上消化道出血穿孔課件

上消化道出血及穿孔的護(hù)理1上消化道出血及穿孔的護(hù)理1定義上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血上消化道大量出血：指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞1000ml，或大于循環(huán)血容量的20%,伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10%.微量（5-10ml)─大便OB陽(yáng)性，黑便─50-70ml，柏油樣便─200ml.嘔血─250-30ml.2定義上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二上消化道解剖3上消化道解剖3

出血及穿孔原因、表現(xiàn)44原因1.食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。2.胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲(chóng)病等。3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。

5原因1.食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌5.上消化道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。

(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。

(3)胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

6.全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血

(1)血液?。喊籽?、再生不良性貧血、血友病等。

(2)尿毒癥。

(3)結(jié)締組織?。貉苎?。

(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。

(5)急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病。65.上消化道鄰近器官或組織的疾病6胃潰瘍并出血7胃潰瘍并出血7食管靜脈曲張破裂出血8食管靜脈曲張破裂出血8胃的形態(tài)及分布9胃的形態(tài)及分布9表現(xiàn)出血的臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：嘔血：胃內(nèi)積血超過(guò)250ml

鮮紅色（鮮血）

咖啡色黑便：日出量超過(guò)50ml

暗紅色

柏油樣10表現(xiàn)出血的臨床表現(xiàn)102.失血性周圍循環(huán)衰竭：輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。重度：煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、收縮壓＜80mmHg、脈壓差＜25-30mmHg、心率＞120次/分，尿少甚至無(wú)尿。112.失血性周圍循環(huán)衰竭：113.發(fā)熱：低熱，24小時(shí)之內(nèi)，不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3-5天。

原因：血容量減少

周圍循環(huán)衰竭

貧血

血分解蛋白的吸收123.發(fā)熱：低熱，24小時(shí)之內(nèi)，不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3-5天穿孔的臨床表現(xiàn)1.突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹2.面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷，伴惡心、嘔吐體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹13穿孔的臨床表現(xiàn)13

一般治療14

（一）出血的一般急救措施入院時(shí)進(jìn)行生命體征的測(cè)量，開(kāi)放靜脈通道，進(jìn)行常規(guī)抽血?；顒?dòng)性大出血時(shí)，病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予吸氧。禁食監(jiān)測(cè)生命體征觀察嘔血與黑便情況，及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通。定期化驗(yàn)血象心電監(jiān)護(hù)15（一）出血的一般急救措施15（二）積極補(bǔ)充血容量輸血指征：血壓下降，心率加快；收縮壓低于90mmHg血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞比積低于25%在輸血前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其他血漿代用品。16（二）積極補(bǔ)充血容量16（三）止血措施藥物止血：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素、凝血酶、云南白藥、冰鹽水洗胃三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡止血17（三）止血措施17穿孔的一般治療措施禁食、胃腸減壓輸液及營(yíng)養(yǎng)支持控制感染嚴(yán)密觀察病情變化:非手術(shù)治療6~8小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療18穿孔的一般治療措施18手術(shù)治療出血的手術(shù)治療的原則：消化性潰瘍出血嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24H仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血;以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變胃底食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的止血手術(shù)19手術(shù)治療出血的手術(shù)治療的原則：19出血的手術(shù)治療方式消化性潰瘍出血迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)胃大部切除術(shù)BillrothⅠ吻合術(shù)BillrothⅡ吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)20出血的手術(shù)治療方式20胃底食管靜脈曲張破裂出血斷流術(shù)分流術(shù)21胃底食管靜脈曲張破裂出血21穿孔的手術(shù)治療穿孔修補(bǔ)術(shù)胃大切穿孔修補(bǔ)術(shù)＋高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)22穿孔的手術(shù)治療22護(hù)理要點(diǎn)出血（1）嚴(yán)密觀察病情：①出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。②止血效果:監(jiān)測(cè)嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。（2）心理護(hù)理和生活護(hù)理23護(hù)理要點(diǎn)出血23（3）補(bǔ)液護(hù)理（4）做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備24（3）補(bǔ)液護(hù)理24穿孔的護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前心理護(hù)理緩解疼痛：禁食、胃腸減壓、半臥位、遵醫(yī)囑使用抗菌藥、維持體液平衡術(shù)后心理護(hù)理了解手術(shù)方式，麻醉方式，固定好各種管道體位：全麻、腰硬麻密切觀察生命體征變化25穿孔的護(hù)理要點(diǎn)25術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征的變化，腹腔內(nèi)出血常為失血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛，反跳痛等腹膜刺激征感染:體溫變化吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進(jìn)食后腹脹或伴有嘔吐吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部突然或拒不明顯疼痛傾倒綜合征：進(jìn)甜食~20秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時(shí)讓病人進(jìn)食尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生。26術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征的變化，腹腔內(nèi)出血常為失血性休克表胃腸減壓的護(hù)理密切觀察引流管顏色及性質(zhì)：記錄24小時(shí)量，胃大切多在24小時(shí)內(nèi)有陳舊性血液流出，24~48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為草綠色胃液保持胃腸減壓通暢做好口腔護(hù)理必要時(shí)霧化吸入做好宣教：防脫管及拔管27胃腸減壓的護(hù)理密切觀察引流管顏色及性質(zhì)：記錄24小時(shí)量，胃大出院宣教飲食規(guī)律少量多餐避免刺激性食物情緒平穩(wěn)避免對(duì)胃粘膜有刺激性藥物定期復(fù)診28出院宣教飲食規(guī)律28課堂小結(jié)概念：上消化道出血、大量出血出血及穿孔常見(jiàn)病因出血、穿孔的臨床表現(xiàn)一般治療及手術(shù)治療觀察的護(hù)理要點(diǎn)健康宣教29課堂小結(jié)概念：上消化道出血、大量出血293030上消化道出血及穿孔的護(hù)理31上消化道出血及穿孔的護(hù)理1定義上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血上消化道大量出血：指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞1000ml，或大于循環(huán)血容量的20%,伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10%.微量（5-10ml)─大便OB陽(yáng)性，黑便─50-70ml，柏油樣便─200ml.嘔血─250-30ml.32定義上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二上消化道解剖33上消化道解剖3

出血及穿孔原因、表現(xiàn)344原因1.食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。2.胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲(chóng)病等。3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。

35原因1.食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌5.上消化道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。

(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。

(3)胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

6.全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血

(1)血液?。喊籽?、再生不良性貧血、血友病等。

(2)尿毒癥。

(3)結(jié)締組織?。貉苎?。

(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。

(5)急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病。365.上消化道鄰近器官或組織的疾病6胃潰瘍并出血37胃潰瘍并出血7食管靜脈曲張破裂出血38食管靜脈曲張破裂出血8胃的形態(tài)及分布39胃的形態(tài)及分布9表現(xiàn)出血的臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：嘔血：胃內(nèi)積血超過(guò)250ml

鮮紅色（鮮血）

咖啡色黑便：日出量超過(guò)50ml

暗紅色

柏油樣40表現(xiàn)出血的臨床表現(xiàn)102.失血性周圍循環(huán)衰竭：輕度：暈厥、口渴、四肢寒冷、心率加快、血壓偏低等。重度：煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、收縮壓＜80mmHg、脈壓差＜25-30mmHg、心率＞120次/分，尿少甚至無(wú)尿。412.失血性周圍循環(huán)衰竭：113.發(fā)熱：低熱，24小時(shí)之內(nèi)，不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3-5天。

原因：血容量減少

周圍循環(huán)衰竭

貧血

血分解蛋白的吸收423.發(fā)熱：低熱，24小時(shí)之內(nèi)，不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3-5天穿孔的臨床表現(xiàn)1.突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹2.面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷，伴惡心、嘔吐體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹43穿孔的臨床表現(xiàn)13

一般治療44

（一）出血的一般急救措施入院時(shí)進(jìn)行生命體征的測(cè)量，開(kāi)放靜脈通道，進(jìn)行常規(guī)抽血?；顒?dòng)性大出血時(shí)，病人臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予吸氧。禁食監(jiān)測(cè)生命體征觀察嘔血與黑便情況，及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通。定期化驗(yàn)血象心電監(jiān)護(hù)45（一）出血的一般急救措施15（二）積極補(bǔ)充血容量輸血指征：血壓下降，心率加快；收縮壓低于90mmHg血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞比積低于25%在輸血前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其他血漿代用品。46（二）積極補(bǔ)充血容量16（三）止血措施藥物止血：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素、凝血酶、云南白藥、冰鹽水洗胃三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡止血47（三）止血措施17穿孔的一般治療措施禁食、胃腸減壓輸液及營(yíng)養(yǎng)支持控制感染嚴(yán)密觀察病情變化:非手術(shù)治療6~8小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療48穿孔的一般治療措施18手術(shù)治療出血的手術(shù)治療的原則：消化性潰瘍出血嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24H仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血;以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變胃底食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的止血手術(shù)49手術(shù)治療出血的手術(shù)治療的原則：19出血的手術(shù)治療方式消化性潰瘍出血迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)胃大部切除術(shù)BillrothⅠ吻合術(shù)BillrothⅡ吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)50出血的手術(shù)治療方式20胃底食管靜脈曲張破裂出血斷流術(shù)分流術(shù)51胃底食管靜脈曲張破裂出血21穿孔的手術(shù)治療穿孔修補(bǔ)術(shù)胃大切穿孔修補(bǔ)術(shù)＋高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)52穿孔的手術(shù)治療22護(hù)理要點(diǎn)出血（1）嚴(yán)密觀察病情：①出血程度：記錄出血量、色、次數(shù)、血壓和脈搏的變化。②止血效果:監(jiān)測(cè)嘔血、黑便次數(shù)、量、性質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，綜合判斷出血是否停止。（2）心理護(hù)理和生活護(hù)理53護(hù)理要點(diǎn)出血23（3）補(bǔ)液護(hù)理（4）做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備54