急性胰腺炎護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件

急性胰腺炎護(hù)理查房1急性胰腺炎護(hù)理查房1胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展主要內(nèi)容病史介紹胰腺炎相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施胰腺炎健康教育胰腺炎的治療2

胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展主要內(nèi)容病史介紹胰腺炎相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)病史介紹患者李登群，女，37歲系“突發(fā)上腹部疼痛4小時(shí)余”于2014年02月14日17：46入院查體：神志清楚，精神尚可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率：84次/分，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，上腹部壓痛明顯，Murphy(+),反跳痛（－），未捫及包塊，肝腎區(qū)叩擊痛（－），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常?；颊?年前曾患肺結(jié)核，否認(rèn)肝病史。3

病史介紹患者李登群，女，37歲302月14日腹部CT提示：急性胰腺炎彩超示：膽囊結(jié)石、膽囊積液02月14日門(mén)診血淀粉酶534U/L、尿淀粉酶2988U/L診斷為：1.急性胰腺炎2.急性結(jié)石性膽囊炎給予的治療措施：禁食水、抗感染、制酸、抑酶、抑制胰腺分泌等對(duì)癥治療。病史介紹24

02月14日腹部CT提示：急性胰腺炎病史介紹24尿淀粉酶值(U/L)02.1402.1870329886802266.7病史介紹02.14禁食水02.22流質(zhì)飲食02.155

尿淀粉酶值(U/L)02.1402.187032988680胰腺炎相關(guān)知識(shí)-胰腺解剖胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開(kāi)口于十二指腸乳頭胰頭胰體胰尾胰體胰頭胰管6

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-胰腺解剖胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后胰腺炎相關(guān)知識(shí)-定義

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見(jiàn)于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達(dá)20～40%。

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胰腺炎相關(guān)知識(shí)-定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认僖认傺紫嚓P(guān)知識(shí)-分型依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。8

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-分型依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）急性胰腺炎可臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹惡心、嘔吐常伴寒戰(zhàn)、高熱腹膜炎皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-臨床表現(xiàn)劇烈、持續(xù)、放射至腰背部見(jiàn)于出血壞死型9

臨床表現(xiàn)：胰腺炎相關(guān)知識(shí)-臨床表現(xiàn)劇烈、持續(xù)、放射至腰背部見(jiàn)

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲(chóng)、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因1.膽道梗阻（最常見(jiàn)，占50%）10

膽

2.酗酒、暴飲暴食3.十二指腸液返流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4.外傷及手術(shù)檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等5.其它：如細(xì)菌或病毒感染等急性胰腺炎可是由多種病因引起，但都具有相同的病理生理過(guò)程，即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因11

2.酗酒、暴飲暴食胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因11急性胰腺炎的治療治療原則：

減輕腹痛，減少分泌，防治并發(fā)癥12

急性胰腺炎的治療治療原則：12(一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持5d左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶：發(fā)病24h后開(kāi)始升高，下降較緩慢，可維持1-2W，>3000U/L,有診斷價(jià)值。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查淀粉酶的高低不能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度!13

(一）實(shí)驗(yàn)室檢查胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查淀粉酶的高低不能反映3.其它檢查：血電解質(zhì)：Ca<2mmol/L提示重癥血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死血常規(guī)：WBC↑血?dú)夥治觯?/p>

PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等(二）影像學(xué)檢查（三）腹腔穿刺胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查14

3.其它檢查：胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查14急性胰腺炎的治療一、抑制或減少胰液分泌1、禁食、禁水，胃腸減壓2、抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3、生長(zhǎng)抑素：250μg/h維持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制劑加貝酯100~300mg溶于GS，以每小時(shí)2.5mg/kg速度靜滴2、烏司他丁對(duì)多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生，改善休克的循環(huán)狀態(tài)15

急性胰腺炎的治療一、抑制或減少胰液分泌15急性胰腺炎的治療三、解痙鎮(zhèn)痛腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡四、抗感染重癥病人常規(guī)使用抗生素16

急性胰腺炎的治療三、解痙鎮(zhèn)痛16急性胰腺炎的治療五、抗休克：維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。必須檢測(cè)CVP，以免影響心肺功能。六、營(yíng)養(yǎng)支持：早期由于SAP需絕對(duì)禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TNP）是必要的一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向腸內(nèi)營(yíng)（EN）過(guò)渡17

急性胰腺炎的治療五、抗休克：維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的急性胰腺炎的治療六、其他并發(fā)癥的處理：急性腎衰、MODS血液濾過(guò)或透析治療中醫(yī)治療手術(shù)治療18

急性胰腺炎的治療六、其他18護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會(huì)支持狀況4.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等。5.傷口及引流情況6.營(yíng)養(yǎng)狀況7.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等19

護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等相關(guān)護(hù)理問(wèn)題疼痛氣體交換受損清理呼吸道低效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過(guò)高舒適的改變：疼痛、惡心、腹脹體液不足潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺焦慮/恐懼睡眠型態(tài)紊亂皮膚完整性受損知識(shí)缺乏20

相關(guān)護(hù)理問(wèn)題疼痛20PIO1.P疼痛與胰腺及其周?chē)M織炎癥、膽道梗阻有關(guān)

I（1）禁食、胃腸減壓（2）協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位（3）遵醫(yī)囑給予止痛藥（杜冷?。?、抑制胰酶藥（奧曲肽）（4）按摩背部，增加舒適感O02.18患者疼痛緩解、仍有輕微腹痛

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PIO1.P疼痛與胰腺及其周?chē)M織炎癥、膽道梗阻有關(guān)212.P焦慮與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

I(1)關(guān)心病人、了解病人需要（2）做好家屬溝通、加強(qiáng)陪護(hù)（3）幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心

O

病人較樂(lè)觀、積極配合治療和護(hù)理PIO22

2.P焦慮與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)PIO23.P有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)

I

(1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)（2）密觀病人生命體征、意識(shí)、皮膚溫度、顏色（3）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量、必要時(shí)導(dǎo)尿（4）備好搶救物品、注意保暖。O病人水、電解質(zhì)平衡、生命體征平穩(wěn)、無(wú)休克發(fā)生

PIO23

3.P有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)PIO234.P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與嘔吐、大量消耗有關(guān)

I（1）觀察營(yíng)養(yǎng)狀況（2）給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食

O病人營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)，恢復(fù)進(jìn)食

PIO24

4.P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、大量消耗有關(guān)PIO5.P潛在并發(fā)癥：MODS(急性呼吸窘迫綜合征）、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等

I(1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài)（2）檢測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰（3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無(wú)腹膜刺激征（4）鼓勵(lì)患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生（5）給予心里護(hù)理、消除患者的消極緊張情緒。

O患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。

PIO25

5.P潛在并發(fā)癥：MODS(急性呼吸窘迫綜合征）、感染、出血6.P有管道滑脫的危險(xiǎn)

與未妥善固定、患者煩躁有關(guān)I（1）給予妥善固定（2）醒目標(biāo)識(shí)（3）告知患者胃腸減壓管的重要性、囑其勿拔管（4）翻身、起床時(shí)注意防止管道牽拉O患者住院期間未發(fā)生管道滑脫。PIO26

6.P有管道滑脫的危險(xiǎn)與未妥善固定、患者煩躁有關(guān)PIOPIO7.P有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I（1）囑患者在床上勤翻身（2）疼痛減輕時(shí)囑患者多下床活動(dòng)（3）患者疼痛嚴(yán)重?zé)o法活動(dòng)時(shí)可給予定時(shí)翻身拍背（4）保持床單位整潔、及時(shí)更換潮濕的衣物（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。O患者住院期間未發(fā)生壓瘡

27

PIO7.P有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)27胰腺炎的健康教育正確認(rèn)識(shí)胰腺炎、強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)的重要性，出院后4-6周避免抬舉和重體力勞動(dòng)積極治療膽道疾病戒酒、忌暴飲暴食指導(dǎo)正確服藥（如降糖藥）加強(qiáng)自我觀察，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、嘔血等及時(shí)就醫(yī)。28

胰腺炎的健康教育正確認(rèn)識(shí)胰腺炎、強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)的重要性，出院后4-胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展大量臨床研究和實(shí)驗(yàn)證明，在SAP患者早期應(yīng)用生大黃和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝、增強(qiáng)免疫功能,抑制炎癥反應(yīng)、內(nèi)源性感染和減輕微循環(huán)障礙從而協(xié)同治療SAP，同時(shí)控制引發(fā)SAP的多種因素，顯著改善其預(yù)后。臨床中通過(guò)胃管注入、灌腸等多途徑給藥，可以達(dá)到抑制胰酶、抗感染、緩解腸麻痹、改善微循環(huán)、抑制腸道菌群移位、阻斷細(xì)胞因子和炎癥因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)等作用;芒硝通過(guò)腹部外敷具有消炎止痛、消炎利膽的作用，可以預(yù)防感染、吸收腹腔滲液、促進(jìn)膿腫吸收、促進(jìn)與恢復(fù)消化道功能等功效。29

胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展大量臨床研究和實(shí)驗(yàn)證明，在SAP患者早期應(yīng)用將生大黃15-30克放入開(kāi)水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夾管1h.芒硝500-1000g碾碎后裝入棉布袋中，外敷于胰腺區(qū)，約6-8h后，芒硝結(jié)成板塊狀予以更換，療程5-7天[ImageInfo]

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將生大黃15-30克放入開(kāi)水200ml中浸泡至深褐色，每次231寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits31寫(xiě)在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演講人：XXXXXX

時(shí)間：XX年XX月XX日

結(jié)束語(yǔ)32

急性胰腺炎護(hù)理查房33急性胰腺炎護(hù)理查房1胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展主要內(nèi)容病史介紹胰腺炎相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施胰腺炎健康教育胰腺炎的治療34

胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展主要內(nèi)容病史介紹胰腺炎相關(guān)知識(shí)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)病史介紹患者李登群，女，37歲系“突發(fā)上腹部疼痛4小時(shí)余”于2014年02月14日17：46入院查體：神志清楚，精神尚可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率：84次/分，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，上腹部壓痛明顯，Murphy(+),反跳痛（－），未捫及包塊，肝腎區(qū)叩擊痛（－），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常?；颊?年前曾患肺結(jié)核，否認(rèn)肝病史。35

病史介紹患者李登群，女，37歲302月14日腹部CT提示：急性胰腺炎彩超示：膽囊結(jié)石、膽囊積液02月14日門(mén)診血淀粉酶534U/L、尿淀粉酶2988U/L診斷為：1.急性胰腺炎2.急性結(jié)石性膽囊炎給予的治療措施：禁食水、抗感染、制酸、抑酶、抑制胰腺分泌等對(duì)癥治療。病史介紹236

02月14日腹部CT提示：急性胰腺炎病史介紹24尿淀粉酶值(U/L)02.1402.1870329886802266.7病史介紹02.14禁食水02.22流質(zhì)飲食02.1537

尿淀粉酶值(U/L)02.1402.187032988680胰腺炎相關(guān)知識(shí)-胰腺解剖胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前方，分胰頭、體、尾三部分，胰頭部被十二指腸包繞，主胰管與膽總管匯合共同開(kāi)口于十二指腸乳頭胰頭胰體胰尾胰體胰頭胰管38

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-胰腺解剖胰腺是人體第二大消化器官，位于胃的后胰腺炎相關(guān)知識(shí)-定義

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見(jiàn)于青壯年，女性高于男性（約2:1），急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達(dá)20～40%。

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胰腺炎相關(guān)知識(shí)-定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认僖认傺紫嚓P(guān)知識(shí)-分型依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。40

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-分型依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）急性胰腺炎可臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹惡心、嘔吐常伴寒戰(zhàn)、高熱腹膜炎皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-臨床表現(xiàn)劇烈、持續(xù)、放射至腰背部見(jiàn)于出血壞死型41

臨床表現(xiàn)：胰腺炎相關(guān)知識(shí)-臨床表現(xiàn)劇烈、持續(xù)、放射至腰背部見(jiàn)

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲(chóng)、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因1.膽道梗阻（最常見(jiàn)，占50%）42

膽

2.酗酒、暴飲暴食3.十二指腸液返流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4.外傷及手術(shù)檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等5.其它：如細(xì)菌或病毒感染等急性胰腺炎可是由多種病因引起，但都具有相同的病理生理過(guò)程，即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因43

2.酗酒、暴飲暴食胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因11急性胰腺炎的治療治療原則：

減輕腹痛，減少分泌，防治并發(fā)癥44

急性胰腺炎的治療治療原則：12(一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持5d左右；>5000U/L（Somogyi法）有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶：發(fā)病24h后開(kāi)始升高，下降較緩慢，可維持1-2W，>3000U/L,有診斷價(jià)值。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查淀粉酶的高低不能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度!45

(一）實(shí)驗(yàn)室檢查胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查淀粉酶的高低不能反映3.其它檢查：血電解質(zhì)：Ca<2mmol/L提示重癥血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死血常規(guī)：WBC↑血?dú)夥治觯?/p>

PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等(二）影像學(xué)檢查（三）腹腔穿刺胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查46

3.其它檢查：胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查14急性胰腺炎的治療一、抑制或減少胰液分泌1、禁食、禁水，胃腸減壓2、抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3、生長(zhǎng)抑素：250μg/h維持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制劑加貝酯100~300mg溶于GS，以每小時(shí)2.5mg/kg速度靜滴2、烏司他丁對(duì)多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生，改善休克的循環(huán)狀態(tài)47

急性胰腺炎的治療一、抑制或減少胰液分泌15急性胰腺炎的治療三、解痙鎮(zhèn)痛腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡四、抗感染重癥病人常規(guī)使用抗生素48

急性胰腺炎的治療三、解痙鎮(zhèn)痛16急性胰腺炎的治療五、抗休克：維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。必須檢測(cè)CVP，以免影響心肺功能。六、營(yíng)養(yǎng)支持：早期由于SAP需絕對(duì)禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TNP）是必要的一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向腸內(nèi)營(yíng)（EN）過(guò)渡49

急性胰腺炎的治療五、抗休克：維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的急性胰腺炎的治療六、其他并發(fā)癥的處理：急性腎衰、MODS血液濾過(guò)或透析治療中醫(yī)治療手術(shù)治療50

急性胰腺炎的治療六、其他18護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查3.心理社會(huì)支持狀況4.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等。5.傷口及引流情況6.營(yíng)養(yǎng)狀況7.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等51

護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)、生命體征、腹部癥狀體征等相關(guān)護(hù)理問(wèn)題疼痛氣體交換受損清理呼吸道低效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過(guò)高舒適的改變：疼痛、惡心、腹脹體液不足潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺焦慮/恐懼睡眠型態(tài)紊亂皮膚完整性受損知識(shí)缺乏52

相關(guān)護(hù)理問(wèn)題疼痛20PIO1.P疼痛與胰腺及其周?chē)M織炎癥、膽道梗阻有關(guān)

I（1）禁食、胃腸減壓（2）協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位（3）遵醫(yī)囑給予止痛藥（杜冷丁）、抑制胰酶藥（奧曲肽）（4）按摩背部，增加舒適感O02.18患者疼痛緩解、仍有輕微腹痛

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PIO1.P疼痛與胰腺及其周?chē)M織炎癥、膽道梗阻有關(guān)212.P焦慮與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

I(1)關(guān)心病人、了解病人需要（2）做好家屬溝通、加強(qiáng)陪護(hù)（3）幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心

O

病人較樂(lè)觀、積極配合治療和護(hù)理PIO54

2.P焦慮與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)PIO23.P有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)

I

(1）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)（2）密觀病人生命體征、意識(shí)、皮膚溫度、顏色（3）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量、必要時(shí)導(dǎo)尿（4）備好搶救物品、注意保暖。O病人水、電解質(zhì)平衡、生命體征平穩(wěn)、無(wú)休克發(fā)生

PIO55

3.P有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)PIO234.P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與嘔吐、大量消耗有關(guān)

I（1）觀察營(yíng)養(yǎng)狀況（2）給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食

O病人營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)，恢復(fù)進(jìn)食

PIO56

4.P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、大量消耗有關(guān)PIO5.P潛在并發(fā)癥：MODS(急性呼吸窘迫綜合征）、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等

I(1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài)（2）檢測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰（3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無(wú)腹膜刺激征（4）鼓勵(lì)患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生（5）給予心里護(hù)理、消除患者的消極緊張情緒。

O患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。

PIO57

5.P潛在并發(fā)癥：MODS(急性呼吸窘迫綜合征）、感染、出血6.P有管道滑脫的危險(xiǎn)

與未妥善固定、患者煩躁有關(guān)I（1）給予妥善固定（2）醒目標(biāo)識(shí)（3）告知患者胃腸減壓管的重要性、囑其勿拔管（4）翻身、起床時(shí)注意防止管道牽拉O患者住院期間未發(fā)生管道滑脫。PIO58

6.P有管道滑脫的危險(xiǎn)與未妥善固定、患者煩躁有關(guān)PIOPIO7.P有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I（1）囑患者在床上勤翻身（2）疼痛減輕時(shí)囑患者多下床活動(dòng)（3）患者疼痛嚴(yán)重?zé)o法活動(dòng)時(shí)可給予定時(shí)翻身拍背