ra的目標(biāo)治療及分層管理課件

1.RA的治療目標(biāo)包含三個(gè)層次，臨床緩解、影像學(xué)進(jìn)展以及功能2.RA治療目標(biāo)確定的證據(jù)基礎(chǔ)，傳統(tǒng)藥物的療效以及不足3.影像學(xué)進(jìn)展的重要性，生物制劑對(duì)于影像學(xué)和功能的療效4.分層管理RA患者的重要性5.如何分層RA患者進(jìn)行不同的藥物治療幻燈內(nèi)容簡(jiǎn)介1.RA的治療目標(biāo)包含三個(gè)層次，臨床緩解、影像學(xué)進(jìn)展以及功能如何確立我們治療RA目標(biāo)？如何確立我們治療RA目標(biāo)？RA的疾病進(jìn)展包括三個(gè)方面RA的疾病進(jìn)展包括三個(gè)方面：炎癥、影像學(xué)、功能EmeryP,etal..Rheumatology2008;47:392-398.RA的疾病進(jìn)展包括三個(gè)方面RA的疾病進(jìn)展包括三個(gè)方面：炎癥、明確RA治療的目標(biāo)

疾病活動(dòng)度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低減少阻止降低/阻止并發(fā)癥提高生產(chǎn)力vanderHeijde.AnnRheumDis.2001Nov;60Suppl3:iii47-50.明確RA治療的目標(biāo)疾病活動(dòng)度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低減少阻止降低/RA治療的緩解應(yīng)包括三個(gè)層次臨床緩解影像學(xué)緩解功能緩解ACR/DAS標(biāo)準(zhǔn)、正常的急性期反應(yīng)、無臨床上的滑膜炎結(jié)構(gòu)損傷無進(jìn)展回歸社會(huì)正常生活RA治療的緩解應(yīng)包括三個(gè)層次臨床緩解影像學(xué)緩解功能緩解ACR臨床緩解是RA治療的基礎(chǔ)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)臨床意義上的緩解僅是RA治療中的最基礎(chǔ)的目標(biāo)ACR/EULAR對(duì)于臨床研究中緩解的定義1任何時(shí)間點(diǎn)，患者必須滿足以下全部:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1C反應(yīng)蛋白≤1mg/dl患者全面評(píng)估≤1(范圍0-10)或任何時(shí)間點(diǎn)，患者必須滿足：簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)(SDAI)評(píng)分≤3.32013EULAR指南指出，大量證據(jù)已經(jīng)證實(shí)了更深層次緩解的價(jià)值控制RA指征和癥狀最大限度改善功能阻止結(jié)構(gòu)損傷的進(jìn)展21.FelsonDTetal.AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueagainstRheumatismprovisionaldefinitionofremissioninrheumatoidarthritisforclinicaltrials.AnnRheumDis2011;70:404-413.2.SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update.AnnRheumDis2013;0:1–18.臨床緩解是RA治療的基礎(chǔ)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)臨床意義上的緩解僅是RA治療SDAI（簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)性指數(shù)）CDAI=SJC+TJC+PGA+EGADAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*GADAS28評(píng)分

SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPCDAI（臨床疾病活動(dòng)性指數(shù)）臨床常用疾病活動(dòng)度評(píng)估方法臨床緩解低疾病活動(dòng)度中疾病活動(dòng)度高疾病活動(dòng)度DAS44＜1.6≤2.42.4-3.7＞3.7DAS28≤2.62.6-3.23.2-5.1＞5.1SDAI≤3.33.3-1111-26＞5.1CDAI≤2.82.8-1010-22＞22SDAI（簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)性指數(shù)）CDAI=SJC+7RA的影像學(xué)不斷進(jìn)展造成功能喪失RA影像學(xué)進(jìn)展與殘疾水平之間的相關(guān)性隨著RA病程的延長(zhǎng)而增加RA影像學(xué)與殘疾的相關(guān)性RA病程相關(guān)性極早期不相關(guān)5-8年顯著相關(guān)>8年高度相關(guān)ScottDLetal.Thelinksbetweenjointdamageanddisabilityinrheumatoidarthritis.Rheumatology(Oxford).2000Feb;39(2):122-32.RA的影像學(xué)不斷進(jìn)展造成功能喪失RA影像學(xué)進(jìn)展與殘疾水平之間影像學(xué)緩解應(yīng)成為RA治療重要目標(biāo)臨床緩解的患者仍存在影像學(xué)上的滑膜炎，并與不良結(jié)局相關(guān)實(shí)現(xiàn)RA長(zhǎng)期疾病控制的關(guān)鍵在于在影像學(xué)水平實(shí)現(xiàn)對(duì)于炎癥迅速且持續(xù)的控制2RA患者右足滑膜炎

(臨床表現(xiàn)正常)1A&B:造影劑注前(A)后(B),軸向T1加權(quán)MRI,注射造影劑后增強(qiáng)，提示滑膜炎C:第2跖趾關(guān)節(jié)超聲可見滑膜炎樣改變1.SzkudlarekMetal.Ultrasonographyofthemetatarsophalangealjointsinrheumatoidarthritis:comparisonwithmagneticresonanceimaging,conventionalradiography,andclinicalexamination.ArthritisRheum.2004Jul;50(7):2103-122.WakefieldRJetal.Aftertreat-to-target:canatargetedultrasoundinitiativeimproveRAoutcomes?AnnRheumDis.2012Jun;71(6):799-803.影像學(xué)緩解應(yīng)成為RA治療重要目標(biāo)臨床緩解的患者仍存在影像學(xué)上RA治療應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)阻止殘疾是RA治療的終極目標(biāo)臨床炎癥表現(xiàn)早期功能影像學(xué)滑膜炎骨破壞vanderHeijdeD.Radiographicprogressioninrheumatoidarthritis:doesitreflectoutcome?Doesitreflecttreatment?AnnRheumDis.2001Nov;60Suppl3:iii47-50.

疾病活動(dòng)度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低/阻止并發(fā)癥提高生產(chǎn)力RA治療應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)阻止殘疾是RA治療的終極目標(biāo)臨小結(jié)小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)嗎？傳統(tǒng)DMARDs能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)嗎？傳統(tǒng)DMARDs治療RA可達(dá)臨床緩解臨床緩解率治療時(shí)間*定義為DAS<1.6ERAS研究早期RA患者，n=704；治療方案：傳統(tǒng)DMARD單藥單藥序貫DMARDs聯(lián)合結(jié)果：傳統(tǒng)DMARDs治療RA,5年內(nèi)持續(xù)臨床緩解率為11%,約為第5年緩解率的一半JayakumarKetal.Sustainedclinicalremissioninrheumatoidarthritis:prevalenceandprognosticfactorsinaninceptioncohortofpatientstreatedwithconventionalDMARDS.Rheumatology(Oxford).2012Jan;51(1):169-75.傳統(tǒng)DMARDs治療RA可達(dá)臨床緩解臨床緩解率治療時(shí)間*定義DMARDs治療很少實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解CohenGetal..AnnRheumDis.2007Mar;66(3):358-63.法國(guó)一項(xiàng)5年的前瞻性隊(duì)列研究，入組191名早期RA患者結(jié)果：

傳統(tǒng)DMARDs治療持續(xù)緩解的患者中仍有16.7%出現(xiàn)影像學(xué)損傷進(jìn)展DMARDs治療很少實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解CohenGetalMolenaaretal.Progressionofradiologicdamageinpatientswithrheumatoidarthritisinclinicalremission.ArthritisRheum2004;50:36-42.2年的前瞻性隊(duì)列研究，納入187名臨床緩解至少6個(gè)月的患者傳統(tǒng)DMARDs治療后長(zhǎng)期緩解的患者中有15%出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷2年隨訪中持續(xù)臨床緩解(n=93)與病情惡化(n=86)的RA患者關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展分?jǐn)?shù)DMARDs治療難以阻止殘疾的發(fā)生Molenaaretal.Progressionof小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs傳統(tǒng)DMARDs？傳統(tǒng)DMARDs？小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs傳統(tǒng)DMARDs？傳統(tǒng)DMARDs？如何實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解？如何實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解？生物制劑是重要的RA治療藥物編號(hào)建議證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別8初始DMARD方案未能達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)，如果無不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮改用其他csDMARD方案；如果存在不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮加用一種生物類DMARD(bDMARD)5D10如果第一種bDMARD治療失敗，應(yīng)換用另一種bDMARD；如果第一種TNF抑制劑治療失敗，可換用另一種TNF抑制劑或其他類型的生物制劑1aA1線治療未達(dá)標(biāo)+高不良預(yù)后因素時(shí)，加用生物制劑1線治療未達(dá)標(biāo)+低不良預(yù)后因素時(shí)，也可選用生物制劑SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update.AnnRheumDis2013;0:1–18.---2013EULAR指南生物制劑是重要的RA治療藥物編號(hào)建議證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別8初始D生物制劑顯著增加臨床緩解率SmolenJS,etal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis.2009Jun;68(6):823-7.*p<0.001n=1049**緩解的患者（%）RA病程≤3年、未用過MTX的患者隨機(jī)分為MTX+安慰劑和MTX+英夫利西單抗組。緩解標(biāo)準(zhǔn)：SDAI≤3.3，治療至46周。生物制劑顯著增加臨床緩解率SmolenJS,etal.5年:115/508名患者46%生物制劑的無藥物緩解，重新給藥仍可緩解51%無藥物緩解(中位時(shí)間23個(gè)月)3%失去隨訪74%臨床緩解(3-6個(gè)月后)21%DAS≤2.42%DAS≥2.44%失去隨訪重新給藥(DAS≥1.6)無藥物緩解ACPA+是最主要的預(yù)測(cè)因子(OR5.3,p<0.05)95%的患者疾病活動(dòng)度較低KlarenbeekNetal.Discontinuingtreatmentinpatientswithrheumatoidarthritisinsustainedclinicalremission:exploratoryanalysesfromtheBeStstudy.AnnRheumDis2011;70:315-319.BeSt研究5年:115/508名患者46%生物制劑的無藥物緩解，重生物制劑降低RA活動(dòng)度、抑制滑膜炎與關(guān)節(jié)侵蝕QuinnMA,etal.VeryearlytreatmentwithinfliximabinadditiontomethotrexateinearlypoorprognosisrheumatoidarthritisreducesMRIsynovitisanddamagewithsustainedbenefitafterinfliximabwithdrawal;resultsfromadoubleblindplacebo-controlledtrial.ArthritisRheum2005;52:27-35.生物制劑降低RA活動(dòng)度、抑制滑膜炎與關(guān)節(jié)侵蝕QuinnMA

生物制劑抑制RA影像學(xué)進(jìn)展優(yōu)于MTX

**p<0.001MTX+安慰劑(n=88)英夫利西單抗3mg/kg每8周一次(n=88)英夫利西單抗3mg/kg每4周一次(n=86)vdH-s評(píng)分相對(duì)于基線的變化均值********0-30周0-54周0-102周Week30:MainietalLancet1999;4;354(9194):1932-9Week54:LipskyetalNEnglJMed.2000;30;343(22):1594-602Week102:MainietalArthritisRheum.2004;50(4):1051-65ATTRACT研究

生物制劑抑制RA影像學(xué)進(jìn)展優(yōu)于MTX

**p<0.001M生物制劑抑制早期RA影像學(xué)進(jìn)展評(píng)分相對(duì)基線變化值關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分變化情況關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分變化情況基線基線30周30周54周54周102周102周BreedveldFCetal.Infliximabinactiveearlyrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2004;63:149-55.生物制劑抑制早期RA影像學(xué)進(jìn)展評(píng)分相對(duì)基線變化值關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分

生物制劑對(duì)不同活動(dòng)度RA患者的影像學(xué)進(jìn)展

SmolenJSetal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis2009;68:823–7.

生物制劑對(duì)不同活動(dòng)度RA患者的影像學(xué)進(jìn)展

SmolenJ如何達(dá)到RA治療的終極目標(biāo)如何達(dá)到RA治療的終極目標(biāo)AdaptedfromLeirisalo-Repoetal.ACR2008.Abstract1000.早期RA患者聯(lián)合IFX治療顯著降低2年內(nèi)的工作殘疾生物制劑可以減少殘疾芬蘭的隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對(duì)照試驗(yàn)（NEO-RACo研究）未經(jīng)治療的早期活動(dòng)性RA患者(n=100)使用傳統(tǒng)DMARDs三聯(lián)+激素治療，第4-26周分別加用IFX或安慰劑AdaptedfromLeirisalo-RepoetAletahaDetal.Rheumatoidarthritisjointprogressioninsustainedremissionisdeterminedbydiseaseactivitylevelsprecedingtheperiodofradiographicassessment.ArthritisRheumatism2009;60:1242-9達(dá)到緩解的時(shí)間越快，維持緩解時(shí)間越長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展的程度越小2.01.51.00.50-0.50.320.21.19第1年內(nèi)緩解持續(xù)時(shí)間3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月持續(xù)緩解可有效預(yù)防結(jié)構(gòu)破壞第2年的影像學(xué)進(jìn)展均值第2年的影像學(xué)進(jìn)展第1年內(nèi)緩解持續(xù)時(shí)間3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月患者累計(jì)百分比國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照試驗(yàn)(PREMIER研究)早期活動(dòng)性RA患者(n=799)隨機(jī)接受生物制劑+MTX、MTX單藥或生物制劑單藥治療AletahaDetal.Rheumatoidar生物制劑預(yù)防殘疾的間接證據(jù)過去5年接受抗TNF治療和MTX治療的RA患者每年收入增長(zhǎng)情況(p<0.05)抗TNF治療組(n=1848):2.8%(CI:1.9%–3.6%)MTX治療組(n=1866):0.6%(CI:-0.2%–1.4%)BergmanMJ,etal.ACR2013.Abstract2237.數(shù)據(jù)源自美國(guó)OptumInsight數(shù)據(jù)庫(1998-2011年)確診RA的成年患者分為抗TNF治療組(聯(lián)合或不聯(lián)合MTX，n=1848)與MTX單藥組(n=1866)，分析過去5年收入情況生物制劑預(yù)防殘疾的間接證據(jù)過去5年接受抗TNF治療和MTX治小結(jié)生物制劑生物制劑生物制劑小結(jié)生物制劑生物制劑生物制劑堅(jiān)持生物制劑長(zhǎng)期治療，持續(xù)緩解目標(biāo)治療新概念：堅(jiān)持生物制劑長(zhǎng)期治療，持續(xù)緩解目標(biāo)治療新概念：RA患者的分層治療-中高疾病活動(dòng)度且伴預(yù)后不良因素患者的治療策略RA患者的分層治療RA患者應(yīng)盡早接受治療RA的早期診斷和治療1臨床需要密切隨訪（tightcontrol）=定期的根據(jù)病情調(diào)整用藥方案2伴有不良因素的患者盡早啟動(dòng)強(qiáng)化治療3

1EmeryPandSetoY.ClinExpRheumatol2003;21:S191-S194.

2Grigoretal.Lancet2004;364:263.3AmericanCollegeofRheumatology.ArthritisRheum2002;46:328.早期臨床緩解=

更少的疾病進(jìn)展

更少的殘疾

更少的并發(fā)癥

提高勞動(dòng)生產(chǎn)力RA患者應(yīng)盡早接受治療RA的早期診斷和治療1

1EmeryACR治療推薦更體現(xiàn)精準(zhǔn)和分層治療ArthritisCare&Research,2012,pp625–639預(yù)后不良因素包括：功能受限（HAQ評(píng)分或相似評(píng)價(jià)工具），關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如風(fēng)濕結(jié)節(jié)，風(fēng)濕性血管炎，F(xiàn)elty綜合癥），類風(fēng)濕因子或抗CCP陽性，骨侵蝕ACR治療推薦更體現(xiàn)精準(zhǔn)和分層治療ArthritisCar早期出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的患者的預(yù)后更差Dirvenetal.[abstract].ACR2011;418RRP定義為在1年中vSHS≥5points通過校正治療策略,基線值ESR,SHS,以及RF和ACPA等相關(guān)因素對(duì)HAQ進(jìn)行分析1年內(nèi)出現(xiàn)RRP是長(zhǎng)期影像學(xué)進(jìn)展和功能喪失的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

伴或不伴RRP患者年平均每年關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展情況伴或不伴RRP患者年平均每年功能喪失情況早期出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的患者的預(yù)后更差Dirvenetal.高風(fēng)險(xiǎn)組(N=65)CRP>3mg/dL,RF>200U,SJC>17低風(fēng)險(xiǎn)組(N=68)CRP<0.6mg/dL,RF<80U/mL,SJC10-17Vastesaegeretal.Rheumatology(Oxford)-2009高CRP、RF水平、SJC數(shù)的患者出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低風(fēng)險(xiǎn)組IFX對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)組的患者療效更佳高風(fēng)險(xiǎn)組(N=65)低風(fēng)險(xiǎn)組(N=68)Vastesaege矩陣模型有利于篩選患者類型<10%10-20%20-30%30-40%>40%RiskofRRP(%)Vastesaegeretal.Rheumatology(Oxford)-2009使用矩陣圖可以篩選出應(yīng)用類克的優(yōu)勢(shì)人群：

CRP>3mg/dL的人群及CRP水平在0.6-3且RF水平>80的人群，屬于疾病進(jìn)展的高危人群應(yīng)盡早使用類克聯(lián)合治療矩陣模型有利于篩選患者類型<10%RiskofRRP(早期RA矩陣模型（BeSt研究）Visser,ACR2009,submitted<1010-2020-50RiskofRRP(%)50早期RA矩陣模型（BeSt研究）Visser,ACR20治療方案A

MTX+SSZ+HCQ治療方案BMTX+IFX不同聯(lián)合治療方案對(duì)于影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的影響治療方案A

MTX+SSZ+HCQ治療方案B不同聯(lián)總結(jié)篩查預(yù)后不良因素，對(duì)患者進(jìn)行分層管理，對(duì)于高危患者進(jìn)行早期強(qiáng)化治療，可以給患者帶來更大的獲益。指南推薦預(yù)后不良因素、以及研究顯示的潛在預(yù)后不良因素，是對(duì)患者進(jìn)行分層管理的參考指標(biāo)。CRP,SJC,骨侵蝕以及RF/ACPA與RRP相關(guān)，通過矩陣模型圖可以識(shí)別需要早期強(qiáng)化治療的患者人群。RA患者選擇合適的治療方案，可能會(huì)改變他們的長(zhǎng)期預(yù)后總結(jié)篩查預(yù)后不良因素，對(duì)患者進(jìn)行分層管理，對(duì)于高危患者進(jìn)謝謝！謝謝！1.RA的治療目標(biāo)包含三個(gè)層次，臨床緩解、影像學(xué)進(jìn)展以及功能2.RA治療目標(biāo)確定的證據(jù)基礎(chǔ)，傳統(tǒng)藥物的療效以及不足3.影像學(xué)進(jìn)展的重要性，生物制劑對(duì)于影像學(xué)和功能的療效4.分層管理RA患者的重要性5.如何分層RA患者進(jìn)行不同的藥物治療幻燈內(nèi)容簡(jiǎn)介1.RA的治療目標(biāo)包含三個(gè)層次，臨床緩解、影像學(xué)進(jìn)展以及功能如何確立我們治療RA目標(biāo)？如何確立我們治療RA目標(biāo)？RA的疾病進(jìn)展包括三個(gè)方面RA的疾病進(jìn)展包括三個(gè)方面：炎癥、影像學(xué)、功能EmeryP,etal..Rheumatology2008;47:392-398.RA的疾病進(jìn)展包括三個(gè)方面RA的疾病進(jìn)展包括三個(gè)方面：炎癥、明確RA治療的目標(biāo)

疾病活動(dòng)度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低減少阻止降低/阻止并發(fā)癥提高生產(chǎn)力vanderHeijde.AnnRheumDis.2001Nov;60Suppl3:iii47-50.明確RA治療的目標(biāo)疾病活動(dòng)度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低減少阻止降低/RA治療的緩解應(yīng)包括三個(gè)層次臨床緩解影像學(xué)緩解功能緩解ACR/DAS標(biāo)準(zhǔn)、正常的急性期反應(yīng)、無臨床上的滑膜炎結(jié)構(gòu)損傷無進(jìn)展回歸社會(huì)正常生活RA治療的緩解應(yīng)包括三個(gè)層次臨床緩解影像學(xué)緩解功能緩解ACR臨床緩解是RA治療的基礎(chǔ)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)臨床意義上的緩解僅是RA治療中的最基礎(chǔ)的目標(biāo)ACR/EULAR對(duì)于臨床研究中緩解的定義1任何時(shí)間點(diǎn)，患者必須滿足以下全部:壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≤1腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1C反應(yīng)蛋白≤1mg/dl患者全面評(píng)估≤1(范圍0-10)或任何時(shí)間點(diǎn)，患者必須滿足：簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)(SDAI)評(píng)分≤3.32013EULAR指南指出，大量證據(jù)已經(jīng)證實(shí)了更深層次緩解的價(jià)值控制RA指征和癥狀最大限度改善功能阻止結(jié)構(gòu)損傷的進(jìn)展21.FelsonDTetal.AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueagainstRheumatismprovisionaldefinitionofremissioninrheumatoidarthritisforclinicaltrials.AnnRheumDis2011;70:404-413.2.SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update.AnnRheumDis2013;0:1–18.臨床緩解是RA治療的基礎(chǔ)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)臨床意義上的緩解僅是RA治療SDAI（簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)性指數(shù)）CDAI=SJC+TJC+PGA+EGADAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*GADAS28評(píng)分

SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPCDAI（臨床疾病活動(dòng)性指數(shù)）臨床常用疾病活動(dòng)度評(píng)估方法臨床緩解低疾病活動(dòng)度中疾病活動(dòng)度高疾病活動(dòng)度DAS44＜1.6≤2.42.4-3.7＞3.7DAS28≤2.62.6-3.23.2-5.1＞5.1SDAI≤3.33.3-1111-26＞5.1CDAI≤2.82.8-1010-22＞22SDAI（簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)性指數(shù)）CDAI=SJC+47RA的影像學(xué)不斷進(jìn)展造成功能喪失RA影像學(xué)進(jìn)展與殘疾水平之間的相關(guān)性隨著RA病程的延長(zhǎng)而增加RA影像學(xué)與殘疾的相關(guān)性RA病程相關(guān)性極早期不相關(guān)5-8年顯著相關(guān)>8年高度相關(guān)ScottDLetal.Thelinksbetweenjointdamageanddisabilityinrheumatoidarthritis.Rheumatology(Oxford).2000Feb;39(2):122-32.RA的影像學(xué)不斷進(jìn)展造成功能喪失RA影像學(xué)進(jìn)展與殘疾水平之間影像學(xué)緩解應(yīng)成為RA治療重要目標(biāo)臨床緩解的患者仍存在影像學(xué)上的滑膜炎，并與不良結(jié)局相關(guān)實(shí)現(xiàn)RA長(zhǎng)期疾病控制的關(guān)鍵在于在影像學(xué)水平實(shí)現(xiàn)對(duì)于炎癥迅速且持續(xù)的控制2RA患者右足滑膜炎

(臨床表現(xiàn)正常)1A&B:造影劑注前(A)后(B),軸向T1加權(quán)MRI,注射造影劑后增強(qiáng)，提示滑膜炎C:第2跖趾關(guān)節(jié)超聲可見滑膜炎樣改變1.SzkudlarekMetal.Ultrasonographyofthemetatarsophalangealjointsinrheumatoidarthritis:comparisonwithmagneticresonanceimaging,conventionalradiography,andclinicalexamination.ArthritisRheum.2004Jul;50(7):2103-122.WakefieldRJetal.Aftertreat-to-target:canatargetedultrasoundinitiativeimproveRAoutcomes?AnnRheumDis.2012Jun;71(6):799-803.影像學(xué)緩解應(yīng)成為RA治療重要目標(biāo)臨床緩解的患者仍存在影像學(xué)上RA治療應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)阻止殘疾是RA治療的終極目標(biāo)臨床炎癥表現(xiàn)早期功能影像學(xué)滑膜炎骨破壞vanderHeijdeD.Radiographicprogressioninrheumatoidarthritis:doesitreflectoutcome?Doesitreflecttreatment?AnnRheumDis.2001Nov;60Suppl3:iii47-50.

疾病活動(dòng)度殘疾結(jié)構(gòu)損傷降低/阻止并發(fā)癥提高生產(chǎn)力RA治療應(yīng)盡力實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)阻止殘疾是RA治療的終極目標(biāo)臨小結(jié)小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)嗎？傳統(tǒng)DMARDs能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)嗎？傳統(tǒng)DMARDs治療RA可達(dá)臨床緩解臨床緩解率治療時(shí)間*定義為DAS<1.6ERAS研究早期RA患者，n=704；治療方案：傳統(tǒng)DMARD單藥單藥序貫DMARDs聯(lián)合結(jié)果：傳統(tǒng)DMARDs治療RA,5年內(nèi)持續(xù)臨床緩解率為11%,約為第5年緩解率的一半JayakumarKetal.Sustainedclinicalremissioninrheumatoidarthritis:prevalenceandprognosticfactorsinaninceptioncohortofpatientstreatedwithconventionalDMARDS.Rheumatology(Oxford).2012Jan;51(1):169-75.傳統(tǒng)DMARDs治療RA可達(dá)臨床緩解臨床緩解率治療時(shí)間*定義DMARDs治療很少實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解CohenGetal..AnnRheumDis.2007Mar;66(3):358-63.法國(guó)一項(xiàng)5年的前瞻性隊(duì)列研究，入組191名早期RA患者結(jié)果：

傳統(tǒng)DMARDs治療持續(xù)緩解的患者中仍有16.7%出現(xiàn)影像學(xué)損傷進(jìn)展DMARDs治療很少實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解CohenGetalMolenaaretal.Progressionofradiologicdamageinpatientswithrheumatoidarthritisinclinicalremission.ArthritisRheum2004;50:36-42.2年的前瞻性隊(duì)列研究，納入187名臨床緩解至少6個(gè)月的患者傳統(tǒng)DMARDs治療后長(zhǎng)期緩解的患者中有15%出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷2年隨訪中持續(xù)臨床緩解(n=93)與病情惡化(n=86)的RA患者關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展分?jǐn)?shù)DMARDs治療難以阻止殘疾的發(fā)生Molenaaretal.Progressionof小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs傳統(tǒng)DMARDs？傳統(tǒng)DMARDs？小結(jié)傳統(tǒng)DMARDs傳統(tǒng)DMARDs？傳統(tǒng)DMARDs？如何實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解？如何實(shí)現(xiàn)影像學(xué)緩解？生物制劑是重要的RA治療藥物編號(hào)建議證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別8初始DMARD方案未能達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)，如果無不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮改用其他csDMARD方案；如果存在不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮加用一種生物類DMARD(bDMARD)5D10如果第一種bDMARD治療失敗，應(yīng)換用另一種bDMARD；如果第一種TNF抑制劑治療失敗，可換用另一種TNF抑制劑或其他類型的生物制劑1aA1線治療未達(dá)標(biāo)+高不良預(yù)后因素時(shí)，加用生物制劑1線治療未達(dá)標(biāo)+低不良預(yù)后因素時(shí)，也可選用生物制劑SmolenJSetal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2013update.AnnRheumDis2013;0:1–18.---2013EULAR指南生物制劑是重要的RA治療藥物編號(hào)建議證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別8初始D生物制劑顯著增加臨床緩解率SmolenJS,etal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis.2009Jun;68(6):823-7.*p<0.001n=1049**緩解的患者（%）RA病程≤3年、未用過MTX的患者隨機(jī)分為MTX+安慰劑和MTX+英夫利西單抗組。緩解標(biāo)準(zhǔn)：SDAI≤3.3，治療至46周。生物制劑顯著增加臨床緩解率SmolenJS,etal.5年:115/508名患者46%生物制劑的無藥物緩解，重新給藥仍可緩解51%無藥物緩解(中位時(shí)間23個(gè)月)3%失去隨訪74%臨床緩解(3-6個(gè)月后)21%DAS≤2.42%DAS≥2.44%失去隨訪重新給藥(DAS≥1.6)無藥物緩解ACPA+是最主要的預(yù)測(cè)因子(OR5.3,p<0.05)95%的患者疾病活動(dòng)度較低KlarenbeekNetal.Discontinuingtreatmentinpatientswithrheumatoidarthritisinsustainedclinicalremission:exploratoryanalysesfromtheBeStstudy.AnnRheumDis2011;70:315-319.BeSt研究5年:115/508名患者46%生物制劑的無藥物緩解，重生物制劑降低RA活動(dòng)度、抑制滑膜炎與關(guān)節(jié)侵蝕QuinnMA,etal.VeryearlytreatmentwithinfliximabinadditiontomethotrexateinearlypoorprognosisrheumatoidarthritisreducesMRIsynovitisanddamagewithsustainedbenefitafterinfliximabwithdrawal;resultsfromadoubleblindplacebo-controlledtrial.ArthritisRheum2005;52:27-35.生物制劑降低RA活動(dòng)度、抑制滑膜炎與關(guān)節(jié)侵蝕QuinnMA

生物制劑抑制RA影像學(xué)進(jìn)展優(yōu)于MTX

**p<0.001MTX+安慰劑(n=88)英夫利西單抗3mg/kg每8周一次(n=88)英夫利西單抗3mg/kg每4周一次(n=86)vdH-s評(píng)分相對(duì)于基線的變化均值********0-30周0-54周0-102周Week30:MainietalLancet1999;4;354(9194):1932-9Week54:LipskyetalNEnglJMed.2000;30;343(22):1594-602Week102:MainietalArthritisRheum.2004;50(4):1051-65ATTRACT研究

生物制劑抑制RA影像學(xué)進(jìn)展優(yōu)于MTX

**p<0.001M生物制劑抑制早期RA影像學(xué)進(jìn)展評(píng)分相對(duì)基線變化值關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分變化情況關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分變化情況基線基線30周30周54周54周102周102周BreedveldFCetal.Infliximabinactiveearlyrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2004;63:149-55.生物制劑抑制早期RA影像學(xué)進(jìn)展評(píng)分相對(duì)基線變化值關(guān)節(jié)侵蝕評(píng)分

生物制劑對(duì)不同活動(dòng)度RA患者的影像學(xué)進(jìn)展

SmolenJSetal.Radiographicchangesinrheumatoidarthritispatientsattainingdifferentdiseaseactivitystateswithmethotrexatemonotherapyandinfliximabplusmethotrexate:theimpactsofremissionandtumournecrosisfactorblockade.AnnRheumDis2009;68:823–7.

生物制劑對(duì)不同活動(dòng)度RA患者的影像學(xué)進(jìn)展

SmolenJ如何達(dá)到RA治療的終極目標(biāo)如何達(dá)到RA治療的終極目標(biāo)AdaptedfromLeirisalo-Repoetal.ACR2008.Abstract1000.早期RA患者聯(lián)合IFX治療顯著降低2年內(nèi)的工作殘疾生物制劑可以減少殘疾芬蘭的隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對(duì)照試驗(yàn)（NEO-RACo研究）未經(jīng)治療的早期活動(dòng)性RA患者(n=100)使用傳統(tǒng)DMARDs三聯(lián)+激素治療，第4-26周分別加用IFX或安慰劑AdaptedfromLeirisalo-RepoetAletahaDetal.Rheumatoidarthritisjointprogressioninsustainedremissionisdeterminedbydiseaseactivitylevelsprecedingtheperiodofradiographicassessment.ArthritisRheumatism2009;60:1242-9達(dá)到緩解的時(shí)間越快，維持緩解時(shí)間越長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)破壞進(jìn)展的程度越小2.01.51.00.50-0.50.320.21.19第1年內(nèi)緩解持續(xù)時(shí)間3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月持續(xù)緩解可有效預(yù)防結(jié)構(gòu)破壞第2年的影像學(xué)進(jìn)展均值第2年的影像學(xué)進(jìn)展第1年內(nèi)緩解持續(xù)時(shí)間3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月患者累計(jì)百分比國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照試驗(yàn)(PREMIER研究)早期活動(dòng)性RA患者(n=799)隨機(jī)接受生物制劑+MTX、MTX單藥或生物制劑單藥治療AletahaDetal.Rheumatoidar生物制劑預(yù)防殘疾的間接證據(jù)過去5年接受抗TNF治療和MTX治療的RA患者每年收入增長(zhǎng)情況(p<0.05)抗TNF治療組(n=1848):2.8%(CI:1.9%–3.6%)MTX治療組(n=1866):0.6%(CI:-0.2%–1.4%)BergmanMJ,etal.ACR2013.Abstract2237.數(shù)據(jù)源自美國(guó)OptumInsight數(shù)據(jù)庫(1998-2011年)確診RA的成年患者分為抗TNF治療組(聯(lián)合或不聯(lián)合