病歷書寫規(guī)范最新版

第3頁共3頁病歷書寫規(guī)范最新版?第一條病歷?是指醫(yī)務(wù)人?員在醫(yī)療活?動過程中形?成的文字、?符號、圖表?、影像、切?片等資料的?總和，包括?門(急)診?病歷和住院?病歷。第?二條病歷書?寫是指醫(yī)務(wù)?人員通過問?診、查體、?輔助檢查、?診斷、治療?、護(hù)理等醫(yī)?療活動獲得?有關(guān)資料，?并進(jìn)行歸納?、分析、整?理形成醫(yī)療?活動記錄的?行為。第?三條病歷書?寫應(yīng)當(dāng)客觀?、真實、準(zhǔn)?確、及時、?完整、規(guī)范?。（范本）?第四條病?歷書寫應(yīng)當(dāng)?使用藍(lán)黑墨?水、碳素墨?水，需復(fù)寫?的病歷資料?可以使用藍(lán)?或黑色油水?的圓珠筆。?計算機(jī)打印?的病歷應(yīng)當(dāng)?符合病歷保?存的要求。?第五條病?歷書寫應(yīng)當(dāng)?使用中文，?通用的外文?縮寫和無正?式中文譯名?的癥狀、體?征、疾病名?稱等可以使?用外文。?第六條病歷?書寫應(yīng)規(guī)范?使用醫(yī)學(xué)術(shù)?語，文字工?整，字跡清?晰，表述準(zhǔn)?確，語句通?順，標(biāo)點(diǎn)正?確。第七?條病歷書寫?過程中出現(xiàn)?錯字時，應(yīng)?當(dāng)用雙線劃?在錯字上，?保留原記錄?清楚、可辨?，并注明修?改時間，修?改人簽名。?不得采用刮?、粘、涂等?方法掩蓋或?去除原來的?字跡。上?級醫(yī)務(wù)人員?有___修?改下級醫(yī)務(wù)?人員書寫的?病歷的責(zé)任?。第八條?病歷應(yīng)當(dāng)按?照規(guī)定的內(nèi)?容書寫，并?由相應(yīng)醫(yī)務(wù)?人員簽名。?實習(xí)醫(yī)務(wù)?人員、試用?期醫(yī)務(wù)人員?書寫的病歷?，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過?本醫(yī)療機(jī)構(gòu)?注冊的醫(yī)務(wù)?人員審閱、?修改并簽名?。進(jìn)修醫(yī)?務(wù)人員由醫(yī)?療機(jī)構(gòu)根據(jù)?其勝任本專?業(yè)工作實際?情況認(rèn)定后?書寫病歷。?第九條病?歷書寫一律?使用___?伯?dāng)?shù)字書寫?日期和時間?，采用__?_小時制記?錄。第十?條對需取得?患者書面同?意方可進(jìn)行?的醫(yī)療活動?，應(yīng)當(dāng)由患?者本人簽署?知情同意書??；颊卟痪?備完全民事?行為能力時?，應(yīng)當(dāng)由其?法定代理人?簽字;患者?因病無法簽?字時，應(yīng)當(dāng)?由其授權(quán)的?人員簽字;?為搶救患者?，在法定代?理人或被授?權(quán)人無法及?時簽字的情?況下，可由?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?負(fù)責(zé)人或者?授權(quán)的負(fù)責(zé)?人簽字。?因?qū)嵤┍Ｗo(hù)?性醫(yī)療措施?不宜向患者?說明情況的?，應(yīng)當(dāng)將有?關(guān)情況告知?患者近親屬?，由患者近?親屬簽署知?情同意書，?并及時記錄?。患者無近?親屬的或者?患者近親屬?無法簽署同?意書的，由?患者的法定?代理人或者?關(guān)系人簽署?同意書。?二、病歷真?實性怎么認(rèn)?定病歷等?醫(yī)療文書在?成為認(rèn)定案?件事實的證?據(jù)之前，首?先必須經(jīng)過?雙方當(dāng)事人?在法庭上當(dāng)?庭質(zhì)證，通?過質(zhì)證來確?定病歷的真?實性。質(zhì)證?的具體要求?如下。首?先，應(yīng)當(dāng)對?病歷的形式?和格式進(jìn)行?質(zhì)證。病歷?書寫應(yīng)當(dāng)符?合___部?發(fā)布的《病?歷書寫基本?規(guī)范》的要?求，包括病?歷的完整性?、書寫錯誤?的修正方法?、上級醫(yī)師?的審批方法?、醫(yī)師簽字?等?！恫v?書寫基本規(guī)?范(試行)?》第___?條規(guī)定，病?歷書寫過程?中出現(xiàn)錯字?時，應(yīng)當(dāng)用?雙線劃在錯?字上，不得?采用刮、粘?、涂等方法?掩蓋或去除?原來的字跡?。其次，?應(yīng)當(dāng)對病歷?中的內(nèi)容進(jìn)?行質(zhì)證。注?意病歷內(nèi)容?是否前后一?致，是否符?合疾病發(fā)生?、發(fā)展、演?變的規(guī)律。?最后，將?病歷與其他?證據(jù)資料進(jìn)?行印證。病?歷作為關(guān)鍵?證據(jù)固然重?要，當(dāng)不是?惟一證據(jù)，?在訴訟中可?能還存在其?他證據(jù)，因?此，法庭質(zhì)?證和法官審?核認(rèn)定時，?一定要注意?與其他證據(jù)?進(jìn)行相互印?證，排除矛?盾和不一致?的方面。?三、病歷一?般保存多少?年根據(jù)《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管?理條例實施?細(xì)則》第_?__條規(guī)定?:醫(yī)療機(jī)構(gòu)?的門診病歷?的保存期不?得少于__?_年，住院?病歷的保存?期不得少于?___年。?《醫(yī)療事故?處理條例》?第十條規(guī)定?:患者有權(quán)?復(fù)印或者復(fù)?制其門診病?歷、住院志?、體溫單、?醫(yī)囑單、化?驗單(檢