用橋式運(yùn)動(dòng)改善偏癱型腦癱患兒步態(tài)

橋式運(yùn)動(dòng)方法訓(xùn)練偏癱患兒改善中的應(yīng)用黑龍江省佳木斯大學(xué)第三附屬醫(yī)院慕德英關(guān)鍵詞：痙攣型腦性癱瘓；橋式運(yùn)動(dòng)；綜述腦性癱瘓是指以在妊娠期到新生兒期之間各種原因而致的腦的非進(jìn)行性病變?yōu)榛A(chǔ)，形成永存的，但可以變化的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常.它是兒童中最常見(jiàn)的先天性或圍生期所發(fā)生的腦功能障礙綜合癥，也是兒童期致殘的主要原因之一，我國(guó)腦癱患兒發(fā)病率約為1.8%。-4%°.按臨床神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)可分為、痙攣型、強(qiáng)直型、手足徐動(dòng)型、失調(diào)型、震顫型、肌張力低下型、混合型。無(wú)法分類型。根據(jù)癱瘓部位分為四肢癱、雙癱、截癱、偏癱、重復(fù)偏癱。三肢癱、單癱。偏癱患兒在腦性癱瘓中臨床約占有總病例的30%，且預(yù)后較好，但目前對(duì)其康復(fù)治療方法的研究卻較少見(jiàn)。本文旨在探討各種橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法在偏癱型腦癱患兒步態(tài)改善發(fā)面的應(yīng)用。1偏癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)偏癱患兒早期多出現(xiàn)肌張力增高，平衡反射落后，身體常見(jiàn)患側(cè)跌倒，因此患兒為保持平衡多利用健側(cè)，健側(cè)為了代償患側(cè)立直反應(yīng)與平衡反應(yīng)的缺失而表現(xiàn)過(guò)度的活動(dòng)異常模式。1.1坐位及平衡能力偏癱患兒主要表現(xiàn)在身體重心向健側(cè)偏移?；紓?cè)肢體的負(fù)重能力穩(wěn)定性不同程度減退。軀干能進(jìn)行屈曲、伸展、側(cè)曲和旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)。坐位時(shí)體重大部分負(fù)荷與健側(cè)臀部，不能用患側(cè)上肢支撐身體，坐位時(shí)常易向患側(cè)傾斜，說(shuō)明軀干肌力低下，髖關(guān)節(jié)無(wú)控制能力，從而不能達(dá)到坐位平衡，大大影響了患兒的日常生活能力。1.2站立與步行站立與步行時(shí)，由于一側(cè)肢體肌張力異常、肌力不協(xié)調(diào)和肌力控制能力差常出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸肌及踝、足趾跖屈；在步行周期擺動(dòng)相時(shí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)不能自主屈曲，使患側(cè)下肢長(zhǎng)度相對(duì)變長(zhǎng)，以髖外展、骨盆上提代償而出現(xiàn)異常步態(tài)；支撐相，足不能用力磴地，推動(dòng)身體向前運(yùn)動(dòng)困難。其病理性步態(tài)的外在表現(xiàn)，是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受到損害后，出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其所支配的肌肉活動(dòng)失去控制，導(dǎo)致肌張力增加，肌協(xié)調(diào)收縮功能障礙，可由動(dòng)態(tài)肌電圖證實(shí)。2偏癱患兒步態(tài)特點(diǎn)2.1不行周期：主要特點(diǎn)是一側(cè)肢體支撐相縮短，雙側(cè)肢體支撐相延長(zhǎng)，形成一種不對(duì)稱步態(tài)。（1）患側(cè)單肢體支撐相縮短，對(duì)側(cè)肢體擺動(dòng)加快，但因患足無(wú)法及時(shí)從跖屈位變?yōu)楸城?，?dǎo)致支撐不穩(wěn)，患者通過(guò)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸或過(guò)屈來(lái)代償。（2）患側(cè)預(yù)承重期表現(xiàn)為肌力缺乏造成周期延長(zhǎng)以緩沖身體重量的時(shí)間，患足跖屈內(nèi)翻造成著地不穩(wěn)。（3）患側(cè)擺動(dòng)前期由于預(yù)承重期著地不穩(wěn)，又直接造成患肢擺動(dòng)準(zhǔn)備不足，結(jié)果步長(zhǎng)縮短；（4）擺動(dòng)相又由于屈膝和踝背屈不充分，造成患兒以髖關(guān)節(jié)外展外旋來(lái)代償?shù)膭澣Σ綉B(tài)和足擦地拖曳.2.2動(dòng)力學(xué)：患肢支撐相和軀干向患側(cè)側(cè)屈；骨盆過(guò)度后傾后旋；髖關(guān)節(jié)支撐能力差；膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展或屈曲；距小腿關(guān)節(jié)內(nèi)翻、跖屈；足外側(cè)或全腳掌著的地造成患兒著的不穩(wěn)且前行能力不夠?；贾~步期主要表現(xiàn)為患側(cè)下肢上提是出現(xiàn)患側(cè)。骨盆的上提后撤，在屈曲的模式下出現(xiàn)患肢屈曲，髖部外展外旋的劃圈步態(tài)；在伸展的模式下則以足內(nèi)翻，尖足著地擦地而過(guò)，而軀干向支撐側(cè)傾斜，著的時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)不能自如屈伸。2.3能量代謝：由于下肢肌力差和伸肌痙攣共同運(yùn)動(dòng)模式造成了患兒需要用力時(shí)，如在患側(cè)擺動(dòng)前期，卻能量補(bǔ)充不足。而不需要用力時(shí)，如患肢擺動(dòng)期，患肢的高緊張狀態(tài)造成了多余的能量消耗。3髖?踝關(guān)節(jié)對(duì)步態(tài)的影響3.1髖關(guān)節(jié)：偏癱患兒最常見(jiàn)的下肢功能障礙時(shí)異常運(yùn)動(dòng)模式，如劃圈步態(tài)和拖拉步態(tài)。異常運(yùn)動(dòng)模式的形成與髖關(guān)節(jié)的屈髖肌和外展肌的自主支配程度、啟動(dòng)的先后以及肌力的強(qiáng)弱有關(guān)。劃圈步態(tài)往往是因?yàn)榘c瘓側(cè)髖肌不能自主收縮或力量不夠迫使髖關(guān)節(jié)不能屈曲或不能足夠屈曲，加之患兒可能同時(shí)伴有足下垂、內(nèi)翻，導(dǎo)致患腿不能抬起向前邁步，要完成邁步動(dòng)作，需靠軀干向健側(cè)傾斜、帶動(dòng)患側(cè)向外向前的異常步態(tài)。在單側(cè)下肢負(fù)重期，軀干姿勢(shì)的維持依賴髖外展肌的收縮，防止同側(cè)骨盆異常下墜或向?qū)?cè)傾斜。由于癱瘓側(cè)髖外展肌無(wú)力而使軀干向患側(cè)搖擺，并使患側(cè)承重時(shí)間短，是形成步態(tài)的重要因素之一。完成坐下、站起等動(dòng)作時(shí)，都需要髖關(guān)節(jié)承受體重以確保身體姿勢(shì)的穩(wěn)定。3.2踝關(guān)節(jié)：主要限于后前方向的屈伸運(yùn)動(dòng)，是人體步行姿勢(shì)及穩(wěn)定性的微調(diào)樞紐，踝關(guān)節(jié)背屈能否出現(xiàn)，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能，步態(tài)有著極其重要的意義。下肢處于共同運(yùn)動(dòng)階段偏癱患兒只要能主動(dòng)控制髖關(guān)節(jié)，就可能行走但患肢向前擺動(dòng)時(shí)，如果足尖不能離地并伴足內(nèi)翻，會(huì)使身體重心不能充分轉(zhuǎn)移至患側(cè)，影響患肢的平衡能力與步態(tài)。肌力弱甚至癱瘓，或因腓腸肌張力過(guò)高而致踝關(guān)節(jié)呈跖屈位，走路是足尖蹭地。4橋式運(yùn)動(dòng)偏癱患兒完成行走需4個(gè)前提條件：①靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的直立平衡；②能夠交替地將體重轉(zhuǎn)移至支撐側(cè)下肢；③必要的下肢穩(wěn)定性，至少能分承重；④能夠連續(xù)使每側(cè)下肢向前移動(dòng)。物理治療的重點(diǎn)是針對(duì)提高控制的質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)的質(zhì)量，采用促進(jìn)正常姿勢(shì)和正常運(yùn)動(dòng)模式技術(shù)，增加對(duì)軀干、骨盆和受累下肢運(yùn)動(dòng)的感知，并將此融入訓(xùn)練中，促進(jìn)早期控制患者的近端，而不是遠(yuǎn)端。Brummstrom療法率先提出的橋式運(yùn)動(dòng)。包含著伸髖、屈膝、足踝背伸等動(dòng)作，可使偏癱患兒擺動(dòng)下肢的協(xié)同，有利于訓(xùn)練軀干和下肢的功能。橋式運(yùn)動(dòng)包括（1）雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng):治療師對(duì)坐在仰臥位患兒足側(cè)，患兒最大限度抬舉兩上肢，足底著地膝關(guān)節(jié)屈曲位。治療師以腋窩向下壓迫膝關(guān)節(jié)保持足關(guān)節(jié)背屈位。雙手保持骨盆穩(wěn)定，令患兒抬臀做橋式上拱動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)要求患兒自己努力做，必要時(shí)可以使臀部或腹部使用拍擊手法，刺激患兒學(xué)習(xí)自己控制。（2）單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)：在患兒完成雙側(cè)橋動(dòng)作后，可讓患兒伸展健側(cè)下肢，患側(cè)下肢完成伸髖屈膝抬臀動(dòng)作。（3）動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng)：為獲得對(duì)患側(cè)下肢內(nèi)收、外展的控制能力，讓患兒仰臥屈膝，雙足踏住床面，雙膝平行并攏，健側(cè)下肢保持不動(dòng)，患側(cè)下肢進(jìn)行交替的幅度較小的內(nèi)收、外展動(dòng)作，并學(xué)會(huì)控制動(dòng)作幅度和速度，然后讓患側(cè)下肢保持中立位，健側(cè)下肢進(jìn)行內(nèi)收、外展練習(xí)，同時(shí)可與雙橋運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)訓(xùn)練。5橋式運(yùn)動(dòng)的作用5.1促進(jìn)髖關(guān)節(jié)伸展：在痙攣型腦性癱瘓患者中，髖關(guān)節(jié)屈曲比較常見(jiàn)，引起的危害也比較大。其臨床特點(diǎn)主要為：（1）當(dāng)患兒站立時(shí)，如果膝伸展，軀干也伸展，則產(chǎn)生過(guò)度的腰椎前凸。（2）當(dāng)膝伸展，但軀干屈曲時(shí)，則出現(xiàn)軀干前傾。（3）當(dāng)膝微屈時(shí)，軀干前傾或腰前凸，都不明顯。屈曲得不到矯正，而患兒就必須使髖關(guān)節(jié)上方的腰椎和下方的膝關(guān)節(jié)、如踝關(guān)節(jié)采取不同姿勢(shì)來(lái)代償。橋式運(yùn)動(dòng)是一種軀干的原始運(yùn)動(dòng)，含有多種抗痙攣模式，臀部抬起使骨盆前傾對(duì)抗骨盆后旋——骨盆抗痙模式?；純赫玖r(shí)，常以腰椎前突來(lái)代償而使骨盆前傾，長(zhǎng)時(shí)間抬臀，則會(huì)促進(jìn)臀肌群和腹肌群同時(shí)收縮。同時(shí)，臀及下部軀干上抬時(shí)加大了在肩、臀部的壓力，增加肩的外旋，使肩進(jìn)入抗痙攣模式等。5.2提高肌力：包括患側(cè)負(fù)重，直接提高患側(cè)肌力（骼腰肌、臀肌、背伸肌、腰腹肌、腘繩肌、肌四頭?。┙?cè)負(fù)重，通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)提高患側(cè)肌力。雙橋運(yùn)動(dòng)的主縮肌是腘繩肌，但需要肌四頭肌參與共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。通過(guò)對(duì)下肢主要肌群進(jìn)行IEMG測(cè)試，可以看出：正常人雙橋運(yùn)動(dòng)肌四頭肌和腘繩肌同時(shí)收縮，且雙側(cè)對(duì)稱。偏癱患兒患側(cè)屈伸肌肌力明顯低于健側(cè)，除健側(cè)肌直肌外，其余健側(cè)屈伸肌肌力也都低于正常人。偏癱程度越輕，雙側(cè)肌力越高，完成橋式動(dòng)作的質(zhì)量也越高，說(shuō)明此動(dòng)作是有鍛煉肌力，控制膝關(guān)節(jié)，預(yù)防肌無(wú)力的作用。屈伸肌的IEMG結(jié)果證實(shí)，這種屈膝、足踝背屈下伸髖動(dòng)作不會(huì)誘發(fā)下肢協(xié)同模式出現(xiàn)。在這一動(dòng)作下小腿肌肌力變化不明顯，說(shuō)明小腿肌沒(méi)有明顯的肌肉收縮，僅起到支撐作用。因此不會(huì)出現(xiàn)小腿腓腸肌痙攣。5.3穩(wěn)定踝、膝關(guān)節(jié)：提高踝、膝關(guān)節(jié)周圍肌力。對(duì)踝關(guān)節(jié)起穩(wěn)定作用的為跟腱、脛前肌腱、伸拇、伸趾長(zhǎng)肌腱、第三腓骨肌腱、脛后與屈趾肌腱、腓骨長(zhǎng)短肌腱，這些肌腱的協(xié)調(diào)活動(dòng)可以加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。建立患側(cè)屈膝，足背屈的空間位置覺(jué)。5.4促通平衡：腦癱患兒由于腦功能損害，加上各種反射的異常，肢體間協(xié)調(diào)控制能力的異常及可能出現(xiàn)的本體感覺(jué)障礙、視野缺損使平衡功能受到嚴(yán)重的影響。腦癱患兒坐位時(shí)常易向患側(cè)傾斜，說(shuō)明軀干肌力低下、髖關(guān)節(jié)無(wú)控制能力，從而不能達(dá)到坐位平衡。采用不同方式的橋式運(yùn)動(dòng)，通過(guò)對(duì)健側(cè)肢體的主動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)產(chǎn)生聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)動(dòng)患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)，同時(shí)提高患兒對(duì)患側(cè)肢體的注意，加強(qiáng)感覺(jué)信息的傳入。這樣可以促進(jìn)患兒下肢、軀干肌肌力的恢復(fù)，提高髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為患者下一步進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。6橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中仍存在的問(wèn)題6.1對(duì)于成人偏癱患者，橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的具體操作方法可根據(jù)病人情況，將三種橋式訓(xùn)練方法分別組合進(jìn)行，2次/d，每次完成10組，每組10次。但腦癱患兒較成人患者年齡小，耐力差，自控能力、配合程度及情況穩(wěn)定程度差別較大，不能照搬成人模式。最佳訓(xùn)練程度、頻度、關(guān)節(jié)動(dòng)度、動(dòng)作組合的制定完全依靠治療師經(jīng)驗(yàn)，難以用客觀標(biāo)準(zhǔn)衡量，發(fā)揮最佳效果。6.2橋式運(yùn)動(dòng)的適用人群仍未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道，其治療方案和安全性尚需進(jìn)一步考證。腦性癱瘓雖然其腦部損傷是非進(jìn)行性的，但運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)卻可隨年齡而變化。而且腦癱兒童除存在不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙外，32%一75.58%合并智力低下，44%—73.55%語(yǔ)言障礙，18%—31.6%聽(tīng)力障礙，16%—20%視覺(jué)障礙，15.6%癲癇等。這些并發(fā)障礙都可能阻礙橋式運(yùn)動(dòng)這種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的完成?；純嚎山柚∪饪刂颇芰τ?xùn)練來(lái)達(dá)到目的，橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主觀能動(dòng)性較強(qiáng)，對(duì)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)控制能力、骨盆控制能力、肌力、協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)控制能力有效滿意的康復(fù)效果，可較好地提高偏癱型腦性癱瘓兒童的站立與步行功能。但肌肉控制能力訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)功能基礎(chǔ)、語(yǔ)言、智力有一定的要求，適用于年齡較大、有一定運(yùn)動(dòng)功能基礎(chǔ)和語(yǔ)言智力較好的偏癱型腦性癱瘓兒童。6.3健側(cè)的代償問(wèn)題偏癱患兒開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，一般都先做“雙橋運(yùn)動(dòng)”，大部分患兒都能做雙橋運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榻?cè)下的代償作用占了很大部分。但是這樣勢(shì)必延緩患側(cè)下肢功能的恢復(fù)速度。通過(guò)對(duì)各種橋式運(yùn)動(dòng)靜止時(shí)雙下肢對(duì)地面的最大支持力的定量分析可見(jiàn)患側(cè)用力明顯顯小于健側(cè)，表明做雙橋運(yùn)動(dòng)時(shí)，健側(cè)代償作用很大。而做單橋時(shí)，患側(cè)用力明顯增加，為增加患側(cè)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制，在做雙橋運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)該在抬起臀部時(shí)，讓患者把健側(cè)足從治療床面上抬起來(lái)，這樣所有的重量都落在患側(cè)上。能做單橋時(shí)，應(yīng)多做單橋運(yùn)動(dòng)，這樣將加快患側(cè)下肢功能的恢復(fù)?？赏ㄟ^(guò)生物反饋技術(shù)，如肌電反饋、力反饋等方法在進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)時(shí)把雙下肢用力情況通過(guò)視聽(tīng)方式及時(shí)反饋給患兒，有利于患兒偏癱側(cè)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制的恢復(fù)。6.4療效評(píng)價(jià)橋式運(yùn)動(dòng)涉及抗痙攣，增加肌力，改善多關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，促進(jìn)腦血流量，促通平衡，改善步態(tài)等多方面作用，因此對(duì)其效果評(píng)價(jià)的方法和指標(biāo)也是多方面的。粗大運(yùn)動(dòng)方面包括粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)表(grossmotorfunctionalmeasure,GMFM)坐位項(xiàng)、站立項(xiàng)、走等項(xiàng)目，Bery平衡量表(Berybalancescal,BBS)。肌力改善可使用表面肌電生物反饋儀檢測(cè)，并指導(dǎo)訓(xùn)練。步態(tài)分析，包括靜態(tài)檢測(cè)(物理檢查或借助儀器)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)(三維立臺(tái)測(cè)試、紅外攝像)，可檢測(cè)步態(tài)改善。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)可用于檢測(cè)局部腦血流量。7結(jié)論綜上所述，偏癱型腦癱患兒因患側(cè)軀干肌、屈髖肌，患側(cè)下肢肌肉痙攣或無(wú)力導(dǎo)致髖、膝、踝關(guān)節(jié)異常，產(chǎn)生異常步態(tài)。橋式運(yùn)動(dòng)為主動(dòng)伸髖抗痙攣訓(xùn)練可對(duì)抗偏癱患兒異常運(yùn)動(dòng)模式，從而達(dá)到改善步態(tài)的目的。然而對(duì)橋式運(yùn)動(dòng)治療方案的定量分析、適用范圍以及，療效評(píng)價(jià)方面仍需要大量研究加以完善。參考文獻(xiàn)李樹(shù)春.小兒腦性癱瘓［M］鄭州:河北科學(xué)技術(shù)出版社.2000:204.陳秀潔、李曉捷.小兒腦性癱瘓的神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法［M］鄭州:河北科學(xué)技術(shù)出版社.2000:110—111.吳婉霞、鐘思琳等.強(qiáng)化橋式運(yùn)動(dòng)對(duì)腦梗死病人軀干平衡能力及肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病.2006.2(4)：115—116.劉建軍、胡瑩媛、趙吉鳳、耿香菊.42例痙攣