危重病患者的病情評估課件

危重病患者的病情評估

對危重病患者進行病情評估的目的包括：早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異常現(xiàn)象。確定糾正這些異?，F(xiàn)象的適當措施。對基礎(chǔ)病因作出診斷。早期發(fā)現(xiàn)具有生命危險的危重病患者，便于醫(yī)務(wù)人員及時采取適當?shù)闹委煷胧苑乐共∏檫M一步惡化。很多臨床危險情況若能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，通過簡單的治療措施(如吸氧、呼吸治療或靜脈輸液)往往可以有效緩解。此外，早期發(fā)現(xiàn)高?；颊撸部梢允贯t(yī)務(wù)人員有充分的時間發(fā)現(xiàn)潛在問題，明確導致這些問題的根本原因，并采用針對性治療。很多研究顯示，在心跳呼吸驟停發(fā)生前數(shù)小時，患者常出現(xiàn)生理學指標的明顯異常，提示早期干預(yù)可能避免病情惡化。所以，預(yù)防為主，治療為輔(Anounceofpreventionisworthapoundofcure．)的原則同樣適用于危重病患者的治療。危重病患者病情評估的一般原則當患者病情非常緊急時，開始治療前可能沒有時間采集完整的病史或進行詳細的體檢。此時進行初始評估的目的在于了解危及患者生命的緊急問題，并采取相應(yīng)的治療措施。因此，初始評估僅需進行扼要的病史采集和針對性的體格檢查，了解指導下一步治療決策所必須的信息，并根據(jù)合理的推測開始緊急的治療措施。危重病患者病情評估的一般原則如果通過初始治療措施，患者病情得以穩(wěn)定，則可以進入二次評估階段。二次評估的目的是對病史、體格檢查和實驗室檢查進行必要的補充。隨著時間的推移，所得到的信息逐漸完整，此時需要根據(jù)這些信息及患者對治療的反應(yīng)反復(fù)修正最初診斷。初始評估

危重病患者病情評估的第一步需要對病情的嚴重程度做出判斷，即要判斷在治療開始前，究竟有多少時間可以對患者進行細致的評估與實驗室檢查。表1列舉的臨床表現(xiàn)通常提示病情非常危重。初始評估對于尚未發(fā)生呼吸心跳驟停的患者，因原發(fā)病常伴隨一定的代償反應(yīng)，通常表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。因此，評價其病情嚴重程度時，需要同時對交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)進行評估，以作為反映病情嚴重程度的指標。如患者動脈血壓為120／80mmHg，但出現(xiàn)外周濕冷、皮膚花斑和毛細血管再充盈時間>2s等交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)，則提示可能處于休克代償期。需要指出的是，瀕臨終末期的患者代償反應(yīng)可能已經(jīng)耗竭，可以表現(xiàn)為心率和呼吸頻率減慢。如果患者已經(jīng)接受了支持治療，則了解支持治療的強度也非常重要。如2例患者動脈氧飽和度同為92％，與僅需吸氧2L／min的患者相比，需要吸氧15L／min患者的病情顯然更加危重。初始評估--呼吸(breathing，B)無論患者是否出現(xiàn)呼吸功能衰竭，呼吸頻數(shù)均表明病情危重。由于患者病情各異，紫紺往往難以發(fā)現(xiàn)。相反，呼吸頻數(shù)常更為明顯。與氣道評估相同，對于呼吸窘迫嚴重程度的評估常常需要根據(jù)患者代償反應(yīng)的表現(xiàn)。脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測指標，但呼吸異常進入晚期時氧飽和度才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。初始評估--循環(huán)(circulation，C)

對循環(huán)狀態(tài)的初始評估不應(yīng)僅重視血壓，而更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細血管再充盈時間延長，少尿及代謝性酸中毒。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過觸診脈搏和外周灌注情況，以及判斷頸靜脈充盈狀態(tài)，可以對休克種類(心源性，分布性等)作出初步判斷(表3)。初始評估--意識狀態(tài)(disability，D)

意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。無論上述何種情況，均提示患者病情嚴重，需要立即進行支持性治療。此時應(yīng)經(jīng)常檢查患者的瞳孔反應(yīng)。初始評估--實驗室檢查

實驗室檢查不應(yīng)影響最初的復(fù)蘇治療措施，通?？稍趶?fù)蘇治療的同時進行。用于篩查的實驗室檢查包括動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(表4)。二次評估—病史對于病情不甚危重的患者，也可以在治療開始前進行二次評估。對于危重病患者，通常無法從患者那里得到完整的病史，因此病史的其他來源非常重要，包括醫(yī)生、護士、救護車上的醫(yī)務(wù)人員、家屬、病歷及護理記錄。在提供病史的同時，病歷和護理記錄還能夠反映病情惡化的速度。對于手術(shù)后患者，手術(shù)記錄對了解病情也許非常有幫助。了解病史有助于判斷對患者的評估是否存在困難(表5)。二次評估--體格檢查

初始評估體格檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)致命性的生理異常，并確定適當?shù)闹С种委煷胧欢卧u估時的體格檢查旨在明確基礎(chǔ)病因，以確定適當?shù)尼槍π灾委?。需要反?fù)進行體格檢查，以了解患者對治療的反應(yīng)，并及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的體征。二次評估--實驗室檢查

除初始評估時進行的實驗室檢查外，肝功能檢查、血鈣、血