血漿旦白競爭：代謝:肝藥酶誘導(dǎo)藥和抑制藥排泄:PH、主動分泌的競爭性、肝腸循環(huán)。藥物吸收間的相互作用藥物受影響的藥物結(jié)果PH抗酸藥水楊酸類、巴比妥類、地高辛、雙香豆素、酮康唑、喹諾酮類吸收胃腸蠕動阿托品地高辛、對乙酰氨基酚吸收甲氧氯普胺新斯的明地高辛、阿斯匹林、地西泮、左旋多巴、乙醇吸附絡(luò)合吸收活性炭、消膽胺、鈣、鎂、鋁、鐵的藥物對乙酰氨基酚、阿司匹林、苯巴比妥、林可霉素、氫氧化鋁、利尿藥、保泰松華法林、強(qiáng)心甙、甲狀腺素、華法林、四環(huán)素、地高辛吸收地高辛、利福平藥物受影響的藥物結(jié)果胃腸機(jī)能損害抗腫瘤藥甲氨喋呤環(huán)磷酰胺廣譜抗生素地高辛、香豆素類吸收作用苯妥英鈉、維拉帕米如華法林的血漿蛋白結(jié)合率為97％，分布容積小，保泰松的血漿蛋白結(jié)合率為99％，當(dāng)兩藥合用時，保泰松可置換華法林的結(jié)合部位，使華法林的結(jié)合率從97％下降至94％，游離型從3％增加至6％，血藥濃度增加1倍，抗凝作用增強(qiáng)甚至造成出血，危及生命。而苯巴比妥的蛋白結(jié)合率為50％，即使被置換出5％，游離型藥物從50％上升至55％(僅增加原游離型的10％左右)，藥效變化不如結(jié)合率高的藥物。苯妥因鈉的分布容積大，從血漿蛋白置換出來后很快分布到其它組織，對藥效影響也不大血漿蛋白結(jié)合部位的藥物置換被置換藥物結(jié)合力強(qiáng)的藥物臨床結(jié)果香豆素類阿司匹林，保泰松，吲哚美辛，抗凝作用華法林氯貝丁酯，磺胺藥，苯妥英鈉甚至出血甲氨喋呤苯妥英，阿司匹林，磺胺藥，白細(xì)胞減少，呋塞米骨髓抑制苯妥英鈉阿司匹林，磺胺藥，丙戊酸鈉眼球震顫，硝苯地平，苯二氮卓類共濟(jì)失調(diào)甲狀腺素地西泮，阿司匹林，保泰松，心悸，肌肉顫抗凝藥，動心絞痛,心衰甲磺丁脲磺胺藥，保泰松，阿司匹林，血糖下降

酶誘導(dǎo)劑引起的藥物相互作用酶誘導(dǎo)劑藥效被減弱的藥物苯妥英鈉腎上腺皮質(zhì)激素，口服避孕藥，環(huán)孢菌素，強(qiáng)心甙，左旋多巴，卡馬西平，雙香豆素。利福平糖皮質(zhì)激素，洋地黃毒甙，口服避孕藥，華法林，環(huán)孢菌素，維拉帕米，美托絡(luò)爾苯巴比妥口服抗凝藥，口服避孕藥，糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)心甙，三環(huán)類抗抑郁藥，卡馬西平，甲硝唑保泰松，多西環(huán)素，苯妥英鈉，灰黃霉素乙醇巴比妥類，氯磺丙脲，華法林，甲苯磺丁脲酶抑制劑引起的藥物相互作用酶抑制劑藥效被增強(qiáng)的藥物西米替丁華法林，苯二氮卓類，利多卡因，普萘絡(luò)爾，茶堿，苯妥英，硝苯地平，維拉帕米，卡馬西平，口服避孕藥氯霉素雙香豆素，苯妥英，利多卡因，甲苯磺丁脲，異煙肼對乙酰氨基酚，環(huán)孢菌素，華法林，苯妥英哌醋甲酯巴比妥類，雙香豆素，苯妥英，撲米酮胺碘酮地高辛，一些抗心律失常藥，鈣拮抗藥，苯妥英，華法林（二）藥效學(xué)方面協(xié)同作用：相加增強(qiáng)拮抗作用：生理性或功能性競爭性拮抗化學(xué)性拮抗（三）藥劑學(xué)的相互作用是藥物在體外發(fā)生的相互作用。兩種或兩種以上藥物在體外相互混合時發(fā)生的物理或化學(xué)反應(yīng)，使藥效降低甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng),